胃癌診療規(guī)范

PAGE21胃癌診療規(guī)范一、概述胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，2005年，胃癌死亡率占我國惡性腫瘤死亡率的第3位。胃癌的發(fā)生是多因素長期作用的結(jié)果。我國胃癌發(fā)病率存在明顯地區(qū)差異，環(huán)境因素在胃癌的發(fā)生中居支配地位，而宿主因素則居從屬地位。有研究顯示，幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori,H.pylori）感染、飲食、吸煙及宿主的遺傳易感性是影響胃癌發(fā)生的重要因素。為進(jìn)一步規(guī)范我國胃癌診療行為，提高醫(yī)療機構(gòu)胃癌診療水平，改善胃癌患者預(yù)后，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范所稱的胃癌是指胃腺癌（以下簡稱胃癌），包括胃食管結(jié)合部癌。二、診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡及組織病理學(xué)、影像學(xué)檢查等進(jìn)行胃癌的診斷和鑒別診斷。（一）臨床表現(xiàn)。胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無癥狀。常見的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。（二）體征。早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、出血或消化道梗阻等情況時，可出現(xiàn)相應(yīng)體征。（三）輔助檢查。１.內(nèi)鏡檢查。（1）胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定腫瘤位置，獲得組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。（2）超聲胃鏡檢查：有助于評價胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，推薦用于胃癌的術(shù)前分期。對擬施行內(nèi)鏡下粘膜切除（EMR）、內(nèi)鏡下粘膜下層切除（ESD）等微創(chuàng)手術(shù)者必須進(jìn)行此項檢查。（3）腹腔鏡：對懷疑腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。２.組織病理學(xué)診斷。組織病理學(xué)診斷是胃癌的確診和治療依據(jù)?；顧z確診為浸潤性癌的患者進(jìn)行規(guī)范化治療。如因活檢取材的限制，活檢病理不能確定浸潤深度，報告為癌前病變或可疑性浸潤的患者，建議重復(fù)活檢或結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，進(jìn)一步確診后選擇治療方案。（１）胃鏡活檢標(biāo)本處理。①標(biāo)本前期處置：活檢標(biāo)本離體后，立即將標(biāo)本展平，使粘膜的基底層面貼附在濾紙上。②標(biāo)本固定：置于10%-13%福爾馬林緩沖液中。包埋前固定時間須大于6小時，小于48小時。③石蠟包埋：去除濾紙，將組織垂直定向包埋。④HE制片標(biāo)準(zhǔn)：修整蠟塊，要求連續(xù)切6～8個組織面，撈取在同一張載玻片上。常規(guī)HE染色，封片。（2）病理診斷標(biāo)準(zhǔn)。①低級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈輕度異型性，與周圍正常腺體比較，腺體排列密集，腺管細(xì)胞出現(xiàn)假復(fù)層，無或有極少粘液，細(xì)胞核染色濃重，出現(xiàn)核分裂相。②高級別上皮內(nèi)腫瘤：粘膜內(nèi)腺體結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)形態(tài)呈重度異型性（腺上皮原位癌），與周圍正常腺體比較，腺管密集，腺管細(xì)胞排列和極向顯著紊亂，在低級別上皮內(nèi)腫瘤的基礎(chǔ)上進(jìn)一步出現(xiàn)共壁甚至篩狀結(jié)構(gòu)，缺乏粘液分泌，核分裂相活躍，可見灶狀壞死，但無間質(zhì)浸潤。③粘膜內(nèi)癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌，不規(guī)則的腺上皮細(xì)胞團巢或孤立的腺上皮細(xì)胞浸潤粘膜固有層間質(zhì)，局限于粘膜肌層以內(nèi)。④粘膜下癌：即粘膜內(nèi)浸潤癌繼續(xù)向深層浸潤，侵透粘膜肌層達(dá)到粘膜下層，未侵及胃固有肌層。⑤早期胃癌（T1N0/1M0）：包括粘膜內(nèi)浸潤癌和粘膜下浸潤癌，無論有無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)。（３）病理評估。①組織標(biāo)本固定標(biāo)準(zhǔn)。