外科學(xué)-6心肺腦復(fù)蘇

2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

1心肺腦復(fù)蘇CardioPulmonaryCerebral

Resuscitation(CPCR)

闕軍2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

22022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

3據(jù)美國和加拿大急救醫(yī)療系統(tǒng)的數(shù)據(jù)表明：院外心臟驟停的發(fā)生率是50～55/100000人/年，院內(nèi)心臟驟停是3～6/10002022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

4心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR）是針對呼吸、心跳停止所采用的搶救措施，即以人工呼吸代替患者的自主呼吸，以心臟擠壓形成暫時人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

5心肺腦復(fù)蘇（cardiopulmonarycerebralresuscitation，CPCR）：將心肺復(fù)蘇擴展為心肺腦復(fù)蘇，強調(diào)維持腦組織的灌流是心肺復(fù)蘇的重點，力爭腦功能的完全恢復(fù)。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

6

心搏驟停的嚴重后果以秒計算●

10秒—意識喪失，突然倒地●30秒—全身抽搐●

60秒—自主呼吸逐漸停止●

3分鐘—開始出現(xiàn)腦水腫●

6分鐘—開始出現(xiàn)腦細胞死亡●

8分鐘—“腦死亡”“植物狀態(tài)”●強調(diào)“黃金8分鐘”時間就是生命2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

7心臟驟停時間與CPR成功率4分鐘50%黃金4分鐘！5-6分鐘10%>6分鐘4%>10分鐘幾乎無存活可能

只要獲得正常血供的20~25%，就不會造成功能上的嚴重損害，復(fù)蘇越早存活率越高！2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

8心臟驟停的臨床表現(xiàn)意識突然喪失大動脈搏動消失心音消失自主呼吸異?；騿适n白紫紺末梢循環(huán)衰竭瞳孔散大，對光反應(yīng)消失2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

9心臟驟停的心電圖表現(xiàn)1.心室停搏

心室完全喪失了電活動能力。心電圖示直線或僅有心房波，室上性激動不能達到心室。(約10+％)—不除顫2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

102.心室顫動

心室肌失去了協(xié)調(diào)一致的有力收縮，出現(xiàn)了極不規(guī)則的快速連續(xù)顫動。心電圖QRS波群消失，代之以連續(xù)的不規(guī)則的心室顫動波，頻率150~400次/分。此型最為常見（約80％）--電除顫2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

113.心電-機械分離

亦稱無脈搏性電活動（pulselesselectricalactivity,PEA）。心臟已無有效的機械功能，但仍保留節(jié)律性的心電活動。心電圖上有正?；?qū)挾?，振幅較低的QRS波群，頻率多在20~30次/分。此型較少見(約10-％)–同步電復(fù)律2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

124.無脈性室性心動過速是嚴重的室性心律失常，就等于心臟沒有有效的射血，也就是說心臟沒有有效的收縮，如患者出現(xiàn)無脈、休克等癥狀，短時間不解決，病人會很快死亡——電除顫是最有效的方法2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

13基本生命支持

(basiclifesupport，BLS)突發(fā)心臟驟停（SCA）的識別緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動早期心肺復(fù)蘇（CPR）迅速除顫基礎(chǔ)生命支持(BLS)是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

14識別

確定現(xiàn)場是否安全患者是否有反應(yīng)輕拍或搖動患者，并大聲呼叫：“您怎么了”要求在10秒種內(nèi)完成

注意：如果患者有頭頸部創(chuàng)傷或有脊髓損傷的患者，只有在絕對必要時才能移動患者

輕拍重喚!

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15“來人??！救命！“120”專線啟動EMS(呼救/報警)無意識立即啟動EMS,請旁人幫助如有兩人，啟動MS和開始CPR應(yīng)該同時進行2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

16120電話需告之……意外發(fā)生地點；現(xiàn)場可聯(lián)絡(luò)電話；報案人姓名；發(fā)生意外原因；傷員情況：清醒程度；呼吸狀況；脈搏情況；有無出血？2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

17判斷脈搏----觸摸頸動脈適用醫(yī)療專業(yè)人員不強調(diào)脈搏檢查方法喉結(jié)旁移2～3cm，力量適中，時間5-10Sec

每2min再檢查一次2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

18

立即施行心肺復(fù)蘇（CPR）2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

19CPR步驟

原有步驟修改后步驟A.保持氣道通暢C.胸部擠壓B.人工呼吸A.保持氣道通暢C.胸部擠壓B.人工呼吸2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

