神經(jīng)外科診療常規(guī)(科室)

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科診療常規(guī)

附錄2：神經(jīng)外科診療常規(guī)顱腦外傷診療常規(guī)第一節(jié)顱腦外傷的基本處理原則一．顱腦外傷的分類(lèi)顱腦外傷有幾種分類(lèi)法，最常用的有三種：（1）外傷機(jī)制；（2）嚴(yán)重程度；（3）外傷形態(tài)。根據(jù)外傷機(jī)制，顱腦外傷廣泛的被分為鈍器傷和銳器傷。鈍器傷包括車(chē)禍、墜落和鈍器襲擊。銳器傷常包括槍傷和刺傷。根據(jù)嚴(yán)重程度，可分為輕度、中度和重度顱腦外傷。GCS評(píng)分可用于統(tǒng)一定量評(píng)價(jià)腦外傷患者的意識(shí)狀態(tài)（見(jiàn)表1，GCS評(píng)分）。一般認(rèn)為GCS14～15分的患者為輕度顱腦外傷，9～13分的患者為中度顱腦外傷，8分以下的患者為重度顱腦外傷。注意在進(jìn)行GCS評(píng)分時(shí)，應(yīng)用最好的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)進(jìn)行計(jì)分。應(yīng)記錄雙側(cè)的反應(yīng)。表1.GCS評(píng)分評(píng)價(jià)項(xiàng)目分?jǐn)?shù)睜眼（E）自動(dòng)睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2不能睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M）遵囑活動(dòng)6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛肢屈3刺痛肢伸2不能活動(dòng)1語(yǔ)言反應(yīng)（V）回答正確5回答錯(cuò)誤4語(yǔ)無(wú)倫次3只能發(fā)聲2不能發(fā)聲1GCS評(píng)分＝（E＋M＋V）；最高＝15；最低＝3。根據(jù)外傷形態(tài)，可廣泛地被分為三類(lèi)：頭皮損傷、顱骨損傷和顱內(nèi)損傷二、顱腦外傷的基本處理原則1．急診顱腦外傷的處理：詳見(jiàn)急診顱腦外傷治療常規(guī)一章。主要包括基本搶救和復(fù)蘇（ABCDEs），確保呼吸循環(huán)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)生命體征。然后，詢(xún)問(wèn)病情，進(jìn)行簡(jiǎn)單全身檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，了解有無(wú)合并其它系統(tǒng)損傷，并記錄GCS評(píng)分、瞳孔大小和對(duì)光反射。及時(shí)行頭顱CT，進(jìn)行初步診斷和分類(lèi)。同時(shí)，行急診內(nèi)科治療和簡(jiǎn)單的外科處理，并盡早請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診。2．手術(shù)治療：手術(shù)治療的原則是挽救生命，緩解腦疝，止血，保存神經(jīng)系統(tǒng)功能。手術(shù)方法包括急診清創(chuàng)縫合術(shù)、血腫鉆孔引流術(shù)、開(kāi)顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)，必要時(shí)，可切除部分腦組織減壓。3．內(nèi)科治療：包括脫水降顱壓，維持腦灌注，激素，抗炎，營(yíng)養(yǎng)支持，高壓氧，冬眠，抗癲癇，以及康復(fù)治療等。第一節(jié)頭皮損傷頭皮血腫【定義】皮下血腫：皮下組織的血管出血，血腫位于頭皮表層和帽狀腱膜之間。帽狀腱膜下血腫：帽狀腱膜下層的血管撕裂出血，血腫位于帽狀腱膜下。骨膜下血腫：血腫積聚在骨膜和顱骨之間，多為顱骨骨折板障出血或骨膜剝離所致。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】臨床表現(xiàn)外傷史，多為鈍器傷；皮下血腫：局部腫塊，疼痛；帽狀腱膜下血腫：范圍廣，有波動(dòng)，可有貧血或休克；骨膜下血腫：血腫止于骨縫。輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時(shí)，行頭顱CT了解有無(wú)合并其它顱腦損傷?！捐b別診斷】頭皮下腫物?！局委熢瓌t】?jī)?nèi)科治療早期冷敷，24～48小時(shí)后熱敷；加壓包扎；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)補(bǔ)充容量。外科治療巨大帽狀腱膜下血腫和骨膜下血腫可在嚴(yán)格消毒的情況下，行穿刺抽吸后，加壓包扎，并根據(jù)情況給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性抗炎治療。頭皮裂傷【定義】由銳器或鈍器傷所致的頭皮連續(xù)性中斷，可傷及帽狀腱膜，有時(shí)可深達(dá)骨膜?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；活動(dòng)性出血；可有貧血或休克。2．輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時(shí)，行頭顱CT了解有無(wú)合并其它顱內(nèi)損傷?！局委熢瓌t】?jī)?nèi)科治療注射破傷風(fēng)抗毒素；根據(jù)傷口情況，決定是否給予抗生素、輸血、補(bǔ)液等；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)建立靜脈通路，擴(kuò)容。2．外科治療早期行清創(chuàng)縫合，一般在24小時(shí)內(nèi)可行一期縫合。頭皮撕脫傷【定義】切線方向暴力作用于頭皮，導(dǎo)致頭皮自帽狀腱膜下層或連同部分骨膜被撕脫?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史，多為發(fā)辮受暴力牽拉；大塊頭皮撕脫，可有顱骨裸露；活動(dòng)性出血；可有貧血或休克。2．輔助檢查血常規(guī)；頭顱X片；必要時(shí)，行頭顱CT?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療注射破傷風(fēng)抗毒素；抗生素、輸血、補(bǔ)液等；有休克表現(xiàn)者，應(yīng)建立靜脈通路，擴(kuò)容。2．外科治療在傷后6小時(shí)內(nèi)、皮瓣完整、無(wú)明顯污染時(shí)，可爭(zhēng)取行血管斷端吻合，皮瓣復(fù)位再植；次則，可行中厚皮片植皮術(shù)；若顱骨裸露，可在顱骨外板多處鉆孔深達(dá)板障，或?qū)⒃撎幫獍彖彸?，再植皮；若?chuàng)面已有感染，需清潔創(chuàng)面，定期換藥，待肉芽組織生長(zhǎng)后再植皮。第二節(jié)顱骨損傷顱蓋骨折【定義】顱骨受外界暴力導(dǎo)致顱蓋骨的連續(xù)性中斷?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；受傷部位頭皮血腫或裂傷；凹陷性骨折可有局部顱骨下陷；可有局灶神經(jīng)功能障礙或癲癇發(fā)作。2．輔助檢查頭顱X片可見(jiàn)骨折線；頭顱CT骨窗相可見(jiàn)骨折線?！捐b別診斷】小兒骨縫未閉合?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療有癲癇發(fā)作者，予抗癲癇藥物治療。2．外科治療凹陷性骨折片陷入顱腔大于1cm，可擇期行骨折片復(fù)位或清除術(shù)；凹陷性骨折片壓迫腦組織，引起癲癇發(fā)作、或神經(jīng)功能障礙，應(yīng)盡早行骨折片復(fù)位或清除術(shù)；大面積骨折片陷入顱腔，引起顱內(nèi)壓增高，應(yīng)急診行骨折片清除減壓術(shù)。顱底骨折【定義】顱骨受外界暴力導(dǎo)致顱底骨質(zhì)的連續(xù)性中斷。多為線性骨折，并常為顱蓋骨骨折線的延續(xù)?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)（1）頭部外傷史；（2）前顱窩骨折：眶周瘀血（“熊貓眼”征），球結(jié)膜下血腫；腦脊液鼻漏；可有嗅神經(jīng)或視神經(jīng)損傷。（3）中顱窩骨折：腦脊液鼻漏或耳漏；可有II、III、IV、V、VI、VII、VIII顱神經(jīng)損傷；頸內(nèi)動(dòng)脈－海綿竇漏――搏動(dòng)性突眼和血管雜音；鼓室出血，鼻出血；（4）后顱窩骨折：乳突部皮下瘀血（Battle征）可有后組顱神經(jīng)（IX－XII）損傷。2．輔助檢查耳鼻流出液行葡萄糖定性和定量檢查顯示為腦脊液；頭顱X片，包括頦頂位、湯氏位、柯氏位，可見(jiàn)骨折線；頭顱CT可見(jiàn)骨折線或氣顱?！捐b別診斷】鼻外傷、眼外傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療半坐臥位；避免用力咳嗽和擤鼻涕；抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染；頸內(nèi)動(dòng)脈－海綿竇漏可行Mata氏試驗(yàn)，壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈；若有大量鼻出血至窒息，應(yīng)行氣管插管，清除氣道內(nèi)血液，保持氣道通暢；若有大量耳鼻出血至休克，應(yīng)快速擴(kuò)容，必要時(shí)，可壓迫患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或填塞鼻腔以止血；2．外科治療腦脊液漏不自愈達(dá)4周以上，可行漏口修補(bǔ)術(shù)；對(duì)懷疑骨折片或血腫壓迫視神經(jīng)至傷后視力下降者，應(yīng)早期行視神經(jīng)管減壓術(shù)；頸內(nèi)動(dòng)脈－海綿竇漏不愈或加重者，需行手術(shù)或介入治療。腦損傷腦震蕩【定義】頭部外傷導(dǎo)致短暫腦功能障礙?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；短暫意識(shí)障礙，一般不超過(guò)半小時(shí)；近事遺忘（逆行性遺忘）；可有腦干、延髓抑制：心率減慢、血壓下降、面色蒼白、冷汗、呼吸抑制、四肢松軟等；頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、煩躁等；神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)陽(yáng)性體征。2．輔助檢查腰穿顱壓正常，腦脊液無(wú)紅細(xì)胞；頭顱平片和頭顱CT檢查顱腦內(nèi)無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)?！捐b別診斷】輕度腦挫裂傷、醉酒、藥物中毒?！局委熢瓌t】臥床休息；監(jiān)測(cè)生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；對(duì)癥止痛、鎮(zhèn)靜。腦挫裂傷【定義】頭部外傷后，腦組織的變形和剪性應(yīng)力導(dǎo)致著力點(diǎn)和對(duì)沖部位腦實(shí)質(zhì)損傷，腦實(shí)質(zhì)點(diǎn)片狀出血、水腫、壞死?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；意識(shí)障礙，多為傷后立即昏迷，且時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過(guò)半小時(shí)；局灶性神經(jīng)功能癥狀和體征，如偏癱、失語(yǔ)、椎體束征、視野缺損、感覺(jué)障礙以及癲癇發(fā)作等；生命體征改變：體溫升高、心率加快、呼吸淺快，血壓早期下降，后期可增高顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing反應(yīng)等；可有腦膜刺激征；可有腦疝表現(xiàn)：小腦幕裂孔疝――患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、對(duì)側(cè)肢體癱瘓和椎體束征；枕大孔疝――呼吸循環(huán)紊亂。2．輔助檢查血常規(guī)有應(yīng)激表現(xiàn)：白細(xì)胞增高等；肝腎功能、電解質(zhì)檢查可有水電解質(zhì)紊亂、腎功能受損等；血?dú)饪捎械脱跹Y、高二氧化碳血癥；頭顱X平片可有顱骨骨折；頭顱CT可見(jiàn)腦組織呈混雜密度改變，低密度區(qū)內(nèi)有斑片狀高密度出血區(qū)，呈“胡椒面”樣，周?chē)捎兴[，腦室、腦池受壓變窄，可有中線移位或蛛網(wǎng)膜下腔出血；頭顱MRI可進(jìn)一步了解受損腦組織部位、范圍和周?chē)[情況。