固定液：推薦使用10%-13%中性福爾馬林固定液，避免使用含有重金屬的固定液。固定液量：必須大于所固定標(biāo)本體積的10倍。固定溫度：正常室溫。固定時間：內(nèi)鏡活檢標(biāo)本或粘膜切除標(biāo)本：大于6小時，小于48小時。胃切除手術(shù)標(biāo)本：沿胃大彎剖開展平固定，固定時限為大于12小時，小于48小時。②取材要求。Ａ.活檢標(biāo)本。核對臨床送檢標(biāo)本數(shù)量，送檢活檢標(biāo)本必須全部取材。每個蠟塊內(nèi)包括不超過5?；顧z標(biāo)本。將標(biāo)本包于紗布或柔軟的透水紙中以免丟失。Ｂ.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本。送檢標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師展平固定，標(biāo)記方位。記錄腫瘤的大小，各方位距切緣的距離。垂直于胃壁，每間隔0.3cm平行切開標(biāo)本，分成適宜大小的組織塊，推薦按同一包埋方向全部取材。記錄組織塊對應(yīng)的方位。Ｃ.胃切除術(shù)標(biāo)本（大體檢查描述記錄見附件1）。a.腫瘤及切緣：腫瘤組織充分取材，視腫瘤大小、浸潤深度、不同質(zhì)地、顏色等區(qū)域分別常規(guī)取材，腫瘤≥4塊，含腫瘤浸潤最深處1-2塊全層厚度腫瘤，以判斷腫瘤侵犯的最深層次。腫瘤與瘤旁交界部組織1-2塊，觀察腫瘤與鄰近肉眼觀正常粘膜的關(guān)系。切取遠(yuǎn)端、近端手術(shù)切緣，常規(guī)至少各1塊。早期癌取材原則：切取全部手術(shù)切除標(biāo)本制片，應(yīng)當(dāng)附圖示標(biāo)記采取組織塊的位置，以便復(fù)診或會診時參照。b.淋巴結(jié)：建議外科醫(yī)師根據(jù)局部解剖和術(shù)中所見，分組送檢淋巴結(jié)，有利于淋巴結(jié)引流區(qū)域的定位；在未接到手術(shù)醫(yī)師分組送檢醫(yī)囑或標(biāo)記的情況下，病理醫(yī)師按照以下原則檢出標(biāo)本中的淋巴結(jié)：全部淋巴結(jié)均需取材，建議術(shù)前未接受治療病例的淋巴結(jié)總數(shù)應(yīng)≥15枚。所有肉眼陰性的淋巴結(jié)應(yīng)當(dāng)完整送檢，肉眼陽性的淋巴結(jié)可部分切取送檢。c.推薦取材組織體積：不大于2×1.5×0.3cm。Ｄ.取材后標(biāo)本處理原則和保留時限。a.剩余標(biāo)本的保存：取材剩余組織保存在標(biāo)準(zhǔn)固定液中，并始終保持充分的固定液量和甲醛濃度，避免標(biāo)本干枯或因固定液量不足或濃度降低而致組織腐變，以備根據(jù)鏡下觀察診斷需求而隨時補充取材，或是在病理診斷報告簽發(fā)后接到臨床反饋信息時復(fù)查大體標(biāo)本或補充取材。b.剩余標(biāo)本處理的時限：建議在病理診斷報告簽發(fā)1個月后，未接到臨床反饋信息，未發(fā)生因外院會診意見分歧而要求復(fù)審等情形后，可由醫(yī)院自行處理。（４）病理類型。①早期胃癌大體類型。Ⅰ：隆起型Ⅱa：表面隆起型Ⅱb：平坦型Ⅱc：表面凹陷型Ⅲ：凹陷型②進(jìn)展期胃癌的大體類型。隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。浸潤型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤，使局部腸壁增厚，但表面常無明顯潰瘍或隆起。③組織學(xué)類型。Ａ.WHO分類：目前最為常用的胃癌組織學(xué)分型方法（附件2）。Ｂ.Lauren分類：腸型、彌漫型、混合型。（５）病理報告內(nèi)容。Ａ.活檢標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)，報告分級；c.可疑浸潤：應(yīng)當(dāng)重復(fù)活檢，必要時應(yīng)當(dāng)行免疫組化染色鑒別；d.早期浸潤性癌：提示浸潤深度。臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)了解受活檢取材深度限制，活檢組織病理檢查可能難以確認(rèn)實際浸潤深度。Ｂ.內(nèi)鏡下粘膜切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.腫瘤大??；c.上皮內(nèi)腫瘤(異型增生)的分級；d.對浸潤性癌，應(yīng)當(dāng)報告組織學(xué)分型、分級、浸潤深度、切緣情況和脈管侵犯情況等。pT1低分化癌、脈管侵犯、切緣陽性，應(yīng)當(dāng)再行外科手術(shù)擴大切除范圍。其他情況，內(nèi)鏡下切除充分即可，但術(shù)后需定期隨訪。預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：低分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性。陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小于1mm或電刀切緣可見癌細(xì)胞。Ｃ.手術(shù)切除標(biāo)本的病理報告必須包括以下內(nèi)容：a.患者基本信息及送檢信息；b.大體情況：腫瘤所在部位、大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、上下切緣與腫瘤的距離；c.腫瘤分化程度（腫瘤分型、分級）；d.腫瘤浸潤深度（T分期，T分期或pT根據(jù)有形態(tài)學(xué)依據(jù)的腫瘤細(xì)胞來決定。經(jīng)新輔助治療的標(biāo)本內(nèi)無細(xì)胞的黏液湖，不認(rèn)為是腫瘤殘留）（TNM分期標(biāo)準(zhǔn)見附件3）；e.檢出淋巴結(jié)數(shù)目以及陽性淋巴結(jié)數(shù)目（N分期）；f.近端切緣、遠(yuǎn)端切緣的狀況。如果腫瘤距切緣很近，應(yīng)當(dāng)在顯微鏡下測量并報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣1mm以內(nèi)報切緣陽性；g.脈管和神經(jīng)侵犯情況；h.有助于鑒別診斷和指導(dǎo)臨床治療的特殊檢查，包括免疫組化和分子病理學(xué)檢測，如HER-2檢測等。臨床醫(yī)師必須詳細(xì)填寫病理診斷申請單，如實描述手術(shù)所見及相關(guān)臨床輔助檢查結(jié)果并清楚標(biāo)記淋巴結(jié)。３.實驗室檢查。（１）血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物等檢查。（２）尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗。４.影像學(xué)檢查。（１）計算機斷層掃描（CT）：CT平掃及增強掃描在評價胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況等方面具有重要價值，應(yīng)當(dāng)作為胃癌術(shù)前分期的常規(guī)方法。在無造影劑使用禁忌證的情況下，建議在胃腔呈良好充盈狀態(tài)下進(jìn)行增強CT掃描。掃描部位應(yīng)當(dāng)包括原發(fā)部位及可能的轉(zhuǎn)移部位。（２）磁共振（MRI）檢查：MRI檢查是重要的影像學(xué)檢查手段之一。推薦對CT造影劑過敏者或其他影像學(xué)檢查懷疑轉(zhuǎn)移者使用。MRI有助于判斷腹膜轉(zhuǎn)移狀態(tài)，可酌情使用。（３）上消化道造影：有助于判斷胃原發(fā)病灶的范圍及功能狀態(tài)，特別是氣鋇雙重對比造影檢查是診斷胃癌的常用影像學(xué)方法之一。對疑有幽門梗阻的患者建議使用水溶性造影劑。（４）胸部X線檢查：應(yīng)當(dāng)包括正側(cè)位相，可用于評價是否存在肺轉(zhuǎn)移和其他明顯的肺部病變，側(cè)位相有助于發(fā)現(xiàn)心影后病變。（５）超聲檢查：對評價胃癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及表淺部位的轉(zhuǎn)移有一定價值，可作為術(shù)前分期的初步檢查方法。經(jīng)腹超聲檢查可了解患者腹腔、盆腔有無轉(zhuǎn)移，特別是超聲造影有助于鑒別病變性質(zhì)。（６）PET-CT：不推薦常規(guī)使用。對常規(guī)影像學(xué)檢查無法明確的轉(zhuǎn)移性病灶，可酌情使用。（７）骨掃描：不推薦常規(guī)使用。對懷疑有骨轉(zhuǎn)移的胃癌患者，可考慮骨掃描檢查。三、鑒別診斷（一）良性疾病：胃癌無特征性的癥狀和體征，需與胃潰瘍、胃息肉（胃腺瘤或腺瘤性息肉）、胃巨大皺襞癥、肥厚性胃炎、疣狀胃炎、胃粘膜脫垂、胃底靜脈瘤、肉芽腫等良性病變相鑒別。（二）胃部其他惡性腫瘤：主要與胃惡性淋巴瘤、胃間質(zhì)瘤、胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤等相鑒別。有肝轉(zhuǎn)移者需與原發(fā)性肝癌相鑒別。四、治療（一）治療原則。應(yīng)當(dāng)采取綜合治療的原則，即根據(jù)腫瘤病理學(xué)類型及臨床分期，結(jié)合患者一般狀況和器官功能狀態(tài)，采取多學(xué)科綜合治療（multidisciplinaryteam,MDT）模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，達(dá)到根治或最大幅度地控制腫瘤，延長患者生存期，改善生活質(zhì)量的目的。１.早期胃癌且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無需輔助放療或化療。２.局部進(jìn)展期胃癌或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時考慮輔助化放療）。３.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r機給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營養(yǎng)支持等最佳支持治療。