抗心律失常藥物處方審核要點培訓課件

抗心律失常藥物處方審核要點培訓上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部李平.抗心律失常藥物處方審核要點培訓上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院1總體要求以循證依據(jù)為準繩，以患者為中心.總體要求以循證依據(jù)為準繩，以患者為中心.2心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法.心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法.3心律失常現(xiàn)狀.心律失?，F(xiàn)狀.4心肌細胞電生理特點.心肌細胞電生理特點.5心肌電生理與心電圖心臟傳導系統(tǒng)體表心電圖II導程心電圖的五個特征波形P、Q、R、S、T、U.心肌電生理與心電圖心臟傳導系統(tǒng)體表心電圖II導程心電圖的五6正常心電圖的形態(tài)特點正常心電圖異常心電圖短陣室性心動過速，快房顫？.正常心電圖的形態(tài)特點正常心電圖異常心電圖短陣室性心動過速7心律失常分類根據(jù)機制分類激動形成異常激動傳導異常激動形成和傳導雙重異常人工起搏心律頻率（＋部位）

快速性心律失常緩慢性心律失常.心律失常分類根據(jù)機制分類頻率（＋部位）.8..9抗心律失常藥物介紹.抗心律失常藥物介紹.10抗心律失常藥物的藥理學特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期傳導速率復極周期備注Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑鈉通道阻滯的持續(xù)時間中等程度，可引起與Ⅲ類相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓鈉通道阻滯的持續(xù)時間是快速，只在心室組織中工作，不能用于治療房性心律失常Ⅰc普羅帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0鈉通道阻滯的持續(xù)時間是長效，不能用于結構性心臟病患者，增加遠期病死率Ⅱ普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾↑↑00↓b↑Β受體阻滯劑Ⅲ胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、多非利特0c0↑↑0↑鉀離子通道阻滯劑，與Ⅰa級類似，可引起TdP，胺碘酮風險較低Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓↑↑00↓b↑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑a:低劑量傳導增加，高劑量傳導減少b:在心房和房室組織c:可能導致PR延長，與Ⅲ類抗心律失?；顒訜o關TdP：尖端扭轉性室性心動過速.抗心律失常藥物的藥理學特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期11分類的局限性.分類的局限性.12使用的現(xiàn)狀與未來.使用的現(xiàn)狀與未來.13房顫的治療.房顫的治療.14房顫心電圖表現(xiàn).房顫心電圖表現(xiàn).15房顫的危害.房顫的危害.16AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉復持續(xù)性（Persistent):不給予干預不能轉復永久性（Permanent):亦稱慢性AF，不能復律的房顫.AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可17AF非藥物治療簡介電擊復律：AF轉復安全有效體外同步電轉復經(jīng)心內(nèi)電極導管同步電轉復起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務）手術治療（我院心胸外科梅舉主任獨創(chuàng)3M手術）走廊手術(Corridoroperation)迷宮手術(Mazeoperation)消融（臺灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項目）點狀消融：旁道、房早線性消融：導管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良.AF非藥物治療簡介電擊復律：AF轉復安全有效.18陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時間小于48小時無需抗凝治療.陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時間小于48小時無需抗凝治療.19持續(xù)性AF的治療.持續(xù)性AF的治療.20慢性（永久性）房顫的治療.慢性（永久性）房顫的治療.21房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復竇性心律，簡稱復律）VS心室率控制兩者無明顯差異影響復律成功的因素房顫持續(xù)時間基礎疾病左心房的大小復律前準備持續(xù)<48小時，心房血栓風險小超過48小時，心房血栓風險大，應提前3周抗凝，復律成功后至少維持1個月，否則易發(fā)生復律期間腦梗

復律常用藥物Ⅲ胺碘酮（靜脈+口服）（首選，尤其適用于冠心病、心室收縮功能降低、心室肥厚患者）、索他洛爾Ⅰc普羅帕酮（靜脈）、氟卡尼維持竇性心律Ⅰc普羅帕酮口服q8h早上6點、下午2點、晚上10點與食物同服（嚴重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐漸保持最小維持劑量電復律射頻消融術后Ⅲ胺碘酮、β受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊口服.房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復竇性心律，簡稱復律）22治療策略上游治療及非離子通道的靶點治療ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、他汀節(jié)律控制前務必做好充分抗凝以免誘發(fā)腦梗節(jié)律控制與心室率控制無顯著差異.治療策略上游治療及非離子通道的靶點治療節(jié)律控制前務必做好充分23心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.24胺碘酮注射液用法和用量

負荷量：3～5mg/kg靜注，注射時間＞5分鐘10～15分鐘重復靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點，6～12小時，以后逐漸減量靜脈用藥同時可開始口服靜脈用藥最好不要超過3～4天糖水配伍，外周靜脈輸液濃度上限2mg/ml,更高濃度必須走中心靜脈（藥物刺激性大，易靜脈炎）.胺碘酮注射液用法和用量

