消化內(nèi)鏡麻醉課件

消化內(nèi)鏡檢查的麻醉消化內(nèi)鏡檢查的麻醉1無痛——從地獄到天堂無痛23病人的健康狀況就像黑匣子病人的健康狀況就像黑匣子www.themegallery.c4病例-1患者，男，65y，中等身材，高血壓、胃腸炎病史，余未訴不適，當(dāng)日下午行無痛腸鏡檢查術(shù)前BP、SPO2波形均無特殊予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg誘導(dǎo)病例-1患者，男，65y，中等身材，高血壓、胃腸炎病史，余5腸鏡進(jìn)鏡不順利，歷時30多分鐘才進(jìn)到回盲部，此時丙泊酚總量已達(dá)350mg正準(zhǔn)備退鏡，

SPO2波形出現(xiàn)異常腸鏡進(jìn)鏡不順利，歷時30多分鐘才進(jìn)到回盲部，此時丙泊酚總量已6給予阿托品0.5mgiv.，3min內(nèi)退鏡繼續(xù)觀察患者，5min后蘇醒，無訴胸悶不適給予阿托品0.5mgiv.，3min內(nèi)退鏡www.them7心電圖診斷1、竇性心律2、一過性心房撲動反復(fù)發(fā)作伴不等比房室傳導(dǎo)3、I度房室傳導(dǎo)阻滯4、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷1、竇性心律www.themegallery.co8麻醉會診麻醉門診會診主麻醫(yī)師再次確認(rèn)麻醉會診麻醉門診會診9會診內(nèi)容基礎(chǔ)疾病禁飲禁食時間氣道評估竇緩，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、OSAS請放置鼻咽通氣道會診內(nèi)容基礎(chǔ)疾病竇緩，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、O1011消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者3.操作時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)4.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接12消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.ASAⅤ級的患者3.未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等4.肝功能障礙（Child-PughC級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留5.無陪同或監(jiān)護(hù)人者6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證13消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥以下情況須14我們的細(xì)則麻醉相對禁忌癥：（可改為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）腦出血、腦梗塞1年以上甲減哮喘緩解期胃食道手術(shù)史，胸腔胃血鉀3.0-3.5mmol/L房顫心室率不快左束支完全傳導(dǎo)阻滯感冒咳嗽高齡（>75y）困難氣道麻醉絕對禁忌癥：無人陪同腦出血、腦梗塞1年以內(nèi)肺栓塞肝功能ChildC級以上心梗6個月內(nèi)下肢深靜脈栓子形成甲亢未控制哮喘急性發(fā)作期我們的細(xì)則麻醉相對禁忌癥：麻醉絕對禁忌癥：www.theme15我們常常碰到的問題我們常常碰到的問題www.themegallery16病例-2肥胖病例-2肥胖17第一個問題呼吸抑制第一個問題呼吸抑制www.themegallery.c18原因氣道狹窄藥物副作用胃鏡占據(jù)了本來就狹窄的氣道胃鏡進(jìn)入時加重舌根后墜胃鏡占據(jù)了口腔，不易管理氣道原因氣道狹窄19處理處理20打開胸廓打開胸廓21麻醉機(jī)的設(shè)置氧流量>6L/min潮氣量>500mL、呼吸頻率>15次--便于單人機(jī)控面罩給氧注意APL閥的設(shè)置麻醉機(jī)的設(shè)置氧流量>6L/minwww.themegalle22去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣（約6L/min）深呼吸4次或持續(xù)3-5分鐘平靜呼吸將肺泡氣中的氮氣用氧氣取代，使肺泡中充滿氧氣使不通氣安全時間由1-2分鐘延長到3-5分鐘（呼末氧濃度達(dá)到90%以上）去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣（約6L/min）www.t23靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼芬太尼靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥24依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml體積比：1:2年紀(jì)大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，適當(dāng)提高依托咪酯的比例優(yōu)點注射痛少見呼吸抑制減輕血流動力學(xué)影響小依丙年齡大年齡輕依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托25什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡胃鏡——恰到好處太深——呼吸抑制太淺

——嗆咳

面罩掉落，手臂肌張力減弱打個哈欠什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡www.themegal26鼻咽通氣道誘導(dǎo)后插入注意：鼻出血鼻咽通氣道誘導(dǎo)后插入27連接麻醉機(jī)手動通氣連接麻醉機(jī)手動通氣28第二個問題嗆咳第二個問題嗆咳29原因麻醉太淺胃鏡刺激聲門