（二）手術(shù)治療。1.手術(shù)治療原則。手術(shù)切除是胃癌的主要治療手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手術(shù)分為根治性手術(shù)與姑息性手術(shù)，應(yīng)當(dāng)力爭根治性切除。胃癌根治性手術(shù)包括早期胃癌的EMR、ESD、D0切除術(shù)和D1切除術(shù)等，部分進(jìn)展期胃癌的（D2）及擴大手術(shù)（D2+）。胃癌姑息性手術(shù)包括胃癌姑息性切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸營養(yǎng)管置入術(shù)等。外科手術(shù)應(yīng)當(dāng)完整切除原發(fā)病灶，徹底清掃區(qū)域淋巴結(jié)。對呈局限性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)至少3cm；對呈浸潤性生長的胃癌，切緣距病灶應(yīng)當(dāng)超過5cm。鄰近食道及十二指腸的胃癌，應(yīng)當(dāng)盡量完整切除病灶，必要時行術(shù)中冰凍病理檢查，以保證切緣無癌殘留?，F(xiàn)仍沿用D（dissection）表示淋巴結(jié)清除范圍，如D1手術(shù)指清掃區(qū)域淋巴結(jié)至第1站，D2手術(shù)指清除掃區(qū)域淋巴結(jié)至第2站、如果達(dá)不到第1站淋巴結(jié)清掃的要求，則視為D0手術(shù)。腹腔鏡是近來發(fā)展較快的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，在胃癌的應(yīng)用目前應(yīng)當(dāng)選擇I期患者為宜。2.術(shù)式及適應(yīng)證。（1）縮小手術(shù)。切除范圍小于標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的各類根治性術(shù)式。①內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（endoscopicmucosaresection,EMR）和內(nèi)鏡下粘膜下切除術(shù)（andendoscopicsubmucosadissection,ESD）適應(yīng)證：高分化或中分化，無潰瘍，直徑小于2cm，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的粘膜內(nèi)癌。②胃D1切除術(shù)適應(yīng)證：粘膜內(nèi)癌直徑超過2cm的，以及侵犯粘膜下層的胃癌。一旦出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)當(dāng)施行D2切除術(shù)。（2）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。D2根治術(shù)是胃癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，腫瘤浸潤深度超過粘膜下層（肌層或以上），或伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但尚未侵犯鄰近臟器的，均應(yīng)當(dāng)行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)（D2根治術(shù)）。不同部位胃癌D1及D2（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）的淋巴結(jié)清掃范圍遠(yuǎn)端胃切除近端胃切除全胃切除D11、3、4sb、4d、5、6、71、2、3、4sa、4sb、71--7D2D1+8a、9、11p、12aD1+8a、9、10、11D1+8a、9、10、11、12a（3）標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)+聯(lián)合臟器切除：腫瘤浸潤?quán)徑K器者。（4）姑息性手術(shù)：僅適用于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤侵犯重要臟器無法切除而同時合并出血、穿孔、梗阻等情況者。姑息性手術(shù)以解除癥狀、提高生活質(zhì)量為目的。3.根治性手術(shù)禁忌證。（1）全身狀況無法耐受手術(shù)；（2）局部浸潤廣泛無法完整切除；（3）己有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的確切證據(jù)，包括遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹膜廣泛播散、肝臟3個以上轉(zhuǎn)移灶等情況；（4）存在心、肺、肝、腎等重要臟器功能明顯缺陷、嚴(yán)重的低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況無法耐受手術(shù)者。