再生障礙性貧血課件

再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）

株洲三三一醫(yī)院廖英學(xué)時：一課時再生障礙性貧血1

AA的定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容AA的定義講授主要內(nèi)容2

再生障礙性貧血的定義獲得性的骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效

再生障礙性貧血的定義獲得性的骨髓造血功能衰竭癥3

分為（病情、血象、骨髓及預(yù)后）：

重型再障（severeaplasticanemia,SAA）

非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）

分為（病情、血象、骨髓及預(yù)后）：4

流行病學(xué)

歐美發(fā)病率為4.7—13.7/106，日本14.7—24/106，我國為7.4/106?？砂l(fā)生于各年齡組，以老年組較高，男女無異。流行病學(xué)歐美發(fā)病率為4.7—5從病因上AA可分為先天性和獲得性先天性：①Fanconi貧血②家族性增生低下性貧血③胰腺功能不全性再障

獲得性：①原發(fā)性：不明原因②繼發(fā)性目前AA：獲得性從病因上AA可分為先天性和獲得性6

病因

約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類藥物、苯病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)

放射線免疫異常

病因

約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，7

發(fā)病機制

◆種子學(xué)說

◆土壤學(xué)說

◆蟲子學(xué)說發(fā)病機制◆種子學(xué)說

8

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）：包括量與質(zhì)的異常，BM中CD34+細(xì)胞數(shù)量下降，減少程度與病情有關(guān)。其中“類原始細(xì)胞”明顯減少；體外對造血生長因子反應(yīng)差。免疫治療后恢復(fù)造血不完整。

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）：92.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說）：造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子。起支持造血細(xì)胞增殖及促進各種造血細(xì)胞生長發(fā)育的作用骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差；血竇破壞

2.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說）：103.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷(蟲子學(xué)說)：

AA與T淋巴細(xì)胞有密切相關(guān)。TC被激活可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成。

TC亞群失衡：ThⅠ型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高。

T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-Ⅱ、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細(xì)胞凋亡亢進。細(xì)胞毒T細(xì)胞直接分泌穿孔素直接殺傷造血干細(xì)胞該類患者免疫治療有效。3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷(蟲子學(xué)說)：TC亞群失衡：114．遺傳傾向

AA常有HLA-DR2抗原連鎖傾向，兒童再障HLA-DRW3抗原顯著增高，可見于家族性再障，對其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān)。4．遺傳傾向12

以往觀點：遺傳背景→{造血干細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異?！鶤A近年來：AA主要機制—免疫異常；造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果

以往觀點：遺傳背景→{造血干細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常13

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)14貧血感染、發(fā)熱出血非重型再障起病和進展較緩慢，病情較重型輕

貧血非重型再障起病和進展較緩慢，病情較重型輕15臨床表現(xiàn)重型再障非重型再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血：多進行性加重，癥狀明顯呈慢性過程，可短時改善2.感染：多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見。呼吸、消化、皮膚感染。3.出血：重，早期，皮膚粘膜，皮膚粘膜為主，可見內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見，嚴(yán)重時顱內(nèi)出血。極個別亦可顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)16再生障礙性貧血課件17

實驗室檢查

1.血象2.骨髓象3.骨髓活檢

4.發(fā)病機制檢查

實驗室檢查18

血象全血細(xì)胞減少SAA呈重度全血細(xì)胞↓：WBC＜2×109／L，[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109／L（0.5%）NSAA:各系減少程度弱于SAA。血象全血細(xì)胞減少19

20SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小板極少

NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

和血小板

SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小21二、骨髓象

SAA多部位穿刺增生重度減低：粒、紅系明顯減少，且形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓小粒缺如骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA多部位穿刺增生重度減低：22

NSAA多部位骨穿增生減低：可見較多脂肪滴，粒紅及巨核細(xì)胞減少；淋巴、網(wǎng)狀及漿細(xì)胞比例增高；骨髓小?？仗?，較多脂肪滴；骨髓活檢：呈造血細(xì)胞均勻減少NSAA多部位骨穿增生減低：23

NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低

SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低

SAA骨髓象：有核細(xì)24

SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、

淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞

NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣

SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)25

骨髓活檢正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）

骨髓活檢正常骨髓組織再障骨髓組織26

發(fā)病機制相關(guān)檢查CD4＋:CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑血清IFN－γ、TNF↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常（若核型異常，考慮診斷MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾?。┕撬梃F染色示貯鐵增多，中性粒細(xì)胞NAP染色強陽性溶血檢查均陰性發(fā)病機制相關(guān)檢查CD4＋:CD8＋T細(xì)胞27

其它檢查造血細(xì)胞培養(yǎng)：粒單系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞均減少。急性AA成纖維祖細(xì)胞減少，慢性AA可1/2減少。造血生長因子：急性AA可改變不明顯，CAA則增高。用核素掃描檢查造血面積：估計造血組織分布及骨髓受損的程度其它檢查造血生長28

診斷

診斷29

一再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，N絕對值↓，L比例↑2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大3.骨髓多部位增生↓（為正常50%）或重度減低（為正常25%）；骨髓活檢造血組織均勻↓4.除外引起全血細(xì)胞減少的疾病5.一般抗貧血治療無效

一再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少30

二AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴.SAA-Ⅰ型：又稱AAA，發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血；血象符合下述中兩項：①網(wǎng)織紅絕對值＜15×109/L；②N＜0.5×109/L；③Pt＜20×109/L。BM增生廣泛重度減低；

如N＜0.2×109/L則為極重型AA二AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)31

⑵.NSAA：又稱CAA，指達(dá)不到SAA-Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如病情加重，臨床、血象及BM達(dá)到SAA-Ⅰ型標(biāo)準(zhǔn)則稱為SAA-Ⅱ型。⑵.NSAA：32

鑒別診斷

鑒別診斷33遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺功能不全性AA繼發(fā)性AA全血細(xì)胞減少的其他疾病遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺34遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺功能不全性AA等：家族史Fanconi貧血：又稱先天性再障，一種遺傳性干細(xì)胞疾病，為一/二系或全血減少，可伴發(fā)育異常，可發(fā)展成MDS、AL等，有Fanconi基因。

胰腺功能不全性AA—Shwachman-Diamond綜合征(SDS)，胰腺外分泌功能不全、身材矮小及骨髓功能失調(diào)

遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺35繼發(fā)性AA:1）有明確誘因。長期電離輻射、化學(xué)毒性藥物和化學(xué)毒物等暴露影響DNA復(fù)制，抑制有絲分裂，抑制骨髓造血功能2）嚴(yán)重原發(fā)疾病如：腎衰竭、敗血癥、惡性腫瘤晚期繼發(fā)性AA:36

與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿37

發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性鑒別要點：有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH有異常造血克隆，Ham’試驗陽性。

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：38

2.MDS：目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)—外周血全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞增生，成熟和幼稚細(xì)胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。其RA型很似CAA，但RA有病態(tài)造血，外周血顯示紅細(xì)胞大小不均、異形、偶見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞；BM增生多活躍，核漿發(fā)育不平衡；巨核細(xì)胞不少或增多；有核紅細(xì)胞糖原染色陽性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表達(dá)，可有染色體核型異常，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多，集落減少。

2.MDS：目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致的造血功393.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征（有成熟血細(xì)胞自身抗體）和免疫相關(guān)性性全血細(xì)胞減少（BM中有未成熟細(xì)胞自身抗體），可有BM增生減低，但網(wǎng)織紅正常或增高，BM中有“紅系造血島”；Th1：Th2降低；對激素及丙球反應(yīng)較好。3.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征（有成404．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少，網(wǎng)織紅為零，BM中三系減少，與SAA-Ⅰ型相似，但BM中可見巨大原始紅細(xì)胞，及時治療后可呈自限性，多4周內(nèi)可恢復(fù)。5.AL：BM中原始細(xì)胞≥30%；融合基因。6.惡組：單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞的惡性增生性疾病，發(fā)熱、全血減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、出血重，進行性衰竭。BM異常淋巴細(xì)胞或者組織細(xì)胞4．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少41

