美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理課件

美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理1美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)臨床心臟病學(xué)委員會(huì)心血管放射學(xué)和介入委員會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化性周?chē)懿『歪t(yī)療質(zhì)量研究跨學(xué)科工作組美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)確認(rèn)本指南作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生教學(xué)工具的價(jià)值美國(guó)心臟學(xué)會(huì)2美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理課件3美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理課件4證據(jù)級(jí)別A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)和非隨機(jī)研究C級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)證據(jù)級(jí)別55、一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療Ⅰ類(lèi)建議1、建議對(duì)意識(shí)水平下降或延髓功能障礙導(dǎo)致氣道受阻急性卒中患者給予氣道支持和輔助通氣（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往相同。2、缺氧的患者（血氧飽和度﹤92%）應(yīng)吸氧（3L/min）（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。 這一建議與以往相同。5、一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療Ⅰ類(lèi)建議63、一致同意應(yīng)治療發(fā)熱的病因，對(duì)發(fā)熱的患者應(yīng)給于退熱藥以降低體溫（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。

這一建議與以往相同。對(duì)乙酰氨基酚等藥物可以輕度降低體溫,但是對(duì)乙酰氨基酚治療發(fā)熱或非發(fā)熱患者以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的作用尚未得到證實(shí)。正在進(jìn)行更多的研究對(duì)緊急應(yīng)用退熱藥的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.一致支持應(yīng)用心臟監(jiān)護(hù)來(lái)篩查心房纖顫和其他必須進(jìn)行緊急心臟干頂治療的潛在重度心律失常。一致同意應(yīng)用缺血性卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。3、一致同意應(yīng)治療發(fā)熱的病因，對(duì)發(fā)熱的患者應(yīng)給于退熱藥以降低75.血壓的處理仍然存在爭(zhēng)論。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)是非結(jié)論性的或互相矛盾的。許多患者在卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓會(huì)自動(dòng)下降。在得到更為確定的數(shù)據(jù)之前,一致同意應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地治療高血壓(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。對(duì)于有積極控制血壓指征的患者應(yīng)該予以治療（高血壓腦病，主動(dòng)脈夾層分離，腎功能衰竭，急性肺水腫，心肌梗死的卒中患者）。這一建議與以往的指南相同。5.血壓的處理仍然存在爭(zhēng)論。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)是非結(jié)論性的86.對(duì)于血壓升高但是適合rtPA治療的患者,在溶栓治療之前應(yīng)降低血壓,目標(biāo)血壓為收縮壓≤185mmHg、舒張壓≤llOmmHg(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。如果已經(jīng)給于降壓藥,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確認(rèn)在rtPA治療之前血壓穩(wěn)定在較低水平,靜脈rtPA治療后至少24h內(nèi)血壓維持在l80/105mmHg以下。由于從卒中發(fā)病到rtPA治療的時(shí)間窗極短,因此很多血壓高于上述推薦水平的持續(xù)性高血壓患者無(wú)法接受靜脈rtPA治療。6.對(duì)于血壓升高但是適合rtPA治療的患者,在溶栓治療之前97.在得到其他數(shù)據(jù)之前,一致同意接受其他緊急干預(yù)措施以再通閉塞血管(包括動(dòng)脈溶栓治療)的患者應(yīng)遵循上述的血壓建議(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。8.一致同意對(duì)于血壓明顯升高的患者可以降低血壓。合理的目標(biāo)是在卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)大約降低15%。必須降壓治療的確切血壓水平尚不清楚,但一致認(rèn)為除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>l20mmHg,否則不應(yīng)進(jìn)行緊急藥物治療(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南有所不同，本建議包括了降低血壓的可能目標(biāo)值。評(píng)價(jià)早期治療高血壓對(duì)卒中轉(zhuǎn)歸影響的研究正在進(jìn)行之中。專(zhuān)家組期待能夠得到可以證實(shí)本項(xiàng)建議的任何數(shù)據(jù)。（急性缺血性卒中高血壓處理策略見(jiàn)表10）7.在得到其他數(shù)據(jù)之前,一致同意接受其他緊急干預(yù)措施以再通109.一致同意應(yīng)尋找急性卒中時(shí)低血壓的原因。應(yīng)當(dāng)給予生理鹽水糾正低血容量,可能會(huì)降低心輸出量的心律失常也要糾正(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。擴(kuò)容和應(yīng)用藥物升高血壓以治療缺血性卒中的療效將在本指南的其他部分討論。（常見(jiàn)低血壓原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊亂，失血，藥物過(guò)敏，主動(dòng)脈夾層等）10.一致同意應(yīng)治療急性缺血性卒中患者的低血糖(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水手。應(yīng)避免血糖水平明顯升高。這一建議包括在以往的指南中。9.一致同意應(yīng)尋找急性卒中時(shí)低血壓的原因。應(yīng)當(dāng)給予生理鹽11II類(lèi)建議l.沒(méi)有數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)急性缺血性卒中時(shí)降壓藥物的選擇。表10列出的推薦藥物和劑量?jī)H僅是基于共識(shí)(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。表IO中的建議與以往的指南不同。2.來(lái)自一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證據(jù)提示,卒中后24h內(nèi)開(kāi)始降壓治療相對(duì)安全。