S-A-H-護理查房課件

護理查房李文靜

2016.3.24S-A-H-護理查房課件姓名：范吉賀性別：男年齡：65歲民族：漢職業(yè)：務(wù)農(nóng)時間：2016.4.2318:00主訴：頭痛伴惡心嘔吐3天診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓（3級，很高危）腔隙性腦梗死姓名：范吉賀現(xiàn)病史：

患者3天前下午約14:00左右在家干活時突然感覺頭痛，疼痛部位集中在后枕部及頸部，呈爆裂性疼痛，隨即出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐較為劇烈，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡樣液體，家人將其送往當?shù)匦l(wèi)生院測得血壓180/110mmHg，給予輸液治療后頭痛稍微好轉(zhuǎn)，但仍有惡心嘔吐，今天患者再次前往當?shù)亟o予輸液時患者仍感覺頭痛不能緩解，且惡心嘔吐加重，為進一步治療前來我院，門診擬“頭痛待查”收住我科，期間嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，病程中患者神志清楚，精神較差，無行走不穩(wěn)、聲音嘶啞及飲水嗆咳，無肢體麻木、無力及抽搐，飲食可，睡眠不佳，二便無特殊。S-A-H-護理查房課件既往史：

既往有高血壓10多年，血壓最高185/115

mmHg，目前口服復方利血平，血壓未常規(guī)監(jiān)測，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血、獻血史，否認已知食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。既往史：查體:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：154/90mmHg，神志清楚，精神較差，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震，雙肺呼吸音清，聽診無干濕啰音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部軟，肝脾未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，頸稍抵抗，據(jù)下頜2橫指，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動正常，雙側(cè)病理征陰性。查體:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射線接觸史。年輕時抽煙、飲酒，目前已戒煙酒。個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特4.23CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，少量SAH可疑4.24顱腦CTA排除動脈瘤4.2411：30停病重4.2510：00停心電監(jiān)護4.26CT報告腔隙性腦梗死15：30腰椎穿刺4.234.244.244.254.26S-A-H-護理查房課件

目前狀況：

神志清楚，精神較差，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，光反射靈敏，眼球活動自如。吸收熱，頭痛癥狀緩解不明顯，惡心、嘔吐癥狀稍有好轉(zhuǎn)、頸稍抵抗，據(jù)下頜2橫指，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動正常，雙側(cè)病理征陰性，4.2615:30腰椎穿刺抽出均勻血性液體8ml送檢。

S-A-H-護理查房課件

護理診斷：（1）疼痛頭痛與血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血

管痙攣有關(guān)。（2）生活自理能力缺陷與長期臥床（醫(yī)源性制）

有關(guān)。（3）體溫過高與蛛網(wǎng)膜下腔出血后吸收熱有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥再出血。（6）知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。（6）恐懼與劇烈頭痛、擔心再出血和疾病預

后有關(guān)。

護理目標1.患者的生命體征平穩(wěn)，無意識障礙發(fā)生，頭痛減輕或消失。2.生活自理能力提高或恢復。3.無再出血、無感染的發(fā)生。護理目標

護理措施（一）一般護理（1）休息絕對臥床休息4-6周，抬高床頭15°—30°，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴及其他下床活動，日常生活應有專人協(xié)助和護理，保持病房安靜。（2）飲食護理加強營養(yǎng)，應食用質(zhì)軟、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物。（3）避免誘因避免用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。護理措施（二）對癥護理（1）顱內(nèi)高壓、頭痛的護理絕對臥床休息4-6周，抬高床頭15°—30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，給予20%甘露醇快速靜滴降低顱內(nèi)壓，劇烈頭痛適當應用止痛劑。（2）發(fā)熱的護理

監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸的變化，大量出汗時，避免受涼。（二）對癥護理（三）用藥護理遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及不良反應。1.尼莫地平：肝損害、血小板減少、偶見面潮紅、嘔吐、血糖升高。2.硝苯地平緩釋：可能出現(xiàn)牙齦肥厚；偶爾出現(xiàn)高血糖癥狀，可出現(xiàn)臉紅，下肢浮腫。S-A-H-護理查房課件（四）心理護理告知患者緊張、情緒激動會加重病情，頭痛是因為出血引起顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會逐漸減輕，減少患者及家人的多分擔心。S-A-H-護理查房課件（五）病情觀察（1）觀察患者頭痛有否加劇，一周內(nèi)血壓應保持在150-160mmHg/90-100mmHg為宜，不應過低，以防引起腦供血不足、低血容量而誘發(fā)腦梗死。（2）避免誘發(fā)因素，避免用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。（五）病情觀察（五）病情觀察（3）蛛網(wǎng)膜下腔再發(fā)率高，特別是發(fā)病2周內(nèi)再發(fā)率最高，首次出血病情平穩(wěn)后，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作、昏迷甚至腦膜刺激征，應密切注意，及時通知醫(yī)師。（4）觀察有藥物的不良反應。（五）病情觀察

健康教育（1）疾病知識指導：告知疾病病因、誘因，

保持情緒穩(wěn)定，按時服藥，按時監(jiān)測血

壓變化。（2）飲食指導：食用質(zhì)軟、清淡易消化、營

養(yǎng)豐富的食物。（3）避免誘因：避免用力排便、屏氣、劇烈

咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素，保持大便

通暢，

定時排便。健康教育健康教育（4）活動指導：急性期絕對臥床休息4-6周

，協(xié)助完成日常生活，防再出血。（5）學會自我監(jiān)測：如果再次出現(xiàn)劇烈頭痛

、惡心、嘔吐，可能為再出血，要及時

就診。（6）定期復查血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血功能。健康教育謝謝！S-A-H-護理查房課件護理查房李文靜