4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。（三）放射治療。1.適應(yīng)證。胃癌放療或放化療的主要目的包括施行術(shù)前或術(shù)后輔助治療、姑息治療和改善生活質(zhì)量。術(shù)后放化療的適應(yīng)證主要針對T3-4或N+（淋巴結(jié)陽性）的胃癌；術(shù)前放化療的適應(yīng)證主要針對不可手術(shù)切除的局部晚期或進(jìn)展期胃癌；姑息性放療的適應(yīng)證為腫瘤局部區(qū)域復(fù)發(fā)和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。（1）胃癌根治術(shù)后（R0），病理分期為T3-4或淋巴結(jié)陽性（T3-4N+M0）者，如未行標(biāo)準(zhǔn)D2手術(shù)，且未行術(shù)前放化療者，建議術(shù)后同步放化療；（2）局部晚期不可手術(shù)切除的胃癌（T4NxM0），可以考慮術(shù)前同步放化療，治療后重新評估，爭取行根治性手術(shù)；（3）胃癌非根治性切除，有腫瘤殘存患者（R1或R2切除），建議行術(shù)后同步放化療；（4）局部區(qū)域復(fù)發(fā)的胃癌，建議放療或放化療；（5）病變范圍相對局限、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛和腦轉(zhuǎn)移等轉(zhuǎn)移性胃癌，考慮腫瘤轉(zhuǎn)移灶或原發(fā)病灶的姑息減癥放療。2.放射治療技術(shù)。（1）照射技術(shù)。根據(jù)醫(yī)院具有的放療設(shè)備選擇不同的放射治療技術(shù)，如常規(guī)放療、三維適形放療、調(diào)強放療、圖像引導(dǎo)放療等。建議使用三維適形放療或調(diào)強放療等先進(jìn)技術(shù)，更好地保護(hù)周圍正常組織如肝、脊髓、腎臟和腸道的照射劑量，降低正常組織毒副作用，提高放療耐受性。①模擬定位：推薦CT模擬定位。如無CT模擬定位，必須行常規(guī)模擬定位。體位固定，仰臥位。定位前3小時避免多食，口服對比劑或靜脈應(yīng)用造影有助于CT定位和靶區(qū)勾畫；②建議三野及以上的多野照射；③如果調(diào)強放療，必須進(jìn)行計劃驗證；④局部加量可采用術(shù)中放療或外照射技術(shù)；⑤放射性粒子植入治療不推薦常規(guī)應(yīng)用。（2）靶區(qū)定義。胃癌根治術(shù)后照射靶區(qū)包括原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)照射。①原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域：包括吻合口和鄰近受侵器官或部位；②高危區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)：根據(jù)原發(fā)腫瘤部位、腫瘤侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定；③鄰近器官：胰腺或部分胰腺區(qū)等。（3）正常組織限制劑量。對正常組織進(jìn)行劑量限制：60%肝<30Gy,2/3單腎<20Gy,脊髓<45Gy,1/3心臟<50Gy，盡量減少腸道和十二指腸照射劑量。（4）照射劑量。三維適形照射和調(diào)強放療應(yīng)用體積劑量定義方式，常規(guī)照射應(yīng)用等中心點劑量定義模式。①根治術(shù)后原發(fā)腫瘤高危復(fù)發(fā)區(qū)域和區(qū)域淋巴引流區(qū)照射劑量，推薦DT45-50.4Gy，每次1.8Gy，共25-28次；②有腫瘤和/或殘留者，大野照射后局部縮野加量照射DT5-10Gy。3.同步放化療的化療方案。宜采用以5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他濱為基礎(chǔ)方案的同步化放療。（四）化學(xué)治療。分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證，并在腫瘤內(nèi)科醫(yī)生的指導(dǎo)下施行?；煈?yīng)當(dāng)充分考慮患者病期、體力狀況、不良反應(yīng)、生活質(zhì)量及患者意愿，避免治療過度或治療不足。及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。按照療效評價標(biāo)準(zhǔn)（附件5）或參照WHO實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)評價療效。不良反應(yīng)評價標(biāo)準(zhǔn)參照NCI-CTC標(biāo)準(zhǔn)。1.姑息化療。目的為緩解腫瘤導(dǎo)致的臨床癥狀，改善生活質(zhì)量及延長生存期。適用于全身狀況良好、主要臟器功能基本正常的無法切除、復(fù)發(fā)或姑息性切除術(shù)后的患者。