第六組：頸部疼痛

一個關(guān)于慢性頸部疼痛患者運(yùn)動與脊柱手法的隨機(jī)臨床試驗(yàn)GertBronfot,DC,PhD*,RoniEvans,研究設(shè)計(jì)：一個隨機(jī)，平行組，單雙盲臨床試驗(yàn)被實(shí)施了。在1周的基礎(chǔ)上，患者被隨機(jī)分配，接受11個星期的治療后，分別在接下來的3，6，12個月時間段內(nèi)進(jìn)行后續(xù)的評估。目標(biāo)：比較頸部訓(xùn)練康復(fù)和患有慢性頸痛患者脊柱手法的相關(guān)功效。 背景資料摘要：機(jī)械性頸部疼痛是一種常見的與發(fā)病率和成本相聯(lián)系的病癥，而對于脊柱手法和運(yùn)動對慢性頸部疼痛的治療效果卻知之甚少。現(xiàn)在對這兩種療法的組合還有待探討。 方法:總之，191名慢性頸部疼痛患者者隨機(jī)接受20個階段的脊柱手法與康復(fù)相結(jié)合的頸部運(yùn)動（與運(yùn)動結(jié)合的脊柱推拿），MedX康復(fù)頸部鍛煉，或單純的脊柱手法治療。主要成果是通過病人頸部疼痛，頸部殘疾，功能性健康狀況（作為衡量短表36『SF-36』），全球改善，滿意度和藥物的使用評定的。耐力范圍，肌肉力量,肌肉耐力被作為不知患者治療分配情況的評估員的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果:臨床和人口特征在各組中的基線都很相似。共93％的患者完成了干預(yù)階段，響應(yīng)率在12個月的隨訪期間達(dá)到84％。除了病人的滿意度，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療優(yōu)于單純的脊柱手法治療（磷=0.03），組間差異對于治療了11周后的病人療效無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（磷=0.13）。然而，通過對肌肉力量和耐力范圍的測量，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組比單純的脊柱手法治療效果更佳（磷〈0.05），與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組在屈伸和旋轉(zhuǎn)的耐力上比MedX組也表現(xiàn)出更多的改進(jìn)（磷〈0.03）。MedX運(yùn)動組在延伸力量和屈曲強(qiáng)度上比單純的脊柱手法治療組也有更大的效益（磷〈0.05）。在后續(xù)的一年里，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組和MedX運(yùn)動組比單純脊柱手法治療組在病人的治療效果上有明顯的改善（磷=0.01）。雖然與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組據(jù)報(bào)道有較好的滿意度，但是這兩個運(yùn)動組在改善病人結(jié)果上表現(xiàn)出非常相似的水平（磷〈0.01）。結(jié)論:對于慢性頸部疼痛，加強(qiáng)體育鍛煉，結(jié)合脊柱手法治療或以一種高科技的MedX形式治療，似乎比單純的脊柱手法治療對慢性頸部疼痛患者更有益；低技術(shù)的鍛煉或脊柱手法治療相比較而言效果不明顯或只是一種安慰劑。運(yùn)動的強(qiáng)度和這些療法的相對成本效益，仍需要在今后的研究中進(jìn)行評估。[關(guān)鍵詞：整脊,運(yùn)動，操控，頸部疼痛,骨科，隨機(jī)臨床實(shí)驗(yàn)]脊柱2001;26:788-799頸部疼痛是一種常見的疾病，70％的人在他們生活中的一段時間會受此影響。據(jù)報(bào)道，在任何給定的時間內(nèi)，約10％至20％的人有頸部問題17、19、20。由于大多數(shù)患者的頸部疼痛沒有具體的可識別的原因，所以被確診為機(jī)械頸部疼痛3。很大一部分的保健做法就是專門護(hù)理頸部22、31，而且每年需要花費(fèi)數(shù)百萬美元、工資和補(bǔ)償金在治療上。 雖然規(guī)模，成本和頸部疼痛的發(fā)病率較高，但令人驚訝的是很少有研究為頸部疼痛患者進(jìn)行評估治療，在自然史上也對其知之甚少4。有數(shù)據(jù)顯示，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)疼痛是常見的慢性頸痛病29，脊柱手法治療被假設(shè)對脊柱關(guān)節(jié)功能障礙有改善作用的治療方式。脊柱的系統(tǒng)評價(jià)和慢性頸部疼痛治療的結(jié)論是:有限的證據(jù)顯示脊柱手法治療在短期內(nèi)有效，而對于長期治療的效果數(shù)據(jù)不足1、7、21。 前瞻性研究已經(jīng)表明，慢性頸部疼痛患者頸部肌肉薄弱33、34，加強(qiáng)鍛煉、增強(qiáng)頸部肌肉的運(yùn)動范圍可減少疼痛18。最近的一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)25評估脊柱手法治療、低技術(shù)密集的運(yùn)動和物理治療對慢性頸部疼痛患者的治療，在2、6和12個月的治療后并未顯示出臨床重要性以及統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，除了等距耐力，運(yùn)動組也并未比其他兩組有更好的等距運(yùn)動的強(qiáng)度和范圍。 頸部運(yùn)動訓(xùn)練的時間較長，患者可能會獲得更大的力量、收益和改善25。因此，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療仍然對治療頸部疼痛有改善的可能性，此外，同時結(jié)合療法的效果，在臨床實(shí)踐中，還是個未知數(shù)。 在這篇文章中報(bào)道的隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了三個團(tuán)體對于頸部疼痛在短期和長期的相對有效的治療：結(jié)合低科技的脊柱手法治療，結(jié)合高科技的MedX康復(fù)頸部鍛煉，或單純的脊柱手法治療。方法： 計(jì)劃：這項(xiàng)預(yù)期的平行組隨機(jī)臨床試驗(yàn)在明尼阿波利斯圣保羅進(jìn)行。這項(xiàng)研究被當(dāng)?shù)貐⑴c其中的審查委員會所批準(zhǔn)并且得到了所有參加者的同意?；颊撸夯颊咭?0到65歲為主，患有機(jī)械性頸部疼痛，這種疼痛持續(xù)12周或者更多的患者有參與本研究的資格。