VATS肺癌精準(zhǔn)手術(shù)課件

趙曉菁上海仁濟(jì)醫(yī)院胸外科上海交通大學(xué)肺癌的胸腔鏡精準(zhǔn)根治手術(shù)的個(gè)人體會(huì).趙曉菁肺癌的胸腔鏡精準(zhǔn)根治手術(shù)的個(gè)人體會(huì).肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：

肺門(mén)或肺段結(jié)構(gòu)逐一游離后離斷和縫合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣?)單純楔形切除？肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：肺門(mén)或肺段結(jié)構(gòu)逐個(gè)人愈3000例VATS肺葉、肺段切除手術(shù)（包括袖形）個(gè)人胸腔鏡肺癌手術(shù)個(gè)人歷程2007肺葉切除2008肺段切除2009

達(dá)芬奇肺葉切除2009肺動(dòng)脈成形術(shù)2010雙側(cè)肺段切除

2010

雙側(cè)肺葉聯(lián)合肺段切除2011肺葉袖形切除20143D胸腔鏡肺葉、肺段切除2014單孔胸腔鏡肺葉、肺段切除2014達(dá)芬奇肺段切除胸腔鏡肺癌手術(shù)個(gè)人歷程2007肺葉切除肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個(gè)人體會(huì)常規(guī)手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)（習(xí)慣和視角）？解剖模式？操作孔的確定？淋巴結(jié)的處理？何為精準(zhǔn)？如何安全高效完成手術(shù)？肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個(gè)人體會(huì)常規(guī)手術(shù)胸一.如

何

轉(zhuǎn)

化.一.如何轉(zhuǎn)化.循序漸進(jìn)

縮小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6～8cm)→全胸腔鏡(2～3cm)難易度

全胸腔鏡－相對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(早期），手術(shù)時(shí)間更短（成熟期）

胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難？但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在循序漸進(jìn)解剖器械（習(xí)慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）

腫瘤外科的需要（無(wú)瘤）

腔鏡的需要（無(wú)法用

手觸碰）盡量使用電刀等類(lèi)似器械解剖

腫瘤外科的需要（無(wú)瘤）

腔鏡的需要（術(shù)野的清晰）解剖器械（習(xí)慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除流程1.肺門(mén)前方—肺靜脈2.經(jīng)葉間裂—肺動(dòng)脈分支

“交叉”處理葉間裂和肺動(dòng)脈分支3.支氣管

常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除流程1.肺門(mén)前方—肺靜脈胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開(kāi)胸模式序貫解剖法（單向式）混合式胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開(kāi)胸模式上肺靜脈上葉屬支肺動(dòng)脈尖前支上葉支氣管肺動(dòng)脈后段支葉間裂右上葉上肺靜脈上葉屬支右上葉上肺靜脈肺動(dòng)脈尖前支上葉支氣管肺動(dòng)脈后段、舌段支葉間裂左上葉

上肺靜脈左上葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動(dòng)脈中葉分支葉間裂右中葉右中葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈下葉分支葉間裂右下葉右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈下葉分支葉間裂左下葉左下葉三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.單孔

胸腔鏡與器械同一孔進(jìn)出，團(tuán)隊(duì)合作要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)？特殊相應(yīng)

器械（經(jīng)胸or經(jīng)劍突下）單操作孔法（實(shí)際上兩孔）

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—主操作孔，多個(gè)器械進(jìn)出；有時(shí)＃1孔-＃2孔互換，特殊相應(yīng)器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—副操作孔，不可避免地2個(gè)器械進(jìn)出；

＃3孔—主操作孔，2個(gè)器械進(jìn)出；有時(shí)＃1孔-＃2孔-＃3孔互換四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔鏡；＃2,3孔—副操作孔，可單個(gè)器

械進(jìn)出；

＃4孔—主操作孔，1或2個(gè)器械進(jìn)出；復(fù)雜手術(shù)單孔切口的選擇（早期個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）右三左四.切口的選擇（早期個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）右三左四.胸腔鏡入口

30°度鏡

第6、7或8肋間—腋前、中線(xiàn)胸腔鏡入口30°度鏡第6、7或8肋間—腋前、中線(xiàn)第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線(xiàn)

置入肺鉗牽拉肺組織以暴露肺門(mén)，切除上中葉時(shí)也

經(jīng)此置入自動(dòng)切割閉合器

第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線(xiàn)第二操作孔第５或６肋間—腋后線(xiàn)附近

