三甲醫(yī)院評審培訓(xùn)之病情評估課件

病情評估病情評估1病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。病情評估定義2病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風(fēng)險。病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本3典型案例1患者：王某

經(jīng)過：患者因車禍傷于2004年9月11日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡?；挤綄υ摼C合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。典型案例1患者：王某

4存在的問題：1、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)，2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng);3、對病情發(fā)展估計不足，致使失去了最佳搶救治療時機。結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任．結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。存在的問題：5典型案例2患者：周某經(jīng)過：2005年10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為“右顳葉實性占位”，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院．科室未再做相關(guān)的檢查，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術(shù)切除．術(shù)后病理證實（合體細(xì)胞）瘤?；挤綄υ撫t(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定。典型案例2患者：周某6存在問題：

1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤；2、沒有進一步明確病變性質(zhì)，如請相關(guān)科室會診或強化CT掃描；3、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進行手術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時機。結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結(jié)案。存在問題：7典型案例3患者：張某經(jīng)過：于2005年11月產(chǎn)一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經(jīng)損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院．經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定，為三級醫(yī)療事故．當(dāng)事醫(yī)生對鑒定結(jié)果不服，申請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。典型案例3患者：張某8存在問題：1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視；2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇；3、在分娩過程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征；4、對巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬元。患方未再上訴。已結(jié)案。存在問題：9典型案例4患者：徐某經(jīng)過：于2001年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡?；挤綄κ中g(shù)及術(shù)后的觀察不及時提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。典型案例4患者：徐某10存在問題：

1、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，未及時請有關(guān)專家會診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；5、對患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時；三甲醫(yī)院評審培訓(xùn)之病情評估116、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時；8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）；9、沒有科主任的查房意見；10、未見尸檢的告知記錄。結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書12病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限13三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）14急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴(yán)重程度急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評價：15評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確16評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：17評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)天

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：18評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標(biāo)19評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內(nèi)20評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，21確立評估病種的原則

常見??？——肺炎多發(fā)?。俊X梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤確立評估病種的原則常見??？——肺炎22

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇： 1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級指標(biāo)為重點的核心質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20123

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20124單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（三）冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險評分模型。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201125單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)）病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201126單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201127單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201128危重癥的評價系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore危重癥的評價系統(tǒng)29病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？30病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

另立專頁？急診或住院病人病程記錄？表格？病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

31如何在病歷中具體體現(xiàn)？

1、首次評估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險評估表”2、其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話記錄、專項病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患者或委托人。3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科應(yīng)組織再次評估（上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險再次評估表）。必要時申請全院會診，進行集體評估（疑難病例討論記錄）。如何在病歷中具體體現(xiàn)？

1、首次評估結(jié)果填寫“32如何在病歷中具體體現(xiàn)？

5、住院時間≥30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進行病情評估，重點針對患者長期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進行評估。分別記錄在相應(yīng)的討論記錄或病程記錄中。6、對出院患者要進行出院前評估，完成出院記錄，評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項、飲食注意事項、康復(fù)注意事項及尚未解決的問題等。（出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中）如何在病歷中具體體現(xiàn)？

5、住院時間≥30天的33如何在病歷中具體體現(xiàn)？

7、入院48小時主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進行動態(tài)評估，并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。8、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實行重大操作（如血透、呼吸機輔助呼吸氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進行病情評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時的病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程記錄）如何在病歷中具體體現(xiàn)？

7、入院48小時主治醫(yī)34如何在病歷中具體體現(xiàn)？

9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時或72小時內(nèi)要對患者病情再次評估并記錄于病程記錄中（轉(zhuǎn)入后的上級醫(yī)師查房記錄）。10、所有記錄必須要標(biāo)明“病情評估”字樣。如何在病歷中具體體現(xiàn)？

9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中35小結(jié)

入院住院：上級醫(yī)師查房、病情變化、重要操作或手術(shù)前后、住超過30天非計劃再入院或再手術(shù)轉(zhuǎn)科出院

小結(jié)

入院36建議

科室根據(jù)本專業(yè)具體病種及評分方法進行科室層面的專項培訓(xùn)，并制定切實、可行的評分方法及記錄格式。有具體評分標(biāo)準(zhǔn)的科室（常見患者病情評估評分表），建議使用以下模板：

建議

科室根據(jù)本專業(yè)具體病種及評分方法進行科室層面37三甲醫(yī)院評審培訓(xùn)之病情評估38督導(dǎo)

醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo)，并將其作為一項重要的科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)，定期對患者病情評估工作落實情況實施檢查評價和考核，以促進此項工作的持續(xù)改進，提高醫(yī)療質(zhì)量。督導(dǎo)

醫(yī)務(wù)科將定期檢查督導(dǎo)，并將其作為一項重要的科39Thanksforyourattention!Thanksfor40演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！41病情評估病情評估42病情評估定義

患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實驗室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。病情評估定義43病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療方案提供依據(jù)和支持，降低醫(yī)療風(fēng)險。病情評估的意義