因此一致同意有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)的患者在約24h后重新開(kāi)始應(yīng)用抗高血壓藥物,除非己知存在重新開(kāi)始治療的特定禁忌癥(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議不包括在以往的指南中。II類(lèi)建議123.證據(jù)顯示卒中后最初24h內(nèi)的持續(xù)性高血糖(>140mg/dL)與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān),因此一致同意應(yīng)治療急性缺血性卒中患者的高血糖。以往指南中提出的最低血糖閾值可能過(guò)高,應(yīng)在更低的血糖水平(可能在血糖>140-l85mg/dL時(shí))就開(kāi)始胰島素治療,與伴有高血糖的其他急癥的處理相似(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同。建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量以避免發(fā)生低血糖。同時(shí)給予葡萄糖或鉀鹽可能也是合適的。目前正在進(jìn)行的研究應(yīng)當(dāng)能夠明確卒中后高血糖的處理。3.證據(jù)顯示卒中后最初24h內(nèi)的持續(xù)性高血糖(>140mg13III類(lèi)建議

1.不缺氧的急性缺血性卒中患者無(wú)需吸氧治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.關(guān)于高壓氧療效的數(shù)據(jù)是不確定的,某些數(shù)據(jù)提示高壓氧治療可能有害。因此,除非卒中是繼發(fā)于空氣栓塞,否則不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行高壓氧治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同。3.雖然數(shù)據(jù)證實(shí)低溫治療有改善心臟驟停后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的作用,但誘導(dǎo)低溫對(duì)缺血性卒中患者的療效尚未得到證實(shí)。日前沒(méi)有充分的證據(jù)推薦對(duì)急性卒中患者進(jìn)行低溫治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。有關(guān)誘導(dǎo)低溫治療卒中患者的有效性和安全性的更多研究正在進(jìn)行當(dāng)中。III類(lèi)建議146、靜脈溶栓I類(lèi)建議l.建議對(duì)經(jīng)過(guò)篩選的能在卒中發(fā)病后3h內(nèi)開(kāi)始治療的患者進(jìn)行rtPA治療(劑量0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。醫(yī)生應(yīng)參照表ll所列的標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)NINDS試驗(yàn)所用的標(biāo)準(zhǔn)制定)來(lái)確定患者是否符合條件。表12列出了觀(guān)察和治療患者的方案。這一建議與以往的指南相同。2.除了出血并發(fā)癥外,醫(yī)生應(yīng)注意血管性水腫的潛在的不良反應(yīng),血管性水腫可能導(dǎo)致氣道部分阻塞(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。6、靜脈溶栓15II類(lèi)建議1.應(yīng)用抗高血壓藥物后血壓能安全降低的患者可能適合rtPA治療,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始rtPA治療之前評(píng)估血壓的隱在性(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。當(dāng)血壓升高需要持續(xù)輸注硝普納時(shí),可能血壓的穩(wěn)定性不足以接受rtPA治療。然而,由于時(shí)間有限,大部分血壓顯著升高的患者無(wú)法同時(shí)滿(mǎn)足血壓充分控制并處于3h時(shí)間窗之內(nèi)的要求。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議162.對(duì)于卒中發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)生能確定患者遺留的功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是癇性發(fā)作后狀態(tài),就可能進(jìn)行rtPA治療(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同,代表了rtPA治療的適應(yīng)證放寬。2.對(duì)于卒中發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)生能確定患者遺留的17III類(lèi)建議1．不推薦靜脈應(yīng)用鏈激酶治療卒中（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。2．除了臨床試驗(yàn)之外，不推薦靜脈應(yīng)用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓藥物（III類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議187、動(dòng)脈溶栓I類(lèi)建議l.對(duì)于發(fā)病6h以?xún)?nèi)的大腦中動(dòng)脈閉塞所致的重度卒中患者和不適合rtPA靜脈溶栓的卒中患者,經(jīng)過(guò)慎重選擇后可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.溶栓治療要求將患者收人能夠立即進(jìn)行腦血管造影和配備有合格的介人治療醫(yī)生的有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)實(shí)施動(dòng)脈溶栓治療人員的資質(zhì)(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。7、動(dòng)脈溶栓19II類(lèi)建議l.對(duì)于存在靜脈溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者,動(dòng)脈溶栓治療是合理的(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議l.不應(yīng)因?yàn)榭梢赃M(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療而對(duì)適合靜脈rtPA治療的患者不實(shí)施靜脈溶栓治療(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議208、抗凝劑以下建議與以往的指南相同III類(lèi)建議1.在急性缺血性卒中患者的治療中,不推薦為了預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)、防止神經(jīng)功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行緊急抗凝治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。如果有其他數(shù)據(jù)證實(shí)超早期靜脈應(yīng)用抗凝劑能夠有效地治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的腦梗死患者,那么這一建議可能會(huì)更改。對(duì)于符合溶栓治療條件的患者,不應(yīng)以緊急抗凝治療替代靜脈溶栓治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。8、抗凝劑212.不推薦對(duì)中度到重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療,因?yàn)闀?huì)增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。