常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等?；煼桨赴▋伤幝?lián)合或三藥聯(lián)合方案，兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP）、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI等。三藥方案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF及其衍生方案（EOX、ECX、EOF），DCF及其改良方案等。對體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對HER-2表達(dá)呈陽性（免疫組化染色呈+++，或免疫組化染色呈++且FISH檢測呈陽性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。2.輔助化療。輔助化療的對象包括：術(shù)后病理分期為Ib期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為II期及以上者。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后3-4周開始，聯(lián)合化療在6個月內(nèi)完成，單藥化療不宜超過1年。輔助化療方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對臨床病理分期為Ib期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。3.新輔助化療。對無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦ECF及其改良方案。新輔助化療的時限一般不超過3個月，應(yīng)當(dāng)及時評估療效，并注意判斷不良反應(yīng)，避免增加手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后輔助治療應(yīng)當(dāng)根據(jù)術(shù)前分期及新輔助化療療效，有效者延續(xù)原方案或根據(jù)患者耐受性酌情調(diào)整治療方案，無效者則更換方案。（五）支持治療。目的為緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量，應(yīng)當(dāng)在選擇治療方案、判斷療效時統(tǒng)籌考慮，包括糾正貧血、改善營養(yǎng)狀況、改善食欲、緩解梗阻、鎮(zhèn)痛、心理治療等。具體措施包括支架置入、腸內(nèi)外營養(yǎng)支持、控制腹水、中醫(yī)中藥治療等。五、胃癌診療流程胃癌診斷與治療的一般流程圖：六、隨訪胃癌患者應(yīng)當(dāng)通過監(jiān)測癥狀、體征和輔助檢查進(jìn)行定期隨訪。隨訪目的為監(jiān)測疾病復(fù)發(fā)或治療相關(guān)不良反應(yīng)、評估改善營養(yǎng)狀態(tài)等。隨訪應(yīng)當(dāng)包括血液學(xué)、影像學(xué)、內(nèi)鏡等檢查項目。隨訪頻率為治療后3年內(nèi)每3-6月一次，3-5年每6月一次，5年后每年一次。內(nèi)鏡檢查每年一次。對全胃切除術(shù)后，發(fā)生大細(xì)胞性貧血者，應(yīng)當(dāng)補充維生素B12和葉酸。附件：1.胃癌病理學(xué)報告標(biāo)準(zhǔn)模板2.胃腫瘤組織學(xué)分類3.胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)4.胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)5.胃癌放射及化學(xué)治療療效判定基本標(biāo)準(zhǔn)附件1胃癌病理診斷報告內(nèi)容1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤深度（4）食管或十二指腸浸潤（如果切?。?）脈管浸潤（6）神經(jīng)周圍浸潤2.切緣（1）近端（2）遠(yuǎn)端3.其他病理所見（1）慢性胃炎（2）腸化（3）不典型增生（4）萎縮（5）腺瘤（6）息肉（7）幽門螺旋桿菌（8）其他4.區(qū)域淋巴結(jié)（包括小彎、大彎、大網(wǎng)膜及單獨送檢淋巴結(jié)）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6.其他組織/器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學(xué)染色、免疫組化染色等）有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）。