通過對患者評估全面把握患者基本44典型案例1患者：王某

經(jīng)過：患者因車禍傷于2004年9月11日經(jīng)某中醫(yī)院轉(zhuǎn)入某綜合醫(yī)院治療，最終因失血性休克、多臟器功能衰竭，搶救無效死亡?；挤綄υ摼C合醫(yī)院治療提出異議，單方向衛(wèi)生局申請醫(yī)療事故鑒定。典型案例1患者：王某

45存在的問題：1、醫(yī)方未嚴(yán)格遵守危重病人診治搶救常規(guī)，2、病程記錄不完善，觀察病人不仔細(xì)，治療欠妥當(dāng);3、對病情發(fā)展估計不足，致使失去了最佳搶救治療時機。結(jié)論：醫(yī)方存在醫(yī)療過失行為，并且與患者死亡存在一定的因果關(guān)系。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》第三十六條，本病例屬于一級甲等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)輕微責(zé)任．結(jié)果：經(jīng)協(xié)商處理。存在的問題：46典型案例2患者：周某經(jīng)過：2005年10月26日，該患者因頭痛視物不清，自帶某縣醫(yī)院腦CT一張，診斷為“右顳葉實性占位”，符合腦轉(zhuǎn)移瘤現(xiàn)象，入住某地區(qū)醫(yī)院．科室未再做相關(guān)的檢查，即給予腦放射治療，患者癥狀仍不見好轉(zhuǎn)，視物不清加重。隨后患者到某中醫(yī)院就診，診斷為腦膜瘤，行手術(shù)切除．術(shù)后病理證實（合體細(xì)胞）瘤。患方對該醫(yī)院的治療提出異議，后起訴到法院，經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定。典型案例2患者：周某47存在問題：

1、誤診：腦膜瘤誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤；2、沒有進一步明確病變性質(zhì)，如請相關(guān)科室會診或強化CT掃描；3、首選放射治療不妥當(dāng)，延緩了及早進行手術(shù)切除腫瘤，改善視神經(jīng)損害的時機。結(jié)論：綜上分析，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條、第四條，《醫(yī)療事故鑒定暫行辦法》第三十六條規(guī)定，本案例屬于二級甲等醫(yī)療事故，院方負(fù)次要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院民一庭調(diào)解，該醫(yī)院給予賠償8.9萬元，患者未再上訴，已結(jié)案。存在問題：48典型案例3患者：張某經(jīng)過：于2005年11月產(chǎn)一巨大嬰兒，診斷為臂叢神經(jīng)損傷，患方對分娩過程中提出異議，后上訴到法院．經(jīng)法院委托行醫(yī)療事故鑒定，為三級醫(yī)療事故．當(dāng)事醫(yī)生對鑒定結(jié)果不服，申請省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會再次鑒定，鑒定結(jié)論仍為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。典型案例3患者：張某49存在問題：1、對患兒的孕期保健過程中，雖然考慮到存在巨大兒的高危因素，但未給予充分重視；2、產(chǎn)婦入院后未做出巨大兒的診斷，影響了對分娩方式的選擇；3、在分娩過程中使用催產(chǎn)素?zé)o指征；4、對巨大兒肩難產(chǎn)的嚴(yán)重后果未向患方充分告知。結(jié)論：綜上分析，醫(yī)方的過失行為與患兒臂叢神經(jīng)損傷存在因果關(guān)系，定為三級醫(yī)療事故，醫(yī)院承擔(dān)主要責(zé)任。結(jié)果：經(jīng)法院判決賠償患方3萬元。患方未再上訴。已結(jié)案。存在問題：50典型案例4患者：徐某經(jīng)過：于2001年11月16日因顱咽管癌手術(shù)后死亡。患方對手術(shù)及術(shù)后的觀察不及時提出異議后上訴到法院．經(jīng)法院先后委托市、省二級醫(yī)療事故技術(shù)鑒定．鑒定結(jié)果均不構(gòu)成醫(yī)療事故，患方不服于2007年3月訴至北京某司法中心鑒定。典型案例4患者：徐某51存在問題：

1、對于顱咽管癌術(shù)后可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥認(rèn)識不足；2、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，未及時請有關(guān)專家會診；3、血常規(guī)、血生化檢查不及時；4、患者出現(xiàn)尿崩癥后繼續(xù)應(yīng)用脫水藥物甘露醇不恰當(dāng)；5、對患者精神癥狀、血糖高等問題的發(fā)現(xiàn)不及時；三甲醫(yī)院評審培訓(xùn)之病情評估526、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書；7、當(dāng)病情出現(xiàn)變化時，病程記錄欠及時；8、無術(shù)前討論記錄，手術(shù)記錄沒有主刀醫(yī)生的簽字（讓第4助手寫手術(shù)記錄）；9、沒有科主任的查房意見；10、未見尸檢的告知記錄。結(jié)論：鑒定結(jié)果：醫(yī)方在醫(yī)療行為中存在明顯醫(yī)療缺陷：結(jié)果：經(jīng)法院判決，賠償8.5萬元，患方不服，現(xiàn)上訴至中級人民法院，正在審理中。6、術(shù)前、術(shù)后及病人病情出現(xiàn)變化告知不夠，無病危通知書53病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限于：門診評估、住院時患者評估、手術(shù)前評估(重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等）病情評估的范圍