負荷量：.25地高辛在房顫中的作用.地高辛在房顫中的作用.26

β受體阻滯劑

治療低位基石治療目標基礎心率55-60bpm（清晨醒來，躺在床上搭脈）治療劑量療效決定于藥物對心率和癥狀的效應。靜息時心率應減慢到50-60次/分之間，中等量運動時心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個體化。禁忌癥心功能IV級（失代償心衰），高度房室傳導阻滯（II度2型及以上，PR間期大于0.24秒），支氣管痙攣哮喘，心動過緩小于45bpm.β受體阻滯劑治療低位.271）心臟的選擇性根據(jù)藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性中等選擇性非選擇性受體阻滯劑的選擇性最大劑量：美托洛爾最大劑量200mg/d比索洛爾10mg/d.1）心臟的選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克28

β受體阻滯劑

用藥經(jīng)驗選擇β1受體高選擇性的藥物，避免哮喘選擇半衰期長的藥物，可避免心率變異性過大心衰患者，可選用α、β受體雙重阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾孕婦，應選用拉貝洛爾注意事項撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復長期使用突然停藥，病情反跳索他洛爾不僅僅屬于β受體阻滯劑，更傾向于III類診斷中：支氣管哮喘急性發(fā)作、高度房室傳導阻滯、心動過緩（小于45bpm）、高度房室傳導阻滯（Ⅱ°2型及更嚴重的房室傳導阻滯）患者禁用安裝有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器電量充足，能正常工作）.β受體阻滯劑用藥經(jīng)驗.29非二氫吡啶類CCB.非二氫吡啶類CCB.30房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號危險因素風險評分C（CongestiveFailure）充血性心力衰竭1H（Hypertension）高血壓1A（Age≥75yrs）年齡≥75歲2D（Diabetes）糖尿病1S（Stroke/TIA/TE）卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓史2V（VascularDiseases）血管病變1A（65-74yrs）年齡65-74歲1S（Sex:Female）女性1TotalScore總分值

字母代號臨床疾病風險評分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormalhepaticandrenalfunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleedinghistoryanddisposition）出血病史或傾向1L（LabileINR）異常INR1E（Elderly）年齡≥65歲1D（Drugoralcoholconcomitantly）藥物或飲酒各1分TotalScore總分值

非瓣膜病性房顫患者CHA2DS2-VASc卒中風險評分*總分為0分，低危，不需要抗凝治療；*總分為1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治療；*總分為≥2分，高危，可接受抗凝治療。更新：女性這1分可以不計分非瓣膜病性房顫患者HAS-BLED出血風險評分*總分≥3分提示高危出血風險。.房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號危險因素風險評分C（Cong31抗凝門診中常用的四個藥/wiki/Anticoagulant.抗凝門診中常用的四個藥https://en.wikipedi32VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。.VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生33非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1抗凝強度最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危險均最低）2初始劑量中國人心房顫動的抗栓研究：華法林的維持劑量大約在3mg。

為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。

建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初

始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素或低分子肝素。

《華法林抗凝治療的中國專家共識（2013）》------中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè).非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)134影響華法林藥效的主要遺傳學因素華法林的代謝和藥效受基因變異的影響較大。

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影響[2,3]。1.CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41..影響華法林藥效的主要遺傳學因素華法林的代謝和藥效受基因變異的35..36DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班Api37DOAC能不能掰？達比加群膠囊不能掰原因：水溶解度0.00466mg/mL，分子量627原料藥生物利用度3-7%膠囊顆含獨特的酒石酸(美國)/甲磺酸（中國）緩沖配方，穩(wěn)定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影響利伐沙班甚至可研碎拌果醬原因：水溶解度0.01mg/mL分子量435，原料藥生物利用度80-100%DOAC推薦服藥方法：脂溶性藥物，隨餐服有利于吸收.DOAC能不能掰？達比加群膠囊不能掰利伐沙班甚至可研碎拌果38腎損時DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達比加群CrCl>30mL/min:中國：110->150mgbid|美國150mgBIDCrCl15-30mL/min:75mgBIDoravoidifonP-gpinhibitor（維拉帕米、奎尼?。?/p>