治療治療42

1．保護治療

1）中止有害因素影響脫離毒性藥物、輻射等環(huán)境；避免骨髓損傷和抑制造血藥物2）預(yù)防感染：飲食、環(huán)境3）加強護理：心理護理4）SAA保護性隔離

一.支持治療

1．保護治療一.支持治療432．對癥治療⑴.糾正貧血：重度貧血—輸入濃縮紅。⑵.控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；如有嚴(yán)重出血或Pt＜1-2萬輸入血小板；酌情補充凝血因子。⑶.抗感染：確定感染部位、程度、性質(zhì)，完善藥敏，及時給予強力抗菌素。⑷.護肝及其它支持治療。2．對癥治療44

二.針對發(fā)病機制的治療1）.免疫抑制治療2）.促進造血治療3）造血干細(xì)胞移植二.針對發(fā)病機制的治療1）.免疫抑制治療451）．免疫抑制劑：①.抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白：主要用于SAA，注意皮試、慢速。5日一療程。②.環(huán)孢素A（CSA）：適用于所有再障。3-6mg/Kg.d，療程為6-12月。注意肝腎及消化道反應(yīng)。③.其它：CD3單抗、MMF（麥考酚嗎乙酯）、甲強龍、CTX等—SAA

1）．免疫抑制劑：462）.促造血治療

雄激素治療（適于全部再障，NSAA為主）：康力龍2mgtid

安雄40mgtid達(dá)那唑0.2tid

丙睪100mg/天IM起效慢，需3-6個月。造血生長因子（可所有再障，SAA為主）GM－CSF、G－CSF（5ug/kg.d）、EPO(50-100U/kg.d).療程>3月2）.促造血治療

雄激素治療（適于全部再障，NSAA為主）：473).造血干細(xì)胞移植40歲以下無感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者造血干細(xì)胞移植3).造血干細(xì)胞移植40歲以下造血干細(xì)胞移植48中藥治療：多用于慢性再障；

注意維持治療中藥治療：多用于慢性再障；49急性和重型再障Ⅱ型治療：a免疫抑制劑治療；b造血生長因子：G-CSF及GM-CSF、EPO、IL-Ⅱ等；c造血干細(xì)胞移植。慢性再障治療：a雄激素：康力龍、丙酸睪丸酮及達(dá)那唑；b改善微循環(huán)藥物：654-Ⅱ；c中醫(yī)中藥治療。分型治療策略急性和重型再障Ⅱ型治療：a免疫抑制劑治療；b造血生長因子：G50

獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患者年齡的增長，免疫抑制治療比骨髓移植有更高的存活率。然而，甚至非常強的免疫抑制治療可能對清除自身免疫反應(yīng)都是不充分的，為防止復(fù)發(fā)，延長維持治療是必需的。對免疫抑制治療無效的患者是治療的重大挑戰(zhàn)，他們的預(yù)后很差，為此，骨髓移植成為唯一能治愈的選擇；再障治療的進步一方面受移植整體技術(shù)改進的影響，尤其是相合無關(guān)移植，同時也依賴于新型更特異的能誘導(dǎo)對啟動抗原永久耐受的免疫抑制藥物的引入獲得性再障的最新治療策略是依據(jù)患者年齡制定的。隨著患51

療效標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后療效標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后52療效標(biāo)準(zhǔn)1．基本治愈：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞4千，Pt＞8萬，1年內(nèi)無復(fù)發(fā)。2．緩解：貧血及出血癥狀消失，Hb正常，WBC＞3.5千，Pt有所改善，3月內(nèi)穩(wěn)定或連續(xù)進步。3．明顯進步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血Hb較治療前于1月內(nèi)增加30g/L以上，且3月不降。4．無效：治療后癥狀及血象不能達(dá)到明顯進步者。療效標(biāo)準(zhǔn)3．明顯進步：貧血、出癥狀明顯好轉(zhuǎn)，不輸血Hb較治療53預(yù)后：NSAA多數(shù)可緩解甚至治愈；少數(shù)進展為SAA;既往SAA死亡率高達(dá)90%，常死于感染及/或顱內(nèi)出血，隨治療的改進，死亡率明顯下降。1/3患者死于感染和出血。預(yù)后：NSAA多數(shù)可緩解甚至治愈；少數(shù)進展為SAA;54