主刀置入相應(yīng)合適器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔鏡下的操作類(lèi)似常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的雙

手操作

第二操作孔第５或６肋間—腋后線(xiàn)附近主操作孔第3～5肋間—腋前線(xiàn)為中心，約2cm，以正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)為原則主操作孔第3～5肋間—腋前線(xiàn)為中心，約2cm，以正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定視頻七級(jí)自由度3D優(yōu)良人體工學(xué)BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁創(chuàng)傷!達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定視頻BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

PortsplacemRoboticLobectomy

Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺鉗或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺鉗TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)3Dviewforoperator,2Dforassistant；AbundantexperienceonVATSlobectomy；Unconvenientwithoutstapler;Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomy

AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

convention＞robot＞VATS

ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無(wú)循證依據(jù)切口少——美容？團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)？單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無(wú)循證依據(jù)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹(jǐn)慎

決定了肺門(mén)解剖和釘槍置放的難易和先后次序

腋前—中線(xiàn)

上葉—第4肋間；中葉—第3肋間；下葉—第5肋間解剖程序模式的改變

上中葉—釘槍置放前下到后上，必須充分考慮

解剖結(jié)構(gòu)處理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和細(xì)致觀察單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹(jǐn)慎四.淋巴結(jié)的處理.四.淋巴結(jié)的處理.肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺門(mén)結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”骨骼化的風(fēng)險(xiǎn)血管——大出血?dú)夤苤夤堋獨(dú)獾蜡浭彻堋彻墀浟馨凸堋槊有厣窠?jīng)——聲嘶、膈麻痹骨骼化的風(fēng)險(xiǎn)血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃:6組淋巴結(jié)—3組肺內(nèi)和肺門(mén)淋巴結(jié)、3組隆突下和其他縱隔淋巴結(jié)THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周?chē)闹窘M織

連續(xù)、整塊的切除右側(cè)

#1、2、3、4、7、8、9、10、11、12(Naruke)#2、3A、3P、4、7、8、9、10、11、12(2009)左側(cè)#4、5、6、7、8、9、10、11、12系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周?chē)闹窘M織連續(xù)、整塊的精確分期主張系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的基石.精確分期主張系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃的基石.KeepBalance

－外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)骨骼化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)KeepBalance

－外科醫(yī)師的挑戰(zhàn)骨骼化手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)淋巴結(jié)清掃的注意要點(diǎn)或體會(huì)推薦30度胸腔鏡—避免“盲區(qū)或死角”淋巴結(jié)鉗—完整牢固鉗夾淋巴結(jié)及周?chē)窘M織注重超聲刀的使用—避免淋巴結(jié)清掃時(shí)滲出血引起的術(shù)野不清３個(gè)操作口—易于由不同方向置入卵圓鉗鉗夾的“小方紗”、吸引器等推壓上腔靜脈、肺動(dòng)脈和主支氣管等結(jié)構(gòu)暴露相應(yīng)縱隔淋巴結(jié)，利于淋巴結(jié)的清掃肺門(mén)結(jié)構(gòu)解剖“骨骼化”—避免使用自動(dòng)切割閉合器時(shí)將淋巴結(jié)“夾入”近心殘端淋巴結(jié)清掃的注意要點(diǎn)或體會(huì)推薦30度胸腔鏡—避免“盲區(qū)或死角始終將胸腔鏡斜面正對(duì)解剖的結(jié)構(gòu)30度胸腔鏡.始終將胸腔鏡30度胸腔鏡.順著肺門(mén)結(jié)構(gòu)肺靜脈、肺動(dòng)脈干主支氣管順著縱隔結(jié)構(gòu)隆突、上腔靜脈食管、主動(dòng)脈“順藤摸瓜”順著肺門(mén)結(jié)構(gòu)順著縱隔結(jié)構(gòu)“順藤摸瓜”五.精準(zhǔn)肺癌手術(shù)術(shù)前診斷精準(zhǔn)

影像學(xué)診斷病理化術(shù)前解剖定位精準(zhǔn)

直接肺段切除或確切標(biāo)記定位操作孔選擇精準(zhǔn)手術(shù)器械使用精準(zhǔn)肺切除范圍精準(zhǔn)淋巴結(jié)處理精準(zhǔn)五.精準(zhǔn)肺癌手術(shù)術(shù)前診斷精準(zhǔn)影像學(xué)診斷病理化五.如何安全高效

