壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

壓瘡護(hù)理南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院匯報(bào)內(nèi)容一、壓瘡評(píng)估二、壓瘡預(yù)防三、壓瘡處理四、壓瘡護(hù)理的誤區(qū)壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估壓瘡評(píng)估懷疑深層組織損傷期潛在的軟組織受壓力或剪切力的損害，可導(dǎo)致完整的皮膚一些局限的區(qū)域色素改變?nèi)缱仙蚝旨t色（膚色深者較難分清），或?qū)е鲁溲乃?。與周圍的組織相比，這些區(qū)域的軟組織之前可能有疼痛、堅(jiān)硬、潮濕、發(fā)熱或冰冷。特別說明：此期必須在清創(chuàng)后才能準(zhǔn)確分期。Ⅰ期壓瘡

皮膚受壓血運(yùn)障礙缺氧皮膚表皮潮紅產(chǎn)生紅斑

出現(xiàn)指壓不會(huì)變白的紅印↙表現(xiàn)：紅、腫、熱、麻木或觸痛，皮膚完整性未破壞，為可逆性改變Ⅱ期壓瘡?fù)暾乃挿蛛x的表皮層水皰破裂表皮分離后破裂表皮或真皮受損，但尚未穿透真皮表現(xiàn)：疼痛、水皰、破皮或小淺坑Ⅲ期壓瘡表皮或真皮全部受損，穿入皮下組織但尚未穿透筋膜及肌肉層表現(xiàn)：有不規(guī)則形狀的深凹，傷口基部與傷口邊緣連接處可能有潛行凹洞，可有壞死組織及滲液，但傷口基部基本無痛感Ⅳ期壓瘡

暴露的骨骼全皮層損害，涉及肌肉，骨骼表現(xiàn)：肌肉或骨頭暴露，可有壞死組織、潛行深洞、瘺管、滲出液壓瘡分期不可分期：失去全層皮膚組織，潰瘍底部被傷口床的腐痂（包括黃色、黃褐色、綠色、褐色）和/或痂皮（黃褐色、褐色和黑色）覆蓋，只有腐痂或痂皮剝落，才能確定正真的深度和分期。特別說明：足部穩(wěn)定的干痂作為生物屏障不去除。外源源性性因因素素內(nèi)源源性性因因素素二、、壓壓瘡瘡危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素壓瘡瘡---外源源性性因因素素1、壓壓力力；；2、剪剪切切力力；；3、摩摩擦擦力力；；4、潮潮濕濕。。1、營營養(yǎng)養(yǎng)2、組組織織灌灌注注狀狀態(tài)態(tài)3、年年齡齡4、體體重重5、體體溫溫6、精精神神心心理理因因素素壓瘡瘡---內(nèi)源源性性因因素素三、、壓壓瘡瘡常常見見部部位位坐位位壓瘡瘡常常見見部部位位仰臥臥位位壓瘡瘡常常見見部部位位俯臥臥位位壓瘡瘡常常見見部部位位側(cè)臥臥位位老年年人人皮膚膚干干燥燥，，缺缺乏乏彈彈性性，，皮皮下下脂脂肪肪萎萎縮縮、、變變薄薄，，皮皮膚膚易易損損性性增增加加。。肥胖胖者者過重重的的機(jī)機(jī)體體增增大大了了承承重重部部位位的的壓壓力力身體體衰衰弱弱者者、、營營養(yǎng)養(yǎng)不不佳佳受壓壓處處缺缺乏乏肌肌肉肉、、脂脂肪肪組組織織的的保保護(hù)護(hù)神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)疾疾病病者者長期期臥臥床床，，身身體體局局部部組組織織長長期期受受壓壓水腫腫病病人人水腫腫降降低低了了皮皮膚膚抵抵抗抗力力，，并并增增加加對(duì)對(duì)承承重重部部位位的的壓壓力力疼痛痛病病人人強(qiáng)迫迫體體位位而而活活動(dòng)動(dòng)減減少少石膏膏固固定定病病人人翻身身活活動(dòng)動(dòng)受受限限，，局局部部不不平平整整大小小便便失失禁禁病病人人理化化因因素素的的刺刺激激發(fā)熱熱病病人人排汗汗增