【鑒別診斷】彌漫性軸索損傷、腦震蕩、顱內(nèi)血腫。【治療原則】1．內(nèi)科治療監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；保持氣道通暢，必要時(shí)，可行氣管插管；吸氧，避免低氧血癥；維持血壓正?；蚵云?；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過(guò)度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）等；激素；預(yù)防性使用抗癲癇藥；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療，包括高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉等。2．外科治療經(jīng)內(nèi)科治療后，顱壓仍超過(guò)30mmHg，甚至出現(xiàn)腦疝，CT顯示有占位效應(yīng)，中線移位，需行去骨瓣減壓術(shù)和/或腦損傷灶清除術(shù)。彌漫性軸索損傷【定義】加速或減速慣性力所致的彌漫性神經(jīng)軸索損傷，主要位于腦的中軸部位，即胼胝體、腦干、中腦和延髓等處，病理表現(xiàn)為軸索斷裂、軸漿溢出。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；傷后持續(xù)昏迷；生命體征的紊亂，包括呼吸節(jié)律紊亂、心率和血壓不穩(wěn)；瞳孔變化：可時(shí)大時(shí)小或散大固定，對(duì)光反射消失，可有凝視；四肢肌張力增高，椎體束征，可呈去大腦強(qiáng)直。腦干生理反射消失，包括頭眼垂直反射、頭眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；出現(xiàn)掌頦反射、角膜下頜反射。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細(xì)胞增高等；血?dú)饪捎械脱跹Y、高二氧化碳血癥；腰穿顱壓正常；頭顱CT和頭顱MRI可見(jiàn)大腦皮質(zhì)和白質(zhì)之間、腦室周?chē)?、胼胝體、腦干及小腦內(nèi)有散在的小出血灶，無(wú)占位效應(yīng)；腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位可見(jiàn)病灶以下正常，病灶水平及其上異常或消失?！捐b別診斷】腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫?！局委熢瓌t】監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；保持氣道通暢，必要時(shí)，可行氣管插管或氣管切開(kāi)；糾正呼吸循環(huán)紊亂，吸氧，必要時(shí)，可呼吸機(jī)輔助呼吸；脫水：甘露醇、速尿；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；防治各種并發(fā)癥；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療，包括高壓氧、理療、針灸、功能鍛煉等。第四節(jié)外傷性顱內(nèi)血腫硬膜外血腫【定義】頭部外傷后，硬腦膜動(dòng)靜脈撕裂，血腫積聚于硬膜外腔和顱骨之間，常與顱骨骨折有關(guān)。血腫形成使硬腦膜與顱骨內(nèi)板剝離，又可撕裂另外一些小的血管，導(dǎo)致血腫不斷增大。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；意識(shí)障礙：有三種情況，（1）無(wú)原發(fā)昏迷，血腫增大，出現(xiàn)進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高和意識(shí)障礙；（2）昏迷－清醒－昏迷，中間清醒期；（3）傷后持續(xù)昏迷；以中間清醒期最為常見(jiàn)和典型；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等；可有小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，椎體束征。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細(xì)胞增高等；頭顱X片常有顱骨骨折；頭顱CT可見(jiàn)顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀高密度區(qū)，多在骨折線附近；頭顱MRI可見(jiàn)顱骨內(nèi)板下凸透鏡狀異常信號(hào)區(qū)，其T1、T2信號(hào)強(qiáng)度與血腫形成的時(shí)間有關(guān)。【鑒別診斷】硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；保持氣道通暢；吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過(guò)度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預(yù)防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過(guò)1.5cm；（3）病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征者。手術(shù)方法：多采用骨瓣開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)，少數(shù)情況下，也可采用鉆孔引流術(shù)。硬膜下血腫【定義】頭部外傷后，腦皮質(zhì)動(dòng)靜脈或橋靜脈撕裂，血腫積聚于硬膜下腔。3天以?xún)?nèi)為急性硬膜下血腫，3周以?xún)?nèi)為亞急性硬膜下血腫，3周以上為慢性硬膜下血腫?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；急性和亞急性硬膜下血腫多有進(jìn)行性意識(shí)障礙，少數(shù)可有中間清醒期；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。慢性硬膜下血腫多見(jiàn)于老年人，表現(xiàn)為慢性顱壓增高，精神癥狀，智能下降等；可有小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，椎體束征；可有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細(xì)胞增高等；頭顱CT可見(jiàn)顱骨內(nèi)板下新月?tīng)罡呙芏葏^(qū)，慢性硬膜下血腫可表現(xiàn)混雜密度區(qū)。頭顱MRI可見(jiàn)新月?tīng)町惓Ｐ盘?hào)區(qū)，其T1、T2信號(hào)強(qiáng)度與血腫形成的時(shí)間有關(guān)?！捐b別診斷】硬膜外血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、硬膜下積液?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過(guò)度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預(yù)防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過(guò)1.5cm；（3）病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，復(fù)查頭顱CT顯示血腫增大者；（4）慢性硬膜下血腫出現(xiàn)顱壓增高者。手術(shù)方法：多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，若血腫呈血凝塊，也可采用骨瓣開(kāi)顱硬膜下血腫清除術(shù)。腦內(nèi)血腫【定義】頭部外傷后，腦組織受力變形或剪力作用使深部動(dòng)靜脈撕裂出血，常伴有腦挫裂傷。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷史；多有意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，且較持久；顱壓增高：頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、視乳頭水腫、Cushing’s反應(yīng)等。易出現(xiàn)小腦幕裂孔疝：患側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，椎體束征；常有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)常有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細(xì)胞增高等；血?dú)饪杀憩F(xiàn)為低氧血癥、高二氧化碳血癥；頭顱CT可見(jiàn)腦內(nèi)高密度區(qū)，周?chē)捎兴[，腦室和腦池受壓變窄，可有中線移位；頭顱MRI可見(jiàn)腦內(nèi)異常信號(hào)區(qū)，T1、T2信號(hào)強(qiáng)度與血腫形成的時(shí)間有關(guān)?！捐b別診斷】硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷。【治療原則】1．內(nèi)科治療監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過(guò)度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預(yù)防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療。2．外科治療手術(shù)指征：（1）病情危急，已有腦疝者；（2）幕上血腫>40ml，幕下血腫>10ml，或CT顯示中線移位超過(guò)1.5cm；（3）經(jīng)內(nèi)科治療后，顱壓仍超過(guò)30mmHg，病情進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔變化或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征，復(fù)查頭顱CT顯示血腫增大者。手術(shù)方法：多采用骨瓣開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)，少數(shù)患者也可采用鉆孔引流術(shù)。第五節(jié)開(kāi)放性顱腦損傷【定義】頭部外傷后，硬腦膜破裂，顱腔內(nèi)容物與外界相通。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1．臨床表現(xiàn)頭部外傷、火器傷史；頭部傷口可有腦脊液或破碎腦組織流出；可有或無(wú)意識(shí)障礙；有或無(wú)顱壓增高；可有局灶性神經(jīng)功能障礙。2．輔助檢查血常規(guī)可有應(yīng)激表現(xiàn)，如白細(xì)胞增高等；頭顱X片可有顱骨骨折，顱內(nèi)異物，骨碎片，氣顱等；頭顱CT可見(jiàn)顱骨骨折，并定位顱內(nèi)異物和骨碎片的分布，可伴有顱內(nèi)血腫。頭顱MRI可進(jìn)一步明確顱內(nèi)異物和骨碎片的位置，以及繼發(fā)的顱內(nèi)損傷?！捐b別診斷】腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷?！局委熢瓌t】1．內(nèi)科治療監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度和神經(jīng)系統(tǒng)功能，若有神經(jīng)功能惡化，及時(shí)復(fù)查頭顱CT；抗感染治療；保持氣道通暢，吸氧，避免低氧血癥；避免低血壓；降低顱內(nèi)壓：頭高15～30°、甘露醇、速尿、輕度過(guò)度通氣（Pco2維持在25～35mmHg）；預(yù)防性使用抗癲癇藥；止血；激素；維持水、電解質(zhì)平衡；對(duì)癥降溫、鎮(zhèn)靜；營(yíng)養(yǎng)支持；病情穩(wěn)定后，可開(kāi)始康復(fù)治療。2．外科治療早期行清創(chuàng)術(shù)，清除顱內(nèi)異物、破碎腦組織和血腫，修補(bǔ)硬膜，將開(kāi)放性顱腦外傷變?yōu)殚]合性顱腦外傷。