患者病情評估的重點范圍包括但不限54三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

4.5.1.11.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等；2.實施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)；3.有對醫(yī)務(wù)人員進行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）55急危重癥評分系統(tǒng)概念

危重癥嚴(yán)重程度評價：

根據(jù)疾病的重要癥狀、體征、生理參數(shù)進行加權(quán)或賦值從而量化評價疾病嚴(yán)重程度急危重癥評分系統(tǒng)概念危重癥嚴(yán)重程度評價：56評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)同意需收住院拒絕拒絕診療簽字病情綜合評估

無需收住院門診處方治療評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確57評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估（輕重？急緩？）2、首次上級醫(yī)師查房對病人進行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進行適宜性核準(zhǔn)

3、住院病人病情發(fā)生變化時、實施危重癥搶救后

4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：58評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

二、住院病人：

5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估

6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)

8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前一天、自動出院、出院當(dāng)天

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)二、住院病人：59評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)

三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理

搶救？留觀？本科治療（中毒等）？聯(lián)系住院？

評估的范圍及其重點環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標(biāo)60評估時限要求

普通患者：24小時內(nèi)急診患者：1小時內(nèi)ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外評估時限要求普通患者：24小時內(nèi)61評估時限要求

對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安全。評估時限要求對于急危重癥患者實行患者病情評估，62確立評估病種的原則

常見病？——肺炎多發(fā)病？——腦梗死進展快？——腦出血死亡率高？——急性心肌梗死預(yù)后差？——惡性腫瘤確立評估病種的原則常見?。俊窝?3

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

單病種過程質(zhì)量指標(biāo)的選擇： 1、以國內(nèi)、外權(quán)威的指南為依托，專家具有共識； 2、選擇具有循證醫(yī)學(xué)結(jié)論——經(jīng)多中心、大樣本論證推薦的1類Ａ、Ｂ級指標(biāo)為重點的核心質(zhì)量為指標(biāo)； 3、參考國際上目前在使用的核心質(zhì)量指標(biāo)； 4、邀請本專業(yè)權(quán)威專家結(jié)合中國國情進行討論，并在醫(yī)院實地臨床試用與驗證。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20164

單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）(一）急性心肌梗死ＡＭＩ危險評分：ＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險評分方法或ＮＳＴＥＭＩ危險分層。

TIMI評分GRACE評分(二）急性心力衰竭左心室功能評價：在病歷記錄中患者入院24小時內(nèi)、出院前均有左（右）心室功能評估。包括：Ｘ線胸片與超聲心動圖評價左心室內(nèi)徑和射血分?jǐn)?shù)（ＬＶＥＦ），并說明左（右）心室功能障礙程度。心功能評估：實施ＮＹＨＡ心功能分級或6分鐘步行試驗。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（20165單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（三）冠狀動脈旁路移植術(shù)ＣＡＢＧ"實施手術(shù)前風(fēng)險評估與術(shù)前準(zhǔn)備用藥，以風(fēng)險評分5分以上作為判定疑難復(fù)雜手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。"EuroSCORE、Tu評分、克里夫蘭評分和CARE評分等。其中EuroSCORE是目前使用最為廣泛的多因素風(fēng)險評分模型而CARE評分是適合麻醉醫(yī)師使用的簡便的單因素風(fēng)險評分模型。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201166單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（四）社區(qū)獲得性肺炎ＣＡＰ到達醫(yī)院后首次病情嚴(yán)重程度評估的時間與結(jié)果判定是否符合住院標(biāo)準(zhǔn)（重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或收?。桑茫諛?biāo)準(zhǔn)）病情嚴(yán)重程度評估（嚴(yán)重指數(shù)ＰＳＩ評分，或ＣＵＲＢ-66評分）單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201167單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（五）腦梗死ＳＴＫＳＴＫ到院后接診流程：到院后實施神經(jīng)功能缺失評估的時間與結(jié)果NIHSSNFDSMESSSCNFDCSS單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201168單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011年版）

（六）髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

實施手術(shù)前關(guān)節(jié)功能評估的時間與結(jié)果髖關(guān)節(jié)Ｈａｒｒｉｓ、膝關(guān)節(jié)ＨＳＳ評分是被廣泛地用于髖、膝關(guān)節(jié)功能評價，評價術(shù)前與術(shù)后功能情況。單病種質(zhì)量指標(biāo)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（201169危重癥的評價系統(tǒng)

疾病特異性評分方法：Glasgowcoma

scale(GCS)APGAR

TIMI非特異性評分系統(tǒng):APECHE評分，SAPSⅡ，SOFA，MODS潛在危重癥評價系統(tǒng)：新earlywarningscore,modifiedearlywarningscore危重癥的評價系統(tǒng)70病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

門診病人——門診病歷？71病情評價結(jié)果的體現(xiàn)

另立專頁？急診或住院病人病程記錄？