3.不推薦在靜脈rtPA溶栓治療后24h內(nèi)開(kāi)始抗凝治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。2.不推薦對(duì)中度到重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療,因?yàn)闀?huì)增加229、抗血小版藥物I類(lèi)建議l.推薦在發(fā)病后24-48h以?xún)?nèi)對(duì)大多數(shù)卒中患者給予口服阿司匹林治療(起始劑量為325mg)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相比有變化,提出了阿司匹林的劑量。9、抗血小版藥物23III類(lèi)建議1.阿司匹林不應(yīng)替代卒中的其他緊急治療手段(包括靜脈rtPA溶栓)(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.不推薦將阿司匹林作為溶栓治療后24h內(nèi)的輔助治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。III類(lèi)建議243.不推薦單獨(dú)應(yīng)用氯毗格雷或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。專(zhuān)家組支持開(kāi)展評(píng)價(jià)緊急給于氯毗格雷對(duì)急性卒中患者療效的研究。4.除了臨床試驗(yàn)之外,不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白IIb/IIIa受體的抗血小板藥物(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.不推薦單獨(dú)應(yīng)用氯毗格雷或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血2510、擴(kuò)容治療、血管擴(kuò)張劑和誘導(dǎo)性高血壓A、急性缺血性卒中的血液稀釋療法III類(lèi)建議不推薦將血液稀釋治療（伴有或不伴靜脈切開(kāi)）和擴(kuò)容治療用于急性缺血性卒中患者（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。10、擴(kuò)容治療、血管擴(kuò)張劑和誘導(dǎo)性高血壓26B、急性缺血性卒中的血管擴(kuò)張劑III類(lèi)建議1、不推薦血管擴(kuò)張劑（如已酮可可堿）用于急性缺血性卒中患者的治療（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。B、急性缺血性卒中的血管擴(kuò)張劑27C、誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中I類(lèi)建議在特殊情況下，醫(yī)生可能應(yīng)用升壓藥物來(lái)增加腦血流量。如果使用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的情況（I類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議1．除了臨床試驗(yàn)以外，對(duì)于絕大多數(shù)急性缺血性卒中患者不推薦給予藥物誘導(dǎo)高血壓治療（III類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。C、誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中2811、手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和其他手術(shù)（緊急顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)、緊急大腦中動(dòng)脈血栓顯微切除術(shù)）治療急性缺血性卒中患者安全性和有效性方面的數(shù)據(jù)還不足以提出臨床建議。11、手術(shù)治療2912、血管內(nèi)介入治療II類(lèi)建議盡管對(duì)嚴(yán)格選擇的患者應(yīng)用腦栓塞機(jī)械取栓(MERCI)裝置摘除動(dòng)脈內(nèi)血栓是一種合理的干預(yù)手段,但是專(zhuān)家組認(rèn)為MERCI裝置改善卒中轉(zhuǎn)歸的療效尚不明確(IIb類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。專(zhuān)家組同時(shí)建議開(kāi)展更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證MERCI裝置在卒中緊急處理中的作用。這是專(zhuān)家組首次對(duì)急性缺血性事中患者的血管內(nèi)介人治療提出建議。其他機(jī)械性血管內(nèi)介人治療的療效尚不確定(IIb類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這些介入治療裝置的應(yīng)用僅限于臨床試驗(yàn)。這一建議與以往的指南相同。（其他機(jī)械性血管內(nèi)介人治療：血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、機(jī)械性破栓）12、血管內(nèi)介入治療3013、急性卒中的聯(lián)合再灌注治療III類(lèi)建議目前，不推薦在臨床試驗(yàn)以外的情況下應(yīng)用聯(lián)合干預(yù)治療來(lái)恢復(fù)腦灌注（III類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。(聯(lián)合再灌注治療主要指溶栓合并其他療法：靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈溶栓+機(jī)械取栓、靜脈溶栓+低頻超聲助溶、靜脈溶栓+抗血小板等)13、急性卒中的聯(lián)合再灌注治療3114、神經(jīng)保護(hù)藥物III類(lèi)建議1.目前沒(méi)有任何一項(xiàng)推測(cè)具有神經(jīng)保護(hù)作用的干預(yù)措施被證實(shí)能夠有效地改善卒中的轉(zhuǎn)歸，因此目前無(wú)法提出任何建議（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。（評(píng)價(jià)的藥物有尼莫地平、NMDA受體拮抗劑、鎂劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂、炎性因子拮抗劑、NO合成酶抑制劑、腦活素、低溫）14、神經(jīng)保護(hù)藥物3215、入院和院內(nèi)綜合緊急治療 I類(lèi)建議1.推薦應(yīng)用包括康復(fù)在內(nèi)的綜合性卒中治療(卒中單元)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2、推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中治療醫(yī)囑來(lái)改善一般治療。（I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.推薦非重癥卒中患者早期活動(dòng)并采取措施預(yù)防亞急性并發(fā)癥(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。15、入院和院內(nèi)綜合緊急治療334.推薦在開(kāi)始進(jìn)食或飲水之前評(píng)估患者的吞咽功能(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。5.懷疑肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相似。6.推薦對(duì)臥床患者皮下注射抗凝劑以預(yù)防DVT(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。尚不清楚開(kāi)始抗凝劑治療的時(shí)機(jī)。這一建議與以往的指南相同。7.推薦對(duì)內(nèi)科并發(fā)癥進(jìn)行治療(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。8.