高血壓性腦出血『定義』腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)和腦室內(nèi)出血，又稱(chēng)腦溢血或出血性卒中。腦出血的原因有外傷性和非外傷性?xún)深?lèi)。非外傷性腦出血又稱(chēng)自發(fā)性腦出血或原發(fā)性腦出血，其中約半數(shù)是由高血壓病所致，其他原因包括顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形破裂、腦腫瘤出血、血液病、抗凝治療的并發(fā)癥等。本節(jié)只限于討論高血壓腦出血的外科治療。高血壓腦出血是因高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致的出血。出血在1小時(shí)達(dá)到高峰，3小時(shí)形成血凝塊。高血壓腦出血80％在幕上，20％在幕下。最常見(jiàn)的出血部位是：①殼核出血，約占60％(44％—69％)；②丘腦出血，約占10％(10％—13％)；③大腦半球白質(zhì)出血，約占10％(10％—26％)；④橋腦出血，約占10％(6％－17%)；⑤小腦出血，約占10%（4％-13%）。絕大多數(shù)的腦出血發(fā)生在小腦幕上。大腦半球血腫的最大徑超過(guò)3cm，腦干血腫的最大徑超過(guò)1.5cm，即可稱(chēng)為大量出血?！涸\斷依據(jù)』病史：好發(fā)年齡在50歲以上，尤其是60-70歲的更多見(jiàn)。成年人有高血壓和動(dòng)脈硬化史，常見(jiàn)于寒冷季節(jié)、情緒激動(dòng)、緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、興奮、飽餐、過(guò)多飲酒、過(guò)勞、咳嗽、排便等誘因。前驅(qū)癥狀：出血數(shù)小時(shí)或數(shù)天前，表現(xiàn)為頭痛、頭暈、嘔吐、疲勞、視力模糊、精神障礙、性格改變、嗜睡、一過(guò)性的運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)癥狀等，也可在無(wú)任何先兆的情況下發(fā)病。臨床表現(xiàn)：一般癥狀：急驟發(fā)病，并很快出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，開(kāi)始為突然的劇烈頭痛、惡心嘔吐、旋暈，癲癇發(fā)作可伴有語(yǔ)言含糊不清或失語(yǔ)，一側(cè)肢體無(wú)力，半身麻木感。繼之意識(shí)漸模糊、偏癱，轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)，面色潮紅或蒼白，呼吸深沉，鼾聲重；脈搏緩慢而有力或細(xì)數(shù)，血壓大多升高，后期則降低，大小便失禁或潴留。出血后很快出現(xiàn)昏迷者提示出血嚴(yán)重，常導(dǎo)致死亡的結(jié)局。如出血量大而迅速，可在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生腦疝（雙側(cè)瞳孔散大、病理呼吸、去腦強(qiáng)直）而死亡。有的病人在出血后穩(wěn)定下來(lái)，隨之有數(shù)小時(shí)到1—2日的緩解，以后因出血引起的繼發(fā)性腦損害又致癥狀?lèi)夯?。神?jīng)定位征：常發(fā)病后半小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)體征。殼核內(nèi)囊出血：半數(shù)病人有“三偏”；①偏癱：出血對(duì)側(cè)中樞性面癱、不完全或完全性偏癱；②偏身感覺(jué)障礙：淺感覺(jué)或皮層感覺(jué)障礙；③偏盲并有兩眼同向凝視；在優(yōu)勢(shì)半球出血可失語(yǔ)。丘腦出血：①偏身感覺(jué)障礙：出血對(duì)側(cè)深淺感覺(jué)障礙，程度較重，②偏癱：出血對(duì)側(cè)，較輕，乃內(nèi)囊受累，③優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ)，④失用、失認(rèn)和不運(yùn)動(dòng)性緘默；⑤眼球運(yùn)動(dòng)障礙，不能垂直活動(dòng)或雙眼外斜視，兩側(cè)瞳孔小而不等大，乃中腦受累以及同向性偏盲，⑥Horner氏征，可有下丘腦癥狀，可出現(xiàn)高熱、昏迷、消化道出血、高氮質(zhì)血癥和高血糖等癥狀。小腦出血不易診斷，可有：①頭痛嘔吐劇烈，伴嚴(yán)重眩暈；②意識(shí)障礙較少發(fā)生，一旦發(fā)生則迅速進(jìn)入昏迷期；③一側(cè)肢體共濟(jì)障礙，眼球震顫，④雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視，瞳孔縮小，光反應(yīng)存在，⑤一例周?chē)姘c、呃逆、頸強(qiáng)、緘默等，⑥血腫壓迫腦干引起錐體束征等，⑦部分小腦出血的病人臨床上表現(xiàn)癥狀較輕，只有輕微的頭暈、眩暈和嘔吐等癥狀，缺乏典型的小腦出血后的腦干和小腦癥狀，這部分病人常被誤診為椎—基底動(dòng)脈供血不足。腦干出血：90%位于橋腦，其發(fā)病急驟、死亡率很高、預(yù)后很差。臨床可表現(xiàn)為①劇烈頭痛，頭暈、眼花、復(fù)視、面麻等，②病初意識(shí)清楚，數(shù)分鐘后進(jìn)入深昏迷，③一側(cè)出血為病灶側(cè)面癱，對(duì)側(cè)肢體偏癱，頭眼轉(zhuǎn)向非出血例。雙側(cè)出血時(shí)為雙側(cè)面癱和四肢癱，頭眼正中位及“針尖”樣瞳孔，④持續(xù)高熱，早期出現(xiàn)呼吸困難和呼吸節(jié)律的改變，表現(xiàn)為呼吸不規(guī)則，呼吸淺、頻率快，或出現(xiàn)陳—施氏呼吸。腦室出血：有時(shí)腦內(nèi)血腫破入腦室后，可使血腫內(nèi)的壓力減小，實(shí)際上起到了血腫引流的作用，對(duì)周?chē)X組織的壓迫減輕，反而臨床癥狀出現(xiàn)緩解；但多數(shù)情況下出血破人腦室的往往使病情進(jìn)一步加重，病人常有不同程度的意識(shí)障礙，腦膜刺激征和急性腦積水的癥狀；嚴(yán)重的可有①深昏迷，②四肢強(qiáng)直改松弛性癱；③高熱。頭顱CT檢查：是確診腦出血的首選檢查，能鑒別腦出血與腦梗塞，準(zhǔn)確顯示血腫部位（殼核、丘腦、皮層下、小腦、腦室或腦干等）、范圍、出血量、大小、形態(tài)、擴(kuò)展方向、腦水腫范圍、是否破入腦室、是否伴有腦室鑄形或急性腦積水或蛛網(wǎng)膜下腔出血以及中線移位情況等。血腫量的測(cè)量遵循以下公式：血腫量＝血腫最大層面的長(zhǎng)徑×血腫最大層面的寬徑×整個(gè)血腫層面數(shù)×0.5血腫的CT值：取決于血腫內(nèi)釋出血紅蛋白的含量，正常人腦組織的CT值為25－45Hu，新鮮血液的CT值是28Hu，腦內(nèi)新鮮出血的CT值為47－60Hu；血塊凝固收縮后，CT值可達(dá)到85-90Hu。因此急性腦內(nèi)出血灶在CT掃描圖像上呈現(xiàn)質(zhì)地均勻邊緣清楚的高密度腫塊；于出血后第4天血腫的周邊部分開(kāi)始溶解，溶解后的血腫在CT圖像上密度逐漸減低，最終完全吸收，在血腫部位出現(xiàn)一個(gè)低密度的腔隙，其CT值接近腦脊液。小血腫數(shù)天到2周左右即可轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?，而大的血腫完全吸收需時(shí)較長(zhǎng)，4－6周后方能轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?；一般情況下出血2周內(nèi)，血腫呈均勻高密度；3－5周，血腫中央密度降低至等密度，增強(qiáng)時(shí)可有環(huán)形強(qiáng)化；4-8周血腫呈均勻的低密度，增強(qiáng)掃描有環(huán)形強(qiáng)化；6周后血腫吸收，呈低密度。周?chē)[：血腫周?chē)话阍?4小時(shí)后出現(xiàn)片狀的低密度水腫帶，3－14天為水腫的高峰期，以后逐漸吸收至消失，但其持續(xù)的時(shí)間較血腫的吸收時(shí)間長(zhǎng)。有時(shí)從CT平掃上難以將水腫帶與正在吸收的血腫相區(qū)別，但在增強(qiáng)掃描時(shí)可通過(guò)血腫的環(huán)形強(qiáng)化帶進(jìn)行鑒別。血腫的占位效應(yīng)：由于血腫和腦水腫的占位作用，在CT上可見(jiàn)中線結(jié)構(gòu)移位，腦室和腦池的受壓變形，以及腦疝的直接和間接征象。例如小腦幕切跡疝發(fā)生后，可見(jiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位，尤其是第三腦室和腦干的移位更為明顯，環(huán)池、腳間池和鞍上池發(fā)生移位、變形和閉塞。腦疝時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，有時(shí)可見(jiàn)因大腦后動(dòng)脈受壓閉塞后出現(xiàn)的顳枕區(qū)腦梗死導(dǎo)致的大片低密度區(qū)。腦室出血：血腫破入腦室后可見(jiàn)到腦室內(nèi)積血現(xiàn)象，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)充滿(mǎn)血塊者，稱(chēng)為“腦室鑄型”，腦室內(nèi)積血的吸收速度一般比腦內(nèi)血腫的吸收速度快。出血經(jīng)腦室流入或直接破入蛛網(wǎng)膜下腔后可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血現(xiàn)象。腦積水：急性期因腦室出血引起急性梗阻性腦積水時(shí)，可見(jiàn)梗阻平面以上的腦室擴(kuò)張；后期因交通性腦積水引起各腦室系統(tǒng)擴(kuò)張。DSA檢查：對(duì)高血壓腦出血的診斷價(jià)值遠(yuǎn)不如頭顱CT檢查，且屬于有創(chuàng)檢查，目前很少用于高血壓腦出血的診斷。但對(duì)一些年齡較輕、非典型部位的腦內(nèi)血腫，臨床上懷疑AVM、煙霧病或動(dòng)脈瘤破裂出血時(shí)，腦血管造影對(duì)明確病因，仍具有其他檢查無(wú)法代替的價(jià)值。MRI檢查：與CT檢查相比，MRI檢查費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)且其影象特征在急性期不及CT檢查，因此在危重與急性期患者應(yīng)首選CT檢查。7天以后，因血腫內(nèi)正鐵血紅蛋白的逐漸增多，其T1、T2加權(quán)像呈高信號(hào)。血腫的密度（CT值）取決于血腫內(nèi)釋出血紅蛋白的含量，正常人腦組織的CT值為25－45Hu，新鮮血液的CT值是28Hu，腦內(nèi)新鮮出血的CT值為47－60Hu；血塊凝固收縮后，CT值可達(dá)到85-90Hu。因此急性腦內(nèi)出血灶在CT掃描圖像上呈現(xiàn)質(zhì)地均勻邊緣清楚的高密度腫塊；一般于出血后第4天血腫的周邊部分開(kāi)始溶解，溶解后的血腫在CT圖像上密度逐漸減低，最終完全吸收，在血腫部位出現(xiàn)一個(gè)低密度的腔隙，其CT值接近腦脊液。小血腫數(shù)天到2周左右即可轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏龋蟮难[完全吸收需時(shí)較長(zhǎng)，4－6周后方能轉(zhuǎn)變?yōu)榈让芏?。另外，血腫破入腦室后可見(jiàn)到腦室內(nèi)積血現(xiàn)象，雙側(cè)側(cè)腦室內(nèi)充滿(mǎn)血塊者，稱(chēng)為“腦室鑄型”，腦室內(nèi)積血的吸收速度一般比腦內(nèi)血腫的吸收速度快。出血經(jīng)腦室流入或直接破入蛛網(wǎng)膜下腔后可見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔積血現(xiàn)象。『鑒別診斷』出血性腦梗塞:可見(jiàn)于腦血栓或腦栓塞，尤以腦栓塞更為多見(jiàn)。其原因是血管栓塞后，梗死區(qū)的血管因缺血缺氧而發(fā)生管壁損害，當(dāng)栓子溶解變小而移向遠(yuǎn)端小血管時(shí)，原梗死區(qū)受損的血管在血流再灌注后發(fā)生血液外滲，引起出血性梗死。由于出血在腦梗死的基礎(chǔ)上發(fā)生，因此，血液滲入到壞死而不是正常的腦組織內(nèi)，與一般腦出血在CT圖像上不同的是出血性梗死的出血區(qū)內(nèi)常為混雜密度，CT值也不像腦出血那樣高。動(dòng)脈瘤破裂：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常見(jiàn)于中老年人，青少年少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤出血雖然也可發(fā)生腦內(nèi)血腫，但多表現(xiàn)為單純性蛛網(wǎng)膜下腔出血。