機(jī)械性頸部疼痛被認(rèn)定為是一種沒有詳細(xì)的可識別的疼痛病因（感染或炎癥），可以通過頸部移動或刺激性的檢測進(jìn)行復(fù)制3,而以下患者是不符合條件的，例如：曾有頸部疼痛，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，漸進(jìn)的神經(jīng)缺損，頸部或上肢部血管疾病，以前有頸椎手術(shù)，當(dāng)前有或未決訴訟，由于頸部疼痛而無法工作的。脊柱手法治療、運(yùn)動療法將在此項(xiàng)研究的3個月前進(jìn)行，或通過衛(wèi)生保健提供者為頸部疼痛患者進(jìn)行一系列的治療。患者通過當(dāng)?shù)氐膱?bào)紙廣告被招募，通過電話來完成初步篩選，符合資格的患者將出席兩個基本評估會。隨機(jī)性：符合條件的患者將被隨機(jī)分配到三個不同的治療小組中，該治療建立在計(jì)算機(jī)按照1:1:1的分配比例生成的基礎(chǔ)上。在隨機(jī)分組前，分配方案已經(jīng)被成功地隱藏在研究助理，患者，研究的醫(yī)生中，這是一個獨(dú)立的專業(yè)代理驗(yàn)證隨機(jī)性的過程。調(diào)節(jié)：為了平衡時間和精力，所有的患者在11周的研究時間里參加了20個小時的活動。第一種治療方法：脊柱手法治療和技術(shù)含量低的運(yùn)動（脊柱手法治療/運(yùn)動）。在每次的訪問中，病人接受9個經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱醫(yī)生中的一個進(jìn)行治療（15分鐘），而后緊接著參加一個監(jiān)督技術(shù)含量低的康復(fù)鍛煉（45分鐘）。低水平，低振幅，高流速脊柱手法治療宮頸炎拉傷性脊椎炎15。通過軟骨組織按摩促進(jìn)治療，但物理療法是不允許使用的。脊柱手法治療/運(yùn)動組的運(yùn)動計(jì)劃包含45分鐘的頸部和上肢的力量訓(xùn)練，通過一個很短的頸部和上身練習(xí)，例如：輕伸展，有氧熱身；上身加強(qiáng)鍛煉的方法包括俯臥撐和啞鈴，而肩部練習(xí)則由Dyrssenetal13描述的為主。患者進(jìn)行15到30次的啞鈴練習(xí)，啞鈴重量從2到10磅不等?；颊邘е粋€可調(diào)節(jié)重量的特殊頭部裝置（1.25到10磅）躺在治療儀器上通過一個簡單的滑輪系統(tǒng)連接來指導(dǎo)，將加強(qiáng)力量訓(xùn)練。在治療期間，重量將不斷增強(qiáng)。第二種治療方法：MedX運(yùn)動MedX組的患者接受一個物理治療師的監(jiān)督。在這段時間內(nèi)，以一個伸展，上身加強(qiáng)，15到20分鐘的有氧運(yùn)動（使用雙行動固定自行車）開始，動態(tài)漸進(jìn)式阻力運(yùn)動被實(shí)施在MedX頸椎延伸和旋轉(zhuǎn)機(jī)（MedX公司，奧卡拉福羅里達(dá)州）上，該運(yùn)動允許孤立的測試和伸肌旋轉(zhuǎn)的頸椎鍛煉18、32，伴隨病人20次進(jìn)行的重復(fù)鍛煉，阻力呈周期性的增長。第三種治療方法：脊柱手法治療脊柱手法治療的患者接受15分鐘的如前面所訴類型的治療（見脊柱手法和低技術(shù)運(yùn)動的描述），為盡量減少潛在的差異，暨脊柱手法治療之后，患者在該組接收到45分鐘的失諧療法。三組奉命在家庭中使用指定的運(yùn)動方案，該方案包括了電阻擴(kuò)展以及利用廉價(jià)的橡膠管和旋轉(zhuǎn)練習(xí)設(shè)備進(jìn)行屈曲強(qiáng)度訓(xùn)練。實(shí)驗(yàn)結(jié)果：問卷：病人自我報(bào)告問卷調(diào)查將在基線上進(jìn)行兩次，治療開始后的第五周和第十一周，然后治療后的3,6和12個月。疼痛——最主要的成果措施，被評為11個尺度：0（沒有癥狀）到10（最高的疼痛程度）23、24，通過頸部殘疾指數(shù)來檢測殘疾27、37，功能健康狀況通過衡量短表（sf-36）來評定6、36，患者采用9點(diǎn)順序尺度來評價(jià)他們的改進(jìn)狀況，一種非處方止痛藥的使用以5點(diǎn)順序尺度評估，滿意程度由范圍以“完全滿意”（不能更好了）到“完全不滿意”（不能再差了）的7點(diǎn)順序尺度評估。頸部的行動能力：經(jīng)過11周的治療后，頸椎肌肉力量、耐力和運(yùn)動范圍，由不知患者治療分配情況的觀察員在基線上測量了兩次，頸椎等力肌肉力量通過電腦伏在細(xì)胞傳感器測力計(jì)來檢測(3000promotron,promatek醫(yī)療系統(tǒng)喬利艾特，IL）。評估最大自主收縮力的最高的三個實(shí)驗(yàn)被用來分析前屈，后伸和旋轉(zhuǎn)。為了進(jìn)行子宮頸的耐力測試，患者被固定在一張治療床上，傾向于進(jìn)行一些伸展和對彎曲部分的仰臥運(yùn)動，帶著一個攜帶重量調(diào)節(jié)的頭部裝置，通過依附在治療床上的輪滑系統(tǒng)來調(diào)節(jié)重量。靜態(tài)的忍耐力通過無支撐力的抬高頭部來計(jì)算。抬高頭部持續(xù)240秒，帶有和一個最大自發(fā)收縮力的60%相一致的重量；動態(tài)的忍耐力被作為副本數(shù)字來記錄，（1分鐘上升和1分鐘下降）直到失敗。在運(yùn)動期間，附著的重量是最大自發(fā)收縮的25%。動態(tài)旋轉(zhuǎn)，彎曲部分的伸展和最新彎曲度運(yùn)動范圍通過CA6000脊椎分析器計(jì)算。病人的期待度：在隨機(jī)選擇之前，病人被要求指出他們對于三種可能有治療效果的治療的反應(yīng)：1（變壞）2（沒有改變）3（變好）或者4（更好）統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：在達(dá)到20%的下降率要素中，統(tǒng)計(jì)學(xué)力量被設(shè)置了。所以在干預(yù)過程中，有小于20%的機(jī)會可能會忽視在疼痛上一個中等規(guī)模效應(yīng)差異。（為了這項(xiàng)研究的目的，它在臨床上被認(rèn)為是一個最小的差異）為了表明每一個適應(yīng)基線價(jià)值的病人的結(jié)果，方差分析法被反復(fù)利用，病人的疼痛程度被作為優(yōu)先考量的主要結(jié)果，而其他所有結(jié)果被當(dāng)作是次要的。方差分析法被作為整體測試的方法，被重復(fù)利用是為了把短期和長期治療的六種以病人為主導(dǎo)的結(jié)果合并14，多元方差分析法（MANOVA）控制了由于多重測試導(dǎo)致的虛假結(jié)果的問題，第五期和第十一期的數(shù)據(jù)被用在短期結(jié)果中，第五周，第十一周以及第3，6和12月的數(shù)據(jù)被用在長期結(jié)果中?？