2016.3.24S-A-H-護理查房課件姓名：范吉賀性別：男年齡：65歲民族：漢職業(yè)：務(wù)農(nóng)時間：2016.4.2318:00主訴：頭痛伴惡心嘔吐3天診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓（3級，很高危）腔隙性腦梗死姓名：范吉賀現(xiàn)病史：

患者3天前下午約14:00左右在家干活時突然感覺頭痛，疼痛部位集中在后枕部及頸部，呈爆裂性疼痛，隨即出現(xiàn)惡心嘔吐，嘔吐較為劇烈，嘔吐物為胃內(nèi)容物，不含咖啡樣液體，家人將其送往當?shù)匦l(wèi)生院測得血壓180/110mmHg，給予輸液治療后頭痛稍微好轉(zhuǎn)，但仍有惡心嘔吐，今天患者再次前往當?shù)亟o予輸液時患者仍感覺頭痛不能緩解，且惡心嘔吐加重，為進一步治療前來我院，門診擬“頭痛待查”收住我科，期間嘔吐2次，均為胃內(nèi)容物，病程中患者神志清楚，精神較差，無行走不穩(wěn)、聲音嘶啞及飲水嗆咳，無肢體麻木、無力及抽搐，飲食可，睡眠不佳，二便無特殊。S-A-H-護理查房課件既往史：

既往有高血壓10多年，血壓最高185/115

mmHg，目前口服復方利血平，血壓未常規(guī)監(jiān)測，否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染性疾病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血、獻血史，否認已知食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。既往史：查體:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：154/90mmHg，神志清楚，精神較差，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，光反射靈敏，眼球活動自如，無眼震，雙肺呼吸音清，聽診無干濕啰音，心率70次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹部軟，肝脾未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，頸稍抵抗，據(jù)下頜2橫指，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動正常，雙側(cè)病理征陰性。查體:T：36.6℃，P：80次/分，R：19次/分，BP：個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特殊化學品及放射線接觸史。年輕時抽煙、飲酒，目前已戒煙酒。個人史：生于本地，否認長期外地居住史，否認疫區(qū)居留史，否認特4.23CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，少量SAH可疑4.24顱腦CTA排除動脈瘤4.2411：30停病重4.2510：00停心電監(jiān)護4.26CT報告腔隙性腦梗死15：30腰椎穿刺4.234.244.244.254.26S-A-H-護理查房課件

目前狀況：

神志清楚，精神較差，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約3mm，光反射靈敏，眼球活動自如。吸收熱，頭痛癥狀緩解不明顯，惡心、嘔吐癥狀稍有好轉(zhuǎn)、頸稍抵抗，據(jù)下頜2橫指，四肢肌力、肌張力正常，共濟運動正常，雙側(cè)病理征陰性，4.2615:30腰椎穿刺抽出均勻血性液體8ml送檢。

S-A-H-護理查房課件

護理診斷：（1）疼痛頭痛與血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血

管痙攣有關(guān)。（2）生活自理能力缺陷與長期臥床（醫(yī)源性制）

有關(guān)。（3）體溫過高與蛛網(wǎng)膜下腔出血后吸收熱有關(guān)。（5）潛在并發(fā)癥再出血。（6）知識缺乏缺乏疾病相關(guān)知識。（6）恐懼與劇烈頭痛、擔心再出血和疾病預

后有關(guān)。

護理目標1.患者的生命體征平穩(wěn)，無意識障礙發(fā)生，頭痛減輕或消失。2.生活自理能力提高或恢復。3.無再出血、無感染的發(fā)生。護理目標

護理措施（一）一般護理（1）休息絕對臥床休息4-6周，抬高床頭15°—30°，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴及其他下床活動，日常生活應有專人協(xié)助和護理，保持病房安靜。（2）飲食護理加強營養(yǎng)，應食用質(zhì)軟、清淡易消化、營養(yǎng)豐富的食物。（3）避免誘因避免用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。護理措施（二）對癥護理（1）顱內(nèi)高壓、頭痛的護理絕對臥床休息4-6周，抬高床頭15°—30°，有利于顱內(nèi)靜脈回流，給予20%甘露醇快速靜滴降低顱內(nèi)壓，劇烈頭痛適當應用止痛劑。（2）發(fā)熱的護理

監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸的變化，大量出汗時，避免受涼。（二）對癥護理（三）用藥護理遵醫(yī)囑用藥，觀察療效及不良反應。1.尼莫地平：肝損害、血小板減少、偶見面潮紅、嘔吐、血糖升高。2.硝苯地平緩釋：可能出現(xiàn)牙齦肥厚；偶爾出現(xiàn)高血糖癥狀，可出現(xiàn)臉紅，下肢浮腫。S-A-H-護理查房課件（四）心理護理告知患者緊張、情緒激動會加重病情，頭痛是因為出血引起顱內(nèi)壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致，隨著出血停止、血腫吸收，頭痛會逐漸減輕，減少患者及家人的多分擔心。S-A-H-護理查房課件（五）病情觀察（1）觀察患者頭痛有否