發(fā)生腦內(nèi)血腫者一般多見(jiàn)于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤以及周?chē)У膭?dòng)脈瘤。血腫的部位與動(dòng)脈瘤部位基本一致，常見(jiàn)于額葉、顳葉或島葉內(nèi)，很少見(jiàn)于高血壓腦出血的好發(fā)部位，如基底節(jié)、丘腦等區(qū)域。對(duì)懷疑動(dòng)脈瘤的病例，腦血管造影對(duì)診斷有決定性意義。腦動(dòng)脈畸形(AVM)：AVM由異常的供血?jiǎng)用}、畸形血管團(tuán)和粗大的引流靜脈構(gòu)成，出血是AVM的最常見(jiàn)癥狀之一，由于病變常見(jiàn)于腦組織內(nèi)，因此出血可位于皮質(zhì)下，也可在腦實(shí)質(zhì)深部或小腦內(nèi)形成腦內(nèi)血腫。本病多見(jiàn)于青少年或青壯年。MRI檢查除發(fā)現(xiàn)出血征象外，?？梢?jiàn)到出血區(qū)內(nèi)或其周?chē)挟惓Ｑ芰骺宅F(xiàn)象，腦血管造影對(duì)診斷有決定性?xún)r(jià)值。海綿狀血管瘤：腦內(nèi)的海綿狀血管瘤是由大量薄壁血管構(gòu)成的異常血管團(tuán)，常常缺乏像AVM那樣的供血?jiǎng)用}和引流靜脈，由于血管團(tuán)內(nèi)血流速度較慢，血管內(nèi)常有血栓形成和鈣化。臨床上可表現(xiàn)為癲癇、出血和神經(jīng)功能障礙。MRI對(duì)海綿狀血管瘤具有診斷價(jià)值，在T1加權(quán)像呈等信號(hào)或混雜信號(hào)，在T2加權(quán)像上呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描后有不同程度的增強(qiáng)。因病變常出現(xiàn)少量出血或滲血，病變周?chē)Ｓ幸蚝F血黃素沉積造成低信號(hào)環(huán)。腦血管造影時(shí)病變常不顯影。煙霧?。罕静∮址Q(chēng)moyamoya病，由于腦底動(dòng)脈環(huán)閉塞后形成大量代償性側(cè)支循環(huán)，在腦血管造影時(shí)基底節(jié)等區(qū)有類(lèi)似煙霧狀的異常血管網(wǎng)影。側(cè)支循環(huán)建立不良時(shí)，可出現(xiàn)缺血性癥狀甚至腦梗死，異常血管網(wǎng)破裂可發(fā)生腦內(nèi)血腫或SAH。本病常見(jiàn)于兒童和青壯年。腦血管造影有特征性煙霧狀異常血管網(wǎng)形成。顱內(nèi)腫瘤出血：部分顱內(nèi)腫瘤可發(fā)生腫瘤出血，原發(fā)性腫瘤如膠質(zhì)母細(xì)胞瘤、少校膠質(zhì)細(xì)胞瘤、少數(shù)星形細(xì)胞瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、室管膜瘤等，轉(zhuǎn)移性腫瘤如絨毛膜上皮癌、黑色素瘤等。腫瘤出血可在原有癥狀的基礎(chǔ)上突然加重，也可為首發(fā)癥狀。增強(qiáng)的頭顱CT和MRI對(duì)腫瘤出血具有診斷價(jià)值。腦葉內(nèi)出血還應(yīng)考慮的鑒別診斷有腦動(dòng)脈淀粉樣變、腦外傷等。腦室出血：分為原發(fā)性腦室出血和繼發(fā)性腦室出血。原發(fā)性腦室出血是指出血來(lái)源于腦室脈絡(luò)叢、腦室內(nèi)和腦室壁血管，以及室管膜下1.5cm以?xún)?nèi)的腦室旁區(qū)的出血，占所有腦室出血的7.4％—18.9％。原發(fā)性腦室出血最常見(jiàn)的原因是脈絡(luò)叢的動(dòng)脈瘤、AVM、高血壓病以及閉塞性腦血管病(包括煙霧病)。其中青少年以AVM和動(dòng)脈瘤多見(jiàn)，中老年病人以高血壓病多見(jiàn)。原發(fā)性腦室出血都合并有繼發(fā)性SAH。與繼發(fā)性腦室出血不同的是原發(fā)性腦室出血沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)的破壞。臨床表現(xiàn)主要是腦膜刺激癥狀和腦脊液循環(huán)梗阻引起的顱內(nèi)壓增高癥狀，血液吸收后，可以不留下任何神經(jīng)功能缺失，尤其是年輕人因AVM和動(dòng)脈瘤破裂引起的原發(fā)性腦室出血，如果首次出血非大量出血、不繼發(fā)腦積水或無(wú)再次出血，其預(yù)后常常較好。臨床上見(jiàn)到的腦室出血絕大多數(shù)是繼發(fā)性腦室出血，繼發(fā)性腦室出血是指靠近腦室的腦組織內(nèi)發(fā)生出血后，出血破入腦室所致；腦室附近的腦組織出血的原因，多數(shù)是由于高血壓腦出血所致，其他原因如動(dòng)脈瘤或AVM破裂以及煙霧病、外傷、腦腫瘤卒中和血液病等。繼發(fā)性SAH極為罕見(jiàn)?！褐委煛煌饪浦委煟和饪浦委煹哪康氖牵孩俳档惋B內(nèi)壓力，改善腦血流；②清除血腫，解除對(duì)周?chē)X組織的壓迫，除去引起腦水腫和腦缺血的原因，減輕后遺癥；③解除急性梗阻性腦積水；④解除或防止威脅生命的腦疝。外科手術(shù)治療的適應(yīng)證：①殼核出血：出血量>30ml－40ml，有意識(shí)障礙（嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷），有或無(wú)一側(cè)腦疝形成而無(wú)手術(shù)禁忌者；那些經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效、病情繼續(xù)加重，淺昏迷、中度昏迷者，出血破入腦室或腦室內(nèi)鑄型者，和術(shù)后再出血者。②)發(fā)生在腦皮質(zhì)各葉的血腫量大于30－40ml以上，伴有中線移位或周?chē)[嚴(yán)重者。③小腦內(nèi)血腫量在l0ml以上，顱內(nèi)壓增高，小腦癥狀明顯，病情呈進(jìn)行性加重者或較小的血腫鄰近第四腦室，血腫雖小但易破入第四腦室或壓迫第四腦室使之變形、移位、引起腦脊液循環(huán)障礙，造成急性顱內(nèi)壓增高。④腦干內(nèi)血腫量超過(guò)5m1，腦干受壓明顯，臨床癥狀呈進(jìn)行性加重者或血腫接近腦干表面，有破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的危險(xiǎn)。⑤丘腦出血：經(jīng)密切觀察保守治療無(wú)效的，血腫量15－40ml，血腫最大徑2-3cm的有意識(shí)障礙者；血腫量超過(guò)30-40ml，血腫最大徑超過(guò)3-4cm的，但手術(shù)雖然可提高生存率，但術(shù)后存活者功能預(yù)后往往很差，生活不能自理。此外，手術(shù)前還應(yīng)征得家屬同意，理解手術(shù)療效。手術(shù)禁忌證：①年齡超過(guò)70歲的深昏迷患者。②腦疝晚期，觀測(cè)瞳孔已散大，有去腦強(qiáng)直、病理性呼吸及腦干繼發(fā)性損害。③生命體征不穩(wěn)定者，如血壓過(guò)高（>200/120mmHg）或過(guò)低、高熱、呼吸不規(guī)則等；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性病變?nèi)绾喜?yán)重的冠心病或供血不足、腎功能衰竭、呼吸道不暢、高熱及肺部嚴(yán)重并發(fā)癥。④腦干血腫量少于3m1，患者情況很好，保守治療可以治愈。⑤小腦出血量在10m1以下，臨床癥狀輕微或出血破入第四腦室，引起急性腦脊液梗阻，患者深昏迷、呼吸循環(huán)衰褐及腦干受壓晚期。⑥丘腦出血。⑦出血量?。?lt;30－40ml），病人意識(shí)清醒，神經(jīng)功能障礙較輕者不需要手術(shù)，內(nèi)科治療能獲得滿(mǎn)意的療效。手術(shù)時(shí)機(jī)：小腦出血，如病情惡化，半球、殼核出血繼發(fā)一側(cè)天幕疝．殼核出血破入腦室等應(yīng)緊急于術(shù)。半球或殼核出血量不大、未破入腦室，病情又呈進(jìn)行性進(jìn)展時(shí)，也可等待2—3d待病情穩(wěn)定后再手術(shù)。對(duì)入院時(shí)或在手術(shù)準(zhǔn)備期間出現(xiàn)呼吸驟停者，可進(jìn)行快速鉆顱，穿刺腦室行腦脊液引流或血腫穿刺吸除，如呼吸能夠恢復(fù)，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)，有的病人仍能夠取得較滿(mǎn)意的療效。手術(shù)治療的方法：①傳統(tǒng)的方法是開(kāi)顱手術(shù)，必要時(shí)去骨瓣減壓和血腫腔引流。對(duì)殼核部及丘腦血腫，采用額顳或顳部骨瓣，經(jīng)顳上或中回距離血腫最近處入路清除血腫。如血腫破入腦室，應(yīng)進(jìn)入腦室清除血腫，術(shù)后并行腦室外引流。半球腦葉內(nèi)的血腫行相應(yīng)部位骨瓣開(kāi)顱清除血腫。小腦內(nèi)血腫行顱后窩開(kāi)顱清除血腫。腦干血腫行顱后窩或顳部開(kāi)顱手術(shù)清除血腫。開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷較大，要估計(jì)患者的手術(shù)耐受性。②CT定位、顱骨鉆孔穿刺抽吸和碎吸血腫：此法簡(jiǎn)單，易于操作，但有時(shí)不易成功，血腫量大時(shí)血腫清除有限，無(wú)法止血，有再出血的危險(xiǎn)。尤其是不能耐受開(kāi)顱手術(shù)的病人。適用于那些年老體弱的、不能耐受或不愿開(kāi)顱手術(shù)的、或已經(jīng)渡過(guò)急性期的病人需加速神經(jīng)功能恢復(fù)縮短恢復(fù)過(guò)程的病例或病情突然惡化需緊急床旁減壓的病例；但病情十分嚴(yán)重，或已發(fā)生腦疝的病人不宜單純采用此種治療?？稍谘[內(nèi)置管，術(shù)后經(jīng)導(dǎo)管注入尿激酶，可促使血腫液化和排出。有條件的可行立體定向腦內(nèi)血腫穿刺吸除術(shù)，此法具有創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確及清除血腫可靠等優(yōu)點(diǎn)，除上述缺陷外，此法操作較為繁雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，感染機(jī)率相對(duì)較高，不適用那些需緊急處理的顱內(nèi)高壓的病例。其對(duì)大腦半球各部(含丘腦、殼核)、小腦和腦干內(nèi)血腫用CT定位和定向儀導(dǎo)引定向后進(jìn)行穿刺，穿刺抽吸排空血腫，再放入引流管至血腫腔或腦室內(nèi)，術(shù)后持續(xù)引流。一般抽出50-60%血腫量即可，必要時(shí)可分次進(jìn)行。尿激酶的使用方法：尿激酶：尿激酶是由人尿或人腎培養(yǎng)物制成的一種蛋白酶，是一種非選擇性纖溶酶原激活劑，能快速消耗血腫內(nèi)的纖維蛋白原以溶解血腫。尿激酶用于腦內(nèi)血腫的治療是安全有效的。尿激酶的使用方法：先經(jīng)導(dǎo)管將血腫的液態(tài)成分抽出，然后將尿激酶5000-20000IU溶于2ml生理鹽水中注入血腫腔。夾管1—2小時(shí)．然后開(kāi)放引流。由于尿激酶的半衰期只有14分鐘左右，因此需反復(fù)給藥，直到血腫被完全溶解排出。日后可繼續(xù)如上所述經(jīng)導(dǎo)管給藥，6000IU，2-4次/日。保守治療：詳見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療青少年腦室出血預(yù)后較好。丘腦出血預(yù)后較殼核出血差且功能恢復(fù)也差，腦干出血預(yù)后最差。腦內(nèi)血腫量達(dá)到顱內(nèi)容量的6％—7％時(shí)可引起昏睡和昏迷，達(dá)到9％—10％時(shí)即可出現(xiàn)腦死亡。一般說(shuō)來(lái)，20ml以下的血腫量生存率很高，50ml以下的血腫很少引起嚴(yán)重的意識(shí)障礙，超過(guò)60ml的血腫死亡率大大增加，超過(guò)85m1的血腫由于原發(fā)性腦損害和繼發(fā)性腦干損害，生存機(jī)會(huì)非常渺茫．即使病人能夠存活，生存質(zhì)量也很差，多呈植物狀態(tài)生存或者嚴(yán)重殘廢。腦室出血的吸收一般需3周左右的時(shí)間，但嚴(yán)重的腦室內(nèi)出血在保守治療和單純的腦室外引流治療下往往難以渡過(guò)如此長(zhǎng)的時(shí)間，故死亡率高達(dá)60％—90％。治愈標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)清除血腫，意識(shí)障礙恢復(fù)正常。②顱內(nèi)壓增高及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀逐步好轉(zhuǎn)或基本恢復(fù)。