推薦早期給予預(yù)防措施以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相似。4.推薦在開(kāi)始進(jìn)食或飲水之前評(píng)估患者的吞咽功能(I類(lèi)建議,34II類(lèi)建議l.對(duì)于不能進(jìn)食水的患者,在努力恢復(fù)吞咽功能的同時(shí)應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG管進(jìn)行鼻飼以維持水分和營(yíng)養(yǎng)(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。尚不確定放置PEG管的時(shí)機(jī)。這一建議是新增加的。2.阿司匹林是預(yù)防深靜脈血栓形成的一種潛在干預(yù)手段,但是其療效比抗凝劑差(IIa類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這-建議被加以強(qiáng)調(diào)。3、對(duì)于不能接受抗凝治療的患者,推薦使用交替式外部壓迫裝置(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議35III類(lèi)建議1.不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。2.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.如果可能應(yīng)避免留置尿管,因?yàn)榕c尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。有些患者可能需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿,對(duì)此應(yīng)當(dāng)采取降低感染風(fēng)險(xiǎn)的措施。這·建議以往的指南相似。III類(lèi)建議3616、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療I類(lèi)建議1.大腦半球或小腦大面積梗死患者合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)較高。推薦在卒中后最初幾天內(nèi)采取措施以降低腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能惡化的征象(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。由于很多醫(yī)院可能不具備神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí),應(yīng)當(dāng)考慮將有惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)送至具備神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一建議是新增加的。2.繼發(fā)急性腦積水的缺血性卒中(最常見(jiàn)的是小腦梗死)患者可以進(jìn)行腦室引流(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。16、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療373.通過(guò)外科減壓手術(shù)清除產(chǎn)生占位效應(yīng)的小腦梗死灶是一種可能挽救生命的措施,臨床恢復(fù)可能很好(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。盡管沒(méi)有來(lái)自臨床試驗(yàn)的資料,仍然推薦用于大面積小腦梗死的患者。這一建議與以往的指南相同。4.卒中后反復(fù)癇性發(fā)作的治療與其他急性神經(jīng)疾病的治療方式相同(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。3.通過(guò)外科減壓手術(shù)清除產(chǎn)生占位效應(yīng)的小腦梗死灶是一種可能38II類(lèi)建議1.雖然脫水治療等積極的內(nèi)科措施已經(jīng)被推薦用于治療大面積腦梗死后惡性腦水腫導(dǎo)致的病情惡化,但這些措施的療效尚未被證實(shí)(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。過(guò)度換氣是暫時(shí)性的干頂措施。內(nèi)科治療有可能延誤外科減壓手術(shù)。這一建議與以往的指南相同。2.對(duì)于大腦半球的惡性水腫,減壓手術(shù)可能挽救生命,但是尚不清楚減壓手術(shù)對(duì)殘疾的影響?；颊叩哪挲g和梗死部位(優(yōu)勢(shì)半球還是非優(yōu)勢(shì)半球)都可能影響手術(shù)決策。盡管推薦實(shí)施外科手術(shù)治療重癥患者,但是醫(yī)生應(yīng)將可能的轉(zhuǎn)歸告知家屬,包括存活后遺留有重度殘族(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議有所修改。II類(lèi)建議393.對(duì)于發(fā)生無(wú)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的缺血性卒中患者,沒(méi)有特殊的治療建議(IIb類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。與本聲明同時(shí)發(fā)表的腦出血處理指南包括了癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的治療。推薦采取措施來(lái)降低溶栓藥物出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或給予其他干頂措施(如謹(jǐn)慎地控制血壓)來(lái)恢復(fù)或改善灌注。3.對(duì)于發(fā)生無(wú)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的缺血性卒中患者,沒(méi)有特殊的治40III類(lèi)建議1.由于缺乏有效的證據(jù)并且有增加感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的可能，不能推薦用皮質(zhì)類(lèi)固醇（常規(guī)劑量或大劑量）治療缺血性卒中合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。2.不推薦對(duì)無(wú)癇性發(fā)作的卒中患者預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥（III類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。III類(lèi)建議41表10 急性缺血性卒中高血壓的處理策略1、適合靜脈rtPA治療或其他再灌注干預(yù)治療的患者：血壓水平收縮壓＞185mmHg或舒張壓＞110mmHg拉貝洛爾10-20mg,1-2min內(nèi)iv,可重復(fù)一次或長(zhǎng)效硝酸甘油貼片1-2英寸或尼卡地平5mg/h靜點(diǎn)，每隔5-15min以2.5mg/h調(diào)整劑量最大劑量15mg/h,達(dá)到目標(biāo)血壓時(shí)減量至3mg/h如血壓未下降或血壓大于185/110mmHg,不能給予rtPA表10 急性缺血性卒中高血壓的處理策略1、適合靜脈rtPA治42表102、rtPA或其他再灌注干預(yù)治療期間或治療后的血壓管理治療期間或治療后2小時(shí)內(nèi)每15min測(cè)血壓一次，隨后的6小時(shí)每30min測(cè)血壓一次，隨后的16小時(shí)每1小時(shí)測(cè)血壓一次。血壓水平收縮壓為180-230mmHg或舒張壓105-120mmHg，拉貝洛爾10mg,1-2min內(nèi)iv,每隔10-20min可重復(fù)應(yīng)用最大劑量300mg或拉貝洛爾10mgiv，隨后以2-8mg/min靜點(diǎn)表102、rtPA或其他再灌注干預(yù)治療期間或治療后的血43表10收縮壓為＞230mmHg或舒張壓為121-140mmHg拉貝洛爾10mg,1-2min內(nèi)iv,每隔10-20min可重復(fù)應(yīng)用最大劑量300mg或拉貝洛爾10mgiv，隨后以2-8mg/min靜點(diǎn)或尼卡地平5mg/h靜點(diǎn)，每隔5-15min以2.5mg/h增加劑量，直至達(dá)到預(yù)期效果，最大劑量15mg/h如血壓未能控制，考慮給予硝普鈉。表1044表11可以進(jìn)行rtPA治療的缺血性卒中

