常規(guī)藥敏試驗(yàn)的選藥原則

關(guān)于常規(guī)藥敏試驗(yàn)的選藥原則第一頁，共三十頁，2022年，8月28日選擇原則應(yīng)考慮到藥物臨床療效、耐藥菌株流行情況、預(yù)防耐藥菌株產(chǎn)生和經(jīng)濟(jì)的綜合因素，最終目的是達(dá)到控制感染第二頁，共三十頁，2022年，8月28日選擇抗菌藥物進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)時(shí)應(yīng)考慮：所選藥物應(yīng)包含于本單位的處方手冊(cè)中結(jié)合所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的類型、規(guī)模及病人的構(gòu)成的情況針對(duì)具有不同耐藥機(jī)制的菌種的最適抗菌藥物也不同第三頁，共三十頁，2022年，8月28日恰當(dāng)限制常規(guī)藥敏試驗(yàn)中藥物的數(shù)目目前應(yīng)用于臨床的抗生素的數(shù)目不斷增多，大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室不可能將所有的藥物均同時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)第四頁，共三十頁，2022年，8月28日恰當(dāng)限制常規(guī)藥敏試驗(yàn)中藥物的數(shù)目抗生素的不合理應(yīng)用導(dǎo)致新的耐藥機(jī)制不斷被發(fā)現(xiàn)，使藥物選擇更加困難第五頁，共三十頁，2022年，8月28日預(yù)測藥物同一類藥物中，有很多具有相同或相似的體外活性，其差別主要在藥代動(dòng)力學(xué)、毒性等方面，因此很多情況下一種抗菌藥可作為其它一種或幾種密切相關(guān)的藥物的代表進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)第六頁，共三十頁，2022年，8月28日常用實(shí)驗(yàn)藥物及其代表的藥物試驗(yàn)藥物可被推測的藥物苯唑西林所有青霉素、頭孢菌素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥、碳青霉烯類四環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素、金霉素、土霉素紅霉素羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地紅霉素克林霉素林可霉素第七頁，共三十頁，2022年，8月28日根據(jù)抗生素的作用特點(diǎn)選擇抗生素青霉素類分類代表藥物主要抗菌譜不耐青霉素酶類青霉素G不產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的革蘭陽性菌（作用最強(qiáng)）、某些營養(yǎng)要求高的革蘭陰性菌氨基類氨芐西林、阿莫西林還可對(duì)部分腸桿菌科細(xì)菌羧基類羧芐西林、替卡西林還可對(duì)銅綠假單胞菌酰脲基類美洛西林、哌拉西林還可對(duì)銅綠假單胞菌耐青霉素酶類甲氧西林、苯唑西林、鄰氯西林、奈夫西林革蘭陽性菌，如產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌第八頁，共三十頁，2022年，8月28日根據(jù)抗生素的作用特點(diǎn)選擇抗生素頭孢菌素分類代表藥物抗菌譜評(píng)價(jià)第一代頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢拉定、頭孢氨芐等對(duì)革蘭陽性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性菌較差第二代頭孢呋辛、頭孢克羅、頭孢孟多等對(duì)革蘭陽性菌作用較第一代弱或相似，對(duì)革蘭陰性菌作用較優(yōu)第三代頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢唑肟、頭孢克肟等對(duì)革蘭陽性菌作用弱于第一代和第二代，對(duì)革蘭陰性菌顯著超過第一代和第二代第四代頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢克定等對(duì)某些耐第三代藥物的革蘭陰性菌仍有效，頭孢吡肟對(duì)革蘭陽性菌也有高效第九頁，共三十頁，2022年，8月28日一些特殊菌株引起的感染在選藥時(shí)有特殊的要求例如：沙門菌屬的腸道外分離株應(yīng)測試并報(bào)告氯霉素和一種第三代頭孢菌素的敏感性對(duì)與腸球菌屬，頭孢菌素類、氨基糖甙類、復(fù)方新諾明和克林霉素在體外可能有活性，但在臨床上耐藥，所以不能報(bào)告對(duì)這些藥物敏感第十頁，共三十頁，2022年，8月28日常見耐藥菌的篩選藥物耐藥菌篩選藥物耐甲氧西林葡萄球菌苯唑西林超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）篩選：頭孢泊肟或頭孢他啶或氨曲南或頭孢噻肟或頭孢三嗪確證：頭孢他啶、頭孢他啶/棒酸頭孢噻肟、頭孢噻肟/棒酸氨基糖甙類呈耐藥性的腸球菌（HLAR）高水平慶大霉素、鏈霉素對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌（PRP）篩選：苯唑西林；確證：青霉素MIC耐萬古霉素的腸球菌（VRE）耐萬古霉素的葡萄球菌（VRS）萬古霉素第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日藥物敏感試驗(yàn)的規(guī)則目前，我國絕大多數(shù)臨床微生物實(shí)驗(yàn)室均參考美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(NCCLS)出版的對(duì)各類細(xì)菌進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)和報(bào)告時(shí)的選藥指南第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日NCCLS推薦的選藥標(biāo)準(zhǔn)腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬A組首選試驗(yàn)和報(bào)告氨芐西林頭孢唑林頭孢噻吩慶大霉素美洛西林或替卡西林哌拉西林鈉慶大霉素頭孢他啶青霉素苯唑西林青霉素或氨芐西林B組首選試驗(yàn)選擇性報(bào)告美洛西林或哌拉西林鈉阿莫西林/棒酸哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南頭孢吡肟頭孢哌酮氨曲南亞胺培南丁胺卡那妥布霉素環(huán)丙沙星萬古霉素克林霉素阿齊霉素或紅霉素甲氧芐啶/磺胺甲惡唑萬古霉素第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日NCCLS推薦的選藥標(biāo)準(zhǔn)（序）腸桿菌科細(xì)菌銅綠假單胞菌和不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌屬腸球菌屬C組補(bǔ)充選擇性報(bào)告頭孢他啶氨曲南卡那霉素乙基西梭霉素四環(huán)素氯霉素頭孢噻肟或頭孢曲松乙基西梭霉素氯霉素甲氧芐啶/磺胺甲惡唑慶大霉素環(huán)丙沙星氯霉素利福平四環(huán)素慶大霉素（只用于高水平耐藥篩選）鏈霉素（只用于高水平耐藥篩選）D組作為補(bǔ)充只用于尿路感染羧芐西林西諾沙星呋喃妥因復(fù)方新諾明羧芐西林洛美沙星復(fù)方新諾明洛美沙星和諾氟沙星呋喃妥因復(fù)方新諾明環(huán)丙沙星諾氟沙星呋喃妥因四環(huán)素第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日每個(gè)實(shí)驗(yàn)室都應(yīng)決定表中的哪些藥物用于常規(guī)報(bào)告（A組），哪些僅選擇性報(bào)告（B組），但當(dāng)臨床需要時(shí)也應(yīng)該提供B組常規(guī)報(bào)告的藥敏結(jié)果第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日抗菌藥物的選擇應(yīng)咨詢感染科醫(yī)生、藥劑科、感染控制委員會(huì)及臨床微生物科第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日2002年度臨床分離細(xì)菌分布第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日1998年-2002年分離率前九位