③生活基本自理。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)清除血腫或減壓術(shù)后，顱內(nèi)壓增高癥狀緩解。②意識(shí)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，但可能遺留智能減遲、癡呆、癱瘓和失語(yǔ)。蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下膠出血。臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為損傷性與非損傷性?xún)纱箢?lèi)，后者又稱(chēng)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。部分病人雖經(jīng)各種檢查仍不能發(fā)現(xiàn)病因?！涸\斷依據(jù)』參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”。采集病史時(shí)應(yīng)注意患者的發(fā)病年齡，成年或老年患者多為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，青少年患者多為動(dòng)靜脈畸形所致；患者有無(wú)明確的誘因如排便、用力、咳嗽、情緒激動(dòng)等。了解患者出血是否與以下原因有關(guān)：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、腦底異常血管網(wǎng)病、頸動(dòng)脈－海綿竇瘺有皮層靜脈回流、高血壓腦出血、血液?。ㄈ绨籽　⒀巡?、惡性貧血、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜、紅細(xì)胞增多癥、鐮狀細(xì)胞貧血等）、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈硬化、顱內(nèi)靜脈血栓形成、腦腫瘤（原發(fā)的膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤、脊索瘤、垂體瘤、血管瘤、血管源性肉瘤、骨軟骨瘤，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的支氣管肺癌、絨毛膜上皮癌及惡性黑色素瘤等）、腦血管閉塞性疾病引起出血性腦梗死、顱內(nèi)感染（如急性化膿性、細(xì)菌性、病毒性、結(jié)核性、梅毒性、鉤端螺旋體性、布氏桿菌性、炭疽桿菌性及真菌性腦膜炎等）、維生素C缺乏、抗凝治療的并發(fā)癥、血管性過(guò)敏反應(yīng)（如多發(fā)性結(jié)節(jié)性動(dòng)脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過(guò)敏性紫癜、出血性腎炎及急性風(fēng)濕熱等）、脊髓病變（脊髓腫瘤或血管性病變）、妊娠并發(fā)癥、中暑、血管造影術(shù)后、某些藥物如激素等以及感染和外傷史。引起蛛網(wǎng)膜下腔出血的原發(fā)疾病，因病變的部位和性質(zhì)不同可引起各種神經(jīng)功能障礙及其他臨床表現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的前兆癥狀體征參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”出血引起的臨床表現(xiàn)：有的也是出血前的先兆表現(xiàn)。典型臨床表現(xiàn)是突然發(fā)作的劇烈頭痛、嘔吐、畏光、煩躁不安，隨后有短暫的意識(shí)喪失，清醒后有各種神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激癥狀。疼痛：為常見(jiàn)的首發(fā)癥狀，病人常描述為“裂開(kāi)樣頭痛”、“生平最劇烈的頭痛”。大多數(shù)(70％)為全頭痛和頸項(xiàng)部痛。少數(shù)(30％)為局部或一側(cè)頭面部痛，多位于額部，有定位意義。單側(cè)眼眶部和前額部痛多見(jiàn)于后交通動(dòng)脈瘤破裂。首先有枕后痛者多見(jiàn)于顱后窩動(dòng)脈瘤破裂。少量出血者頭痛較輕。頭痛劇烈時(shí)有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、畏光、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)痛。全頭痛的原因?yàn)榧毙燥B內(nèi)壓增高。頭痛可持續(xù)1周左右。脊髓病變出血可引起較為劇烈的腰背痛。意識(shí)障礙：約有半數(shù)(45％－52％)的病人有意識(shí)喪失，一般不超過(guò)1小時(shí)，但也有持續(xù)昏迷、呼吸停止直至死亡者。神經(jīng)功能障礙：?jiǎn)蝹?cè)的有定位意義。①第Ⅱ－Ⅷ顱神經(jīng)功能障礙：如視力減退甚至失明、視野缺損、眼瞼下垂、復(fù)視、眼外肌麻痹、一側(cè)前額感覺(jué)減退、聽(tīng)力減退甚至喪失等。眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血、視網(wǎng)膜出血、視神經(jīng)乳頭水腫。②運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙：如偏癱失語(yǔ)等。③小腦前庭功能障礙：平衡失調(diào)、眩暈等。④植物神經(jīng)功能障礙：惡心、多汗、面色蒼白等。精神障礙：少數(shù)病人可無(wú)意識(shí)障礙但卻發(fā)生了精神障礙，如畏光、拒動(dòng)、怕聲、淡漠、幻視、譫妄、木僵、虛構(gòu)和定向障礙等。腦膜刺激征：如頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征，腦膜刺激征常在發(fā)病數(shù)小時(shí)至6天出現(xiàn)，克氏征較頸項(xiàng)強(qiáng)直多見(jiàn)。顱內(nèi)并發(fā)癥：有癲癇、急性腦積水、顱內(nèi)壓增高、繼發(fā)性腦血管痙攣以及小腦幕切跡疝等。全身癥狀和并發(fā)癥：常有發(fā)熱和全身不適，肺部并發(fā)癥如肺水腫等（54%），心血管系統(tǒng)并發(fā)癥如高血壓、心律失常特別是心律不齊等（20－40％），泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥如腎功能衰竭等（26%），胃腸系統(tǒng)并發(fā)癥如應(yīng)激性潰瘍出血等（3－4％），約有25％的病人可發(fā)生癲癇抽搐，10％－30％的病人可發(fā)生水、電解質(zhì)平衡失調(diào)。其他有高血糖、感染，靜脈血栓性栓塞等。這往往是因?yàn)槌鲅罄^發(fā)丘腦下部損害、兒茶酚胺分泌水平增高等原因，引起了中樞性高熱、抗利尿激素分泌失調(diào)、尿崩癥(尿量>250ml／h，尿比重<1.005)、水、電解質(zhì)平衡失調(diào)（常見(jiàn)的是低鈉血癥，如有尿崩癥發(fā)生又可導(dǎo)致高鈉血癥。）、胃腸道大量出血、神經(jīng)源性肺水腫和心臟并發(fā)癥。臨床分級(jí)：臨床上常采用Hunt和Hess根據(jù)SAH患者臨床病史和癥狀體征的輕重程度制定的分級(jí)對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)價(jià)：Ⅰ級(jí)：不出血或輕微出血，患者清醒、無(wú)癥狀或有輕微頭痛和輕度腦膜刺激征。Ⅱ級(jí)：有少量出血，清醒，頭痛較重、腦膜刺激征明顯，可有視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等受累癥狀。Ⅲ級(jí)：中等量出血，嗜睡或意識(shí)模糊或朦朧狀態(tài)，頸項(xiàng)強(qiáng)硬，有輕度局灶性神經(jīng)系統(tǒng)障礙和顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。Ⅳ級(jí)：中等量或較大量出血、有明顯神經(jīng)系統(tǒng)障礙、意識(shí)障礙呈昏迷或木僵狀態(tài)，有顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，有中度至重度的肢體偏癱，可能有早期的去腦強(qiáng)直和植物神經(jīng)功能障礙。Ⅴ級(jí)：嚴(yán)重出血、深昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，有一側(cè)或兩側(cè)瞳孔散大、去腦強(qiáng)直和病理呼吸循環(huán)等瀕危狀態(tài)。若有嚴(yán)重的全身性疾患加高血壓、糖尿病、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、慢性肺病及動(dòng)脈造影顯示有嚴(yán)重血管痙攣的，其分級(jí)評(píng)分要降—級(jí)。腰椎穿刺：CT能夠明確診斷為SAH的可不行腰穿檢查。參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”。CT檢查：可見(jiàn)到蛛網(wǎng)膜下腔、腦室、腦池內(nèi)含血的腦脊液，可顯示病變的范圍，是否伴有腦水肺、腦積水、腦血腫、腦梗塞及原發(fā)病變等。在CT上根據(jù)SAH后所見(jiàn)的顱內(nèi)積血分為4級(jí)（Fisher分級(jí)）：I級(jí)－蛛網(wǎng)膜下腔末見(jiàn)積血；Ⅱ級(jí)－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性薄層積血(厚度<1mm)；Ⅲ級(jí)－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性或局限性厚層積血(厚度>1mm)；Ⅳ級(jí)－蛛網(wǎng)膜下腔彌散性厚層積血，或雖無(wú)積血但有腦內(nèi)和(或)腦室內(nèi)血腫。當(dāng)蛛網(wǎng)膜下腔積血厚度達(dá)lmm，極易發(fā)生腦血管痙攣（80%）。參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”。MRI檢查：對(duì)SAH急性期的診斷，遠(yuǎn)不如CT。SAH亞急性或慢性期，順磁性正鐵血紅蛋白增多，在T1和T2加權(quán)圖像上顯示為高信號(hào)，此時(shí)MRI顯示效果優(yōu)于CT。并且MRI更易發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變。參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”。腦血管造影：應(yīng)行4根血管的全腦血管造影，有時(shí)需作選擇性頸外動(dòng)脈造影與選擇性脊髓血管造影，對(duì)診斷與鑒別診斷具有決定性意義。凡臨床可疑因神經(jīng)外科疾病引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，只要病情允許應(yīng)盡早進(jìn)行全腦血管造影檢查。參閱“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)”。中動(dòng)脈瘤破裂。約有15％的病人可出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。（參閱顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷依據(jù)）『治療』蛛網(wǎng)膜下腔出血一經(jīng)確診即應(yīng)積極準(zhǔn)備進(jìn)行處理，其中包括介入神經(jīng)放射診斷和治療。具備手術(shù)條件者應(yīng)及早手術(shù)以防止再出血和腦血管痙攣以及因出血而造成的腦積水、顱內(nèi)壓增高等情況，同時(shí)應(yīng)妥善處理全身性改變；有的需延期手術(shù)，此時(shí)出血灶可能處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)。而相應(yīng)非手術(shù)治療治療在整個(gè)診療過(guò)程中的作用極為重要。所有病人最好住在重癥監(jiān)護(hù)病房，直至病情平穩(wěn)。病因治療：是蛛網(wǎng)膜下腔出血的關(guān)鍵性治療，尤其對(duì)因腦動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形破裂等引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血，病因治療更為重要，以防止再出血和腦血管痙攣以及因出血而造成的腦積水、顱內(nèi)壓增高等情況。