20更改的理由絕大部分CA發(fā)生于成人，各年齡段的患者中，CA存活率最高的均為有人目擊,且初期心律為心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）。在這些患者中，BLS的關(guān)鍵操作為胸外按壓和早期除顫。在A-B-C步驟中，胸外按壓往往會因施救者開放氣道、口對口人工呼吸、取得保護裝置等原因受到延誤。因此更改為C-A-B程序可以盡早開始胸外按壓2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

21更改的理由更改后會鼓勵更多施救者立即實施CPR！胸外按壓幾乎可以立即開始,而確定頭部位置并進行口對口或氣囊面罩人工呼吸的過程則需要一定時間。目前雖無證據(jù)證明先進行30次按壓而不是2次通氣可以提高存活率，但胸外按壓可以產(chǎn)生血流。如有旁觀者嘗試胸外按壓，比較不進行胸外按壓，可以提高存活率2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

22仰臥體位（心肺復(fù)蘇體位）適用于心跳呼吸停止病人

地面或床板（硬的平面）將病員雙手上舉，一腿屈膝一手托其后頸部，另一手托其腋下，使之頭、頸、軀干整體翻成仰臥位，使病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)

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23側(cè)臥位（昏迷）體位

側(cè)臥位適合昏迷患者方法：將昏迷的患者翻成側(cè)臥位，頭后仰，呈氣道開放位，防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物堵塞氣道，避免胸部受壓2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

24施救者體位立于患者任意一側(cè)的肩腰部兩腿自然分開，于肩同寬

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25C胸外按壓(Compression)胸外心臟按壓，顧名思義，是在胸廓外用人工的力量通過胸壁間接地壓迫心臟，從而使心臟被動收縮和舒張，擠壓血液到血管維持血液循環(huán)

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26胸外心臟按壓體位：病人應(yīng)仰臥硬板床或地上；部位：胸骨中下1/2處（肋弓交匯上二橫指）;

兩乳頭連線與胸骨交叉點（非醫(yī)務(wù)專業(yè)人員）深度：成人：至少5cm；嬰兒和兒童：深度至少達到胸廓前后徑的1/3，或嬰兒4cm，兒童5cm；頻率：≥100次/分（冠脈壓最高）；方法：術(shù)者位于患者右側(cè),上半身前傾，雙肩，兩手臂伸直（肩、肘、腕）垂直于病人胸骨，左手掌根部緊貼患者胸部，右手疊加其上，利用上身的力量垂直向下擠壓≥

5厘米；2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

27按壓應(yīng)平穩(wěn)，有規(guī)律的進行，盡可能減少中斷；盡可能將中斷控制在10秒鐘以內(nèi)不能沖擊式猛壓，下壓及向上方松時間為1：1。放松時手掌根部不要離開胸骨；胸外按壓與人工呼吸的比例：成人不管雙人和單人均為30:2；兒童單人30:2，兩名醫(yī)務(wù)專業(yè)人員為15:2對于未經(jīng)培訓(xùn)的旁觀者鼓勵Hands-Only（單純胸外按壓）有效胸外按壓的指標(biāo)：大動脈搏動；紫紺消失，皮膚紅潤；可測出血壓；散大的瞳孔開始收縮??；甚至出現(xiàn)自主呼吸。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

28并發(fā)癥

①肋骨骨折，胸骨骨折，肋軟骨脫離，胸壁不穩(wěn)定;②肺損傷和出血、氣胸血胸和皮下氣腫；③內(nèi)臟損傷，如肝、脾、腎、胰和后腹膜血腫；④心血管損傷，心包填塞，心臟起搏器或人工瓣膜損壞或脫離，心率不齊、心室顫動等；⑤栓塞癥（血，脂肪，骨髓或空氣栓子）；⑥胃內(nèi)容物反流吸入氣道窒息。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

29胸外按壓部位確定法1

胸骨下1/2段（肋弓交匯上二橫指）

救護人一手的中指置于近病人一側(cè)肋弓下緣，沿肋弓向上滑至雙側(cè)肋弓的匯合點。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

30胸外按壓部位確定法1另一手的掌根貼于第一手的示指平放，使手掌根部的橫軸與胸骨的長軸重合。定位手放在另一手的手背上，兩手掌根重疊，十指相扣，手心翹起，手指離開胸壁。

