痛經(jīng)教學講解課件

痛經(jīng)1痛經(jīng)1定義分類歷史沿革病因病機診斷鑒別診斷辨證論治與西醫(yī)治療2定義2（一）定義

婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，稱為“痛經(jīng)”。亦稱“經(jīng)行腹痛”。西醫(yī)學原發(fā)性痛經(jīng)，子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病及盆腔炎等引起的繼發(fā)性痛經(jīng)可參照本病辨證論治。3（一）定義婦女正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹（二）分類原發(fā)性痛經(jīng)：又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無器質(zhì)性病變者。以青少年女性多見，多在初潮后6-12個月發(fā)病。繼發(fā)性痛經(jīng)：由盆腔器質(zhì)性疾病所引起者。如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎、子宮內(nèi)膜息肉、粘膜下肌瘤、宮腔粘連、宮頸狹窄、子宮肌瘤、宮內(nèi)節(jié)育器、處女膜閉鎖、陰道橫膈等。首次常發(fā)生在初潮后數(shù)年，生育年齡階段多見。4（二）分類原發(fā)性痛經(jīng)：又稱功能性痛經(jīng)，是指生殖器官無器質(zhì)性?。ㄈv史沿革

痛經(jīng)最早見于《金匱要略》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見?！薄吨T病源候論》首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以致體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈。”為研究痛經(jīng)的病因病機奠定了基礎。5（三）歷史沿革

痛經(jīng)最早見于《金匱要略》：“帶下，經(jīng)水不利，《景岳全書·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，癥有虛實。實者或因寒滯，或因血滯……大都可按可揉者為虛，拒按拒揉者為實”。不僅較為詳細的歸納了本病的常見病因，且提出了據(jù)疼痛時間、性質(zhì)、程度“辨虛實之大法”的見解，對后世臨癥多有啟迪。《傅青主女科》《醫(yī)宗金鑒》又進一步補充了寒濕、腎虛的病因及調(diào)肝湯、當歸建中湯等治療方藥。6《景岳全書·婦人規(guī)》“經(jīng)行腹痛，癥有虛實。實者或因寒滯，或因（四）中醫(yī)病因病機

痛經(jīng)的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生理變化密切相關，主要病機在于邪氣內(nèi)伏或精血素虧，更值經(jīng)期沖任二脈氣血的生理變化急聚，導致胞宮的氣血運行不暢，“不通則痛”；或沖任虧虛，胞宮失于濡養(yǎng)，“不榮而痛”。故使痛經(jīng)發(fā)作。病位在子宮、沖任。7（四）中醫(yī)病因病機痛經(jīng)的發(fā)生與沖任、胞宮的周期性生素性抑郁憤怒傷肝氣滯血瘀感受寒邪過食生冷冒雨涉水久居陰濕寒凝血瘀素體濕熱內(nèi)蘊或感受濕熱濕熱瘀阻邪伏沖任經(jīng)前經(jīng)期氣血下注胞脈壅滯沖任不暢不通則痛痛經(jīng)8素性抑郁憤怒傷肝氣滯血瘀感受寒邪寒凝血瘀素體濕熱內(nèi)蘊或感受濕脾胃虛弱氣血乏源大病久病大失血后稟賦素弱多產(chǎn)房勞氣血虛弱腎氣虧損沖任不足經(jīng)后氣血外泄胞宮暫虛沖任更虛胞脈失養(yǎng)不榮則痛痛經(jīng)9脾胃虛弱稟賦素弱氣血虛弱腎氣虧損沖任不足經(jīng)后沖任更虛胞脈失養(yǎng)（四）西醫(yī)病因前列腺素合成與釋放過度子宮收縮異常血管加壓素作用其它10（四）西醫(yī)病因前列腺素合成與釋放過度10前列腺素合成與釋放異常目前已知前列腺素（PG）可影響子宮收縮：PGF2a可刺激子宮過度收縮，導致子宮血流減少；正常子宮內(nèi)膜，月經(jīng)前合成PGF2a能力增強；痛經(jīng)患者的子宮內(nèi)膜生成的PG為非痛經(jīng)患者的7倍。月經(jīng)期PG的釋放主要在初48小時內(nèi)，這與痛經(jīng)發(fā)生的時間一致。PGF2a進入血循環(huán)可引起胃腸道、泌尿道和血管等處的平滑肌收縮,從而引發(fā)相應的全身癥狀。子宮收縮異常

原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生與子宮肌肉活動增強所導致的子宮張力增加和過度痙攣收縮有關。正常月經(jīng)期，子宮腔內(nèi)的基礎張力<1.33kp，宮縮時壓力不超過16kpa，收縮協(xié)調(diào)，痛經(jīng)時，子宮腔內(nèi)的基礎張力升高，宮縮時壓力>16-20kpa，收縮頻率增加，且變得不協(xié)調(diào)或無節(jié)律性的收縮。11前列腺素合成與釋放異常11血管加壓素作用血管加壓素能引起子宮肌層及動脈壁平滑肌收縮加強，子宮血流減少。雌激素能刺激垂體后葉釋放血管加壓素。正常情況下，月經(jīng)期的血管加壓素最少。原發(fā)性痛經(jīng)婦女，晚黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經(jīng)期第一天血管加壓素水平高于正常人2-5倍，造成子宮過度收縮及缺血。其它