同時(shí)要預(yù)防各種全身并發(fā)癥；一般治療：①患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息3－6周，頭部可抬高30°，病人可以在床上翻身，但不可坐起來(lái)和自己吃飯，1周后可扶病人起床，大小便也不可起床，住院治療至少3周，除非有明確的手術(shù)指征，絕不搬動(dòng)患者進(jìn)行非急需的檢查；病房?jī)?nèi)光線柔和、安靜；②保持患者情緒安靜，避免情緒激動(dòng)，避免引起血壓波動(dòng)、疼痛、抽搐等一切可能引起再出血的因素之外，同時(shí)應(yīng)控制血壓，給予鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛劑。對(duì)煩躁不能配合的病例應(yīng)約束肢體防治意外受傷，必要時(shí)使用應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制躁動(dòng)，如果躁動(dòng)難以控制，可使用冬眠Ⅰ號(hào)鎮(zhèn)靜，同時(shí)密切觀察冬眠后有無(wú)瞳孔、血壓、心率變化；③不限制飲水量，每24小時(shí)液體輸入量1000－2000ml；④用藥物軟化糞便和潤(rùn)腸通便，使病人排大便通暢，防治便秘；⑤對(duì)癥處理：用鎮(zhèn)痛藥止痛，頭痛、煩躁者給予鎮(zhèn)靜止痛藥。如口服止痛片、注射杜冷定、嗎啡等。在顱內(nèi)壓較高或呼吸不規(guī)則的情況下，禁用嗎啡、杜冷丁等麻醉劑。⑥降溫治療：對(duì)于發(fā)熱的患者應(yīng)及時(shí)有效的作退熱降溫處理，以頭部冰帽降溫為好，最理想的是把體溫控制在32-34。。有條件的還可使用冰毯降溫，同時(shí)進(jìn)行酒精擦浴、冰浴等。藥物治療有肌注柴胡、安痛定等，消炎痛栓置肛，布洛芬0.4q8h灌腸等。⑦營(yíng)養(yǎng)支持：對(duì)昏迷及重癥患者可禁食1—2天，適當(dāng)補(bǔ)充液體。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求增多，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)切口愈合、抵抗感染和防止并發(fā)癥都很重要，故如無(wú)其他禁忌，應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。每日熱量攝入至少維持在40kcal/kg。可每日鼻飼瑞素、能全力、勻漿奶等，每日1500-2000ml，但需同時(shí)服用乳酶生、整腸生等藥物防治腹瀉的發(fā)生。也可同時(shí)或單獨(dú)給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)如脂肪乳、氨基酸、水樂(lè)維他、安達(dá)美等。鼻飼或靜脈補(bǔ)液不可過(guò)多過(guò)塊，鼻飼時(shí)最好使用鼻飼泵。加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：①因?yàn)镾AH后病人正面臨著再次出血、腦血管痙攣和前次出血后的打擊之中，病情變化很快，治療上也很復(fù)雜，不是普通病房的一般護(hù)理所能完成的，所以必要時(shí)住特別監(jiān)護(hù)病房，由經(jīng)過(guò)特殊訓(xùn)練的護(hù)士進(jìn)行全面的監(jiān)測(cè)和護(hù)理，以嚴(yán)密觀察病情變化；②密切注意患者的意識(shí)狀態(tài)：意識(shí)障礙包括嗜睡（病人意識(shí)存在，瞳孔、角膜、吞咽反射存在，能叫醒并且能清晰準(zhǔn)確地回答問(wèn)題，但很快繼續(xù)入睡，合作欠佳）、朦朧（意識(shí)未完全喪失，對(duì)刺激有反應(yīng)，淺反射存在，能叫醒但不能正確地回答簡(jiǎn)單的問(wèn)題，有時(shí)有躁動(dòng)叫喊）、淺昏迷（對(duì)疼痛等刺激反應(yīng)遲鈍，呼之偶應(yīng)，但不能回答問(wèn)題，深、淺反射存在）、中度昏迷（對(duì)壓眶等重刺激有反應(yīng)，淺反射消失，深反射減弱或亢進(jìn)，常有尿失禁）、深昏迷（對(duì)一切刺激均無(wú)反應(yīng)，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍或消失，四肢肌張力消失或極度增高，有尿潴留）。必要時(shí)作Glasgow評(píng)分。③密切監(jiān)測(cè)生命體征（呼吸、心率、血壓、體溫）和瞳孔，警惕腦疝的發(fā)生。如呼吸<14次/分，心率<60次/分，血壓>140mmHg，體溫>38.5℃，瞳孔不等大時(shí)，應(yīng)及時(shí)診療。當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸或去腦強(qiáng)直時(shí)，表示腦疝晚期，搶救要爭(zhēng)分奪秒，來(lái)盡量挽回手術(shù)時(shí)機(jī)。④密切觀察有無(wú)顱內(nèi)高壓癥狀體征，肢體活動(dòng)情況。⑤定時(shí)觀察記錄腦室引流、顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)、血氧飽和度、心電監(jiān)護(hù)、呼吸機(jī)、中心靜脈壓等的功能及數(shù)據(jù)。⑥對(duì)昏迷病人需加強(qiáng)特殊護(hù)理：應(yīng)注意呼吸道護(hù)理，吸痰保持其呼吸道通暢，可定時(shí)采用側(cè)臥位，以利痰液引流，和防治誤吸；每2h翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎；及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物和嘔吐物，防治舌后墜阻塞氣道，可放置咽部通氣管；有顱內(nèi)高壓和胃內(nèi)容物反流嘔吐的可將床頭可抬高至30。；如果估計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)作預(yù)防性氣管插管和氣管切開(kāi)，并留置鼻飼管；加強(qiáng)昏迷患者的肢體功能鍛煉以防治發(fā)生廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)攣縮，保持功能位；泌尿系護(hù)理：應(yīng)留置尿管，定期更換尿管（2周一次），膀胱沖洗（每日一次）；清理大小便和衣褥。⑦要嚴(yán)密觀察生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，監(jiān)測(cè)心血管功能，用TCD監(jiān)測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈，維持正常的腦灌注壓。病人恢復(fù)后又迅速惡化者，可能由于腦血管痙攣、出血或腦積水，應(yīng)立即進(jìn)行CT掃描，并采取相應(yīng)的處理?？刂骑B內(nèi)壓(ICP)：排除了再次出血后，對(duì)顱內(nèi)壓大于270mmH2O的病人應(yīng)積極采取降低顱內(nèi)壓的措施。顱內(nèi)高壓的患者最好進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。當(dāng)ICP低于正常時(shí)，易誘發(fā)再出血，當(dāng)ICP接近舒張壓時(shí)出血可停止。SAH2周后因纖維蛋白溶解，腦血管痙攣解除和ICP降至正常，易引起再次出血。在SAH急性期，對(duì)出血量不多、臨床癥狀較輕的病人，如ICP不超過(guò)20mmHg而且病情屬Hunt分級(jí)I或Ⅱ級(jí)的病人，往往不需使用脫水劑治療；當(dāng)ICP增高或Hunt分級(jí)在Ⅱ級(jí)以上者，則可給予藥物降低ICP。對(duì)顱內(nèi)壓增高不太明顯的急性期病人或病情持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的恢復(fù)期病人，可采用口服脫水劑、利尿劑和抑制腦脊液生成的藥物。如甘油合劑、氫氯噻嗪、醋氮酰胺等制劑。出血量較大，或血腫周?chē)M織水腫比較明顯者，需靜脈給予脫水劑治療。(1)甘露醇：為滲透性脫水藥物，最常用且脫水效果最肯定的藥物，靜脈注射后，能使血漿滲透壓迅速增高從而達(dá)到組織脫水的目的。甘露醇進(jìn)入體內(nèi)后，絕大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)，其脫水作用快而強(qiáng)，而且較為持久，副作用也較少。甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，還能降低血的粘稠度和改善紅血球變形，因而改進(jìn)腦灌注，增加腦血流量，推遲血腦屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)中阻斷腦動(dòng)脈的時(shí)間。臨床應(yīng)用20％的甘露醇，每公斤體重給約10ml，允許阻斷血流100分鐘。維生素E加地塞米松和甘露醇有很強(qiáng)的抗水腫作用，如果再加上人造血效果會(huì)更好。成人每次每千克體重0.25－2g，在30分鐘內(nèi)快速靜脈滴注完畢，用藥10分鐘后出現(xiàn)降壓作用，30分鐘降到最低水平，可維持4－8小時(shí)。根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度，每日可給藥每4-8小時(shí)給藥一次，保持血滲透壓>320mOsm/(kg·H2O)。甘露醇與速尿合用可增強(qiáng)其脫水作用。長(zhǎng)期大量使用甘露醇對(duì)腎功能有一定影響，老年病人和腎功能障礙者需經(jīng)常監(jiān)測(cè)腎功能狀況。甘露醇的脫水效果有賴(lài)于健全的血腦屏障，在有廣泛的血腦屏障破壞時(shí)，甘露醇可進(jìn)入腦組織中反可引起腦水腫，故用量不可過(guò)大。(2)甘油：降低顱內(nèi)壓的機(jī)制與甘露酵類(lèi)似，通過(guò)提高血漿滲透壓而除去細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙的水分。當(dāng)大量使用時(shí)，不能全部被機(jī)體代謝，一部分隨尿排出。由于甘油果糖與水的親和力較強(qiáng)，排出時(shí)也同時(shí)帶出體內(nèi)的水分。此藥無(wú)毒副作用，在體內(nèi)大部分轉(zhuǎn)化為葡萄糖代謝過(guò)程不需胰島素參與，故對(duì)糖尿病病人有對(duì)抗酮體生成作用。長(zhǎng)期使用不容易引起水電解質(zhì)紊亂。目前臨床上常用的制劑有甘油鹽水和甘油果糖。甘油鹽水用于口服，每次50—60ml，每日3—4次，服藥30—60分鐘出現(xiàn)作用，維持3—4小時(shí)。甘油果糖為目前常用的靜脈注射制劑，成人用量每次500ml緩慢靜脈摘注，每日1-4次。(4)其他：也可采用膠體溶液作為輔助脫水治療。常用的膠體溶液是白蛋白，但膠體脫水劑往往需要較大的單次劑量，可用25％的白蛋白溶液40-100ml，靜脈滴注，每日或隔日1次。（5）利尿性脫水劑如速尿，與甘露醇合用可增強(qiáng)其脫水作用。但降低血容量，對(duì)防治腦缺血是不利的。應(yīng)用脫水劑最好在顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下進(jìn)行?？刂蒲獕海孩俨∪嗽诔鲅蟮募毙云?，血壓往往處在高水平，除固有的高血壓因素外，顱內(nèi)壓升高也可引起機(jī)體的代償性血壓升高。研究證明，高血壓腦出血后急性期血壓與顱內(nèi)壓的變化相一致。在顱內(nèi)壓升高階段，血壓也代償性地維持在高水平上，以克服顱內(nèi)高壓，保持充分腦灌注壓；隨著顱內(nèi)壓的下降，血壓隨之下降并逐漸趨于穩(wěn)定。血壓過(guò)度升高(收縮壓超過(guò)250mmHg)者，可能導(dǎo)致腦水腫加重或再次出血。一般來(lái)說(shuō)，要降血壓首先應(yīng)該降低顱內(nèi)壓，只有降低顱內(nèi)壓力后血壓仍明顯高于發(fā)病前血壓水平時(shí)，才考慮使用降壓藥物，使血壓維持在略高于發(fā)病前的水平，避免出現(xiàn)因腦灌注壓不足而導(dǎo)致腦缺氧。硝苯地平(心痛定)是近年來(lái)研究較多且常用的降血壓藥物．可舌下含服或咬碎咽下或直腸給藥，一次用藥后能迅速奏效者達(dá)80％，可使平均動(dòng)脈壓下降25％，其副作用較輕。