患者的特點(diǎn)

確診為導(dǎo)致一定神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)自發(fā)緩解神經(jīng)系統(tǒng)體征不是輕微的和孤立的神經(jīng)功能重度缺損的患者慎用卒中的癥狀不應(yīng)提示蛛網(wǎng)膜下腔出血開(kāi)始治療時(shí)發(fā)病在3小時(shí)以?xún)?nèi)近3個(gè)月內(nèi)無(wú)頭外傷和卒中近3個(gè)月內(nèi)無(wú)心肌梗死近21天內(nèi)無(wú)胃腸道或泌尿道出血近14天內(nèi)未進(jìn)行大手術(shù)近7天內(nèi)未進(jìn)行不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺

表11可以進(jìn)行rtPA治療的缺血性卒中

患者的特點(diǎn)確診為45既往無(wú)顱內(nèi)出血病史血壓不高（收縮壓﹤185mmHg,且舒張壓﹤110mmHg）查體未見(jiàn)活動(dòng)性出血或急性創(chuàng)傷（骨折）的證據(jù)目前未服用抗凝藥物，如服用抗凝藥物，INR≦1.7如果近48小時(shí)內(nèi)曾應(yīng)用肝素，aPTT必須在正常范圍之內(nèi)血小板計(jì)數(shù)≧10萬(wàn)/mm3血糖水平≧2.7mmol/L（50mg/dl）無(wú)發(fā)作后遺留神經(jīng)功能缺損的癇性發(fā)作CT排除大面積腦梗死（低密度區(qū)域占1/3以上大腦半球）患者或家屬知曉治療的潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處既往無(wú)顱內(nèi)出血病史46表12 、急性缺血性卒中治療：

靜脈rtPA溶栓劑量0.9mg/kg(最大劑量90mg)，總劑量的10%作為負(fù)荷劑量給藥（﹥1min），其余劑量靜點(diǎn)，輸注60min患者收住監(jiān)護(hù)病房或卒中單元進(jìn)行監(jiān)護(hù)定期評(píng)定神經(jīng)功能，靜點(diǎn)rtPA時(shí)，每15min一次，以后6小時(shí)每30min一次，然后每小時(shí)一次直至治療后24小時(shí)如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，應(yīng)停止靜點(diǎn)（如果仍在靜點(diǎn)rtPA）,并急癥進(jìn)行CT掃描表12 、急性缺血性卒中治療：

靜脈rtPA溶栓劑量0.9m47定期測(cè)量血壓，最初2小時(shí)每15min一次，以后6小時(shí)每30min一次，然后每小時(shí)一次直至治療后24小時(shí)如果收縮壓≧180mmHg或舒張壓≧105mmHg，應(yīng)增加測(cè)量血壓的頻率，給予抗高血壓藥物使血壓維持在此水平或以下（見(jiàn)表10）推遲放置胃管、留置導(dǎo)尿管或動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓管在給于抗凝劑或抗血小板藥物之前于發(fā)病24小時(shí)復(fù)查CT定期測(cè)量血壓，最初2小時(shí)每15min一次，以后6小時(shí)每30m48

謝謝謝謝49美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理50美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)卒中協(xié)會(huì)卒中委員會(huì)臨床心臟病學(xué)委員會(huì)心血管放射學(xué)和介入委員會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化性周?chē)懿『歪t(yī)療質(zhì)量研究跨學(xué)科工作組美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)確認(rèn)本指南作為神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生教學(xué)工具的價(jià)值美國(guó)心臟學(xué)會(huì)51美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理課件52美國(guó)心臟學(xué)會(huì)成人缺血性卒中的早期處理課件53證據(jù)級(jí)別A級(jí)：證據(jù)來(lái)自多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B級(jí)：數(shù)據(jù)來(lái)自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)和非隨機(jī)研究C級(jí)：專(zhuān)家共識(shí)證據(jù)級(jí)別545、一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療Ⅰ類(lèi)建議1、建議對(duì)意識(shí)水平下降或延髓功能障礙導(dǎo)致氣道受阻急性卒中患者給予氣道支持和輔助通氣（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往相同。2、缺氧的患者（血氧飽和度﹤92%）應(yīng)吸氧（3L/min）（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。 這一建議與以往相同。5、一般支持治療和急性并發(fā)癥的治療Ⅰ類(lèi)建議553、一致同意應(yīng)治療發(fā)熱的病因，對(duì)發(fā)熱的患者應(yīng)給于退熱藥以降低體溫（Ⅰ類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。

這一建議與以往相同。對(duì)乙酰氨基酚等藥物可以輕度降低體溫,但是對(duì)乙酰氨基酚治療發(fā)熱或非發(fā)熱患者以改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的作用尚未得到證實(shí)。正在進(jìn)行更多的研究對(duì)緊急應(yīng)用退熱藥的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。4.一致支持應(yīng)用心臟監(jiān)護(hù)來(lái)篩查心房纖顫和其他必須進(jìn)行緊急心臟干頂治療的潛在重度心律失常。一致同意應(yīng)用缺血性卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)進(jìn)行心臟監(jiān)護(hù)(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。3、一致同意應(yīng)治療發(fā)熱的病因，對(duì)發(fā)熱的患者應(yīng)給于退熱藥以降低565.血壓的處理仍然存在爭(zhēng)論。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)是非結(jié)論性的或互相矛盾的。許多患者在卒中發(fā)病后24h內(nèi)血壓會(huì)自動(dòng)下降。在得到更為確定的數(shù)據(jù)之前,一致同意應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎地治療高血壓(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。對(duì)于有積極控制血壓指征的患者應(yīng)該予以治療（高血壓腦病，主動(dòng)脈夾層分離，腎功能衰竭，急性肺水腫，心肌梗死的卒中患者）。這一建議與以往的指南相同。5.血壓的處理仍然存在爭(zhēng)論。指導(dǎo)治療建議的數(shù)據(jù)是非結(jié)論性的576.對(duì)于血壓升高但是適合rtPA治療的患者,在溶栓治療之前應(yīng)降低血壓,目標(biāo)血壓為收縮壓≤185mmHg、舒張壓≤llOmmHg(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。