白細胞介素一直被認為會增加子宮纖維對疼痛的敏感性，在原發(fā)性痛經(jīng)對前列腺素抑制劑治療無效的婦女，其內(nèi)膜中有大量的白細胞介素存在。垂體后葉加壓素及催產(chǎn)素也可能導致子宮肌層的高敏感性，減少子宮血流，引起原發(fā)性痛經(jīng)。亦研究表明原發(fā)性痛經(jīng)的發(fā)生還受精神、神經(jīng)因素的影響，另外與個體痛閾及遺傳因素也有關。12血管加壓素作用12（五）診斷病史：有經(jīng)行腹痛史，或有精神過度緊張，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨涉水、過食寒涼，或有不潔房事等情況，或有盆腔炎病史及婦科手術史。癥狀：每遇經(jīng)期或經(jīng)行前后小疼痛，隨月經(jīng)周期性發(fā)作，可呈陣發(fā)性痙攣性或脹痛伴下墜感，嚴重者可放射到腰骶部、肛門、陰道、股內(nèi)側。甚至可見出冷汗、手足發(fā)涼等暈厥現(xiàn)象。少數(shù)于經(jīng)血將凈或經(jīng)凈后1～2天開始覺腹痛或腰腹痛者。13（五）診斷病史：有經(jīng)行腹痛史，或有精神過度緊張，經(jīng)期產(chǎn)后冒雨檢查：（1）婦科檢查：功能性痛經(jīng)者，盆腔多無明顯病變，部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄。子宮內(nèi)膜異位癥者多有痛性結節(jié)，子宮粘連、活動受限，或伴有卵巢囊腫；子宮腺肌病者子宮多均勻性增大，經(jīng)期檢查時子宮壓痛明顯；慢性盆腔炎者有盆腔炎癥的征象。（2）其他檢查：B超、宮腔鏡、腹腔鏡、子宮輸卵管碘油造影。14檢查：14（六）鑒別診斷

病名

內(nèi)容

痛經(jīng)

胎動不安

腹痛小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者劇痛暈厥少量陰道出血和輕微小腹痛。停經(jīng)、早孕反應、妊娠試驗陽性

無

有盆腔檢查

無異?；蜃訉m體極度屈曲，或觸及痛性結節(jié)等子宮體增大如停經(jīng)月份，變軟。B超無異?；蜃訉m增大，或見附件包塊，內(nèi)見細小光點回聲。宮腔內(nèi)孕囊和胚芽或見胎心搏動。15（六）鑒別診斷病名

病名內(nèi)容

痛經(jīng)

異位妊娠腹痛小腹疼痛，或痛引腰骶，甚者劇痛暈厥突然撕裂樣劇痛，自下腹一側開始向全腹擴散停經(jīng)、早孕反應、妊娠試驗陽性

無

有盆腔檢查

無異?；蜃訉m體極度屈曲，或觸及痛性結節(jié)等宮頸抬舉痛，或子宮有漂浮感B超無異?；蜃訉m增大，或見盆腔包塊，內(nèi)見細小光點回聲。宮腔以外有孕囊或包塊存在后穹窿穿刺

陰性

陽性16病名痛經(jīng)（七）辯證論治

本病屬婦科痛證，以腹痛為主癥，辨證時結合月經(jīng)的情況與患者素體情況，從腹痛以下幾方面著手：（1）發(fā)生的時間（2）疼痛的部位（3）疼痛的性質(zhì)（4）疼痛的程度

17（七）辯證論治本病屬婦科痛證，以腹痛為主癥，辨證時結合經(jīng)前或經(jīng)行初期疼痛多屬實證時間月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛多屬虛證辨證要點部位痛在少腹一側或雙側多屬氣滯，病在肝痛在小腹正中常與子宮瘀滯有關痛及腰脊多屬病在腎性質(zhì)程度掣痛、絞痛、灼痛、刺痛、拒按——實證隱痛、墜痛、喜揉喜按——虛證灼痛得熱反劇——熱證冷痛得熱減輕——寒證

痛甚于脹，持續(xù)作痛——血瘀

脹甚于痛，時痛時止——氣滯18經(jīng)前或經(jīng)行初期疼痛多屬實證時間月經(jīng)將凈或經(jīng)后疼痛多屬虛證辨證治療原則

本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以“調(diào)理子宮、沖任氣血”為主，遵循“急則治其標，緩則治其本”的原則。治療分以下兩部：經(jīng)期調(diào)血止痛以治標，及時控制緩解疼痛平時辨證求因而治本19治療原則本病病位在子宮、沖任，變化在氣血，治療以“調(diào)理子宮臨床分型常見證型如下：氣滯血瘀證寒濕凝滯證濕熱瘀結證血虛肝郁證肝腎虧損證陰虛肝郁證20臨床分型常見證型如下：20（1）氣滯血瘀證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而不暢，血色紫黯有塊，塊下則痛減,乳房脹痛，胸悶不舒,舌質(zhì)紫黯或有瘀點，脈弦。治法：理氣行滯，化瘀止痛方藥：膈下逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）紅花桃仁赤芍川芎當歸丹皮烏藥枳殼香附甘草五靈脂延胡索服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)前3天起服至痛經(jīng)消失停止。