（行云流水）.五.如何安全高效

（行云流水）.影響手術(shù)進(jìn)程的重要因素——器械經(jīng)小孔進(jìn)出一器多能

超聲刀：具有止血功能的解剖剪、分離鉗，同時(shí)側(cè)向熱損傷??；

注意金屬頭的熱效應(yīng)，充分利用塑料墊片頭的相對(duì)安全性

吸引器：吸引滲出和煙霧，清潔術(shù)野；

推壓組織，暴露解剖“一槍多根血管”

1個(gè)血管釘處理同一平面的多根血管“一氣呵成”解剖游離肺門(mén)、縱隔結(jié)構(gòu)影響手術(shù)進(jìn)程的重要因素——器械經(jīng)小孔進(jìn)出一器多能胸腔鏡的發(fā)展3D—類(lèi)似達(dá)芬奇機(jī)器人，但目前佩戴眼鏡適應(yīng)性，能否裸眼3D？自潔功能、除霧功能可控轉(zhuǎn)向—減少盲區(qū)，掌控難度、維修成本自動(dòng)控制的可能性自帶操作通道的胸腔鏡（單孔的未來(lái)？）胸腔鏡的發(fā)展3D—類(lèi)似達(dá)芬奇機(jī)器人，但目前佩戴眼鏡適應(yīng)性，能謝

謝！藝術(shù)型人文型外科醫(yī)師——我們的共同目標(biāo).謝謝！藝術(shù)型人文型外科醫(yī)師——我們的共同目標(biāo).趙曉菁上海仁濟(jì)醫(yī)院胸外科上海交通大學(xué)肺癌的胸腔鏡精準(zhǔn)根治手術(shù)的個(gè)人體會(huì).趙曉菁肺癌的胸腔鏡精準(zhǔn)根治手術(shù)的個(gè)人體會(huì).肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：

肺門(mén)或肺段結(jié)構(gòu)逐一游離后離斷和縫合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（系統(tǒng)淋巴結(jié)采樣?)單純楔形切除？肺癌根治手術(shù)的原則解剖性的肺葉、肺段切除：肺門(mén)或肺段結(jié)構(gòu)逐個(gè)人愈3000例VATS肺葉、肺段切除手術(shù)（包括袖形）個(gè)人胸腔鏡肺癌手術(shù)個(gè)人歷程2007肺葉切除2008肺段切除2009

達(dá)芬奇肺葉切除2009肺動(dòng)脈成形術(shù)2010雙側(cè)肺段切除

2010

雙側(cè)肺葉聯(lián)合肺段切除2011肺葉袖形切除20143D胸腔鏡肺葉、肺段切除2014單孔胸腔鏡肺葉、肺段切除2014達(dá)芬奇肺段切除胸腔鏡肺癌手術(shù)個(gè)人歷程2007肺葉切除肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個(gè)人體會(huì)常規(guī)手術(shù)

胸腔鏡手術(shù)（習(xí)慣和視角）？解剖模式？操作孔的確定？淋巴結(jié)的處理？何為精準(zhǔn)？如何安全高效完成手術(shù)？肺癌的VATS肺葉或肺段手術(shù)的個(gè)人體會(huì)常規(guī)手術(shù)胸一.如

何

轉(zhuǎn)

化.一.如何轉(zhuǎn)化.循序漸進(jìn)

縮小切口→Muscle-sparing小切口（15cm）→胸腔鏡輔助小切口(6～8cm)→全胸腔鏡(2～3cm)難易度

全胸腔鏡－相對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)(早期），手術(shù)時(shí)間更短（成熟期）

胸腔鏡下的淋巴結(jié)切除相對(duì)操作困難？但優(yōu)良的術(shù)野照明及放大效果是其優(yōu)勢(shì)所在循序漸進(jìn)解剖器械（習(xí)慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）

腫瘤外科的需要（無(wú)瘤）

腔鏡的需要（無(wú)法用

手觸碰）盡量使用電刀等類(lèi)似器械解剖

腫瘤外科的需要（無(wú)瘤）

腔鏡的需要（術(shù)野的清晰）解剖器械（習(xí)慣）的改變使用器械觸碰組織（避免手指的觸碰）常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同常規(guī)開(kāi)胸與胸腔鏡手術(shù)

手術(shù)視角不同二.解剖模式.二.解剖模式.