謝謝

55再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA）

株洲三三一醫(yī)院廖英學(xué)時：一課時再生障礙性貧血56

AA的定義病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療講授主要內(nèi)容AA的定義講授主要內(nèi)容57

再生障礙性貧血的定義獲得性的骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效

再生障礙性貧血的定義獲得性的骨髓造血功能衰竭癥58

分為（病情、血象、骨髓及預(yù)后）：

重型再障（severeaplasticanemia,SAA）

非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）

分為（病情、血象、骨髓及預(yù)后）：59

流行病學(xué)

歐美發(fā)病率為4.7—13.7/106，日本14.7—24/106，我國為7.4/106。可發(fā)生于各年齡組，以老年組較高，男女無異。流行病學(xué)歐美發(fā)病率為4.7—60從病因上AA可分為先天性和獲得性先天性：①Fanconi貧血②家族性增生低下性貧血③胰腺功能不全性再障

獲得性：①原發(fā)性：不明原因②繼發(fā)性目前AA：獲得性從病因上AA可分為先天性和獲得性61

病因

約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，而繼發(fā)性主要與下列有關(guān)：化學(xué)因素：氯霉素、磺胺類藥物、苯病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19(humanparvovirusB19)

放射線免疫異常

病因

約50—75%病例病因不明為特發(fā)性，62

發(fā)病機制

◆種子學(xué)說

◆土壤學(xué)說

◆蟲子學(xué)說發(fā)病機制◆種子學(xué)說

63

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）：包括量與質(zhì)的異常，BM中CD34+細(xì)胞數(shù)量下降，減少程度與病情有關(guān)。其中“類原始細(xì)胞”明顯減少；體外對造血生長因子反應(yīng)差。免疫治療后恢復(fù)造血不完整。

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷（種子學(xué)說）：642.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說）：造血微環(huán)境包括基質(zhì)細(xì)胞及其分泌的細(xì)胞因子。起支持造血細(xì)胞增殖及促進各種造血細(xì)胞生長發(fā)育的作用骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長差；血竇破壞

2.造血微環(huán)境損傷（土壤學(xué)說）：653.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷(蟲子學(xué)說)：

AA與T淋巴細(xì)胞有密切相關(guān)。TC被激活可抑制自身及異體祖細(xì)胞集落形成。

TC亞群失衡：ThⅠ型、CD8+T抑制細(xì)胞、CD25+T細(xì)胞和γδTCR+T細(xì)胞比例增高。

T細(xì)胞分泌的造血負(fù)調(diào)控因子（IL-Ⅱ、γ-IFN、TNF）明顯增高。髓系細(xì)胞凋亡亢進。細(xì)胞毒T細(xì)胞直接分泌穿孔素直接殺傷造血干細(xì)胞該類患者免疫治療有效。3.T細(xì)胞介導(dǎo)的骨髓免疫損傷(蟲子學(xué)說)：TC亞群失衡：664．遺傳傾向

AA常有HLA-DR2抗原連鎖傾向，兒童再障HLA-DRW3抗原顯著增高，可見于家族性再障，對其它化學(xué)物質(zhì)及感染的易感性可能亦與遺傳有關(guān)。4．遺傳傾向67

以往觀點：遺傳背景→{造血干細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常→AA近年來：AA主要機制—免疫異常；造血微環(huán)境與造血干細(xì)胞量的改變是異常免疫損傷的結(jié)果

以往觀點：遺傳背景→{造血干細(xì)胞缺陷造血微環(huán)境異常免疫異常68

臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)69貧血感染、發(fā)熱出血非重型再障起病和進展較緩慢，病情較重型輕