21（1）氣滯血瘀證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按；經(jīng)血量少，行而（2）寒濕凝滯證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，引及腰背，得熱痛減；月經(jīng)或見推后，量少，經(jīng)色黯有塊、面色青白，肢冷畏寒，舌黯，苔白，脈沉緊。治法：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛方藥：少腹逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）肉桂小茴香干姜當歸川芎赤芍蒲黃五靈脂延胡索沒藥服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)前3天起服至痛經(jīng)消失停止。

22（2）寒濕凝滯證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛，引及腰背，得熱痛減（3）濕熱瘀結證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感，或痛連腰骶，經(jīng)血量多或經(jīng)期長，色黯紅，質(zhì)稠或夾較多黏液；平素帶下量多，色黃質(zhì)稠有臭味，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)。治法：清熱利濕，調(diào)氣活血止痛方藥：四逆四妙金鈴子散加味炒川楝元胡蒼術黃柏牛膝薏苡仁柴胡白芍枳殼廣木香甘草服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)期及平時均需服藥。23（3）濕熱瘀結證主癥：經(jīng)前或經(jīng)期小腹疼痛或脹痛不適，有灼熱感（4）血虛肝郁證主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰部空墜不適；月經(jīng)推后量少，色淡、質(zhì)清稀，伴見頭暈眼花，心悸少寐，神疲乏力，面色萎黃,舌質(zhì)淡，脈細無力。治法：益氣養(yǎng)血，柔肝止痛方藥：圣愈湯（《醫(yī)宗金鑒》）加味黨參黃芪熟地當歸川芎白芍香附雞血藤甘草服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)期及平時均需服藥。24（4）血虛肝郁證主癥：經(jīng)期或經(jīng)后小腹隱隱作痛，喜按或小腹及陰（5）肝腎虧損證主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰腿酸軟；經(jīng)色黯淡，量少質(zhì)稀??；舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈沉細。治法：補腎益精，養(yǎng)血止痛

方藥：調(diào)肝湯（《傅青主女科》）當歸白芍山萸肉巴戟天甘草山藥阿膠服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)期及平時均需服藥。

25（5）肝腎虧損證主癥：經(jīng)期或經(jīng)后1～2天小腹綿綿作痛，伴腰腿（6）陰虛肝郁證主癥：經(jīng)后小腹綿綿作痛，伴腰骶疼痛，按之痛減，月經(jīng)多見量少，色淡，可伴見頭暈耳鳴，腰膝酸軟，舌淡苔薄白，脈細弱。治法：滋陰柔肝，調(diào)經(jīng)止痛方藥：一貫煎四逆散加減太子參生地熟地當歸枸杞炒川楝醋柴胡白芍枳殼甘草雞血藤香附服法：水煎服，日三次，每2日一劑，經(jīng)期及平時均需服藥。26（6）陰虛肝郁證主癥：經(jīng)后小腹綿綿作痛，伴腰骶疼痛，按之痛減（八）西醫(yī)治療一般治療藥物治療手術治療目的：主要目的是緩解疼痛及伴隨癥

27（八）西醫(yī)治療一般治療27（1）一般治療平日注意生活規(guī)律，勞逸結合，適當營養(yǎng)及充足睡眠。重視月經(jīng)生理的宣傳教育，通過解釋說服，消除病人恐懼、焦慮及精神負擔。加強經(jīng)期衛(wèi)生，避免劇烈運動、過度勞累和防止受寒。必要時給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、解痙治療。

28（1）一般治療28（2）藥物治療

1）口服避孕藥：適用于采取避孕措施的痛經(jīng)病人?？诜茉兴帲◤头饺仓Z酮片或復方甲地孕酮片）可抑制內(nèi)膜生長，將低血中的前列腺素、血管加壓素及催產(chǎn)素水平，抑制子宮活動。29（2）藥物治療292)抑制子宮收縮藥物①前列腺素合成酶抑制劑（pgsi）：(布洛芬、酮洛芬)適用于無避孕要求或?qū)诜茉兴幮Ч缓玫幕颊摺Ｍㄟ^抑制前列腺素合成酶的活性，減少PG的產(chǎn)生，使子宮張力和收縮性下降，達到治療痛經(jīng)的目的。②鈣拮抗劑：實驗證明，硝苯吡啶可以明顯抑制催產(chǎn)素引起的子宮收縮，國內(nèi)小樣本開放性臨床試用于經(jīng)前預先服用（5-10mg，tid，3-7天）或疼痛時10mg舌下含服。302)抑制子宮收縮藥物30（3）手術治療

1）宮頸管擴張術：適用于已婚宮頸狹窄的患者。用擴張棒擴張宮頸管至6~8號，利于經(jīng)血流暢。

2）神經(jīng)切除術：對頑固性痛經(jīng)還可考慮經(jīng)腹腔鏡骶前神經(jīng)切除治療，效果良好；近年來應用腹腔鏡下子宮神經(jīng)切除術治療耐藥患者，痛經(jīng)可減輕33%。31（3）手術治療31預防與調(diào)護