使用上述降壓藥物仍不能有效降低血壓時(shí)，可使用強(qiáng)力降壓藥物，但必需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，不能使血壓下降過(guò)快過(guò)低，盡量避免血壓波動(dòng)過(guò)大。②對(duì)于尚未夾閉的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的病人，控制性低血壓是預(yù)防和減少動(dòng)脈瘤再次出血的重要措施之一，其根據(jù)患者顱內(nèi)壓的水平，調(diào)整降壓藥物以使血壓維持在平均壓或正常偏低水平，但不要降得過(guò)多，急性期不宜過(guò)度過(guò)速降低血壓；一般把血壓維持在患者原基礎(chǔ)血壓的70-80%水平，高血壓患者則降低收縮壓原有水平的30％一35％，即一般使收縮壓維持在150mmHg以下，平均動(dòng)脈壓維持在100-110mmHg。同時(shí)注意觀察患者病情，如有頭暈、意識(shí)惡化等缺血癥狀，應(yīng)適當(dāng)回升，維持3—5天，其間最好用TCD監(jiān)測(cè)，因?yàn)槌鲅箫B內(nèi)壓增高，若再伴有動(dòng)脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過(guò)低會(huì)造成腦灌注不足而引起損害，如果病人有癥狀性血管痙攣則需維持較高的血壓。疼痛、嘔吐和躁動(dòng)可使血壓升高，應(yīng)給以鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜劑。③常用的降壓藥物有硝普鈉、壓寧定、硫酸嗎啡、硝酸甘油、巰甲丙脯酸等，此外鈣拮抗劑尼莫通對(duì)抗腦血管痙攣時(shí)也有降血壓的作用。在應(yīng)用降壓藥物時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖和顱內(nèi)壓(ICP)。硝普鈉是—種直接的強(qiáng)有力的平滑肌松弛劑，對(duì)腦血管有相對(duì)的選擇性；其一般劑量無(wú)毒性，用藥后1－2分鐘即可發(fā)生作用，維持時(shí)間短，只有1－5分鐘；用藥后可增加顱內(nèi)壓和腦血流量（CBF）；將50mg硝普鈉加入500ml的5％葡萄糖液稀釋?zhuān)?0一30滴／分鐘靜滴或以0.25-10μg/kg/min的滴速持續(xù)靜脈泵入。壓寧定為外周α1受體阻滯劑和中樞5-羥色胺1A受體興奮劑，調(diào)整循環(huán)中樞的活性，從而抑制因交感反射引起的血壓升高和心率加快；使用時(shí)可先行靜脈注射25mg，如第二次靜脈注射2分鐘后血壓仍不降，可靜脈注射50mg，待血壓下降2分鐘后，靜脈維持給藥，給藥方法是將50mg－250mg的藥物加入到100ml－500ml的靜脈輸液中或25mg稀釋到50ml靜脈泵中泵入，初始輸入速度為2mg/分，可根據(jù)血壓情況調(diào)整至9mg/小時(shí)。硝酸甘油具有速效、短效的全身血管平滑肌松弛作用，2—3分鐘起效，5分鐘達(dá)最大效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間10-45分鐘；將5-10mg硝酸甘油加入5%或10%葡萄糖液500ml靜點(diǎn)，10-30滴/分，或靜脈泵入；有防治心肌缺血的作用，但也會(huì)使ICP和CBF增加。巰甲丙脯酸為非肽類(lèi)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，服后15分鐘出現(xiàn)降壓作用，1—2小時(shí)血藥達(dá)高峰，作用持續(xù)6—12小時(shí)，12.5—25mg／次，每日2—3次，必要時(shí)1—2周后可增至25—50mg／次，每日3次，療效不滿(mǎn)意時(shí)可加用利尿劑。硫酸嗎啡可止痛，并降低因疼痛引起的高血壓，2-5mg靜脈注射或靜脈泵入，對(duì)呼吸和意識(shí)有抑制作用。止血?jiǎng)┖涂估w維蛋白酶制劑的應(yīng)用：正常人的血液中有凝血和纖溶兩個(gè)系統(tǒng)，凝血塊在首次出血后2-3天開(kāi)始被纖溶系統(tǒng)溶解，至術(shù)后2周達(dá)到高峰而最易發(fā)生再出血，術(shù)后3周時(shí)破裂口即為纖維組織所修復(fù)。用止血?jiǎng)┭賹帲?.0gqd入500ml液靜脈點(diǎn)滴）和立止血（2KuQ12h靜脈注射）促進(jìn)動(dòng)脈瘤破裂口處的凝血過(guò)程。不但如此，止血?jiǎng)┻€能夠防治消化道出血和治療有出血傾向的患者。常用的抗纖溶藥物如下所列：6—氨基己酸(EACA)16-24g/天，每3小時(shí)靜脈點(diǎn)滴給藥一次，維持3—7天，病情平穩(wěn)后改為6—8g／天口服，如不行手術(shù)，需維持4-6周。止血芳酸0.1一0.3g或止血環(huán)酸0.25一0.5g加入5％葡萄糖溶液10一20ml稀釋后靜注，或加于10％葡萄糖溶液250m1內(nèi)靜滴，每天2－4次；止血環(huán)酸比EACA作用強(qiáng)8－10倍，且有消炎作用，應(yīng)用劑量2－12g/天，與抑肽酶(30萬(wàn)一40萬(wàn)u)聯(lián)合應(yīng)用，療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用。但長(zhǎng)時(shí)間大劑量應(yīng)用上述藥物的并發(fā)癥很多，如深部靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、腦積水（凝血塊溶解慢而加重蛛網(wǎng)膜下腔粘連）、腦血管痙攣、腦梗死、肌肉缺血性壞死等，故日漸少用。使用腎上腺皮質(zhì)激素：一般來(lái)說(shuō)，激素對(duì)降低顱內(nèi)壓力無(wú)明顯效果，但地塞米松對(duì)減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的腦水腫有效。地塞米松為糖皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物，大劑量的激素可引起高血糖、低血鉀、胃腸道出血和易發(fā)生感染。故地塞米松的應(yīng)用只能著眼于減輕手術(shù)后腦水腫。自由基清除劑：納洛酮能快速解除呼吸抑制，用于治療腦梗塞、腦缺血及昏迷催醒的治療。納洛酮靜注和氣管內(nèi)給藥1～3分鐘，肌注或皮下注射5～10

分鐘產(chǎn)生效果，本品吸收迅速，易透過(guò)血腦屏障，代謝很快，作用持續(xù)45～90分鐘，人血漿半衰期為90分鐘。肌注或靜脈注射的成人常用量一次0.4～0.8mg，根據(jù)病情可重復(fù)給藥；也可每日4mg入500ml液體中靜脈點(diǎn)滴。腦血管痙攣的防治：由于腦血管痙攣是多因素所致，故治療方法繁多，但迄今為止，一旦血管痙攣形成，尚無(wú)有效藥物和方法使其緩解。因此重在預(yù)防。常用以下幾種方法：①平滑肌松弛劑：包括手術(shù)中局部應(yīng)用平滑肌松弛劑如3％罌粟堿、1％利多卡因或2％普魯卡因，均有解除血管痙攣的效果。氯丙嗪等容易出現(xiàn)周?chē)芊沁x擇性擴(kuò)張而導(dǎo)致低血壓，這對(duì)已有腦灌注壓降低的腦供血是有害的。如應(yīng)用硝普鈉的同時(shí)給以少量升壓藥物多巴胺，則既可松弛腦血管又可維持全身血壓。硝普鈉用量為50mg溶于5％葡萄糖注射液500ml內(nèi)，以3-5μg/kg/min速度靜脈輸入。多巴胺用量為200—400mg，溶于5％葡萄糖500ml內(nèi)緩慢靜脈滴注。密切監(jiān)測(cè)心臟功能，并應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)容以防止低血容量。②鈣拮抗劑：目前對(duì)治療腦血管痙攣應(yīng)用最多藥物，對(duì)腦血管痙攣有選擇性作用。常用藥物有尼莫地平（商品名尼莫通）等。尼莫地平可靜脈、局部、鞘內(nèi)或腦室內(nèi)應(yīng)用。也可靜脈或口服給藥。是一種高度選擇性作用于腦組織的鈣離子拮抗劑，它既能直接擴(kuò)張腦血管、增加腦血流，又可作用于神經(jīng)元細(xì)胞、增強(qiáng)其抗缺血缺氧的能力、加速其正常生理活動(dòng)的恢復(fù)。用尼莫通預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣，應(yīng)在出血4d內(nèi)開(kāi)始靜脈點(diǎn)滴尼莫通注射液，開(kāi)始2小時(shí)，1mg/h，如患者耐受良好，無(wú)明顯血壓下降時(shí)，改為2mg/h，每天總量24—48mg，5—14d后，改服尼莫通片，每次30mg-60mg每4-8小時(shí)一次，連續(xù)7d；用尼莫通治療蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣時(shí)，開(kāi)始越早越好，用法與劑量同預(yù)防性用藥。導(dǎo)致腦血管痙攣的必備因素是蛛網(wǎng)膜下腔積血，但必須及時(shí)處理動(dòng)脈瘤以防止再次出血。故在痙攣發(fā)生之前進(jìn)行早期手術(shù)(出血48小時(shí)內(nèi))消除腦池、腦內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下腔的積血和血腫、夾閉動(dòng)脈瘤，理應(yīng)可防止血管痙攣。但早期進(jìn)行廣泛的積血清除(清道夫手術(shù))可加重腦損害，故不可勉強(qiáng)清除，只宜在不造成腦損害的條件下進(jìn)行盡可能徹底的局部清除，同時(shí)可加用纖維蛋白溶解劑和引流含血的腦脊液，以促進(jìn)積血的廓清。但也有報(bào)告廣泛清除積血和大量引流腦脊液，會(huì)造成蛛網(wǎng)膜下腔空虛，導(dǎo)致粘連而發(fā)生腦積水，以致需行分流術(shù)者增多。具體的纖溶方法是用含罌粟堿的棉片濕敷載瘤動(dòng)脈數(shù)分鐘，術(shù)后基底池持續(xù)引流或用尿激酶(30000－60000IU／天)，每8小時(shí)一次間斷沖洗。③糾正低血容量和降低血粘度改善微循環(huán)：適量輸入全血、白蛋白、血漿、低分子右旋糖酐等，使中心靜脈壓維持在8－l0mmHg或肺動(dòng)脈楔壓維持在12－14mmHg。④提高全身血壓：應(yīng)用升壓劑，使血壓較正常升高40—60mmHg。但對(duì)末手術(shù)SAH者有誘發(fā)再出血可能。⑤3H治療：所謂3H治療即高血壓(hypertension)、高血容量（hypervolumia）和血液稀釋?zhuān)╤emodilution）療法，是改善SAH后腦血管痙攣引起的腦供血不足和防治DIND的有效方法，應(yīng)在排除了腦梗死和顱內(nèi)高壓并已夾閉了動(dòng)脈瘤之后進(jìn)行。先應(yīng)擴(kuò)大血容量，用晶體格液如生理鹽水、乳酸林格溶液，以100－150ml/h的速度靜脈輸入。并用膠體液如白蛋白(5％或25％)，每4－6小時(shí)一次．每日總量1－1.5g/kg/d，或輸入血漿。如有低鈉血癥應(yīng)給予3％NaCl。在擴(kuò)容時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，保持在8—12cmH2O，肺毛細(xì)血管楔壓保持在15-18mmHg，保持紅細(xì)胞比積在33％—38％之間。常用的升血壓藥物為多巴胺和苯腎上腺素，如動(dòng)脈瘤尚未夾閉，則血壓應(yīng)維持在120—150mmHg水平，如已經(jīng)夾閉，血壓可升到160—200mmHg。當(dāng)擴(kuò)容療法有禁忌時(shí)，例如腦梗死、顱內(nèi)高壓或已有嚴(yán)重貧血，可用多巴酚丁胺以增加心排出量。如果由于尿量太多而無(wú)法維持高血容量時(shí)，應(yīng)當(dāng)加用抗利尿劑。3H治療有助于增加腦灌注壓，降低血粘稠度，改善腦的供氧，但有加重腦水腫，增高顱內(nèi)壓和增加出血性腦梗死的危險(xiǎn)。約有17％的病人可出現(xiàn)肺水腫，應(yīng)用時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，在缺血癥狀消失后盡早停止。⑥靜脈點(diǎn)滴復(fù)方丹參：將其與低分子右旋糖酐聯(lián)合應(yīng)用能夠較好地改善微循環(huán)，但有時(shí)會(huì)引起再出血，故應(yīng)避開(kāi)出血急性期或在出血穩(wěn)定以后使用。⑦介入治療：來(lái)處理用常規(guī)方法無(wú)法解除的近側(cè)段較大的腦動(dòng)脈痙攣。只有約5％的病人適用于用此法治療，成功率為65％－90％。并發(fā)癥有動(dòng)脈破裂和未夾閉的動(dòng)脈瘤破裂，有的發(fā)生載瘤動(dòng)脈閉塞，故最好在動(dòng)脈瘤夾閉后進(jìn)行。