細(xì)菌排名情況1998年1999年2000年2001年2002年金黃色葡萄球菌55111大腸埃希菌21222銅綠假單胞菌12343表皮葡萄球菌74435肺炎克雷伯菌33554糞腸球菌88676醋酸鈣-鮑曼復(fù)合不動(dòng)桿菌67767陰溝腸桿菌46888嗜麥芽窄食單胞菌99999第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）這可能是在使用三代頭孢菌素治療革蘭陰性菌的過程中由于藥物的誘導(dǎo)作用使細(xì)菌逐漸產(chǎn)生對(duì)?-內(nèi)酰胺類藥物的耐藥。

MRSA對(duì)所有?-內(nèi)酰胺類藥物如青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、碳頭孢烯類和含酶抑制劑的復(fù)合制劑報(bào)告為耐藥，并常表現(xiàn)為對(duì)其他類抗生素的多重耐藥。本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)耐萬古的金黃色葡萄球菌。第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日MRSA的多重耐藥性第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日銅綠假單胞菌主要耐藥機(jī)制：外膜通透性下降、主動(dòng)外排機(jī)制、－內(nèi)酰胺酶介導(dǎo)耐藥五年的連續(xù)監(jiān)測顯示該菌對(duì)亞胺培南、頭孢他啶及環(huán)丙沙星的耐藥率逐年上升。第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日超廣譜?-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）由質(zhì)粒編碼、被克拉維酸抑制的非誘導(dǎo)型頭孢菌素酶。產(chǎn)ESBLs的代表菌株為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，其