注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，減少痛經(jīng)發(fā)生。經(jīng)期保暖，避免受寒；保持心情愉快，氣機暢達，經(jīng)血流暢；注意調(diào)攝，免為外邪所傷；不可過用寒涼或滋膩的藥物，生冷之品。避免行經(jīng)期間劇烈運動和過重體力勞動。32預防與調(diào)護

注意經(jīng)期、產(chǎn)后衛(wèi)生，減少痛經(jīng)發(fā)生。經(jīng)期保暖，避免子宮內(nèi)膜異位癥

成都中醫(yī)藥大學婦科曾倩主任醫(yī)師33子宮內(nèi)膜異位癥成都中醫(yī)藥大學婦科33定義中醫(yī)病因病機及西醫(yī)發(fā)病機制西醫(yī)病理臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷中醫(yī)與西醫(yī)治療預防34定義34（一）定義子宮內(nèi)膜異位癥（endo-metriosis,EMT）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔面以外的部位而引起的病癥。本病在形態(tài)學上雖屬良性疾病，但又具有播散、種植與轉(zhuǎn)移等類似惡性腫瘤的行為，惡變率約0.7-1%35（一）定義子宮內(nèi)膜異位癥（endo-metriosis,EM本病多發(fā)于生育期的婦女，發(fā)病率在3.1%-21.5%,大多數(shù)EMT發(fā)生在25-44歲之間，占76.1%。中醫(yī)文獻中沒有子宮內(nèi)膜異位癥的病名記載，但在“痛經(jīng)”﹑“癥瘕”﹑“不孕癥”中有類似的癥狀描述。36本病多發(fā)于生育期的婦女，發(fā)病率在3.1%-21.5%,大多發(fā)病部位

病變位于直腸子宮陷凹者為67%，闊韌帶后葉者為37%，子宮直腸韌帶為36%，卵巢占13%，子宮占6%，輸卵管占2%。其中位于組織器官表面的占78%，位于組織深部的為22%。另外外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。37發(fā)病部位

病變位于直腸子宮陷凹者為67%，闊韌（二）病因病機

——中醫(yī)學說經(jīng)期，產(chǎn)后失于調(diào)攝或多產(chǎn)，房勞，墮胎

邪毒乘虛而入寒凝血瘀熱結血瘀濕熱郁結經(jīng)期、產(chǎn)后瘀血未凈，留滯成瘀；手術創(chuàng)傷胞宮，胞脈，沖任血溢蓄瘀氣虛血瘀腎虛氣行無力或病久瘀重，耗氣傷血

瘀血留滯，阻礙氣機或七情所傷，肝失疏泄氣滯血瘀瘀阻沖任胞宮胞脈經(jīng)行不暢痛經(jīng)新血不得歸經(jīng)，絡傷血溢兩精不能相合不孕經(jīng)期延長漏下瘀血日久積結成積癥瘕包塊胞宮盈溢失司月經(jīng)不調(diào)38（二）病因病機

（二）病因病機

——西醫(yī)學說子宮內(nèi)膜種植學說血源-淋巴性散播學說體腔上皮化生學說免疫學說LUFS學說39（二）病因病機

1、子宮內(nèi)膜種植學說：Sampson最早提出月經(jīng)期脫落的子宮內(nèi)膜碎片，隨經(jīng)血逆流經(jīng)輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和鄰近的盆腔腹膜，并繼發(fā)生長和蔓延，發(fā)展成子宮內(nèi)膜異位癥。2、淋巴及靜脈播散學說：在盆腔靜脈或淋巴結中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜組織存在支持該論點，并認為遠離盆腔部位的器官如肺、手、大腿的皮膚和肌肉發(fā)生的子宮內(nèi)膜異位可能是淋巴或靜脈播散的結果。西醫(yī)學說401、子宮內(nèi)膜種植學說：Sampson最早提出月經(jīng)期脫落的子宮3、體腔上皮化生學說：卵巢的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、胸膜均起源于體腔上皮淋巴及靜脈播散，反復受經(jīng)血、激素或慢性炎癥的刺激可以化生為子宮內(nèi)膜樣組織，形成子宮內(nèi)膜異位癥。4、免疫學說：目前已知多數(shù)婦女在月經(jīng)來潮時均有經(jīng)血經(jīng)輸卵管逆流至腹腔，但極少數(shù)發(fā)生盆腔子宮內(nèi)膜異位癥，且此病有家族傾向，推測此病的發(fā)生可能與患者免疫力異常有關。

413、體腔上皮化生學說：卵巢的生發(fā)上皮、盆腔腹膜、415、LUFS學說：即黃素化未破裂卵泡綜合征，研究發(fā)現(xiàn)正常情況下排卵后腹腔內(nèi)的E2、P激素水平升高，約為血漿濃度的5-20倍，可防止內(nèi)膜種植生長，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17

雌二醇和孕酮較正常為少，失去對子宮內(nèi)膜的抑制力，而致鏡下種植。據(jù)報道正常婦女LUFS發(fā)病率為4.9%-7.0%，而異位癥發(fā)病率為29%-79%，推測LUFS是子宮內(nèi)膜異位癥的致病因素之一。425、LUFS學說：即黃素化未破裂卵泡綜合征，研究發(fā)現(xiàn)正常情況（三）病理