對(duì)于嚴(yán)重動(dòng)脈痙攣以致無(wú)法進(jìn)行超選擇插管者，可先經(jīng)導(dǎo)管注入罌粟堿，其短暫的擴(kuò)血管作用有助于通過(guò)球囊導(dǎo)管并減少動(dòng)脈損傷。其適應(yīng)證為：a.SAH后無(wú)其他原因而發(fā)生新的缺血性神經(jīng)功能障礙；b.腦血管造影顯示痙攣的動(dòng)脈與神經(jīng)癥狀相符；c.用常規(guī)方法未能改善神經(jīng)癥狀；d.CT掃描無(wú)腦梗死；e.TCD檢查動(dòng)脈平均流速>100cm/s，或是24小時(shí)內(nèi)流速增加>30cm/s。用藥的劑量為0.2%罌粟堿液，點(diǎn)滴速度0.1ml/s，總劑量6-20mg。還可加入尼卡地平0.5—1mg，尿激酶60000-120000IU?；蚶浰趬A300mg/ml，在60分鐘內(nèi)滴入。控制感染：SAH后約有30％的病人有發(fā)熱，最常見(jiàn)的原因是吸人性肺炎和墜積性肺炎，此外腦室內(nèi)積血和SAH引起的化學(xué)性腦膜炎均可有發(fā)熱。①手術(shù)過(guò)程中連續(xù)輸入抗生素，并在術(shù)后預(yù)防性使用約1周左右的抗生素對(duì)防止手術(shù)后顱內(nèi)或切口感染最為有效。②如果手術(shù)中在腦室內(nèi)置管引流而且必須在手術(shù)后繼續(xù)引流者，對(duì)引流管的無(wú)菌處理必須十分嚴(yán)格，一般不得超過(guò)1周，如需繼續(xù)引流，最好改做分流術(shù)或重新鉆孔插管引流。③能夠有效透過(guò)血腦屏障預(yù)防和治療顱內(nèi)感染的抗生素有：青霉素800萬(wàn)單位IVq8h；頭孢曲松2gIVqd或q12h；頭孢噻肟2gIVq8h或q6h；美羅培南2gIVq8h；頭孢他啶1-2gIVq12h或q8h；頭孢吡肟1-2gIVq12h或q8h；頭孢他啶1-2gIVq12h或q8h；如果患者對(duì)青霉素和頭孢菌素過(guò)敏可選用氯霉素50-100mg/kg/dIVq6h，慶大霉素1.7mg/kgIVq8h；口服磺胺嘧啶6-8g/日；對(duì)廣譜頭孢菌素不菌引起者加用萬(wàn)古霉素500-750mgIVq6h；如果懷疑為分枝桿菌性感染可使用異煙肼、利福平等抗癆藥物。④根據(jù)病情定期作腦脊液、血、尿、便、痰、尿以及置入體內(nèi)的導(dǎo)管等的細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，以指導(dǎo)抗生素的使用。維持水電解質(zhì)酸堿平衡平衡：SAH后常發(fā)生水和電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別是病情較重或有意識(shí)障礙者。常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂有低鈉血癥、低鉀血癥（10%）、高鈉血癥等，電解質(zhì)紊亂的患者其延遲性缺血性腦梗死的發(fā)生率比電解質(zhì)正常者高3倍，多發(fā)生于SAH后的第2—15天，高峰時(shí)間為第5—8天。應(yīng)定期密切觀察神經(jīng)癥狀的變化，血電解質(zhì)、Bun/Cr、尿比重、尿鈉、紅細(xì)胞壓積等的變化，記錄和判斷24小時(shí)出入量（包括發(fā)熱、出汗、大便、氣管切開(kāi)等因素均應(yīng)加以考慮），記每小時(shí)尿量，測(cè)量體重，前后對(duì)比患者血壓和心率的變化，觀察皮膚的干濕程度；必要時(shí)可以監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓、血尿滲透壓以及ADH等，以綜合分析判斷電解質(zhì)紊亂的患者目前是否存在容量不足、水潴留、脫水、醫(yī)源性輸入過(guò)多、電解質(zhì)攝入不足、腦鹽耗綜合征、尿崩和下丘腦功能紊亂等。一般每日入量不宜超過(guò)2500m1，以維持正常尿量和尿比重為宜，用脫水及利尿藥時(shí)另作計(jì)算。存在容量不足的應(yīng)首先應(yīng)補(bǔ)足容量，但在補(bǔ)足容量的同時(shí)應(yīng)注意避免發(fā)生因輸注過(guò)多多快而引起的急性肺水腫和左心衰。水潴留、醫(yī)源性輸入過(guò)多、SIADH的患者應(yīng)限制入量，利尿和補(bǔ)充氯化鈉，此時(shí)可將入量限制在2000ml/d以?xún)?nèi)，補(bǔ)充0.9%氯化鈉100-170ml/h，使用速尿1mg/kg。出現(xiàn)尿崩的患者可以口服雙氫克尿塞50mg每日3次，痛可寧0.2每日3次以及彌凝等抗利尿劑。腦鹽耗綜合征和低滲性脫水的患者往往存在容量補(bǔ)足，故應(yīng)在容量補(bǔ)足之后，同上予以補(bǔ)充氯化鈉，如果血鈉<125mEq/L時(shí)補(bǔ)充10%濃氯化鈉80-150ml在6-8小時(shí)內(nèi)經(jīng)胃管或靜脈輸入。繼發(fā)下丘腦功能紊亂的患者常表現(xiàn)為高鈉、高鉀、高血糖、高熱，并因尿崩、大劑量脫水劑應(yīng)用等使高滲性脫水加重，應(yīng)停止補(bǔ)鈉，改為靜脈輸入加有胰島素的葡萄糖液或經(jīng)胃管鼻飼白開(kāi)水。保持呼吸道通暢和充分供氧：SAH后約有20％以上的病人發(fā)生吸人性肺炎和墜積性肺炎，特別是有意識(shí)障礙和球麻痹的病人。肺部感染應(yīng)立足于預(yù)防，加強(qiáng)呼吸道的護(hù)理工作。對(duì)有意識(shí)障礙、呼吸道不暢、痰液粘稠、排痰困難以及估計(jì)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)的病例應(yīng)盡早作氣管插管或預(yù)防性氣管切開(kāi)術(shù)，以避免腦組織的缺氧性損害?？啥〞r(shí)向氣管內(nèi)滴入溶解和稀釋痰液的藥液，以利于痰液引流。對(duì)臥床時(shí)間較長(zhǎng)的病人，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常翻身捶背，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰或定時(shí)吸除口咽腔和呼吸道分泌物。一旦出現(xiàn)肺部感染，應(yīng)給予抗生素治療。同時(shí)給予患者充分的供氧，必要時(shí)高壓氧治療，維持血氧分壓在70mmHg或以上，動(dòng)脈氧飽和度維持在95％以上，有助于改善腦組織的缺氧。肺部并發(fā)癥：接受擴(kuò)容治療者約有23％發(fā)生不同程度的肺水腫，這是用3H療法治療腦血管痙攣和腦缺血中的一個(gè)主要矛盾；治療肺水腫需限制液體攝入量和利尿以降低血壓和血容量，這對(duì)腦血管痙攣是不利的；遇此情況要權(quán)衡兩種危險(xiǎn)何者更為重要，應(yīng)充分供氧，利尿劑的用量宜小，血壓不可降低過(guò)多；如果肺水腫嚴(yán)重，則寧可加強(qiáng)肺水腫的治療，因?yàn)榉嗡[的死亡率更高。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）可發(fā)生于4％的SAH后的病人。在處理時(shí)應(yīng)吸人高濃度氧并保持較高的呼氣末正壓(PEEP)，但這樣可引起顱內(nèi)壓增高。在病人意識(shí)不清和需要增高PEEP時(shí)，應(yīng)監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓。并發(fā)心臟功能失調(diào)、心電異常的治療：心電圖異常者在患者無(wú)容量不足和血壓不低的情況下可應(yīng)給予α或β腎上腺能阻滯劑(如心得安、氨酰心安)。SAH后可發(fā)生心律不齊和心臟傳導(dǎo)阻滯。SAH后有50％—100％的病人發(fā)生各種心電圖異常。心律不齊的發(fā)生率達(dá)91%，其中41％較為嚴(yán)重，有5％可危及生命。約有1％的SAH病人發(fā)生心肌梗死；SAH后血清中肌酸激酶MB增高和血中兒茶酚胺增高，還可引起心室過(guò)度興奮，發(fā)生室性心律紊亂，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。應(yīng)用β受體阻滯劑氨酰心安，可降低血清中肌酸激酶濃度，有助于改善其預(yù)后。防治癲癇抽搐：SAH后有10％—25％的病人發(fā)生癲癇抽搐，多發(fā)生于SAH后24小時(shí)之內(nèi)，抽搐時(shí)可引起高血壓、呼吸困難、腦缺氧、CBF增加和ICP增高，有導(dǎo)致再出血的危險(xiǎn)?？沙Ｒ?guī)給予抗癲癇藥物。根據(jù)病情給予口服苯妥英鈉100mg，每天3次；肌注魯米那100mg，每8小時(shí)一次；肌注安定10mg，每8小時(shí)一次；德巴金（丙戊酸鈉的商品名）800mg靜脈注射作為負(fù)荷量，然后以1600mg/天，持續(xù)24小時(shí)靜脈泵入，體重輕者或兒童可酌情減量至1200mg/天，連續(xù)用藥3-4天后改為口服德巴金500mg，每天2次?？刂聘哐牵菏褂谜?guī)胰島素入液靜點(diǎn)或靜脈泵入，根據(jù)患者的血糖隨時(shí)調(diào)整滴速。防治應(yīng)激性潰瘍：約有4％的SAH病人發(fā)生消化道出血，可在出血后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，一般多發(fā)生在出血后5-7天。SAH病情越重，發(fā)生的機(jī)率越高，為避免引起嚴(yán)重后果，常規(guī)給予這類(lèi)患者①胃粘膜保護(hù)劑：口服或胃管注入硫糖鋁、吉維樂(lè)等。②組織胺受體拮抗劑：常用制劑有西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁，這些藥物能夠可逆性抑制胃粘膜中壁細(xì)胞的H2受體，從而減少胃酸的分泌。用藥后30分鐘發(fā)生作用，持續(xù)時(shí)間為3—4小時(shí)?？煽诜蜢o脈給藥。這類(lèi)H2受體阻滯劑有如高舒達(dá)20mg，每日2次靜脈注射，或泰胃美400mg，每日2次靜脈注射。③質(zhì)子泵抑制劑：使胃粘膜壁細(xì)胞的H＋、K＋一ATP酶(質(zhì)子泵)的活性喪失，達(dá)到抑制H＋分泌的作用。目前常用的質(zhì)子泵制劑有奧美拉唑(洛賽克)?？煽诜蜢o脈給藥。一般每次40mg，每日1—2次。溶解后立即加入l00ml生理鹽水或5％葡萄糖注射液中靜脈滴入，靜滴時(shí)間不少于20分鐘。多用于重癥病人。④止血?jiǎng)嚎蛇x用血速凝、立止血和凝血酶等，使用時(shí)可靜脈注射或靜脈滴注，也可同云南白藥、凝血酶、冰鹽水等經(jīng)胃管分次注入胃內(nèi)。應(yīng)注意的是，抑制胃酸分泌，對(duì)胃內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)有利，如胃內(nèi)容物返流到呼吸道可增加肺部感染的機(jī)會(huì)。腦脊液引流和防治腦積水：腦脊液引流是降低顱內(nèi)壓的有效方法。SAH后行腰穿放出血性腦脊液，對(duì)減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓有幫助，但應(yīng)慎重進(jìn)行；對(duì)于Ⅲ級(jí)以上的重癥患者，腦室引流除了能夠減輕頭痛和降低顱內(nèi)壓外，還可改善病情，為下一步開(kāi)顱手術(shù)的顯露創(chuàng)造條件。SAH病人有20％—25％發(fā)生腦積水，有的因小的血腫或凝血塊阻塞室間孔或大腦導(dǎo)水管，引起急性腦積水而出現(xiàn)意識(shí)障礙，病情往往發(fā)展迅速，是導(dǎo)致病情急劇惡化的主要原因，故需做緊急的腦室引流。此外對(duì)腦池和腦室內(nèi)積血或腦室鑄型的病例也應(yīng)積極行緊急腦室外引流，除可降低顱內(nèi)壓外，對(duì)防治腦血管痙攣有較大幫助。如疑有上述情況發(fā)生，應(yīng)立即進(jìn)行CT掃描，經(jīng)證實(shí)病情惡化不是由于再出血而是腦積水時(shí)，應(yīng)行腦室插管外引流術(shù)，引流瓶應(yīng)高于外耳孔（相當(dāng)于室間孔）10—20cm，使顱內(nèi)保持一定的壓力，引流時(shí)間一般不超過(guò)1周，必要時(shí)更換引流位置或行腦脊液分流術(shù)。由于引流時(shí)間較長(zhǎng)，故引流系統(tǒng)要嚴(yán)格保持無(wú)菌狀態(tài)，并給以抗生素預(yù)防感染。動(dòng)脈瘤出血后的慢性期由于基底池等處的粘連，也會(huì)出現(xiàn)繼發(fā)性腦積水，此時(shí)患者的顱內(nèi)壓也可能正常，但病人的腦室擴(kuò)大，同時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍等癥狀，行腦室引流會(huì)使情況改善；過(guò)度引流腦脊液有可能加