如果已經(jīng)給于降壓藥,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)確認(rèn)在rtPA治療之前血壓穩(wěn)定在較低水平,靜脈rtPA治療后至少24h內(nèi)血壓維持在l80/105mmHg以下。由于從卒中發(fā)病到rtPA治療的時(shí)間窗極短,因此很多血壓高于上述推薦水平的持續(xù)性高血壓患者無(wú)法接受靜脈rtPA治療。6.對(duì)于血壓升高但是適合rtPA治療的患者,在溶栓治療之前587.在得到其他數(shù)據(jù)之前,一致同意接受其他緊急干預(yù)措施以再通閉塞血管(包括動(dòng)脈溶栓治療)的患者應(yīng)遵循上述的血壓建議(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。8.一致同意對(duì)于血壓明顯升高的患者可以降低血壓。合理的目標(biāo)是在卒中發(fā)病后最初24h內(nèi)大約降低15%。必須降壓治療的確切血壓水平尚不清楚,但一致認(rèn)為除非收縮壓>220mmHg或舒張壓>l20mmHg,否則不應(yīng)進(jìn)行緊急藥物治療(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南有所不同，本建議包括了降低血壓的可能目標(biāo)值。評(píng)價(jià)早期治療高血壓對(duì)卒中轉(zhuǎn)歸影響的研究正在進(jìn)行之中。專(zhuān)家組期待能夠得到可以證實(shí)本項(xiàng)建議的任何數(shù)據(jù)。（急性缺血性卒中高血壓處理策略見(jiàn)表10）7.在得到其他數(shù)據(jù)之前,一致同意接受其他緊急干預(yù)措施以再通599.一致同意應(yīng)尋找急性卒中時(shí)低血壓的原因。應(yīng)當(dāng)給予生理鹽水糾正低血容量,可能會(huì)降低心輸出量的心律失常也要糾正(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。擴(kuò)容和應(yīng)用藥物升高血壓以治療缺血性卒中的療效將在本指南的其他部分討論。（常見(jiàn)低血壓原因：血容量不足，心肌缺血或心律紊亂，失血，藥物過(guò)敏，主動(dòng)脈夾層等）10.一致同意應(yīng)治療急性缺血性卒中患者的低血糖(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。目標(biāo)是達(dá)到正常血糖水手。應(yīng)避免血糖水平明顯升高。這一建議包括在以往的指南中。9.一致同意應(yīng)尋找急性卒中時(shí)低血壓的原因。應(yīng)當(dāng)給予生理鹽60II類(lèi)建議l.沒(méi)有數(shù)據(jù)可以指導(dǎo)急性缺血性卒中時(shí)降壓藥物的選擇。表10列出的推薦藥物和劑量?jī)H僅是基于共識(shí)(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。表IO中的建議與以往的指南不同。2.來(lái)自一項(xiàng)臨床試驗(yàn)的證據(jù)提示,卒中后24h內(nèi)開(kāi)始降壓治療相對(duì)安全。因此一致同意有高血壓病史且神經(jīng)功能平穩(wěn)的患者在約24h后重新開(kāi)始應(yīng)用抗高血壓藥物,除非己知存在重新開(kāi)始治療的特定禁忌癥(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議不包括在以往的指南中。II類(lèi)建議613.證據(jù)顯示卒中后最初24h內(nèi)的持續(xù)性高血糖(>140mg/dL)與轉(zhuǎn)歸不良有關(guān),因此一致同意應(yīng)治療急性缺血性卒中患者的高血糖。以往指南中提出的最低血糖閾值可能過(guò)高,應(yīng)在更低的血糖水平(可能在血糖>140-l85mg/dL時(shí))就開(kāi)始胰島素治療,與伴有高血糖的其他急癥的處理相似(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同。建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量以避免發(fā)生低血糖。同時(shí)給予葡萄糖或鉀鹽可能也是合適的。目前正在進(jìn)行的研究應(yīng)當(dāng)能夠明確卒中后高血糖的處理。3.證據(jù)顯示卒中后最初24h內(nèi)的持續(xù)性高血糖(>140mg62III類(lèi)建議

1.不缺氧的急性缺血性卒中患者無(wú)需吸氧治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.關(guān)于高壓氧療效的數(shù)據(jù)是不確定的,某些數(shù)據(jù)提示高壓氧治療可能有害。因此,除非卒中是繼發(fā)于空氣栓塞,否則不推薦對(duì)急性缺血性卒中患者進(jìn)行高壓氧治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同。3.雖然數(shù)據(jù)證實(shí)低溫治療有改善心臟驟停后神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸的作用,但誘導(dǎo)低溫對(duì)缺血性卒中患者的療效尚未得到證實(shí)。日前沒(méi)有充分的證據(jù)推薦對(duì)急性卒中患者進(jìn)行低溫治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。有關(guān)誘導(dǎo)低溫治療卒中患者的有效性和安全性的更多研究正在進(jìn)行當(dāng)中。III類(lèi)建議636、靜脈溶栓I類(lèi)建議l.建議對(duì)經(jīng)過(guò)篩選的能在卒中發(fā)病后3h內(nèi)開(kāi)始治療的患者進(jìn)行rtPA治療(劑量0.9mg/kg,最大劑量90mg)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。醫(yī)生應(yīng)參照表ll所列的標(biāo)準(zhǔn)(根據(jù)NINDS試驗(yàn)所用的標(biāo)準(zhǔn)制定)來(lái)確定患者是否符合條件。表12列出了觀(guān)察和治療患者的方案。這一建議與以往的指南相同。2.除了出血并發(fā)癥外,醫(yī)生應(yīng)注意血管性水腫的潛在的不良反應(yīng),血管性水腫可能導(dǎo)致氣道部分阻塞(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。6、靜脈溶栓64II類(lèi)建議1.應(yīng)用抗高血壓藥物后血壓能安全降低的患者可能適合rtPA治療,醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在開(kāi)始rtPA治療之前評(píng)估血壓的隱在性(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。當(dāng)血壓升高需要持續(xù)輸注硝普納時(shí),可能血壓的穩(wěn)定性不足以接受rtPA治療。然而,由于時(shí)間有限,大部分血壓顯著升高的患者無(wú)法同時(shí)滿(mǎn)足血壓充分控制并處于3h時(shí)間窗之內(nèi)的要求。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議652.對(duì)于卒中發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)生能確定患者遺留的功能障礙是繼發(fā)于卒中而不是癇性發(fā)作后狀態(tài),就可能進(jìn)行rtPA治療(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南不同,代表了rtPA治療的適應(yīng)證放寬。2.對(duì)于卒中發(fā)病時(shí)有癇性發(fā)作的患者,只要醫(yī)生能確定患者遺留的66III類(lèi)建議1．不推薦靜脈應(yīng)用鏈激酶治療卒中（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。2．除了臨床試驗(yàn)之外，不推薦靜脈應(yīng)用安克洛酶、替奈普酶、瑞替普酶、去氨普酶、尿激酶或其他溶栓藥物（III類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議677、動(dòng)脈溶栓I類(lèi)建議l.