子宮內(nèi)膜異位癥的主要變化是異位內(nèi)膜隨著卵巢激素的變化而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘膜形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐斑點或小泡，最后發(fā)展成為大小不等的紫藍色實質(zhì)結節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度的不同而有所差異。43（三）病理子宮內(nèi)膜異位癥的主要變化是異位內(nèi)膜隨

巨檢

腹膜上的內(nèi)膜異位癥常表現(xiàn)為大小不同的局部病灶，呈小黑點、咖啡色、紫紅色或白色透明的小斑，少數(shù)呈紫藍或紅色小突起，病灶內(nèi)尤其卵巢內(nèi)可形成陳舊性血的潴留囊腫。44巨檢腹膜上的內(nèi)膜異位癥常表現(xiàn)為大小不同的局部

鏡檢

顯微鏡檢查見內(nèi)膜異位病灶中具有子宮內(nèi)膜的腺上皮細胞和間質(zhì)細胞，其周圍還常圍有纖維組織，有時伴有肌纖維。但在不同病中，各種組織成分可能不同。45鏡檢

45（四）臨床表現(xiàn)一癥狀：20%患者無明顯不適。

1、疼痛：持續(xù)性下腹痛。特點：多為繼發(fā)性隨局部病變加重而進行性加重。時間：可在經(jīng)前、經(jīng)期或經(jīng)后發(fā)生，月經(jīng)來潮前1-2天開始，經(jīng)期第一天最劇烈，以后逐漸減輕，直到月經(jīng)干凈時消失。部位：多位于下腹部及腰骶部，可放射到陰道會陰肛門腿。程度：疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢查所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者，占25％左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺。

46（四）臨床表現(xiàn)一癥狀：20%患者無明顯不適。462、月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)。

3、不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津、上海兩地報道，原發(fā)性不孕占41.5～43.3％，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3％。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關系尚有爭論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯；蛞蚵殉膊∽冇绊懪怕训恼＿M行而造成不孕。但亦有人認為長期不孕，月經(jīng)無閉止時期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機會；而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。472、月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延4、性交痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。5、其他部位的子宮內(nèi)膜異位：當身體的任何部位有內(nèi)膜異位種植和生長時，均可在病變部位出現(xiàn)相應的周期性疼痛、出血或快物增大。（1）手術瘢痕子宮內(nèi)膜異位：患者有周期性的瘢痕部位疼痛，并可在瘢痕深部捫及劇痛的包塊，典型的外觀可呈紫色，也有瘢痕局部周期性出血。（2）腸道子宮內(nèi)膜異位癥：少見，出現(xiàn)與周期相關的腹痛、腹瀉或便秘，甚至有周期性的少量便血。（3）泌尿道子宮內(nèi)膜異位癥：在經(jīng)期出現(xiàn)尿頻尿急或緩慢進行的輸尿管堵塞。（4）肺部子宮內(nèi)膜異位癥：累計肺胸膜或膈胸膜時，月經(jīng)期間反復出現(xiàn)月經(jīng)性氣胸。累計肺實質(zhì)時，可經(jīng)期出現(xiàn)咯血，呼吸困難（或）胸痛。484、性交痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的子宮內(nèi)膜異位癥，二、體征（1）除巨大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在腹部捫及囊塊和囊腫破裂時出現(xiàn)腹膜刺激征外，一般腹部檢查都無明顯異常。（2）典型的盆腔內(nèi)異癥在盆腔檢查時，可發(fā)現(xiàn)子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結節(jié)，在子宮的一側或雙側，附件處捫及與子宮相連的的囊性偏實不活動的包塊，往往有輕壓痛。如果病變累及直腸陰道隔，可在陰道后穹窿處見到紫藍色斑點，捫及隆起的小結節(jié)或包塊。49二、體征49

（五）診斷（一）癥狀：育齡期婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)，進行性加重和不孕史。（二）體征：盆腔檢查捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結節(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為內(nèi)異癥。（三）輔助檢查：特別是腹腔鏡檢查和活組織檢查才能最后確診和確定分期。50（五）診斷50輔助檢查

CA125測定超聲檢查子宮輸卵管造影CT和MRI腹腔鏡：為目前的最佳方法。51輔助檢查

CA125測定51CA125測定：中重度內(nèi)異癥患者血清CA125可能會升高，內(nèi)異癥患者CA125值變化很大，在非月經(jīng)期，病變輕微者從14kU/L到31kU/L，中重度患者從13kU/L-95kU/L，在月經(jīng)期可能會更高。血清CA125測定可用于檢測內(nèi)異癥的治療效果和復發(fā)情況。超聲檢查：子宮內(nèi)膜異位癥的聲像圖特征(1)在子宮角旁或子宮直腸陷凹處探及邊界模糊、壁較厚的無回聲囊性包塊，腫塊一般與子宮有比較明顯的分界;(2)囊腫呈圓形或橢圓形，囊內(nèi)有點狀細小回聲;(3)囊腫的大小隨月經(jīng)周期變化；(4)囊腫較常固定。雖然B超在臨床應用廣泛，但由于囊腫的回聲圖像并無特征性，故很少單獨依據(jù)B超診斷。52CA125測定：中重度內(nèi)異癥患者血清CA125可能會升高，內(nèi)