增多多，，刺刺激激皮皮膚膚使用用鎮(zhèn)鎮(zhèn)靜靜劑劑的的病病人人活動(dòng)動(dòng)減減少少四、、壓壓瘡瘡高高危危人人群群Braden評(píng)估估表表評(píng)分分內(nèi)內(nèi)容容評(píng)評(píng)分分標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)1分2分3分4分感覺覺完全全受受限限非非常常受受限限輕輕度度受受限限未未受受損損害害潮濕濕持久久潮潮濕濕非非常常潮潮濕濕偶偶爾爾潮潮濕濕很很少少潮潮濕濕活動(dòng)動(dòng)臥床床不不起起局局限限于于椅椅偶偶爾爾步步行行經(jīng)經(jīng)常常步步行行移動(dòng)動(dòng)完全全不不能能嚴(yán)嚴(yán)重重受受限限輕輕度度受受限限不不受受限限營養(yǎng)養(yǎng)非常常差差可可能能不不足足適適當(dāng)當(dāng)良良好好（摩摩擦擦和和剪切切力力））有問問題題有有潛潛在在問問題題無無明明顯顯問問題題總分分:判定定標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)15~18分：：輕輕度度危危險(xiǎn)險(xiǎn)13~14分：：中中度度危危險(xiǎn)險(xiǎn)10~12分以以下下：：高高度度危危險(xiǎn)險(xiǎn)9分以以下下：：極極度度危危險(xiǎn)險(xiǎn)壓瘡瘡護(hù)護(hù)理理壓瘡瘡評(píng)評(píng)估估時(shí)時(shí)機(jī)機(jī)首次次評(píng)評(píng)估估：：所有有入入院院患患者者都都必必須須篩篩查查皮皮膚膚有有無無壓壓瘡瘡，，入入院院時(shí)時(shí)高高危?；蓟颊哒咴u(píng)評(píng)估估率率達(dá)達(dá)100%。再次次評(píng)評(píng)估估:高危?；蓟颊哒咭砸院蠛?4~48h評(píng)估估1次，，病病情情變變化化時(shí)時(shí)隨隨時(shí)時(shí)評(píng)評(píng)估估，，危危重重患患者者每每班班檢檢查查皮皮膚膚。。壓瘡瘡評(píng)評(píng)估估小結(jié)結(jié)———壓瘡瘡評(píng)評(píng)估估流流程程第一一步步：：選選擇擇評(píng)評(píng)估估對(duì)對(duì)象象：：臥臥床床、、癱癱瘓瘓、、大大小小便便失失禁禁、、坐坐輪輪椅椅、、大大手手術(shù)術(shù)后后、、營營養(yǎng)養(yǎng)不不良良、、危危重重和和意意識(shí)識(shí)不不清清患患者者第二二步步：：選選擇擇Braden計(jì)分分表表評(píng)評(píng)估估第三三步步：：采采用用詢詢問問、、觀觀察察和和檢檢查查的的方方法法現(xiàn)現(xiàn)場場評(píng)評(píng)估估第四四步步：：統(tǒng)統(tǒng)計(jì)計(jì)總總分分，，判判斷斷壓壓瘡瘡危危險(xiǎn)險(xiǎn)因因素素第五五步步：：根根據(jù)據(jù)不不同同危危險(xiǎn)險(xiǎn)程程度度處處理理壓瘡瘡預(yù)預(yù)防防預(yù)防防壓壓瘡瘡的的關(guān)關(guān)鍵鍵措措施施流流程程壓瘡瘡預(yù)預(yù)防防入院院患患者者預(yù)預(yù)防防壓壓瘡瘡流流程程1.患者者入入院院，，床床位位護(hù)護(hù)士士2小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)檢檢查查皮皮膚膚2.