對(duì)于發(fā)病6h以?xún)?nèi)的大腦中動(dòng)脈閉塞所致的重度卒中患者和不適合rtPA靜脈溶栓的卒中患者,經(jīng)過(guò)慎重選擇后可以進(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.溶栓治療要求將患者收人能夠立即進(jìn)行腦血管造影和配備有合格的介人治療醫(yī)生的有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)評(píng)價(jià)實(shí)施動(dòng)脈溶栓治療人員的資質(zhì)(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。7、動(dòng)脈溶栓68II類(lèi)建議l.對(duì)于存在靜脈溶栓禁忌證(如近期手術(shù))的患者,動(dòng)脈溶栓治療是合理的(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議l.不應(yīng)因?yàn)榭梢赃M(jìn)行動(dòng)脈溶栓治療而對(duì)適合靜脈rtPA治療的患者不實(shí)施靜脈溶栓治療(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議698、抗凝劑以下建議與以往的指南相同III類(lèi)建議1.在急性缺血性卒中患者的治療中,不推薦為了預(yù)防卒中早期復(fù)發(fā)、防止神經(jīng)功能惡化或改善急性缺血性卒中的轉(zhuǎn)歸進(jìn)行緊急抗凝治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。如果有其他數(shù)據(jù)證實(shí)超早期靜脈應(yīng)用抗凝劑能夠有效地治療繼發(fā)于大動(dòng)脈血栓形成或心源性栓塞的腦梗死患者,那么這一建議可能會(huì)更改。對(duì)于符合溶栓治療條件的患者,不應(yīng)以緊急抗凝治療替代靜脈溶栓治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。8、抗凝劑702.不推薦對(duì)中度到重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療,因?yàn)闀?huì)增加嚴(yán)重顱內(nèi)出血并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。3.不推薦在靜脈rtPA溶栓治療后24h內(nèi)開(kāi)始抗凝治療(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。2.不推薦對(duì)中度到重度卒中患者進(jìn)行緊急抗凝治療,因?yàn)闀?huì)增加719、抗血小版藥物I類(lèi)建議l.推薦在發(fā)病后24-48h以?xún)?nèi)對(duì)大多數(shù)卒中患者給予口服阿司匹林治療(起始劑量為325mg)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相比有變化,提出了阿司匹林的劑量。9、抗血小版藥物72III類(lèi)建議1.阿司匹林不應(yīng)替代卒中的其他緊急治療手段(包括靜脈rtPA溶栓)(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2.不推薦將阿司匹林作為溶栓治療后24h內(nèi)的輔助治療(III類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。III類(lèi)建議733.不推薦單獨(dú)應(yīng)用氯毗格雷或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血性卒中(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。專(zhuān)家組支持開(kāi)展評(píng)價(jià)緊急給于氯毗格雷對(duì)急性卒中患者療效的研究。4.除了臨床試驗(yàn)之外,不推薦靜脈應(yīng)用拮抗糖蛋白IIb/IIIa受體的抗血小板藥物(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.不推薦單獨(dú)應(yīng)用氯毗格雷或與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用治療急性缺血7410、擴(kuò)容治療、血管擴(kuò)張劑和誘導(dǎo)性高血壓A、急性缺血性卒中的血液稀釋療法III類(lèi)建議不推薦將血液稀釋治療（伴有或不伴靜脈切開(kāi)）和擴(kuò)容治療用于急性缺血性卒中患者（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。10、擴(kuò)容治療、血管擴(kuò)張劑和誘導(dǎo)性高血壓75B、急性缺血性卒中的血管擴(kuò)張劑III類(lèi)建議1、不推薦血管擴(kuò)張劑（如已酮可可堿）用于急性缺血性卒中患者的治療（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。B、急性缺血性卒中的血管擴(kuò)張劑76C、誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中I類(lèi)建議在特殊情況下，醫(yī)生可能應(yīng)用升壓藥物來(lái)增加腦血流量。如果使用藥物誘導(dǎo)高血壓，建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)和心臟的情況（I類(lèi)建議，C級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。III類(lèi)建議1．除了臨床試驗(yàn)以外，對(duì)于絕大多數(shù)急性缺血性卒中患者不推薦給予藥物誘導(dǎo)高血壓治療（III類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。C、誘導(dǎo)高血壓治療急性缺血性卒中7711、手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和其他手術(shù)（緊急顱內(nèi)外動(dòng)脈搭橋術(shù)、緊急大腦中動(dòng)脈血栓顯微切除術(shù)）治療急性缺血性卒中患者安全性和有效性方面的數(shù)據(jù)還不足以提出臨床建議。11、手術(shù)治療7812、血管內(nèi)介入治療II類(lèi)建議盡管對(duì)嚴(yán)格選擇的患者應(yīng)用腦栓塞機(jī)械取栓(MERCI)裝置摘除動(dòng)脈內(nèi)血栓是一種合理的干預(yù)手段,但是專(zhuān)家組認(rèn)為MERCI裝置改善卒中轉(zhuǎn)歸的療效尚不明確(IIb類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。專(zhuān)家組同時(shí)建議開(kāi)展更多的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證MERCI裝置在卒中緊急處理中的作用。這是專(zhuān)家組首次對(duì)急性缺血性事中患者的血管內(nèi)介人治療提出建議。其他機(jī)械性血管內(nèi)介人治療的療效尚不確定(IIb類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這些介入治療裝置的應(yīng)用僅限于臨床試驗(yàn)。這一建議與以往的指南相同。（其他機(jī)械性血管內(nèi)介人治療：血管成形術(shù)、支架置入術(shù)、機(jī)械性破栓）12、血管內(nèi)介入治療7913、急性卒中的聯(lián)合再灌注治療III類(lèi)建議目前，不推薦在臨床試驗(yàn)以外的情況下應(yīng)用聯(lián)合干預(yù)治療來(lái)恢復(fù)腦灌注（III類(lèi)建議，B級(jí)證據(jù)）。這一建議是新增加的。(聯(lián)合再灌注治療主要指溶栓合并其他療法：靜脈溶栓+動(dòng)脈溶栓、動(dòng)脈溶栓+機(jī)械取栓、靜脈溶栓+低頻超聲助溶、靜脈溶栓+抗血小板等)13、急性卒中的聯(lián)合再灌注治療8014、神經(jīng)保護(hù)藥物III類(lèi)建議1.