CrCl<15mL/min:禁忌

CrCL30–50ml/min:考慮75mgBID如果與決奈達隆、胺碘酮、酮康唑CrCL>30ml/min:中國110->150mgbid|美國

低分子或普通肝素x5-10daysthen達比加群150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCl>50mL/min:中國20mg|美國20mgdailyCrCl15-50mL/min:中國？，美國15mgdailyCrCl<15mL/min:禁忌，合用酮康唑等肝藥酶抑制劑禁忌早期中國僅批準預防劑量：10mgqd目前中國批準的治療劑量參照美國：15mgBIDx21days之后20mgqdforCrCL>30ml/minApixabanMostpatients:5mgBIDAny2:SCr≥1.5+Age≥80orweight≤60:2.5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBIDEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCL50–95ml/min:60mgdailyCrCL15–50ml/min:30mgdailyCrCL>50ml/min:60mgdailyafter5-10daysLMWHorUFHCrCL15–50ml/min:30mgdaily,orinpts≤60oronPGPinhibitors.腎損時DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達比加群CrCl>339心律失常藥對新型抗凝藥影響藥物機制達比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp競爭/CYP3A40.18///地高辛P-gp競爭////維拉帕米P-gp競爭+12-180%/+53%（應減半）輕微影響地爾硫卓P-gp競爭/弱CYP3A4/+40%輕微影響奎尼丁P-gp競爭+50%+80%（應減半）50%胺碘酮P-gp競爭+12-60%+53%輕微影響決奈達隆P-gp競爭/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（應減半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp競爭//CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）.心律失常藥對新型抗凝藥影響藥物機制達比加群阿哌沙班依度沙班利40DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班Api41房顫/房撲小結1.房顫最常見的癥狀時心悸、頭暈、運動耐量下降，但是卒中是最危險的并發(fā)癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風險2.控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC評分大于等于2分，需要長期口服華法林（INR維持2-3）或達比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝藥4.房顫復律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達隆、多非利特等Ⅲ類抗心律失常藥，不伴有結構性心臟病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic類藥，如普羅帕酮。5.射頻消融術后仍需要抗凝和β受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時間，通常3-6個月要提醒患者咨詢醫(yī)生下一步治療方案。6.使用抗心律失常藥前務必評估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應.房顫/房撲小結1.房顫最常見的癥狀時心悸、頭暈、運動耐量下降42其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速非折返性房性心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速

房性早搏

房室交界性早搏

.其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速.43常見類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動過速.常見類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動過速.44室上速的臨床表現(xiàn)與治療.室上速的臨床表現(xiàn)與治療.45預激綜合征伴室上速.預激綜合征伴室上速.46室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴重性：輕嚴重性：中等NSVT小于30秒心電圖：寬大畸形QRS波群缺血，器質性心臟病，代謝或電解質紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）.室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴重性：輕嚴重性：中等NSVT47室性心律失常嚴重性：重持續(xù)性室性心動過速，電擊除顫200J能量搶救QT延長致尖端扭轉性室性心動過速嚴重性：重SUVT大于30秒.室性心律失常嚴重性：重持續(xù)性室性心動過速，電擊除顫200J能48室性心律失常嚴重性：臨死前心室顫動VF無QRS波群.室性心律失常嚴重性：臨死前心室顫動VF無QRS波群.49室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥狀癥狀明顯運動相關性運動或心率快時增多運動、激動后減少誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎疾病或危險因素多有心血管危險因素或結構性心臟病無.室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥50從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時限<0.14s>0.14s

切跡少見多見ST段

等電位線無存在T波非對稱性呈高尖.從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schama51治療策略觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對治療終點的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。CAST教訓，不能與頻率減少為標準，重要的是改善預后，提高生存率，改善生活質量注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性.治療策略觀念更新：治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物52非結構性心臟病室早的治療非結構性心臟病無癥狀室早不用治療；對于室早>10000次/24h的患者,應做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復查非結構性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物：受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：緩解癥狀，而非絕對以早搏減少為標準.非結構性心臟病室早的治療非結構性心臟病無癥狀室早不用治療；對53結構性心臟病室早的治療原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素、抗心律失常藥物的應用；根據(jù)不同的心臟病及心功能選藥：I類藥物：Ia類：基本不選用；Ib類：利多卡因、慢心律副作用少；Ic類：心律平，療效較好；副作用：抑制心功能及傳導系統(tǒng)II類：受體阻斷劑：尤其適用于冠心病III類藥：療效好、用于其它藥物無效時、復雜而嚴重的室早、但副作用比較多，代表藥：索他絡爾、氨碘酮

.結構性心臟病室早的治療原則：首先積極治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素54室性心動過速的治療血動學障礙明顯應立即電復律病情穩(wěn)定靜脈利多卡因、胺碘酮、普羅帕酮和普酰胺等洋地黃（地高辛）過量可用鉀劑、苯妥英鈉或利多卡因解救反復發(fā)作的致命性，ICD＋胺碘酮射頻消融治療.室性心動過速的治療血動學障礙明顯應立即電復律.55QT間期、引起尖端扭轉性心律失常風險.QT間期、引起尖端扭轉性心律失常風險.56尖端扭轉型室速(Torsadesdepointes)的治療病因治療停用引起Q-T間期延長的藥物補充鉀鹽、鎂鹽心動過緩者應給予阿托品、異丙或心臟起搏可試用Ib類藥持續(xù)發(fā)作應電擊中止先天性Q-T延長綜合征禁用兒茶酚胺類藥物使用b-阻滯劑、鈣拮抗劑左頸胸交感神經(jīng)節(jié)摘除植入ICD治療.尖端扭轉型室速(Torsadesdepointes)的治57室性心律失常藥物治療小結室性心動過速的治療心梗后并發(fā)室性早搏的患者，β受體阻滯劑是治療的選擇心梗并發(fā)非持續(xù)的室性心動過速患者應該使用β受體阻滯劑，必須要經(jīng)過危險分層是否植入ICD持續(xù)性室性心動過速，應立即給予靜脈抗心律失常藥物，如果伴有血流動力學不穩(wěn)定，應給予電復律，ICD比抗心律失常藥更有效，但考慮電擊疼痛，藥物治療也可同時使用室顫、停搏室顫停搏給予CPR、電擊除顫，腎上腺素，對于難治性室速或室顫也可使用胺碘酮.室性心律失常藥物治療小結室性心動過速的治療.58緩慢性心律失常Ⅱ°2型房室傳導阻滯竇緩+竇停.緩慢性心律失常Ⅱ°2型房室傳導阻滯竇緩+竇停.59緩慢性心律失常的基本概念緩慢性心律失常的定義心電圖上指各種原因引起的心動過緩，心率<60次/min；臨床上指各種原因引起的心動過緩，心率<50-55次/min。.緩慢性心律失常的基本概念緩慢性心律失常的定義.60緩慢性心律失常的分類按發(fā)病部位可分為以下三大類