子宮輸卵管造影：其影像圖特征為：（1）子宮不規(guī)則增大，宮體邊緣有小囊性陰影；（2）子宮內(nèi)樹枝狀或火炬狀陰影，宮體和宮低的兩側緣有毛刷狀改變；（3）雙側輸卵管可受壓或異位，也可因粘連而增寬；（4）造影劑在盆腔彌散不均勻。

CT和MRI：多數(shù)病人的診斷和隨訪以超聲診斷為主。CT掃描多表現(xiàn)為輪廓不清、密度不均勻的病灶，有出血者顯示為高密度，局部積液者為低密度。MRI的表現(xiàn)多變，根據(jù)所用脈沖序列不同及病灶內(nèi)成分的不同而異。53子宮輸卵管造影：其影像圖特征為：（1）子宮不規(guī)則增大，腹腔鏡檢查：目前是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。特別是對盆腔檢查和B超檢查無陽性發(fā)現(xiàn)的不孕或腹痛患者更是唯一的手段。子宮內(nèi)膜異位癥在腹腔鏡下的表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為盆腔腹膜充血、腹膜窗樣結構、白色斑塊、水泡樣病變、出血病灶、腹膜皺縮、瘢痕形成、紫色或褐色病灶、囊腫形成和盆腔廣泛粘連等。54腹腔鏡檢查：目前是診斷子宮內(nèi)膜異位癥的最佳方法。特別是對盆腔（六）鑒別診斷功能性痛經(jīng)：盆腔器官多無明顯器質(zhì)性病變。部分患者可有子宮體極度屈曲，宮頸口狹窄。55（六）鑒別診斷功能性痛經(jīng)：55子宮腺肌病子宮腺肌病的子宮多呈均勻性增大，局部有壓痛。56子宮腺肌病子宮腺肌病的子宮多呈均勻性增大，局部有壓痛。56慢性盆腔炎：盆腔炎性征象。結締組織增厚變硬，子宮固定表面光滑，形似臘腸57慢性盆腔炎：盆腔炎性征象。結締組織增厚變硬，子宮固定表面光滑卵巢惡性腫瘤：患者一般狀況差，病情發(fā)展迅速，腹痛腹脹為持續(xù)性，除油盆腔包塊外，常有腹水，B超顯示包塊以實性或者混合型居多，形狀多不規(guī)則，腹腔鏡檢或者剖腹探查可鑒別。58卵巢惡性腫瘤：患者一般狀況差，病情發(fā)展迅速，腹痛腹脹為持續(xù)性（七）治療中醫(yī)治療：

辯證論治耳穴針灸治療中藥保留灌腸帖敷法西醫(yī)治療：

藥物治療手術治療

59（七）治療中醫(yī)治療：59中醫(yī)治療辨證論治：中醫(yī)學認為，子宮內(nèi)膜異位癥導致的痛經(jīng)，其主要病機是瘀血結于下焦，沖任不調(diào)，胞宮、胞脈瘀阻不暢，氣血運行澀滯，“不通則痛”，故每于經(jīng)行則下腹疼痛，治療多以活血祛瘀為主。以下是各位醫(yī)家分別采用不同的方法從不同的角度來改善子宮內(nèi)膜異位癥及其臨床癥狀和病征。溫腎疏肝、祛痰化瘀補腎藏精、活血化瘀滋腎養(yǎng)陰、活血化瘀溫陽益氣、散寒逐瘀清熱利濕、活血消瘀活血化瘀健脾化瘀60中醫(yī)治療辨證論治：中醫(yī)學認為，子宮內(nèi)膜異位癥導致的痛經(jīng)，其主活血化瘀：黃彩霞等觀察活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效。將46例子宮內(nèi)膜異位癥患者采用活血化瘀加中藥湯劑治療，1個療程后觀察療效。結果痊愈6例，顯效27例，有效10例，無效3例，總有效率94％。結論：用活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥療效確切，無副作用，復發(fā)率低。溫腎疏肝、祛痰化瘀：高月平等用自擬消癌飲治療盆腔子宮內(nèi)膜異位癥111例，總有效率為96.3%。61活血化瘀：黃彩霞等觀察活血化瘀法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效補腎藏精、活血化瘀：