目前沒(méi)有任何一項(xiàng)推測(cè)具有神經(jīng)保護(hù)作用的干預(yù)措施被證實(shí)能夠有效地改善卒中的轉(zhuǎn)歸，因此目前無(wú)法提出任何建議（III類(lèi)建議，A級(jí)證據(jù)）。這一建議與以往的指南相同。（評(píng)價(jià)的藥物有尼莫地平、NMDA受體拮抗劑、鎂劑、胞二磷膽堿、神經(jīng)節(jié)苷脂、炎性因子拮抗劑、NO合成酶抑制劑、腦活素、低溫）14、神經(jīng)保護(hù)藥物8115、入院和院內(nèi)綜合緊急治療 I類(lèi)建議1.推薦應(yīng)用包括康復(fù)在內(nèi)的綜合性卒中治療(卒中單元)(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。2、推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化的卒中治療醫(yī)囑來(lái)改善一般治療。（I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.推薦非重癥卒中患者早期活動(dòng)并采取措施預(yù)防亞急性并發(fā)癥(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。15、入院和院內(nèi)綜合緊急治療824.推薦在開(kāi)始進(jìn)食或飲水之前評(píng)估患者的吞咽功能(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。5.懷疑肺炎或尿路感染的患者應(yīng)給予抗生素治療(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相似。6.推薦對(duì)臥床患者皮下注射抗凝劑以預(yù)防DVT(I類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。尚不清楚開(kāi)始抗凝劑治療的時(shí)機(jī)。這一建議與以往的指南相同。7.推薦對(duì)內(nèi)科并發(fā)癥進(jìn)行治療(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。8.推薦早期給予預(yù)防措施以預(yù)防卒中復(fù)發(fā)(I類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相似。4.推薦在開(kāi)始進(jìn)食或飲水之前評(píng)估患者的吞咽功能(I類(lèi)建議,83II類(lèi)建議l.對(duì)于不能進(jìn)食水的患者,在努力恢復(fù)吞咽功能的同時(shí)應(yīng)留置鼻胃管、鼻十二指腸管或PEG管進(jìn)行鼻飼以維持水分和營(yíng)養(yǎng)(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。尚不確定放置PEG管的時(shí)機(jī)。這一建議是新增加的。2.阿司匹林是預(yù)防深靜脈血栓形成的一種潛在干預(yù)手段,但是其療效比抗凝劑差(IIa類(lèi)建議,A級(jí)證據(jù))。這-建議被加以強(qiáng)調(diào)。3、對(duì)于不能接受抗凝治療的患者,推薦使用交替式外部壓迫裝置(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。II類(lèi)建議84III類(lèi)建議1.不需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。2.不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗生素(III類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。3.如果可能應(yīng)避免留置尿管,因?yàn)榕c尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)(III類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。有些患者可能需要長(zhǎng)期導(dǎo)尿,對(duì)此應(yīng)當(dāng)采取降低感染風(fēng)險(xiǎn)的措施。這·建議以往的指南相似。III類(lèi)建議8516、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療I類(lèi)建議1.大腦半球或小腦大面積梗死患者合并腦水腫和顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)較高。推薦在卒中后最初幾天內(nèi)采取措施以降低腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)并且嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者神經(jīng)功能惡化的征象(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。由于很多醫(yī)院可能不具備神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí),應(yīng)當(dāng)考慮將有惡性腦水腫風(fēng)險(xiǎn)的患者轉(zhuǎn)送至具備神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)知識(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一建議是新增加的。2.繼發(fā)急性腦積水的缺血性卒中(最常見(jiàn)的是小腦梗死)患者可以進(jìn)行腦室引流(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。16、急性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療863.通過(guò)外科減壓手術(shù)清除產(chǎn)生占位效應(yīng)的小腦梗死灶是一種可能挽救生命的措施,臨床恢復(fù)可能很好(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。盡管沒(méi)有來(lái)自臨床試驗(yàn)的資料,仍然推薦用于大面積小腦梗死的患者。這一建議與以往的指南相同。4.卒中后反復(fù)癇性發(fā)作的治療與其他急性神經(jīng)疾病的治療方式相同(I類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議與以往的指南相同。3.通過(guò)外科減壓手術(shù)清除產(chǎn)生占位效應(yīng)的小腦梗死灶是一種可能87II類(lèi)建議1.雖然脫水治療等積極的內(nèi)科措施已經(jīng)被推薦用于治療大面積腦梗死后惡性腦水腫導(dǎo)致的病情惡化,但這些措施的療效尚未被證實(shí)(IIa類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。過(guò)度換氣是暫時(shí)性的干頂措施。內(nèi)科治療有可能延誤外科減壓手術(shù)。這一建議與以往的指南相同。2.對(duì)于大腦半球的惡性水腫,減壓手術(shù)可能挽救生命,但是尚不清楚減壓手術(shù)對(duì)殘疾的影響?；颊叩哪挲g和梗死部位(優(yōu)勢(shì)半球還是非優(yōu)勢(shì)半球)都可能影響手術(shù)決策。盡管推薦實(shí)施外科手術(shù)治療重癥患者,但是醫(yī)生應(yīng)將可能的轉(zhuǎn)歸告知家屬,包括存活后遺留有重度殘族(IIa類(lèi)建議,B級(jí)證據(jù))。這一建議有所修改。II類(lèi)建議883.對(duì)于發(fā)生無(wú)癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的缺血性卒中患者,沒(méi)有特殊的治療建議(IIb類(lèi)建議,C級(jí)證據(jù))。這一建議是新增加的。與本聲明同時(shí)發(fā)表的腦出血處理指南包括了癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的治療。推薦采取措施來(lái)降低溶栓藥物出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)或給予其他干頂措施(如