竇房結及周圍組織病變：①竇性心動過緩(心房、心室率低于60次/min)，但臨床多指低于

50-55次/min；②竇性停搏；③竇房阻滯；④快慢綜合征；⑤變時性功能不全房室傳導阻滯：①一度房室傳導阻滯；②二度房室傳導阻滯，二度I型，二度Ⅱ型；③三度房室傳導阻滯。室內(nèi)傳導阻滯：①同步同比例雙支阻滯；②同步不同比例雙支阻滯；③不同步不同比例雙支阻滯；④三支阻滯。.緩慢性心律失常的分類按發(fā)病部位可分為以下三大類.61緩慢性心律失常病因心源性：①老年人最常見為傳導系統(tǒng)退行性病變；②成人多見于原發(fā)性高血壓、冠心病、心肌梗死；③青年好發(fā)于心肌炎、心肌病和心包炎；④幼少兒主要是先心病。非心源性：見于各種疾病，包括①甲減的心動過緩、阻塞性黃疸、腦梗死、腦膜炎、顱內(nèi)高壓、頸部和縱隔腫瘤；②病原微生物感染、病毒作用、免疫復合物沉積；③電解質紊亂、酸中毒、缺氧、高K的竇室傳導；④自主神經(jīng)功能紊亂，迷走亢進，血管迷走性暈厥，嚴重的惡心、嘔吐，某些手術和冠狀動脈造影誘發(fā)心動過緩；⑤理化因素或中毒（寒冷、尿毒癥、黏液性水腫）。遺傳性疾?。篖evs氏病和Lenegre氏病。.緩慢性心律失常病因心源性：①老年人最常見為傳導系統(tǒng)退行性病變62緩慢性心律失常的治療原則緩慢性心律失常無癥狀者一般無需治療。下述各種情況要治療：①有明顯胸悶、憋氣、氣短、頭暈乏力或暈厥者；②心率<50次/min,活動后心率也不能加快者；③既有心動過緩又有陣發(fā)性心動過速者；④心動過緩的危急診，黑蒙、暈厥前癥狀、暈厥、心絞痛、心衰甚至猝死(20%-25%)；⑤心動過緩的慢性癥狀，胸悶頭昏、氣短、心悸、心累、乏力、嘆氣等。.緩慢性心律失常的治療原則緩慢性心律失常無癥狀者一般無需治療。63緩慢性心律失常的藥物治療措施藥物治療效果普遍不理想必要時應安裝起搏器審方基本原則：避免負性心率藥物！.緩慢性心律失常的藥物治療措施藥物治療效果普遍不理想審方基本原64胺碘酮的審方要點.胺碘酮的審方要點.65特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.66特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.特殊人群（心衰患者）抗心律失常藥的使用.67小結把握適應癥：器質性心臟病中慎用Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ抗心律失常藥使用前要注意血鉀等電解質水平Ⅰc避免用于結構性心臟病患者注意胺碘酮劑量，避免大劑量長時間應用地高辛的使用須有血藥濃度監(jiān)測β受體阻滯劑和非二氫吡啶CCB有負性頻率，一般不聯(lián)用.小結把握適應癥：器質性心臟病中慎用Ⅰa、Ⅰb、Ⅲ.68小結不是所有心律失常都要長期用藥抗心律失常藥使用不當反而會致心律失常長期使用用藥的主要適應病癥是房顫和室性心律失常Ⅰa、Ⅲ類藥物要注意藥物相互作用、心電圖QT與血鉀以免發(fā)生尖端扭轉性心律失常使用抗心律失常藥須注意與其他高危藥品，如華法林、新型抗凝藥的相互作用與劑量調(diào)整.小結不是所有心律失常都要長期用藥.69參考文獻2016室性早搏治療指南室性心律失常中國專家共識2016室上性快速心律失常治療指南20052015中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范華法林抗凝治療中國專家共識2013《非瓣膜病心房顫動患者應用新型口服抗凝藥物中國專家建議》20142013-心律失常緊急處理專家共識以及部分來自UniversityofIllinois大學醫(yī)院的資料.參考文獻2016室性早搏治療指南.70抗心律失常藥物處方審核要點培訓上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院藥學部李平.抗心律失常藥物處方審核要點培訓上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院71總體要求以循證依據(jù)為準繩，以患者為中心.總體要求以循證依據(jù)為準繩，以患者為中心.72心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法.心律失常的臨床表現(xiàn)與檢測方法.73心律失?，F(xiàn)狀.心律失常現(xiàn)狀.74心肌細胞電生理特點.心肌細胞電生理特點.75心肌電生理與心電圖心臟傳導系統(tǒng)體表心電圖II導程心電圖的五個特征波形P、Q、R、S、T、U.心肌電生理與心電圖心臟傳導系統(tǒng)體表心電圖II導程心電圖的五76正常心電圖的形態(tài)特點正常心電圖異常心電圖短陣室性心動過速，快房顫？.正常心電圖的形態(tài)特點正常心電圖異常心電圖短陣室性心動過速77心律失常分類根據(jù)機制分類激動形成異常激動傳導異常激動形成和傳導雙重異常人工起搏心律頻率（＋部位）