賀瑞岐等將90例EMT患者隨機分為2組，治療組52例口服補腎消異湯(大黃、三棱、莪術、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、當歸、川芎、菟絲子、仙靈脾)，對照組38例口服達那唑，治療組總有效率96％，對照組總有效率76％，兩組療效比較有顯著性差異(P<0.05)。滋養(yǎng)腎陰、活血化瘀:田風霞等用自擬消異方隨證加減治療50例，并與三苯氧氨治療的50例對照觀察，治療組總有效率92％，對照組總有效率為68％,兩組總有效率比較有顯著差異(P<0.054）。62補腎藏精、活血化瘀：賀瑞岐等將90例EMT患者隨機分為2組健脾化瘀：王建菊等用自擬健脾化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥76例，痊愈21例，顯效25例,有效26例，無效4例，總有效率為95％.該法具有提高患者自身免疫功能，促進黃體分泌,控制異位灶等作用。溫陽益氣、散寒逐瘀：唐華偉用痛經(jīng)湯Ⅲ號治療36例子宮內(nèi)膜異位癥患者，痊愈5例，顯效l9例，有效8例，無效4例，總有效率88.8%。清熱利濕、活血消瘀：朱惠云采用四妙散加味口服治療濕熱瘀阻型內(nèi)異癥患者46例，患者癥狀、體征明顯改善，療效率達86.95%。63健脾化瘀：王建菊等用自擬健脾化瘀方治療子宮內(nèi)膜異位癥76例，熊運碧等采用低頻治療儀治療EMS70例，每于月經(jīng)來潮前4天，選取關元、中極、三陰交穴位電針刺激治療，強度依患者所耐受程度而定1日2次，每次30min，間隔4h一次，每月連續(xù)治療5天為一個療程，連續(xù)治療5個療程。結果顯效37例(52.86％），有效3O例(42.86％)，無效3例(4.29％)，總有效率95.71％。隨訪6個月，無復發(fā)37例，受孕18例，宮外孕2例。汪慧敏取次修、足三里、地機、三陰交、豐隆穴，每次選用2個穴位，每穴注射丹參注射液2ml，隔日交替選穴。另用溫陽散結活血藥物為主制成藥餅，放置在關元和次髂穴，隔日交替灸1次，每次灸3壯。2個月為一療程。治療3-5個療程，總有效率82.1％。針灸64熊運碧等采用低頻治療儀治療EMS70例，每于月經(jīng)來潮前4天，外敷法王倩等用麝香敷貼在神闕穴，輔以艾條溫和灸，治療重度EMS繼發(fā)性痛經(jīng)30例，治療3個月后，5例痛經(jīng)完全消失，23例痛經(jīng)明顯減輕，2例未愈，疼痛評分評級明顯降低(p<0.05)。姚玉榮等自擬克異種子丹敷臍法治療子宮內(nèi)膜異位癥113例，痊愈40例，顯效45例，好轉(zhuǎn)22例，無效6例，總有效率94.7％。65外敷法65中藥保留灌腸：楊漸自擬具有祛瘀活血、軟堅散結方婦塊消(紅藤、敗醬草、赤芍、三棱、莪術、桃仁、土鱉蟲、雞內(nèi)金、郁金)灌腸治療EMS50例。結果治愈41例，有效7例，無效2例，總有效率96％。

耳穴：對子宮、內(nèi)分泌、肝、用王不留行籽貼敷穴位每天多次按壓刺激。66中藥保留灌腸：楊漸自擬具有祛瘀活血、軟堅散結方婦塊消(紅藤、西醫(yī)治療

內(nèi)膜異位癥是指對雌激素有反應的良性子宮內(nèi)膜，只因生長部位異常，而引起了一系列病理變化。異位的子宮內(nèi)膜同樣對卵巢所分泌的性激素反應，有增生也有脫落出血。對內(nèi)膜異位癥的治療主要有兩種方法：一是抑制其生長發(fā)育，一般可用藥物治療。二是消除子宮內(nèi)膜組織，一般采取手術切除。67西醫(yī)治療內(nèi)膜異位癥是指對雌激素有反應的良性子宮內(nèi)西醫(yī)治療藥物治療(1)達那唑：是一種合成甾體17α-乙炔睪丸酮的衍生物。作用途徑：抑制GnRH的分泌，直接抑制卵巢甾體激素的合成或競爭性與雌孕激素受體結合，達那唑的多重效應最終形成了高雄激素與低雌激素環(huán)境而不利于異位子宮內(nèi)膜生長。用藥后閉經(jīng)又可預防盆腔腹膜形成新的種植病灶。常用劑量為400mg/d，每日2～3次口服，從月經(jīng)開始服用，一般在1個月左右癥狀即有所減輕。如無效，可加至600～800mg/d，取得效果后再逐漸減至400mg/d。療程一般為6個月，90～100%均取得閉經(jīng)的效果。