陀^的頸部治療數(shù)據(jù)的改變分?jǐn)?shù)（第十一周減去基線）被檢測是為了使用方差分析法測團(tuán)隊(duì)差異，團(tuán)隊(duì)差異由Newman-Keuls測試中的多重比較所決定，如果數(shù)據(jù)常態(tài)未被建立，數(shù)據(jù)就可以被等級轉(zhuǎn)換以及使用相同的參數(shù)分析法進(jìn)行分析。由于要增加事件的評估間隔，六種以病人為主導(dǎo)的結(jié)果曲線以下的區(qū)域?yàn)橛蒑atthewsetal30推薦的病人計(jì)算出來的。規(guī)模效應(yīng)被計(jì)算出使得六種結(jié)果的測量單位標(biāo)準(zhǔn)化并幫助分析曲線以下的區(qū)域團(tuán)隊(duì)差異的重要性9、16。為了團(tuán)隊(duì)差異，這些簡單的措施通過方差分析法被測試，并且95%的可靠區(qū)間被放置在團(tuán)隊(duì)差異中。除非被具體化，否則所有的分析都以受試者為基礎(chǔ)實(shí)施。為了分析結(jié)果的潛在性，采用了構(gòu)建線性回歸的方式，這項(xiàng)研究地址的統(tǒng)計(jì)獨(dú)立性形成了主要的分析，這些分析都用SPSS窗口7.5版本（SPSS墨西哥,IL）數(shù)據(jù)窗口5.1版本（Statsoft,Inc,Tulsa,OK）被實(shí)行。結(jié)果：研究樣本：征集的病人從1994年10月到1996年7月接受了長達(dá)22個月的調(diào)查。病人詳細(xì)的概要以及研究中的分享、摩擦都總結(jié)在數(shù)據(jù)12中,隨機(jī)分配的患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的和臨床的特性都總結(jié)在表格1中。患者的隨機(jī)分配在所有基線種類中形成了三種比較。每組執(zhí)行的方法和標(biāo)準(zhǔn)偏差適合于病人評估，在接下來的執(zhí)行階段中使用的方法結(jié)果都陳列在表格2中。短期治療效果：病人評估結(jié)果：三組都觀察到了大量進(jìn)展，但是除了服務(wù)滿意度，各組之間并沒有臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差距。重復(fù)測量方差分析納入5周和11周取得以下統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：疼痛指數(shù)（女【2，173】=2.2，磷=0.12數(shù)據(jù)2）頸部功能障礙指數(shù)（女【2，172】=0.8，磷=0.45數(shù)據(jù)3）整體健康狀態(tài)（女【2，173】=0.79，磷=0.48數(shù)據(jù)4）改善指數(shù)（女【2，174】=1.7，磷=0.18數(shù)據(jù)5）滿意指數(shù)（女【2，174】=3.6，磷=0.03數(shù)據(jù)6）和非處方藥物的使用（女【2，173】=0.8，磷=0.47數(shù)據(jù)7）作為全部的測試，經(jīng)過反復(fù)的多元方差分析將5周和11周所有患者報(bào)告總結(jié)成分析，顯示出各組間并沒有明顯差別（女，拉姆達(dá)=0.90【12，336】=1.49，磷=0.13）除了對服務(wù)滿意程度（女【2，163】=3.3，磷=0.04）之外，該分析曲線下的區(qū)域，沒有表現(xiàn)出重要的團(tuán)隊(duì)差異。這些總結(jié)在表格3中的結(jié)果顯示了與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療比單純的脊柱手法治療更能提高服務(wù)滿意程度。（磷<0.05）頸部性能效果：經(jīng)過11周的治療后，接受運(yùn)動的脊柱手法治療小組在力量、耐力、移動度上都比接受單純脊柱手法療法的小組取得的成效多（磷<0.05），接受運(yùn)動脊柱手法療法的小組也證明了在彎曲耐力，彎曲和旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度上要強(qiáng)過接受MedX（磷=0.03）的小組,但是接受MedX的小組在屈伸強(qiáng)度和屈伸運(yùn)動的范圍延伸上較接受單純脊柱手法療法的小組（磷<0.05）獲得巨大成效。個別措施的變化分?jǐn)?shù)如表4所示。長期治療效果：三組取得的成果在治療階段結(jié)束后仍可存在。在評價(jià)病人疼痛指數(shù)中存在差異（女【2156=4.2】，磷=0.02圖2），在這兩個運(yùn)動組間沒有進(jìn)行組內(nèi)交互（女【8,624】=0.5，磷=0.88）。在服務(wù)滿意度上也存在差異（女【2，146】=4.5，磷=0.01），也表明了病人在服務(wù)滿意程度上與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療優(yōu)于MEDX和單純脊柱手法治療。與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療和MEDX之間的差異結(jié)果顯示，各組在頸部功能障礙指數(shù)（女【2，１５６】=２．０４，磷=0.13數(shù)據(jù)3）、整體健康狀態(tài)（女【2，158】=2.5，磷=0.09數(shù)據(jù)4）、改善指數(shù)（女【2，158】=２．１，磷=0.13數(shù)據(jù)5）、處方藥物的使用（女【2，15】=2.3，磷=0.10數(shù)據(jù)7）上沒有顯著差異。在任何針對患有頸部疼痛的病人的調(diào)查結(jié)果中，都顯示出經(jīng)常做家庭運(yùn)動的患者（ｎ＝４６）與那些很少或者不做運(yùn)動（ｎ＝62）的患者并沒有巨大差異。總體的多元方差分析測試后產(chǎn)生了比較大的組間差異（拉姆達(dá)＝0.85；女【12,302】＝2.2，磷＜0.01），沒有進(jìn)行組內(nèi)交互，并且與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療優(yōu)于單純的脊柱手法治療，對于曲線以下區(qū)域的組間差異的分析則是通過計(jì)算了使用測量點(diǎn)之間的（基線，5周、11周、3月、6月、12月）時間差距和6種測量的方式。