貧血非重型再障起病和進展較緩慢，病情較重型輕70臨床表現(xiàn)重型再障非重型再障急、快、重緩、慢、輕1.貧血：多進行性加重，癥狀明顯呈慢性過程，可短時改善2.感染：多有急性發(fā)熱，呈高熱，高熱少見，常為上感，迅速形成敗血癥，重癥及敗血癥少見。呼吸、消化、皮膚感染。3.出血：重，早期，皮膚粘膜，皮膚粘膜為主，可見內(nèi)臟出血，內(nèi)臟出血少見，嚴(yán)重時顱內(nèi)出血。極個別亦可顱內(nèi)出血。臨床表現(xiàn)71再生障礙性貧血課件72

實驗室檢查

1.血象2.骨髓象3.骨髓活檢

4.發(fā)病機制檢查

實驗室檢查73

血象全血細(xì)胞減少SAA呈重度全血細(xì)胞↓：WBC＜2×109／L，[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值＜15×109／L（0.5%）NSAA:各系減少程度弱于SAA。血象全血細(xì)胞減少74

75SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小板極少

NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞

和血小板

SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見一個淋巴細(xì)胞。血小76二、骨髓象

SAA多部位穿刺增生重度減低：粒、紅系明顯減少，且形態(tài)大致正常，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓小粒缺如骨髓活檢：造血組織均勻減少造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二、骨髓象SAA多部位穿刺增生重度減低：77

NSAA多部位骨穿增生減低：可見較多脂肪滴，粒紅及巨核細(xì)胞減少；淋巴、網(wǎng)狀及漿細(xì)胞比例增高；骨髓小?？仗摚^多脂肪滴；骨髓活檢：呈造血細(xì)胞均勻減少NSAA多部位骨穿增生減低：78

NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低

SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低

SAA骨髓象：有核細(xì)79

SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)胞（1）、

淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見造血細(xì)胞

NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣

SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見成纖維細(xì)80

骨髓活檢正常骨髓組織再障骨髓組織（脂肪組織填充）

骨髓活檢正常骨髓組織再障骨髓組織81

發(fā)病機制相關(guān)檢查CD4＋:CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑血清IFN－γ、TNF↑骨髓細(xì)胞染色體核型正常（若核型異常，考慮診斷MDS，或AA發(fā)生轉(zhuǎn)化為克隆性疾病）骨髓鐵染色示貯鐵增多，中性粒細(xì)胞NAP染色強陽性溶血檢查均陰性發(fā)病機制相關(guān)檢查CD4＋:CD8＋T細(xì)胞82

其它檢查造血細(xì)胞培養(yǎng)：粒單系祖細(xì)胞、紅系祖細(xì)胞及巨核系祖細(xì)胞均減少。急性AA成纖維祖細(xì)胞減少，慢性AA可1/2減少。造血生長因子：急性AA可改變不明顯，CAA則增高。用核素掃描檢查造血面積：估計造血組織分布及骨髓受損的程度其它檢查造血生長83

診斷

診斷84

一再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少網(wǎng)織紅細(xì)胞＜1%，N絕對值↓，L比例↑2.一般無肝、脾、淋巴結(jié)腫大3.骨髓多部位增生↓（為正常50%）或重度減低（為正常25%）；骨髓活檢造血組織均勻↓4.除外引起全血細(xì)胞減少的疾病5.一般抗貧血治療無效

一再障診斷標(biāo)準(zhǔn)1.全血細(xì)胞減少85

二AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴.SAA-Ⅰ型：又稱AAA，發(fā)病急，貧血進行性加重，常伴嚴(yán)重感染和出血；血象符合下述中兩項：①網(wǎng)織紅絕對值＜15×109/L；②N＜0.5×109/L；③Pt＜20×109/L。BM增生廣泛重度減低；