床位位護(hù)護(hù)士士2小時(shí)時(shí)內(nèi)內(nèi)Braden評(píng)估估壓壓瘡瘡風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)3.Braden分值值＜＜16分使使用用防防壓壓瘡瘡床床墊墊，，翻翻身身記記錄錄4.Braden＜12分有有預(yù)預(yù)警警標(biāo)標(biāo)識(shí)識(shí)，，護(hù)護(hù)士士長長本本班班訪訪視視病病人人5.Braden分值值＜＜12分特特殊殊受受壓壓部部位位使使用用減減壓壓敷敷料料6.Braden分值值＜＜12分告告知知家家屬屬7.分值值＜＜12分床床位位護(hù)護(hù)士士48h內(nèi)填填寫寫預(yù)預(yù)警警上上報(bào)報(bào)表表8.分值值＜＜12分科科護(hù)護(hù)士士長長一一周周內(nèi)內(nèi)訪訪視視病病人人，，填填寫寫監(jiān)監(jiān)管管記記錄錄9.指導(dǎo)導(dǎo)護(hù)護(hù)工工翻翻身身使使用用便便器器技技巧巧10.告知知家家屬屬預(yù)預(yù)防防壓壓瘡瘡的的措措施施、、營營養(yǎng)養(yǎng)知知識(shí)識(shí)、、、、、、壓瘡瘡預(yù)預(yù)防防預(yù)防防措措施施壓瘡瘡創(chuàng)創(chuàng)面面的的處處理理壓瘡瘡的的處處理理原原則則緩解解壓壓力力、、摩摩擦擦力力、、剪剪切切力力避免免傷口口基基部部過過度度潮濕濕加強(qiáng)強(qiáng)營養(yǎng)養(yǎng)治療療對(duì)壓壓瘡瘡進(jìn)進(jìn)行行正確確的分分期期評(píng)評(píng)估估，采采取取恰恰當(dāng)當(dāng)?shù)牡膭?chuàng)面面處處理理方方法法和選選擇擇合適適的的敷敷料料，促促進(jìn)進(jìn)壓壓瘡瘡愈愈合合壓瘡瘡創(chuàng)創(chuàng)面面的的處處理理壓瘡瘡創(chuàng)創(chuàng)面面的的處處理理創(chuàng)面面護(hù)護(hù)理理操操作作流流程程協(xié)助助患患者者取取舒舒適適體體位位，，暴暴露露壓壓瘡瘡部部位位，，以以治治療療巾巾墊墊于于壓壓瘡瘡部部位位下下移除舊敷料料，辨別壓壓瘡及分期期創(chuàng)面的局部部評(píng)估：觀觀察壓瘡的的部位、大小小、創(chuàng)面組組織形態(tài)、、潛行、竇竇道、滲出出液等針對(duì)壓瘡的的分期及創(chuàng)創(chuàng)面情況給給予恰當(dāng)?shù)牡奶幚韷函弰?chuàng)面的的處理一期：淤血血紅潤期禁忌按摩；粘貼透明薄膜，如無脫落落通常一周周左右更換換；或每隔4-6h應(yīng)用用賽膚潤輕揉受壓部部位。只要有可能能，不要將將患者翻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)壓到先前前受壓后仍仍發(fā)紅的身身體表面賽膚潤是一一種液體輔輔料。◆每天使用用可以緩解由于壓力、、浸漬、摩摩擦力等引引起的癥狀狀，同時(shí)保保護(hù)危險(xiǎn)部部位的皮膚膚。◆可在皮膚膚表面形成脂質(zhì)保保護(hù)膜，覆蓋、隔隔離保護(hù)皮皮膚。◆可限制表表皮水分流流失，防止皮膚干干燥等?！艨纱龠M(jìn)受傷皮膚或或風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域域皮膚修復(fù)的作用。適應(yīng)癥：壓力性潰潰瘍（如：：I期紅斑期;II期未破損的的水泡皮膚膚），皮膚膚干燥癥狀狀及風(fēng)險(xiǎn)區(qū)區(qū)域的皮膚膚表面。二期：炎性性浸潤期直徑<5mm的水皰皰，粘貼透透明敷料直徑>5mm的大水水皰按血皰皰處理的方方法。血皰和水皰