3組累積的分?jǐn)?shù)顯示在疼痛指數(shù)（女【2，157】=3.3，磷=0.04）和服務(wù)滿意程度（女【2，146】=4.5，磷<0.01）上存在組間差異，這些結(jié)果和其他數(shù)據(jù)分析是一致的。此外，這些分析又顯示除了服務(wù)滿意程度之外，在與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療和MEDX之間也沒有較大差異。調(diào)查結(jié)果顯示了在疼痛指數(shù)滿意程度和改善指數(shù)上，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療比單純的脊柱手法治療優(yōu)越，在疼痛指數(shù)上MEDX比單純的脊柱手法治療優(yōu)越。病人的期望：與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組的病人平均分為4分（即他們原以為接受與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療會得一個更高的分?jǐn)?shù)，然而其他二組的病人平均分為3分（即他們原以為他們的結(jié)果不是比MEDX更高就是比單純的脊柱手法治療更高）。回歸分析表明這種期望不是預(yù)先的結(jié)果。缺少數(shù)據(jù)分析：在11周的干預(yù)階段，8%的數(shù)據(jù)缺失了。對于治療后隨訪一年，完成所有病人為導(dǎo)向的結(jié)果數(shù)據(jù)可將191例患者中的83%隨機(jī)分配到試驗(yàn)中。使用在SPSS丟失的價(jià)值分析7.5模塊并控制早期漏洞，每組的結(jié)果還是會缺失一點(diǎn)，這與測量歷史是沒有關(guān)系的28，可選擇的分析（建立在所有數(shù)據(jù)基礎(chǔ)之上，連同丟失的數(shù)據(jù)）并沒有改變主要的數(shù)據(jù)分析。副作用：與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組中有8個，MEDX小組有9個，單純的脊柱手法治療小組有6個，共23個病人的頸部或頭部疼痛有明顯升幅。其他的副作用：接受與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療使一個病人的根性疼痛增加，接受單純的脊柱手法治療使一個病人的胸部疼痛加劇。整個治療的副作用的差數(shù)是沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的（X22=1.44，磷=0.49），上述所有案例具有局限性，并且沒有能發(fā)生永久性傷害的副作用。表1.人口和基線臨床特征特征SMT/運(yùn)動MDEXSMT所有患者病人數(shù)646364191年齡45.0±10.543.6±10.544.3±11.044.3±10.6性別（%為女性）59.460.357.859.2身高英寸66.4±3.766.4±4.466.3±4.966.4±4.3厘米168.7±9.4169.2±11.2168.4±12.4168.7±10.9重量英鎊171.7±44.3168.9±28.7167.4±40.1169.3±38.1公斤77.9±20.176.6±13.075.9±18.276.8±17.3頸部疼痛的持續(xù)時間（中位數(shù)和范圍）6.5（0.3—29）5.0（0.3—24）5.5（0.4—34）5.0（0.3—34)放射至上肢53.150.853.152.4因頸部疼痛失眠（%)73.473.070.372.3創(chuàng)傷相關(guān)的頸部疼痛車禍（%）31.325.427.027.9工作或閑暇時間（%）18.819.031.723.2頻率疼痛的全部或大部分時間（%的患者)68.063.553.961.8頸部疼痛程度評分（0-100分）56.7±15.656.9±14.256.5±12.856.7±14.2頸部殘疾評分（NDI）（0-100分）27.2±9.028.1±10.827.6±10.027.6±9.9全球的總體健康狀況評分（SF-36）（0-100分）70.2±13.065.4±15.569.0±15.868.2±14.9非處方止痛藥物的過程中使用過去一周（0-4規(guī)模）1.7±1.61.5±1.41.3±1.41.5±1.5MMPT測試原始分?jǐn)?shù)歇斯底里的規(guī)模26.6±5.128.1±5.127.5±5.427.4±5.2疑規(guī)模9.7±5.09.8±5.110.2±4.99.9±5.0測謊4.4±2.44.8±2.34.6±2.34.6±2.3抑郁評分（CES-D）（0-100分）14.7±11.719.2±13.618.6±15.317.5±13.7頸部的表現(xiàn)靜態(tài)耐力（重量×秒）屈212.1±187.0213.9±205.1231.4±202.6219.3±197.4延期498.4±292.1585.7±392.3538.2±343.8540.7±344.6動態(tài)耐力（重量×最大代表）屈69.2±59.782.7±82.779.8±66.877.2±70.3延期150.8±90.9187.2±120.6164.6±106.9167.8±107.5等距強(qiáng)度（磅）屈16.3±9.418.2±11.118.9±10.517.8±10.3延期20.2±10.721.6±11.221.4±10.521.0±10.7自轉(zhuǎn)8.3±4.89.5±5.89.3±5.49.0±5.3移動度范圍總和屈/伸97.8±16.2102.3±16.0101.6±15.7100.6±16.0自轉(zhuǎn)129.3±17.4128.3±20.0129.2±18.2128.9±18.5側(cè)屈68.3±19.070.6±18.365.2±17.568.0±18.3注：價(jià)值是手段和標(biāo)準(zhǔn)偏差，除非另有說明。