68西醫(yī)治療藥物治療68(2)孕激素：是治療內(nèi)異癥的首選藥物。和造成子宮內(nèi)膜脫落和萎縮，常用的有炔諾酮和甲地孕酮。副反應的處理：點滴出血，可短期加用妊馬雌酮，或己烯雌酚以抑制突破性出血。一般停藥數(shù)月后，月經(jīng)恢復正常，痛經(jīng)緩解。(3)孕激素受體拮抗劑：米非司酮每日口服25-100mg?？梢种苾?nèi)異癥，無雌激素樣影響，但長期療效有待證實。69(2)孕激素：是治療內(nèi)異癥的首選藥物。和造成子宮內(nèi)膜脫落和(4)口服避孕藥：是最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，長期連續(xù)服用九個月造成類似妊娠的人工閉經(jīng)，又稱“假絕經(jīng)療法”。適用于癥狀輕微，暫時無生育要求的輕度內(nèi)異癥患者。常用藥物為：媽富隆+敏定偶。(5)三苯氧胺：又名他莫西酚（TAM），系一種非甾體類的雌激素受體調(diào)節(jié)劑，具有正常卵巢功能的婦女服用TAM時，與雌激素競爭雌激素受體，降低雌激素的凈效應，可刺激孕激素的合成，起到抗雌作用。用法：10mg，每天2-3次，連服3-6個月。副反應：潮熱、惡心、嘔吐、水腫、抑郁等。70(4)口服避孕藥：是最早用于治療內(nèi)異癥的激素類藥物，長期連續(xù)（6）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：是人工合成的十肽類化合物。作用途徑：能促進垂體細胞釋放LH和FSH，活性比天然的GHRH高數(shù)十倍到百倍。若長期連續(xù)用GnRH-a，垂體GnRH受體被耗盡，將對垂體產(chǎn)生相反的調(diào)節(jié)作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，導致卵巢分泌的促性腺激素顯著下降出現(xiàn)暫時性絕經(jīng)，故乘此療法為藥物性卵巢切除。療效：與達那唑相近。副反應：潮熱、陰道干燥、頭痛、陰道少量流血性欲減退等。71（6）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：是人工合成的西醫(yī)治療手術治療適應癥:藥物治療后癥狀不緩解，局部病變加劇或生育功能仍未恢復者。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑﹥5-6cm，特別是迫切希望生育者。72西醫(yī)治療手術治療適應癥:72手術治療方式保留生育功能手術：主要用于年輕、有生育者保留子宮及附件（盡量保留雙側），只是切除病灶，分離粘連，重建卵巢，修復組織。近年來應用顯微外科手術，切除異位病灶，仔細縫合，創(chuàng)重建盆腔腹膜，仔細止血，徹底沖洗，使手術效果臻于完善，提高手術后妊娠成功率，降低復發(fā)率。手術可經(jīng)腹腔鏡或剖腹直視下進行。保留卵巢功能手術：將盆腔內(nèi)病灶和子宮予以切除，保留至少一側卵巢或部分卵巢，以維持患者的卵巢功能。適用于年齡在45歲以下且無生育要求的患者。此手術復發(fā)率低，約為5%。73手術治療方式保留生育功能手術：主要用于年輕、有生育者保留子宮根治性手術：將子宮雙附件和盆腔內(nèi)所有異位子宮內(nèi)膜病灶予以切除和清除。適用于45歲以上的重癥患者。術后不用雌激素補充治療者，幾乎不復發(fā)。雙側卵巢切除后術后3-6個月可補充E-P激素藥物，預防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過早補充性激素不利于消除殘存的異位病灶。預防骨質(zhì)疏松狀及減輕絕經(jīng)后癥狀，過早補充性激素不利于消除殘存的異位病灶。74根治性手術：將子宮雙附件和盆腔內(nèi)所有異位子宮內(nèi)膜病灶予以切除

鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療案較為困難，故在治療前最好給病人及其家屬說明內(nèi)膜異位癥的特點，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。75鑒于子宮內(nèi)膜異位癥的治療中有不少矛盾，制（八）預防預防經(jīng)血倒流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔，殘角子宮，無孔處女膜，宮頸閉鎖或后天性炎性陰道狹窄、宮頸粘連等引起的經(jīng)血儲留，均應及時手術治療，以免經(jīng)血逆流入腹腔。經(jīng)期一般不做盆腔檢查，若有必要，應避免重力擠壓子宮。避免手術操作所引起的子宮內(nèi)膜異位：凡進入腹腔的經(jīng)腹手術，特別是孕中期剖腹取胎術，均應用紗布墊保護好子宮切口周圍術野，以防宮腔內(nèi)容物溢入腹腔和腹壁切口。76（八）預防預防經(jīng)血倒流：先天性生殖道畸形如陰道橫隔，殘角子宮縫合子宮壁時，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層。關閉腹腔時，需用生理鹽水沖洗腹壁切口。月經(jīng)來潮前禁作各種輸卵管通暢試驗，以免將子宮內(nèi)膜推注入腹腔。宮頸及陰道各種手術，均應在月經(jīng)干凈3-7天進行。人工流產(chǎn)負壓吸宮術時，吸管應緩慢拔出，否則腔內(nèi)外壓差過大，宮腔內(nèi)血液和子宮內(nèi)膜有隨負壓被吸入到腹腔內(nèi)的可能。77縫合子宮壁時，避免縫針穿透子宮內(nèi)膜層。77子宮腺肌病成都中醫(yī)藥大學婦科曾倩主任醫(yī)師78子宮腺肌病成都中醫(yī)藥大學婦科78定義病因臨床表現(xiàn)鑒別診斷治療79定義79（一）定義子宮內(nèi)膜向子宮肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長，稱為子宮腺肌病。其特證為在子宮肌層中出現(xiàn)了異位的內(nèi)膜和腺體，伴有其周圍的肌層細胞的肥大和增生。其發(fā)病率報道為5%-70%,平均為20%-30%。80（一）定義子宮內(nèi)膜向子宮肌層良性浸潤并在其中彌漫性生長，稱為（二）病因目前其發(fā)病原因至今不明。有學者認為可能與高水平雌激素刺激有關。正常情況下，子宮內(nèi)膜基底層有組織內(nèi)膜而向基層內(nèi)生長的能力。當體內(nèi)雌激素水平增高時，不但子宮內(nèi)膜過度增生，并向肌層內(nèi)擴散。擴散方式有兩種：（1）直接由內(nèi)膜基底層向肌層內(nèi)生長，對孕激素不呈分泌反應。（2）經(jīng)過淋巴管和血管向子宮肌層內(nèi)擴散，對孕激素有明顯的分泌期反應。81（二）病因目前其發(fā)病原因至今不明。