快速性心律失常緩慢性心律失常.心律失常分類根據(jù)機制分類頻率（＋部位）.78..79抗心律失常藥物介紹.抗心律失常藥物介紹.80抗心律失常藥物的藥理學特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期傳導速率復極周期備注Ⅰa奎尼丁、普魯卡因胺0/↑↑↑↑a↑↓↑鈉通道阻滯的持續(xù)時間中等程度，可引起與Ⅲ類相似的TdPⅠb利多卡因、美西律（慢心律）、莫雷西嗪0000/↓↓鈉通道阻滯的持續(xù)時間是快速，只在心室組織中工作，不能用于治療房性心律失常Ⅰc普羅帕酮（心律平）、氟卡尼↑↑↑↑↑0鈉通道阻滯的持續(xù)時間是長效，不能用于結構性心臟病患者，增加遠期病死率Ⅱ普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾↑↑00↓b↑Β受體阻滯劑Ⅲ胺碘酮、決奈達隆、索他洛爾、多非利特0c0↑↑0↑鉀離子通道阻滯劑，與Ⅰa級類似，可引起TdP，胺碘酮風險較低Ⅳ維拉帕米、地爾硫卓↑↑00↓b↑非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑a:低劑量傳導增加，高劑量傳導減少b:在心房和房室組織c:可能導致PR延長，與Ⅲ類抗心律失?；顒訜o關TdP：尖端扭轉性室性心動過速.抗心律失常藥物的藥理學特征類型藥物PR間期QRS間期QT間期81分類的局限性.分類的局限性.82使用的現(xiàn)狀與未來.使用的現(xiàn)狀與未來.83房顫的治療.房顫的治療.84房顫心電圖表現(xiàn).房顫心電圖表現(xiàn).85房顫的危害.房顫的危害.86AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可自行轉復持續(xù)性（Persistent):不給予干預不能轉復永久性（Permanent):亦稱慢性AF，不能復律的房顫.AF的“三P”分類及治療陣發(fā)性（Paroxysmal):可87AF非藥物治療簡介電擊復律：AF轉復安全有效體外同步電轉復經(jīng)心內(nèi)電極導管同步電轉復起搏器治療：雙心房起搏、心房ICD（三級醫(yī)院心內(nèi)科常規(guī)業(yè)務）手術治療（我院心胸外科梅舉主任獨創(chuàng)3M手術）走廊手術(Corridoroperation)迷宮手術(Mazeoperation)消融（臺灣成為燒蝕）（我院心內(nèi)科特色項目）點狀消融：旁道、房早線性消融：導管迷宮消融AVN＋VVI起搏器AVN改良.AF非藥物治療簡介電擊復律：AF轉復安全有效.88陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時間小于48小時無需抗凝治療.陣發(fā)性AF的治療房顫發(fā)作時間小于48小時無需抗凝治療.89持續(xù)性AF的治療.持續(xù)性AF的治療.90慢性（永久性）房顫的治療.慢性（永久性）房顫的治療.91房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復竇性心律，簡稱復律）VS心室率控制兩者無明顯差異影響復律成功的因素房顫持續(xù)時間基礎疾病左心房的大小復律前準備持續(xù)<48小時，心房血栓風險小超過48小時，心房血栓風險大，應提前3周抗凝，復律成功后至少維持1個月，否則易發(fā)生復律期間腦梗

復律常用藥物Ⅲ胺碘酮（靜脈+口服）（首選，尤其適用于冠心病、心室收縮功能降低、心室肥厚患者）、索他洛爾Ⅰc普羅帕酮（靜脈）、氟卡尼維持竇性心律Ⅰc普羅帕酮口服q8h早上6點、下午2點、晚上10點與食物同服（嚴重心衰禁用）Ⅲ胺碘酮，口服，逐漸保持最小維持劑量電復律射頻消融術后Ⅲ胺碘酮、β受體阻滯劑、參松養(yǎng)心膠囊口服.房顫的節(jié)律、心室率控制策略節(jié)律控制（恢復竇性心律，簡稱復律）92治療策略上游治療及非離子通道的靶點治療ACEI/ARB、醛固酮拮抗劑、他汀節(jié)律控制前務必做好充分抗凝以免誘發(fā)腦梗節(jié)律控制與心室率控制無顯著差異.治療策略上游治療及非離子通道的靶點治療節(jié)律控制前務必做好充分93心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.心室率控制why？地高辛濃度0.5-1ng/ml.94胺碘酮注射液用法和用量