SMT=脊柱手法治療OTC=非處方藥MMPI=尼蘇達(dá)州多項(xiàng)人格量表CES-D=社區(qū)流行抑郁癥;CES-D=流行病學(xué)研究抑郁量表手機(jī)屏幕（n=865)手機(jī)屏幕（n=865)不合格（n=239)下降的參與（n=283）數(shù)據(jù)1，參與者流動和隨訪評估數(shù)據(jù)1，參與者流動和隨訪評估基線評估(n=343)基線評估(n=343)不是隨意的（n=152)不合格的（n=92）下降的參與（n=60）不是隨意的（n=152)不合格的（n=92）下降的參與（n=60）隨機(jī)的(n=191)隨機(jī)的(n=191)接受單純SMT(n=64)沒有接受單純SMT（n=0)接受MEDX訓(xùn)練（n=60）沒有接受MEDX訓(xùn)練（n=3)接受運(yùn)動SMT（n=63)沒有接受運(yùn)動運(yùn)動SMT接受單純SMT(n=64)沒有接受單純SMT（n=0)接受MEDX訓(xùn)練（n=60）沒有接受MEDX訓(xùn)練（n=3)接受運(yùn)動SMT（n=63)沒有接受運(yùn)動運(yùn)動SMT后續(xù)治療5周（n=61)6z周（n=58)后續(xù)治療5周（n=61)6z周（n=58)后續(xù)治療5周（n=62)6z周（n=62)后續(xù)治療5周（n=62)6z周（n=62)后續(xù)治療5周（n=57)6z周（n=56)完成12個月的后續(xù)治療的(n=60)完成12個月的后續(xù)治療的(n=52)完成12個月的后續(xù)治療的(n=58)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=62)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=56)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=158)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=0)其他健康問題（n=0)家庭問題（n=0)時程沖突（n=2)不明原因（n=0)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=3)其他健康問題（n=0)家庭問題（n=1)時程沖突（n=0)不明原因（n=2)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=0)其他健康問題（n=4)家庭問題（n=2)時程沖突（n=0)完成12個月的后續(xù)治療的(n=60)完成12個月的后續(xù)治療的(n=52)完成12個月的后續(xù)治療的(n=58)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=62)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=56)完成實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目（n=158)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=0)其他健康問題（n=0)家庭問題（n=0)時程沖突（n=2)不明原因（n=0)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=3)其他健康問題（n=0)家庭問題（n=1)時程沖突（n=0)不明原因（n=2)敗給后續(xù)治療拒絕組分配（n=0)其他健康問題（n=4)家庭問題（n=2)時程沖突（n=0)不明原因（n=0)陳晨完成12個月的后續(xù)治療的(n=60)完成12個月的后續(xù)治療的(n=52)完成12個月的后續(xù)治療的(n=58)表2.在11周的干預(yù)期和12周的后續(xù)隨訪期為提供數(shù)據(jù)的人所做的病人結(jié)果結(jié)果人數(shù)團(tuán)隊(duì)基線第五周第十一周第三月第六月第十二月疼痛55脊柱手法治療/運(yùn)動56.0±15.032.7±17.723.6±18.029.5±20.629.5±20.731.1±22.749MedX57.1±15.033.1±17.224.1±19.725.3±19.829.8±21.829.8±20.456脊柱手法治療56.6±12.838.6±17.131.3±21.837.3±2335.5±24.236.5±22.3頸椎障礙指數(shù)55脊柱手法治療/運(yùn)動26.4±8.518.6±9.214.1±8.714.3±10.714.8±10.616.1±11.249MedX26.7±10.417.1±10.312.4±9.913.7±11.815.0±12.615.6±13.156脊柱手法治療27.8±10.320.2±11.515.8±12.318.8±13.317.7±12.719.9±13.1SF-3655脊柱手法治療/運(yùn)動71.7±11.876.5±13.881.7±12.077.8±14.579.0±13.376.6±13.950MedX69.0±13.175.7±11.281.0±11.880.1±12.579.6±12.378.0±13.756脊柱手法治療69.1±16.673.1±16.678.7±16.074.6±17.773.8±18.374.3±17.8藥物利用55脊柱手法治療/運(yùn)動100.4±57.587.2±47.981.4±42.580.3±43.384.3±44.680.7±45.650MedX94.9±51.087.2±47.092.1±47.678.2±41.581.5±45.679.0±43.356脊柱手法治療90.7±52.592.7±49.988.3±47.692.1±46.987.7±47.093.1±47.6改善55脊柱手法治療/運(yùn)動NA82.5±46.576.5±42.378.1±41.676.2±43.178.6±45.750MedXNA93.0±48.785.8±50.077.7±49.081.5±49.578.2±50.556脊柱手法治療NA90.5±54.098.8±47.992.2±44.192.6±46.091.9±45.0滿意度55脊柱手法治療/運(yùn)動NA75.7±39.176.1±41.672.6±41.569.2±40.267.8±41.450MedXNA87.2±40.888.6±42.985.7±43.589.5±41.787.1±45.656脊柱手法治療NA100.3±48.796.9±48.692.1±45.593.7±46.998.8±44.7注意：價(jià)值指在藥物利用率、改善及滿意度上的方式和標(biāo)準(zhǔn)誤差被等級轉(zhuǎn)換。除了SF-36得分，低分等同于低嚴(yán)重性和更多的改善。NA=不適用（此數(shù)據(jù)僅在第5和11周，第3、6和12月收集），SMT=脊柱手法治療，NDI=頸部障礙指數(shù)，SF-36=短表36，NA=不可獲得討論在短期內(nèi)（在11周的干預(yù)期間），這三種治療方法都涉及到病人癥狀的重大改善。而從幾乎所有病人的評價(jià)結(jié)果上看這兩個運(yùn)動團(tuán)體比脊柱手法治療效果更好，但是這些差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而作者也并不認(rèn)為它們在臨床上有多重要。