胃底液體反流原因麻醉太淺30麻醉前準(zhǔn)備頭高腳低位適當(dāng)?shù)穆樽砩疃冗M(jìn)鏡時幫忙托下頜，減少進(jìn)入食道時的刺激麻醉前準(zhǔn)備頭高腳低位31發(fā)生嗆咳時的處理麻醉前頭高腳低位先不觀察食道，邊吸引邊進(jìn)入胃吸干凈胃底液體，減少充氣獨立吸引器吸引口咽部液體加深麻醉(不推薦)發(fā)生嗆咳時的處理麻醉前頭高腳低位www.themegalle32程序化管理復(fù)蘇麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物托下頜抽干胃底的胃液胃鏡檢查摘除咬口側(cè)臥，頭高腳低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度離院標(biāo)準(zhǔn)禁飲禁食基礎(chǔ)疾病氣道評估無痛胃鏡程序化管理復(fù)蘇麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽33麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物側(cè)臥SPO2,BP丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度復(fù)蘇離院標(biāo)準(zhǔn)腸鏡檢查禁飲禁食基礎(chǔ)疾病氣道評估無痛腸鏡麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物34麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物托下頜抽干胃底的胃液胃鏡檢查摘除咬口側(cè)臥，頭高腳低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度復(fù)蘇離院標(biāo)準(zhǔn)腸鏡檢查禁飲禁食基礎(chǔ)疾病氣道評估無痛胃腸鏡麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物35細(xì)節(jié)決定成敗細(xì)節(jié)決定成敗36我們堅持：一位患者一個注射器我們堅持：一位患者一個注射器www.themegallery37注射痛藥物的PH值脂肪乳的種類注射部位選取較粗的靜脈注射丙泊酚中加入利多卡因依托咪酯和丙泊酚混合液注射痛藥物的PH值選取較粗的靜脈注射www.themegal38呃逆呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(橫膈)不自主的間歇性收縮運動，造成空氣突然被吸入呼吸道與消化道內(nèi)，喉間頻頻作聲，聲音急而短促。二氧化碳潴留呃逆呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(橫膈)不自主的39高血壓患者精神緊張，血壓很高禁飲禁食，沒有吃降壓藥平時就沒有很好地控制血壓麻醉醫(yī)生的水平不在于能不能降血壓，在于能否平穩(wěn)的降壓選用依托咪酯、咪達(dá)唑侖分階段給藥高血壓患者精神緊張，血壓很高麻醉醫(yī)生的水平不在于能不能降血壓40冠心病是否做過冠脈造影，是否放置支架是否服用阿司匹林、波立維、泰嘉、華法令盡量不用阿托品，加大舒芬太尼劑量冠心病是否做過冠脈造影，是否放置支架www.themegal41謝謝聆聽！謝謝聆聽！42消化內(nèi)鏡檢查的麻醉消化內(nèi)鏡檢查的麻醉43無痛——從地獄到天堂無痛4445病人的健康狀況就像黑匣子病人的健康狀況就像黑匣子www.themegallery.c46病例-1患者，男，65y，中等身材，高血壓、胃腸炎病史，余未訴不適，當(dāng)日下午行無痛腸鏡檢查術(shù)前BP、SPO2波形均無特殊予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg誘導(dǎo)病例-1患者，男，65y，中等身材，高血壓、胃腸炎病史，余47腸鏡進(jìn)鏡不順利，歷時30多分鐘才進(jìn)到回盲部，此時丙泊酚總量已達(dá)350mg正準(zhǔn)備退鏡，

SPO2波形出現(xiàn)異常腸鏡進(jìn)鏡不順利，歷時30多分鐘才進(jìn)到回盲部，此時丙泊酚總量已48給予阿托品0.5mgiv.，3min內(nèi)退鏡繼續(xù)觀察患者，5min后蘇醒，無訴胸悶不適給予阿托品0.5mgiv.，3min內(nèi)退鏡www.them49心電圖診斷1、竇性心律2、一過性心房撲動反復(fù)發(fā)作伴不等比房室傳導(dǎo)3、I度房室傳導(dǎo)阻滯4、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷1、竇性心律www.themegallery.co50麻醉會診麻醉門診會診主麻醫(yī)師再次確認(rèn)麻醉會診麻醉門診會診51會診內(nèi)容基礎(chǔ)疾病禁飲禁食時間氣道評估竇緩，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、OSAS請放置鼻咽通氣道會診內(nèi)容基礎(chǔ)疾病竇緩，HR56bpm冠心病，支架植入打鼾、O5253消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接受消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.對消化內(nèi)鏡診療心存顧慮或恐懼感、高度敏感而不能自控的患者3.操作時間較長、操作復(fù)雜的內(nèi)鏡診療技術(shù)4.一般情況良好，ASAⅠ級或Ⅱ級患者5.處于穩(wěn)定狀態(tài)的ASAⅢ級或Ⅳ級患者，可酌情在密切監(jiān)測下實施消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的適應(yīng)證1.所有因診療需要、并愿意接54消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證或拒絕鎮(zhèn)靜/麻醉的患者2.ASAⅤ級的患者3.未得到適當(dāng)控制的可能威脅生命的循環(huán)與呼吸系統(tǒng)疾病，如未控制的嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重心律失常、不穩(wěn)定心絞痛以及急性呼吸道感染、哮喘發(fā)作期等4.肝功能障礙（Child-PughC級以上）、急性上消化道出血伴休克、嚴(yán)重貧血、胃腸道梗阻伴有胃內(nèi)容物潴留5.無陪同或監(jiān)護(hù)人者6.有鎮(zhèn)靜/麻醉藥物過敏及其他嚴(yán)重麻醉風(fēng)險者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的絕對禁忌癥1.有常規(guī)內(nèi)鏡操作禁忌證55消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥

以下情況須在麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜/麻醉，禁忌在非麻醉醫(yī)師管理下實施鎮(zhèn)靜：1.明確困難氣道的患者如張口障礙、頸頦頜部活動受限、類風(fēng)濕脊柱炎、顳頜關(guān)節(jié)炎等。2.嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如腦卒中、偏癱、驚厥、癲癇等）3.有藥物濫用史、年齡過高或過小、病態(tài)肥胖、排尿困難等患者消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的相對禁忌癥以下情況須56我們的細(xì)則麻醉相對禁忌癥：（可改為鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛）腦出血、腦梗塞1年以上甲減哮喘緩解期胃食道手術(shù)史，胸腔胃血鉀3.0-3.5mmol/L房顫心室率不快左束支完全傳導(dǎo)阻滯感冒咳嗽高齡（>75y）困難氣道麻醉絕對禁忌癥：無人陪同腦出血、腦梗塞1年以內(nèi)肺栓塞肝功能ChildC級以上心梗6個月內(nèi)下肢深靜脈栓子形成甲亢未控制哮喘急性發(fā)作期我們的細(xì)則麻醉相對禁忌癥：麻醉絕對禁忌癥：www.theme57我們常常碰到的問題我們常常碰到的問題www.themegallery58病例-2肥胖病例-2肥胖59第一個問題呼吸抑制第一個問題呼吸抑制www.themegallery.c60原因氣道狹窄藥物副作用胃鏡占據(jù)了本來就狹窄的氣道胃鏡進(jìn)入時加重舌根后墜胃鏡占據(jù)了口腔，不易管理氣道原因氣道狹窄61處理處理62打開胸廓打開胸廓63麻醉機(jī)的設(shè)置氧流量>6L/min潮氣量>500mL、呼吸頻率>15次--便于單人機(jī)控面罩給氧注意APL閥的設(shè)置麻醉機(jī)的設(shè)置氧流量>6L/minwww.themegalle64去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣（約6L/min）深呼吸4次或持續(xù)3-5分鐘平靜呼吸將肺泡氣中的氮氣用氧氣取代，使肺泡中充滿氧氣使不通氣安全時間由1-2分鐘延長到3-5分鐘（呼末氧濃度達(dá)到90%以上）去氮給氧用大于每分鐘通氣量的氧氣（約6L/min）www.t65靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥舒芬太尼芬太尼靜脈麻醉藥物選擇鎮(zhèn)靜催眠類丙泊酚咪達(dá)唑侖依托咪酯阿片類鎮(zhèn)痛藥66依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml體積比：1:2年紀(jì)大，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，適當(dāng)提高依托咪酯的比例優(yōu)點注射痛少見呼吸抑制減輕血流動力學(xué)影響小依丙年齡大年齡輕依托咪酯與丙泊酚混合液比例：丙泊酚200mg/20ml，依托67什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡胃鏡——恰到好處太深——呼吸抑制太淺

——嗆咳

面罩掉落，手臂肌張力減弱打個哈欠什么樣的麻醉深度最為適宜？胃鏡>腸鏡www.themegal68鼻咽通氣道誘導(dǎo)后插入注意：鼻出血鼻咽通氣道誘導(dǎo)后插入69連接麻醉機(jī)手動通氣連接麻醉機(jī)手動通氣70第二個問題嗆咳第二個問題嗆咳71原因麻醉太淺胃鏡刺激聲門

胃底液體反流原因麻醉太淺72麻醉前準(zhǔn)備頭高腳低位適當(dāng)?shù)穆樽砩疃冗M(jìn)鏡時幫忙托下頜，減少進(jìn)入食道時的刺激麻醉前準(zhǔn)備頭高腳低位73發(fā)生嗆咳時的處理麻醉前頭高腳低位先不觀察食道，邊吸引邊進(jìn)入胃吸干凈胃底液體，減少充氣獨立吸引器吸引口咽部液體加深麻醉(不推薦)發(fā)生嗆咳時的處理麻醉前頭高腳低位www.themegalle74程序化管理復(fù)蘇麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物托下頜抽干胃底的胃液胃鏡檢查摘除咬口側(cè)臥，頭高腳低位丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度離院標(biāo)準(zhǔn)禁飲禁食基礎(chǔ)疾病氣道評估無痛胃鏡程序化管理復(fù)蘇麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽75麻醉會診開放靜脈體位監(jiān)護(hù)去氮給氧給藥是否插鼻咽通氣道選擇藥物側(cè)臥SPO2,BP丙泊酚，丙泊酚+依托咪酯舒芬太尼麻醉深度復(fù)蘇離院