負荷量：3～5mg/kg靜注，注射時間＞5分鐘10～15分鐘重復靜注1.5～3mg/kg維持量：1.0～1.5mg/分靜點，6～12小時，以后逐漸減量靜脈用藥同時可開始口服靜脈用藥最好不要超過3～4天糖水配伍，外周靜脈輸液濃度上限2mg/ml,更高濃度必須走中心靜脈（藥物刺激性大，易靜脈炎）.胺碘酮注射液用法和用量

負荷量：.95地高辛在房顫中的作用.地高辛在房顫中的作用.96

β受體阻滯劑

治療低位基石治療目標基礎心率55-60bpm（清晨醒來，躺在床上搭脈）治療劑量療效決定于藥物對心率和癥狀的效應。靜息時心率應減慢到50-60次/分之間，中等量運動時心率增加不到20次/分為宜（即上一層樓）。治療需個體化。禁忌癥心功能IV級（失代償心衰），高度房室傳導阻滯（II度2型及以上，PR間期大于0.24秒），支氣管痙攣哮喘，心動過緩小于45bpm.β受體阻滯劑治療低位.971）心臟的選擇性根據(jù)藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性中等選擇性非選擇性受體阻滯劑的選擇性最大劑量：美托洛爾最大劑量200mg/d比索洛爾10mg/d.1）心臟的選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克98

β受體阻滯劑

用藥經(jīng)驗選擇β1受體高選擇性的藥物，避免哮喘選擇半衰期長的藥物，可避免心率變異性過大心衰患者，可選用α、β受體雙重阻滯劑卡維地洛、阿羅洛爾孕婦，應選用拉貝洛爾注意事項撤藥綜合癥：心絞痛加重可誘發(fā)或加重哮喘、心衰、冠脈痙攣等與服用降糖藥的病人合用出現(xiàn)低血糖不易恢復長期使用突然停藥，病情反跳索他洛爾不僅僅屬于β受體阻滯劑，更傾向于III類診斷中：支氣管哮喘急性發(fā)作、高度房室傳導阻滯、心動過緩（小于45bpm）、高度房室傳導阻滯（Ⅱ°2型及更嚴重的房室傳導阻滯）患者禁用安裝有起搏器患者可以放心使用（前提是起搏器電量充足，能正常工作）.β受體阻滯劑用藥經(jīng)驗.99非二氫吡啶類CCB.非二氫吡啶類CCB.100房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號危險因素風險評分C（CongestiveFailure）充血性心力衰竭1H（Hypertension）高血壓1A（Age≥75yrs）年齡≥75歲2D（Diabetes）糖尿病1S（Stroke/TIA/TE）卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓史2V（VascularDiseases）血管病變1A（65-74yrs）年齡65-74歲1S（Sex:Female）女性1TotalScore總分值

字母代號臨床疾病風險評分H（Hypertension）高血壓1A（Abnormalhepaticandrenalfunction）肝腎功能不全各1分S（Stroke）卒中1B（Bleedinghistoryanddisposition）出血病史或傾向1L（LabileINR）異常INR1E（Elderly）年齡≥65歲1D（Drugoralcoholconcomitantly）藥物或飲酒各1分TotalScore總分值

非瓣膜病性房顫患者CHA2DS2-VASc卒中風險評分*總分為0分，低危，不需要抗凝治療；*總分為1分，中危，可接受阿司匹林或抗凝治療；*總分為≥2分，高危，可接受抗凝治療。更新：女性這1分可以不計分非瓣膜病性房顫患者HAS-BLED出血風險評分*總分≥3分提示高危出血風險。.房顫患者抗凝藥物選擇依據(jù)字母代號危險因素風險評分C（Cong101抗凝門診中常用的四個藥/wiki/Anticoagulant.抗凝門診中常用的四個藥https://en.wikipedi102VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生物，通過抑制維生素K及其2,3－環(huán)氧化物（維生素K環(huán)氧化物）的相互轉化而發(fā)揮抗凝作用。凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需經(jīng)過γ－羧化后才能具有生物活性，而這一過程需要維生素K參與。.VKA----華法林華法林是一種雙香豆素衍生103非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1抗凝強度最佳的抗凝強度為INR2.0-3.0（出血和血栓栓塞的危險均最低）2初始劑量中國人心房顫動的抗栓研究：華法林的維持劑量大約在3mg。

為了減少過度抗凝的情況，通常不建議給予負荷劑量。

建議中國人的初始劑量為1～3mg（國內(nèi)華法林主要的劑型為2.5mg和3mg）某些患者如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風險患者，初