唯一例外的是滿意的服務(wù)，使得帶有運(yùn)動的脊柱手法治療比單純的脊柱手法治療更受歡迎。但是，從頸部療效看，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療比單純脊柱手法治療的各種治療措施包括移動范圍至少改善了兩倍。與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組在屈曲以及屈曲強(qiáng)度上比MedX組稍顯優(yōu)勢,這是可以理解的，因?yàn)橛?xùn)練頸部屈肌不是孤立的MedX協(xié)議。正如預(yù)計(jì)的那樣，除屈曲度測量外，MedX組比脊柱手法治療的大多數(shù)方法療效更好。但是，這兩個團(tuán)體之間的差別更小，也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅僅只是為了擴(kuò)展方法而已。在短期內(nèi)形成這樣一種趨勢：在接下來一年的隨訪中，兩個以病人為主導(dǎo)方向的運(yùn)動團(tuán)體比以單純的脊柱手法治療表現(xiàn)的更好，并逐漸導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的差異。鑒于規(guī)模效應(yīng)差異的重要性（大多數(shù)近似為0.5的中等規(guī)模）和在這段時間內(nèi)測量結(jié)果團(tuán)體差異的一致性，作者認(rèn)為這些差異在臨床上很重要，這是在與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組和單純脊柱手法治療組之間的特殊情況。由Jordanetal25所做的研究中考慮到了和目前其它研究的最有意義的比較，因?yàn)樗憩F(xiàn)出類似的病人人口統(tǒng)計(jì)，使用了類似的干預(yù)和成果措施。Jordanetal25為他的研究與其它研究進(jìn)行直接比較提供了數(shù)據(jù)，在這兩個實(shí)驗(yàn)中基線殘疾分?jǐn)?shù)是相似的，但是，在Jordanetal25的研究中基線疼痛程度更輕。在這兩個實(shí)驗(yàn)中計(jì)算內(nèi)團(tuán)體規(guī)模效應(yīng)表明Jordanetal25的研究比其它研究在減輕疼痛和避免殘疾的發(fā)生上有更好的改變。因此，在最近的研究中，運(yùn)動團(tuán)體比脊髓手法治療的優(yōu)勢可能已經(jīng)顯露了，因?yàn)檫\(yùn)動團(tuán)體中的病人更加疼痛，所以治療效果的改善也有更大的空間。另一個可能的解釋涉及到最新研究中的高強(qiáng)度的運(yùn)動，在Jordanetal25的研究中被使用大約兩倍。這三個團(tuán)體的一些改善可以被解釋為與自然史的結(jié)合、回歸的方式以及患者與提供者配合的非特異性療效，隨機(jī)提高了經(jīng)歷了良好的自然史、回歸方式的患者平等分配的可能性。所以，這些團(tuán)體被觀察到的任何差別都可能是因?yàn)橥蝗坏刂委?。這項(xiàng)研究設(shè)計(jì)未達(dá)到最佳的成本比較因?yàn)樗跁r間和最佳的臨床療效的干預(yù)上故意平衡了，未來的研究可能以一種完全務(wù)實(shí)的方式預(yù)期解決研究的成本效益問題。通過低運(yùn)動所產(chǎn)生的規(guī)模效應(yīng)以及脊柱手法治療是如何將票價(jià)、等待名單或其它種類控制聯(lián)系起來的尚未可知，這，以及對于脊柱手法治療和頸部運(yùn)動的最佳劑量都需要被建立。表3、基于計(jì)算曲線以下區(qū)域的團(tuán)隊(duì)差異的重要性規(guī)模效應(yīng)差異短期（0-11周）長期（0-52周）結(jié)果測量團(tuán)隊(duì)對比規(guī)模效應(yīng)95%CI規(guī)模效應(yīng)95%CI疼痛AVSB0.030.41~-0.350.060.44~-0.33AVSC-0.250.12~-0.06-0.41-0.03~-0.78BVSC-0.280.10~-0.66-0.44-0.06~-0.83NDIAVSB0.160.54~-0.220.050.44~-0.33AVSC-0.140.22~-0.51-0.290.06~-0.71BVSC-0.270.10~-0.65-0.320.44~-0.32SF-36AVSB-0.100.28~-0.480.060.44~-0.32AVSC-0.210.15~-0.58-0.260.11~-0.63BVSC-0.140.24~-0.51-0.320.06~-0.70藥物AVSB0.040.42~-0.34-0.100.28~-0.48AVSC0.010.37~-0.36-0.38-0.01~-0.76BVSC-0.030.35~-0.41-0.300.08~0.68改善AVSB-0.170.21~-0.55-0.130.27~-0.53AVSC-0.180.18~-0.55-0.46-0.06~-0.85BVSC-0.020.35~-0.40-0.300.09~-0.70滿意度AVSB-0.250.13~-0.63-0.46-0.06~-0.87AVSC-0.45-0.09~-0.82-0.58-0.18~-0.98BVSC-0.240.14~-0.62-0.130.26~-0.52筆記：小的、中等的和大的規(guī)模效應(yīng)相當(dāng)于0.2,0.5及0.8規(guī)模效應(yīng)差異前的指標(biāo)表示團(tuán)隊(duì)對比中的第一組的優(yōu)點(diǎn)，沒有指標(biāo)表示相反。大膽的和斜體的規(guī)模效應(yīng)差異在0.05的alpha中很重要團(tuán)隊(duì)A=與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療，團(tuán)隊(duì)B=MedX運(yùn)動組，團(tuán)隊(duì)C=脊柱手法治療，CI=自信對比，NDI=頸部障礙指數(shù)，SF-36=短表36結(jié)論除了病人的滿意度，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療優(yōu)于單純的脊柱手法治療，經(jīng)過11周的治療后，沒有觀察出重要的臨床組間差異。在后續(xù)的一年里，與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療和MEDX運(yùn)動組比單純的脊柱手法治療更有效。