如N＜0.2×109/L則為極重型AA二AA分型診斷標(biāo)準(zhǔn)86

⑵.NSAA：又稱CAA，指達(dá)不到SAA-Ⅰ型診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。如病情加重，臨床、血象及BM達(dá)到SAA-Ⅰ型標(biāo)準(zhǔn)則稱為SAA-Ⅱ型。⑵.NSAA：87

鑒別診斷

鑒別診斷88遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺功能不全性AA繼發(fā)性AA全血細(xì)胞減少的其他疾病遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺89遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺功能不全性AA等：家族史Fanconi貧血：又稱先天性再障，一種遺傳性干細(xì)胞疾病，為一/二系或全血減少，可伴發(fā)育異常，可發(fā)展成MDS、AL等，有Fanconi基因。

胰腺功能不全性AA—Shwachman-Diamond綜合征(SDS)，胰腺外分泌功能不全、身材矮小及骨髓功能失調(diào)

遺傳性AA，如Fanconi貧血、家族型增生低下性貧血、胰腺90繼發(fā)性AA:1）有明確誘因。長期電離輻射、化學(xué)毒性藥物和化學(xué)毒物等暴露影響DNA復(fù)制，抑制有絲分裂，抑制骨髓造血功能2）嚴(yán)重原發(fā)疾病如：腎衰竭、敗血癥、惡性腫瘤晚期繼發(fā)性AA:91

與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病急性造血功能停滯與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿92

發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗陽性，尿含鐵血黃素試驗（Rous）陽性蛇毒因子溶血試驗陽性微量補體溶血敏感試驗（MCLST）陽性鑒別要點：有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH有異常造血克隆，Ham’試驗陽性。

1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）：93

2.MDS：目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致的造血功能障礙。主要表現(xiàn)—外周血全血細(xì)胞減少，骨髓細(xì)胞增生，成熟和幼稚細(xì)胞有形態(tài)異常即病態(tài)造血。其RA型很似CAA，但RA有病態(tài)造血，外周血顯示紅細(xì)胞大小不均、異形、偶見巨大紅細(xì)胞及有核紅細(xì)胞；BM增生多活躍，核漿發(fā)育不平衡；巨核細(xì)胞不少或增多；有核紅細(xì)胞糖原染色陽性，早期髓系抗原（CD13、CD33、CD34）呈高表達(dá)，可有染色體核型異常，造血祖細(xì)胞培養(yǎng)集簇增多，集落減少。

2.MDS：目前認(rèn)為是造血干細(xì)胞增殖分化異常所致的造血功943.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征（有成熟血細(xì)胞自身抗體）和免疫相關(guān)性性全血細(xì)胞減少（BM中有未成熟細(xì)胞自身抗體），可有BM增生減低，但網(wǎng)織紅正常或增高，BM中有“紅系造血島”；Th1：Th2降低；對激素及丙球反應(yīng)較好。3.自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征（有成954．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少，網(wǎng)織紅為零，BM中三系減少，與SAA-Ⅰ型相似，但BM中可見巨大原始紅細(xì)胞，及時治療后可呈自限性，多4周內(nèi)可恢復(fù)。5.AL：BM中原始細(xì)胞≥30%；融合基因。6.惡組：單核一巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中組織細(xì)胞的惡性增生性疾病，發(fā)熱、全血減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、黃疸、出血重，進行性衰竭。BM異常淋巴細(xì)胞或者組織細(xì)胞4．造血功能停滯：常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少96

治療治療97

1．保護治療

1）中止有害因素影響脫離毒性藥物、輻射等環(huán)境；避免骨髓損傷和抑制造血藥物2）預(yù)防感染：飲食、環(huán)境3）加強護理：心理護理4）SAA保護性隔離

一.支持治療

1．保護治療一.支持治療982．對癥治療⑴.糾正貧血：重度貧血—輸入濃縮紅。⑵.控制出血：止血藥，如促凝藥、抗纖溶藥及縮血管藥；如有嚴(yán)重出血或Pt＜1-2萬輸入血小板；酌情補充凝血因子。⑶.抗感染：確定感染部位、程度、性質(zhì)，完善藥敏，及時給予強力抗菌素。⑷.