始劑量可適當降低。如果需要快速抗凝，例如VTE急性期治療，給予普通肝素或低分子肝素與華法林重疊應用5天以上，即在給予肝素的第一天或第二天即給予華法林，并調(diào)整劑量，當INR達到目標范圍并持續(xù)2天以上時，停用普通肝素或低分子肝素。

《華法林抗凝治療的中國專家共識（2013）》------中華醫(yī)學會心血管病學分會、中國老年學學會心腦血管病專業(yè).非腸胃抗凝治療（LMWH）→口服抗凝維持治療（VKA)1104影響華法林藥效的主要遺傳學因素華法林的代謝和藥效受基因變異的影響較大。

CYP2C9:與野生型CYP2C9代謝酶相比，該酶的基因多態(tài)性已經(jīng)被認為與小劑量華法林引起較高的出血并發(fā)癥的發(fā)生率相關[1]。

VKORC1:華法林的作用靶點，VKORC1的基因多態(tài)性已顯示出對華法林的治療效果有很大影響[2,3]。1.CaldwellMD,BergRL,etal.Evaluationofgeneticfactorsforwarfarindoseprediction[J].ClinMedRes,2007,5(1):8-16.2.D’AndreaG,D’AmbrosioRL,PernaPDetal.ApolymorphismintheVKORC1geneisassociatedwthaninterindividualvariabilityinthedose-antociagulanteffectofwarfarin[J].Blood,2005,105:645-9.3.RostS,FreginA,IvaskviciusV,etal.MutationsinVKORC1causewarfarinresistanceandmultiplecoagulationfactordeficiencytype2[J].Nature,2004,427(6974):537-41..影響華法林藥效的主要遺傳學因素華法林的代謝和藥效受基因變異的105..106DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班

ApixabanEdoxabanTmax1.25-3hours2-4hours3-4hours1-2hoursT?(hrs)12-1714-17elderly15-18modCKD5-911-13inelderly8-1510-14代謝

Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

YesMinimalMinimalMinimal肝功能不全NoissuesAvoidinmodorsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxnAvoidinsevereliverdysfxn可逆性NoantidoteNoantidoteNoantidoteNoantidoteProductInformation,Pradaxa?.ProductInformation,Xarelto?.ProductInformation,Eliquis?.ProduceinformationSavaysa?.NutescuEA.AmJHealth-SystPharm2013;70:1914-29..DOAC

（新型直接口服抗凝藥）

達比加群利伐沙班Api107DOAC能不能掰？達比加群膠囊不能掰原因：水溶解度0.00466mg/mL，分子量627原料藥生物利用度3-7%膠囊顆含獨特的酒石酸(美國)/甲磺酸（中國）緩沖配方，穩(wěn)定酸度增加生物利用度，不受胃酸pH影響利伐沙班甚至可研碎拌果醬原因：水溶解度0.01mg/mL分子量435，原料藥生物利用度80-100%DOAC推薦服藥方法：脂溶性藥物，隨餐服有利于吸收.DOAC能不能掰？達比加群膠囊不能掰利伐沙班甚至可研碎拌果108腎損時DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達比加群CrCl>30mL/min:中國：110->150mgbid|美國150mgBIDCrCl15-30mL/min:75mgBIDoravoidifonP-gpinhibitor（維拉帕米、奎尼?。?/p>

CrCl<15mL/min:禁忌

CrCL30–50ml/min:考慮75mgBID如果與決奈達隆、胺碘酮、酮康唑CrCL>30ml/min:中國110->150mgbid|美國

低分子或普通肝素x5-10daysthen達比加群150mgBIDCrCL<30ml/min:contraindicated利伐沙班CrCl>50mL/min:中國20mg|美國20mgdailyCrCl15-50mL/min:中國？，美國15mgdailyCrCl<15mL/min:禁忌，合用酮康唑等肝藥酶抑制劑禁忌早期中國僅批準預防劑量：10mgqd目前中國批準的治療劑量參照美國：15mgBIDx21days之后20mgqdforCrCL>30ml/minApixabanMostpatients:5mgBIDAny2:SCr≥1.5+Age≥80orweight≤60:2.5mgBID10mgBIDx7daysthen5mgBIDEdoxabanCrCL>95ml/min:donotuseCrCL50–95ml/min:60mgdailyCrCL15–50ml/min:30mgdailyCrCL>50ml/min:60mgdailyafter5-10daysLMWHorUFHCrCL15–50ml/min:30mgdaily,orinpts≤60oronPGPinhibitors.腎損時DOAC的調(diào)整

房顫深靜脈血栓達比加群CrCl>3109心律失常藥對新型抗凝藥影響藥物機制達比加群阿哌沙班依度沙班利伐沙班阿托伐他汀P-gp競爭/CYP3A40.18///地高辛P-gp競爭////維拉帕米P-gp競爭+12-180%/+53%（應減半）輕微影響地爾硫卓P-gp競爭/弱CYP3A4/+40%輕微影響奎尼丁P-gp競爭+50%+80%（應減半）50%胺碘酮P-gp競爭+12-60%+53%輕微影響決奈達隆P-gp競爭/CYP3A4+70-100%（禁用）+80%（應減半）酮康唑；伊曲康唑；伏立康唑；泊沙康唑P-gp競爭//CYP3A4+140-150%（禁用）+100%（禁用）+100%（禁用）.心律失常藥對新型抗凝藥影響藥物機制達比加群阿哌沙班依度沙班利110DOAC