雖然與運(yùn)動結(jié)合的脊柱手法治療組據(jù)報(bào)道有更大的滿意度，但這兩個運(yùn)動組表現(xiàn)出非常相似的結(jié)果。總之，加強(qiáng)鍛煉，無論是與脊柱手法治療結(jié)合或以一個高科技形式結(jié)合MEDX技術(shù)方案，似乎都比單純脊柱手法治療對慢性頸部疼痛患者更有益。這些療法的最佳劑量和相對有效的成本都需要在將來的研究中進(jìn)行評估。表4.在頸部肌肉的耐力和強(qiáng)度和頸部的運(yùn)動范圍，11周后的收益（更改比分）與基線值相比的干預(yù)頸部治療測量脊柱手法治療/運(yùn)動（n=56-58）MedX(n=54-56)脊柱手法治療(n=61)靜態(tài)耐力（重量X秒）屈曲164.9（117.0-212.8）*66.2（16.0-116.3）73.7（28.6-119.1）延伸284.6（185.4-387.7）$159.6（54.5-264.8）145.6（50.5-240.6）動態(tài)耐力（重量X最大重復(fù)次數(shù)）屈曲89.4（73.7-105.2）*29.4（13.1-45.7）20.7（5.3-6.0）延伸78.9（58.9-98.9）$70.2(50.1-90.4)47.3(28.0-240.6)等距強(qiáng)度（磅）屈曲8.4(6.9-10.0)*6.0(4.8-7.6)4.0(2.6-5.5)延伸8.3(6.3-10.2)$7.6(5.6-9.6)2.4(0.5-4.3)自轉(zhuǎn)4.1(2.8-5.4)*1.8(0.5-3.1)1.2(-0.5-2.6)運(yùn)動范圍（度）屈曲/延伸#8.3(5.4-11.2)$6.8(3.9-9.8)1.6（-1.2-4.4）自轉(zhuǎn)#11.4（8.5-14.2）$8.1（5.3-11.0）5.7（3.0-8.4）側(cè)面彎曲#7.8（5.1-10.4）$5.1（2.4-7.8）2.2（-0.4-4.7）注意：值平均變化（95%的自信區(qū)間）*優(yōu)于MedX及脊柱手法治療（磷<0.05）$優(yōu)于脊柱手法治療（磷<0.05）#總的，完整的周期SMT=脊柱手法治療關(guān)鍵點(diǎn)●患有慢性頸部疼痛的191例病人的隨機(jī)試驗(yàn)比較了脊柱手法治療、低技術(shù)加強(qiáng)鍛煉、高科技MEDX康復(fù)鍛煉，單純的脊柱手法治療。●治療方案長達(dá)11周，病人需要觀察1年?！?年后，加強(qiáng)體育鍛煉，無論是結(jié)合脊柱手法治療，或以高技術(shù)MEDX方案的形式都比單純的脊柱手法治療更有利?！襁M(jìn)一步研究需要確定這些療法的最佳劑量和成本效益。感謝：作者希望感謝JenniferTate,DianneNemo和BraunSherwood對病人的調(diào)和和安排，AaseBronfort對實(shí)驗(yàn)的準(zhǔn)備、開始到結(jié)束的方案管理，醫(yī)生、運(yùn)動治療師、物理治療師對病人的保健，研究助理對病人的分析，JenniferHart對手稿的準(zhǔn)備，以及CraigNelson對構(gòu)建的批評。最后，要特別感謝NorthwestenCollegeofChiropracticAlumniAssociation對設(shè)備的分配和雜志檢查者對手稿的有思考價(jià)值的建議。相關(guān)文獻(xiàn)：1.AkedPD,GrossAR,GoldsmithCH,etal.Conservationmanagementofmechanicalneckpain:Systematicoverviewandmeta-analysis.BMJ1996;313:1291-62.BeggC,ChoM,EastwoodS,etal.Improvingthequalityofreportingofrandomizedtrials:TheCONSORTstatement.JAMA1996;276:637-93.BogdukN.Neckpain.AustFamPhysican1984;13:26-30.4.BorghoutsJAJ,KoesBW,BouterLM.Theclinicalcourseandprognosticfactorsofnonspecificneckpain:Asystematicreview.Pain1998;77:1-135.BorghoutsJAJ,KoesBW,VondelingH,etal.CostofillnessinneckpainintheNetherlandsin1996.Pain1999;80:629-366.BrazierJE,HarperR,JonesNM,etal.ValidatingtheSF-36healthsurvey7.BronfortG.Effiacyofspinalmanipulationforlowbackandneckpain:Asystematicreviewandbestevidencesynthesis.In:EfficacyofManualPublishers,1997:117-468.ChristensenHW,NilssonN.Thereliabilityofmeasuringactiveandpassivecervicalrangeofmotion:Anobserver-blindedandrandomizedrepeated-measuresdesign.JManipulativePhysiolTher1998;21;341-79.CohenJ.StatisticalPowerAnalysisfortheBehavioralScience.2nded.Hillsdale,10.ConoverWJ,ImanRL.Ranktransformationsasabridgebetweenparametricandnonparametricstatistics.AmStatistician1981;35:124-33.11.CoteP,CassidyJD,CarrollL.TheSaskatchewanhealthandbackpainsurvey:ThePrevalenceofneckpainandrelateddisabilityinSaskatchewanadults.Spine1998;23:1689-9812.DvorakJ,Antinnes.JA,PaniabiM,et,al.Age-andgender-relatednormalmotionofthecervicalspine.Spine1992;17:S393-813.DyrssenT,SvedenkransM,PaasikiviJ.Muskeltraningvidbesvarineckeochskudroreffectivebehandlingforattminskasmartan.Lakartidningen1989;86:2116-2014.GlantzSA.PrimerofBiostatistics.NewYork:McGraw-Hill,1992:92-10415.HaldemanS,PhilinpsRB.Spinalmanipulativetherapyinthemanagementoflowbackpain.In:FrymoyerJW,DuckerTB,Hadanler16.HedgeLV,OlkinIEstimationofasingle-effectsize:Parameticandnonparameticmethods.In:HedgesLV,OlkinI,eds.StatisticalMethodsforMeta-Analysis.Orlando,17.HelewaA,GoldsmithCH,LeeP,et,al.Theprevalenceofneckpaininauniversitycommunity.ThysThe1994;74:S2618.HighlandTR,DreisingerTE,VieLL,etal.Changesinisometricstrengthandrangeoftheisolatedcervicalspineaftereightweeksofclinicalrehabilitation.Spine1992;17:S77-8219.HolmstromEB,LindellJ,MoritzU.Lowbackandneck/shoulderpainconstructionworkers:Occupationalworkloadandpsychosocialriskfactors:Part2.Relationshiptoneckandshoulderpain.Spine1992;17:672-720.HultL,Cervical,dorsal,andlumbarspinalsyndromes.ActaOrthopScand1954;17:175-27721.HurwitzEL,AkerPD,AdamsAH,et,al.Manipulationandmobilizationofthecervicalspine:Asystematicreviewofliterature.Spine1996;21:1746-6022.HurwitzEL,CoulterID,AdamsAH,et,al.Useofchiroparacticeservicesfrom1985through1991intheUnitedStatesandCanada.AmJPublicHealth1998;88:771-623.JensenMP,KarolyP,BraverS.Themeasurementofclinicalpainintensity:Acomparisionofsixmethods.Pain1986;27:117-2624.JensenMP,TurnerJA,RomanoJM,etal.Comparativereliabilityandvalidityofchronicpainintensitymeasures.Pain1998;83:157-6225.JordanA,BendixT,NielsenH,etal.Intensivetraining,physiotherapy,ormanipulationforpatientswithchronicneckpain:Aprospectivesingleblindedrandomizedclinicaltrial.Spine1998;23:311-1926.LantzCA,ChenJ,BuchD.Clinicalvalidityandstabilityofactivepassivecervicalrangeofmotionwithregardtototalandunilateraluniplanarmotion.Spine1999;24:1082-927.LeakAM,CooperJ,DyerS,etal.TheNorthwickParkNeckPainQuestionnairedevisedtomeasureneckpainanddisability.BrJRheumatol1994;33:469-7428.LittleRJA,RubinD.StatisticalAnalysiswithMissingDate.NewYork:wiley,1987:21-3729.LordSM,BarnsleyL,WallisBJ,etal.Chroniccervicalzyapophysialjointpainafterwhiplash:Aplacebo-controlledprevalencestudy.Spine1996;21:1737-44 30.MatthewJN,AltmanDG,CampbellMJ,etal.Analysisofserialmeasurementsinmedicalresearch.BMJ1990;300:230-5. 31.MclntoshJ.Chedoke-McMasterHospital＇sMusculoskeletalPhysiothreapyProgram:Internalreport.Hamilton,Ontario,Canda:PhysiothreapyDepartmentalReport,1992.32.NelsonBW,CarpenterDM,DerisingerTE,etal.Canspinalsurgeybepreventedbyaggressivestrengtheningexercises?Apropspectivestudyofcervicalandlumbarpatients.ArchPhysMedRehabil1999;80:20-5.33.RodriquezAA,BilkeyWJ,AgreJC,Therapeuticexerciseinchronicneckandbackpain.ArchPhysMedRehabil1992;73:870-5. 34.SilvermanJL,RodriquezAA,AgreJC.Quantitatuivecervicalflexorstrengthinhealthysubjectsandinsubjectswithmechanicalneckpain.ArchPhysMedRehabil1991;72:679-81 35.SpitzerWO.Scientificapproachtotheasseeementandmanagementofactivity-relatedspinaldisorders:Amonographforcl