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31心臟按壓部位確定法2

兩乳頭連線與胸骨交叉點處為心臟按壓部位。（腋下法）2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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以掌跟按壓按壓手法兩手手指蹺起(雙掌根重疊)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

33按壓姿勢2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

34錯誤1. 手掌交叉

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35錯誤2. 肘部彎曲

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36錯誤3：掌根離開胸部2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

37打通氣道是進行人工呼吸的第一步患者意識消失后，肌肉張力也完全消失，舌肌松弛，舌根向后下墜，正好堵住氣道，造成上呼吸道梗阻必須打開氣道，使舌根抬起離開咽后壁。否則，空氣不能進入肺部，人工呼吸無效A開放氣道(Airway)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

38先解開衣領(lǐng)、圍巾、領(lǐng)帶。清除口腔內(nèi)的異物后再打開氣道。防壓迫氣道防頸過度伸展注意疑有頸椎損傷者

A開放氣道(Airway)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

392.仰頭舉頦法：深昏迷病人下頜松弛，可采用舉起下頦法，即一手置于前額使頭部后仰，另一手的食、中指置于下頜骨之下靠近下頦處，舉起下頦。（最常用）1.抑頭抬頸法：搶救者跪在病人頭部的一側(cè)，一手放在病人的頸后將頸部托起，另一手置于前額，并壓住前額使頭后仰，其程序要求下頜尖與耳垂連線和地面垂直。動作要輕柔，用力過猛可能損傷頸椎。開放氣道方法2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

403.下頜牽拉法：對頸椎骨折的病人，如按上述打通氣道的方法，將頭部使勁向后扳時，有可能損傷位于頸椎椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)而引起高位截癱。此時，應(yīng)將下巴向前牽拉，就能將舌根提起來。對于頭不能直起來的嬰幼兒，為保證其呼吸道暢通，也可參照對待頸椎骨骨折患者的方法。開放氣道方法2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

41判斷呼吸？取消開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”一評估環(huán)節(jié)”非專業(yè)人員無需判斷，應(yīng)啟動急救反應(yīng)系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員在檢查反應(yīng)的同時，也應(yīng)檢查是否無呼吸或是否無正常呼吸（即僅有喘息或嘆氣樣呼吸時間：5Sec(最多不超過10Sec)

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42如果呼吸、脈搏存在…

可將昏迷的傷病員翻成側(cè)臥位，防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物堵塞氣道12342022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

43若無自主呼吸，

則進行輔助通氣（人工呼吸）!2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

44B人工呼吸(Breathing)

合格的人工呼吸能保持病人的PaO2和PaCO2接近正常。

1、徒手人工呼吸(無需借助器械或儀器)a．口對口人工呼吸

b．口對鼻人工呼吸

c．口對口鼻人工呼吸

2、機械人工呼吸(利用器械或特制的呼吸器求得最佳效果的人工呼吸)如口對屏障裝置呼吸、、用球囊-面罩通氣2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

45在施救者未經(jīng)培訓(xùn)或經(jīng)過培訓(xùn)但不熟練的情況下，不做人工通氣兩名施救者在場：第一名施救者開始胸外按壓，第二名施救者開放氣道并準(zhǔn)備好在第一名施救者完成第一輪30次胸外按壓后立即進行人工呼吸。成人不管雙人和單人均為30:2；兒童單人30:2，兩名醫(yī)務(wù)人員為15:2每隔2分鐘，或每5個CPR循環(huán)后應(yīng)相互輪換按壓，輪換“按壓者”應(yīng)在5秒鐘以內(nèi)完成B人工呼吸(Breathing)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

46口對口人工呼吸氣道暢通，捏閉鼻翼正常吸氣后、包嚴口、吹氣吹氣量（成人):500～600ml看到胸廓起伏時間：大于1秒。吹氣完畢，松開鼻翼，側(cè)頭呼吸，并觀察病人呼吸情況2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

47球囊-面罩通氣不推薦在單人PCR時使用雙人配合，一人開放氣道并把面罩密閉臉部，另一人就擠壓球囊通氣時間在1秒以上胸外按壓時暫停通氣按壓通氣比30:2盡可能加用氧氣（FiO2﹥40%，氧流量至少要10-12L/min）2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

48高級氣道建立高級氣道（如氣管插管和聲門上氣道）通氣時無需停止胸外按壓每6～8秒進行一次通氣（呼吸頻率8～10次/min）無需在兩次按壓間同步進行。避免過度通氣2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