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Conjugation(noCYPinvolvement)Oxidation(viaCYP3A4&CYP2J2)&hydrolysisOxidation(viaCYP3A4)andconjugationMinimalmetabbyoxidation,conjugation&hydrolysis消除Renal:80%Renal:66%(36%asunchangeddrug)Renal:27%asunchangeddrugRenal:35%透析

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達比加群利伐沙班Api111房顫/房撲小結1.房顫最常見的癥狀時心悸、頭暈、運動耐量下降，但是卒中是最危險的并發(fā)癥。治療目的是控制心室率，減少卒中風險2.控制心室率的藥物有β受體阻滯劑、非二氫吡啶類CCB、地高辛3.如果CHA2DS2-VASC評分大于等于2分，需要長期口服華法林（INR維持2-3）或達比加群、利伐沙班等新型直接口服抗凝藥4.房顫復律、維持竇性心律主要使用胺碘酮、索他洛爾、決奈達隆、多非利特等Ⅲ類抗心律失常藥，不伴有結構性心臟病（心肌肥大、心梗、心衰）患者也可短期使用Ic類藥，如普羅帕酮。5.射頻消融術后仍需要抗凝和β受體阻滯劑、胺碘酮治療一段時間，通常3-6個月要提醒患者咨詢醫(yī)生下一步治療方案。6.使用抗心律失常藥前務必評估血鉀水平，減少致心律失常的不良反應.房顫/房撲小結1.房顫最常見的癥狀時心悸、頭暈、運動耐量下降112其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速非折返性房性心動過速非陣發(fā)性交界性心動過速

房性早搏

房室交界性早搏

.其他室上性心律失常陣發(fā)性室上性心動過速.113常見類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動過速.常見類型：房早與室上速陣發(fā)性室上性心動過速.114室上速的臨床表現(xiàn)與治療.室上速的臨床表現(xiàn)與治療.115預激綜合征伴室上速.預激綜合征伴室上速.116室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴重性：輕嚴重性：中等NSVT小于30秒心電圖：寬大畸形QRS波群缺血，器質性心臟病，代謝或電解質紊亂（低血鉀、高血鉀、低鎂），藥物（洋地黃，擬交感，抗心律失常）.室性心律失常室性早搏，單發(fā)嚴重性：輕嚴重性：中等NSVT117室性心律失常嚴重性：重持續(xù)性室性心動過速，電擊除顫200J能量搶救QT延長致尖端扭轉性室性心動過速嚴重性：重SUVT大于30秒.室性心律失常嚴重性：重持續(xù)性室性心動過速，電擊除顫200J能118室性心律失常嚴重性：臨死前心室顫動VF無QRS波群.室性心律失常嚴重性：臨死前心室顫動VF無QRS波群.119室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥狀癥狀明顯運動相關性運動或心率快時增多運動、激動后減少誘因心絞痛發(fā)作、心功能不全、洋地黃應用中出現(xiàn)勞累、吸煙、飲興奮性飲料、失眠等基礎疾病或危險因素多有心血管危險因素或結構性心臟病無.室性早搏病理性室早生理性室早年齡兒童、老年人青壯年癥狀可無癥120從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心電圖鑒別要點，其也適用于動態(tài)心電圖。心電圖表現(xiàn)功能性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時限<0.14s>0.14s

切跡少見多見ST段

等電位線無存在T波非對稱性呈高尖.從室早形態(tài)上判斷根據(jù)室早的QRS-ST-T形態(tài)，Schama121治療策略觀念更新：糾正心律失常與病因治療并重對治療終點的判斷注意抗心律失常藥物的雙重作用衡量利弊得失選藥治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物的應用：ACEI、ARB、他汀等，上游療法。CAST教訓，不能與頻率減少為標準，重要的是改善預后，提高生存率，改善生活質量注意致心律失常作用：正常心肌小，病態(tài)心肌致心律失常作用大（缺血、肥大、心衰）危及生命的心律失常：有效性不危及生命的心律失常：安全性.治療策略觀念更新：治療原發(fā)病、去除誘因；非經(jīng)典抗心律失常藥物122非結構性心臟病室早的治療非結構性心臟病無癥狀室早不用治療；對于室早>10000次/24h的患者,應做超聲心動圖和動態(tài)心電圖隨訪復查非結構性心臟病癥狀性室早的治療：原則上不用抗心律失常藥物、治療目的:改善癥狀、宣傳教育、去除誘因，若癥狀持續(xù)及階段性左室收縮功能下降者，予藥物治療。藥物：受體阻斷劑或非二氫吡啶類CCB，僅10－15%患者抑制率＞90%，胺碘酮，參松養(yǎng)心膠囊療效的判定：