附件2胃腫瘤組織學(xué)分類上皮性腫瘤上皮內(nèi)腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌8260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細(xì)胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細(xì)胞癌8070/3小細(xì)胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌（高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）8240/3非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/0神經(jīng)鞘瘤9560/0顆粒細(xì)胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃腸道間質(zhì)瘤8936/1良性8936/0不確定惡性潛能8936/1惡性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細(xì)胞淋巴瘤9673/0彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤9680/3其他繼發(fā)性腫瘤

附件3胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b:腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX： 區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0： 區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1： 1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2： 3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3： 7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0： 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1： 存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移0期 TisN0M0IA期 T1N0M0IB期T1N1M0、T2N0M0IIA期T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期 T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期 任何T任何NM1

附件4胃癌淋巴結(jié)分組、分站標(biāo)準(zhǔn)將胃大彎和胃小彎分別三等分，連接其對應(yīng)點后將胃分為上、中、下三個部分，分別以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指腸）表示胃癌向上或向下浸潤。如腫瘤范圍達(dá)到或超過兩個部分時，則以主要部分在前為原則以多個字母表示。一、胃癌淋巴結(jié)分組標(biāo)準(zhǔn)第1組（No.1） 賁門右淋巴結(jié)第2組（No.2） 賁門左淋巴結(jié)第3組（No.3） 小彎淋巴結(jié)第4sa組（No.4sa） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃短動脈）第4sb組（No.4sb） 大彎淋巴結(jié)左組（沿胃網(wǎng)膜左動脈）第4d組 （No.4d） 大彎淋巴結(jié)右組（沿胃網(wǎng)膜右動脈）第5組（No.5） 幽門上淋巴結(jié)第6組（No.6） 幽門下淋巴結(jié)第7組（No.7） 胃左動脈淋巴結(jié)第8a組（No.8a） 肝總動脈前上部淋巴結(jié)第8b組（No.8b） 肝總動脈后部淋巴結(jié)第9組（No.9） 腹腔動脈周圍淋巴結(jié)第10組（No.10） 脾門淋巴結(jié)第11p組（No.11p） 脾動脈近端淋巴結(jié)第11d組（No.11d） 脾動脈遠(yuǎn)端淋巴結(jié)第12a組（No.12a） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿肝動脈）第12b組（No.12b） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿膽管）第12p組（No.12p） 肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)（沿門靜脈）第13組（No.13） 胰頭后淋巴結(jié)第14v組（No.14v） 沿腸系膜上靜脈淋巴結(jié)第14a組（No.14a） 沿腸系膜上動脈淋巴結(jié)第15組（No.15） 結(jié)腸中動脈周圍淋巴結(jié)第16a1組（No.16a1） 腹主動脈周圍淋巴結(jié)a1第16a2組（No.16a2）