49早期除顫理由：心臟驟停最常見的類型為室顫>80％治療室顫最有效的手段是電除顫除顫的時機轉(zhuǎn)瞬即逝室顫不預(yù)處理在數(shù)分鐘內(nèi)就轉(zhuǎn)為心室停搏或機械分離室顫每延遲電除顫1分鐘，轉(zhuǎn)復(fù)成功率降低7-10％，大于12分鐘，存活率僅2-5%

電除顫（Defibrillation）

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單相波除顫儀雙相波除顫儀：1996年美國FDA批準(zhǔn)

自動體外除顫儀（automatedexternaldefibrillation,AED）

電除顫（Defibrillation）

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51單相波除顫儀單相波傳遞單極（即電流方向）電流。單相波根據(jù)電流脈沖下降至零的速率可進一步加以分類：

單相衰減正弦波（monophasicdampedsinusoidalwaveform，MDS）是逐漸回復(fù)到零；單相鋸齒波（monophasictruncatedexponentialwaveform，MTE）是突然回復(fù)為零電流。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

52雙相波除顫儀雙相波是指依次有兩個電流脈沖，第二個與第一個的方向相反。國外幾乎所有AEDs和在售的手動除顫儀都是雙相波研究發(fā)現(xiàn)，1次雙相波電擊的有效性比得上或優(yōu)于3次單相波電擊。雙相波除顫所需能量小，心肌損傷小，轉(zhuǎn)復(fù)率高。一次電擊；盡早除顫2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

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自動分析心率，自動記錄；雙功能電極片；聲音與圖形提示；自動除顫；操作簡便，易于掌握第一步接通電源第二步安放電極第三步分析心律第四步電擊除顫電極位置：一個置于胸骨右緣第二肋間，另一個心尖部

自動體外除顫儀（AED

）2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

54一次電擊后立即進行CPR，實施5個周期CPR（約2分鐘）后進行心搏檢查。使用單相波除顫儀首次電擊能量應(yīng)給予360J；假如首次電擊后VF持續(xù)，第二次和以后的電擊每次均為360J。使用手動雙相波除顫能量，應(yīng)使用制造商推薦的能量（120-200J），而第二次電擊應(yīng)選擇相同或更高的能量，對于兒科患者，初始推薦使用2-4J/kg。施救者對于除顫儀不熟悉，推薦使用200J。除顫（電擊成功）定義為電擊后VF被終止至少5秒鐘。成功電擊后VF經(jīng)常再發(fā)，但這種再發(fā)不應(yīng)被視為電擊失敗電除顫2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

55CPR和除顫何為先？有AED時，任何人目擊成人突然意識喪失，應(yīng)立即除顫。兩人搶救，1人實施CPR直至AED到位、電極連接分析心律。目擊兒童突然意識喪失，應(yīng)立即電話求救，然后實施CPR，盡快應(yīng)用AED。對于未目擊的意識喪失的兒童，使用AED前，施救者應(yīng)給予5個周期（約2分鐘）的CPR。當(dāng)急救人員到達未被目擊院外猝死現(xiàn)場，在檢查心電圖和除顫前應(yīng)給予5個周期（約2分鐘）的CPR。當(dāng)急救人員接到求救電話到達現(xiàn)場時間>4-5分鐘時，除顫前行5個周期的CPR。2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

56基礎(chǔ)生命支持小結(jié)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

572022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

58觸到脈搏瞳孔逐漸縮小口唇轉(zhuǎn)紅開始有自主呼吸等昏迷變淺，出現(xiàn)各種反射體出現(xiàn)無意識的掙扎動作CPR成功的指標(biāo)2022/12/29南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

59終止復(fù)蘇指標(biāo)復(fù)蘇成功，轉(zhuǎn)入下一階段治療。復(fù)蘇失敗，其參考指標(biāo)如下：心臟死亡，經(jīng)30分鐘BLS和ALS-CPR搶救，心臟毫無電活動，可考慮停止復(fù)蘇術(shù)腦死亡目前尚無明確的“腦死亡”診斷標(biāo)準(zhǔn)，故需慎重執(zhí)行，以避免不必要的醫(yī)療糾紛。即使腦死亡明確，能否放棄搶救，在我國出于倫理學(xué)方面的原因，也應(yīng)征求病人家屬的意見方可執(zhí)行

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60心臟停搏：1.使各組織器官立即缺血缺氧性損傷。2.腦水腫、腦細胞變性、壞死—腦再灌注損傷3.在CPR過程中腦損害病理生理特點