常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除流程1.肺門(mén)前方—肺靜脈2.經(jīng)葉間裂—肺動(dòng)脈分支

“交叉”處理葉間裂和肺動(dòng)脈分支3.支氣管

常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除流程1.肺門(mén)前方—肺靜脈胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開(kāi)胸模式序貫解剖法（單向式）混合式胸腔鏡肺葉切除流程常規(guī)開(kāi)胸模式上肺靜脈上葉屬支肺動(dòng)脈尖前支上葉支氣管肺動(dòng)脈后段支葉間裂右上葉上肺靜脈上葉屬支右上葉上肺靜脈肺動(dòng)脈尖前支上葉支氣管肺動(dòng)脈后段、舌段支葉間裂左上葉

上肺靜脈左上葉上肺靜脈中葉屬支中葉支氣管肺動(dòng)脈中葉分支葉間裂右中葉右中葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈下葉分支葉間裂右下葉右下葉下肺靜脈下葉支氣管肺動(dòng)脈下葉分支葉間裂左下葉左下葉三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.三.胸腔鏡肺葉切除術(shù)的切口選擇.單孔

胸腔鏡與器械同一孔進(jìn)出，團(tuán)隊(duì)合作要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)？特殊相應(yīng)

器械（經(jīng)胸or經(jīng)劍突下）單操作孔法（實(shí)際上兩孔）

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—主操作孔，多個(gè)器械進(jìn)出；有時(shí)＃1孔-＃2孔互換，特殊相應(yīng)器械三孔法

“上上下下”

；

＃1孔—胸腔鏡；＃2孔—副操作孔，不可避免地2個(gè)器械進(jìn)出；

＃3孔—主操作孔，2個(gè)器械進(jìn)出；有時(shí)＃1孔-＃2孔-＃3孔互換四孔法

“上上下下”；

＃1孔—胸腔鏡；＃2,3孔—副操作孔，可單個(gè)器

械進(jìn)出；

＃4孔—主操作孔，1或2個(gè)器械進(jìn)出；復(fù)雜手術(shù)單孔切口的選擇（早期個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）右三左四.切口的選擇（早期個(gè)人經(jīng)驗(yàn)）右三左四.胸腔鏡入口

30°度鏡

第6、7或8肋間—腋前、中線(xiàn)胸腔鏡入口30°度鏡第6、7或8肋間—腋前、中線(xiàn)第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線(xiàn)

置入肺鉗牽拉肺組織以暴露肺門(mén)，切除上中葉時(shí)也

經(jīng)此置入自動(dòng)切割閉合器

第一操作孔第7、8或9肋間—腋后線(xiàn)第二操作孔第５或６肋間—腋后線(xiàn)附近

主刀置入相應(yīng)合適器械配合主操作口的器械的操作，

可使主刀在胸腔鏡下的操作類(lèi)似常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)的雙

手操作

第二操作孔第５或６肋間—腋后線(xiàn)附近主操作孔第3～5肋間—腋前線(xiàn)為中心，約2cm，以正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)為原則主操作孔第3～5肋間—腋前線(xiàn)為中心，約2cm，以正對(duì)肺門(mén)結(jié)構(gòu)達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定視頻七級(jí)自由度3D優(yōu)良人體工學(xué)BallantyneGH.SurgEndos2002;16:1389-1402降低胸壁創(chuàng)傷!達(dá)芬奇機(jī)器人肺癌手術(shù)優(yōu)勢(shì)穩(wěn)定視頻BallantyneGH.RoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionRoboticLobectomy

PositionComparisonof3ormoreportsHugeArms3ormoreports3portslungclamps、staplerorsuctionwitharmsthroughoneport5or6portsmuchmoreeasierinsertionoflungclamps,stapleorsuction4ports(personalexperience)easierinsertionoflungclamps,stapleorsuctionComparisonof3ormoreportsHRoboticLobectomy

Portsplacement(1)CityofHopeMedicalCenterandBeckmanResearchInstitute,Duarte,CaliforniaRoboticLobectomy

PortsplacemRoboticLobectomy

Portsplacement(2)ThoracicService,DepartmentofSurgery,MemorialSloan-KetteringCancerCenter,NewYorkRoboticLobectomy

PortsplacemPersonalExperience(4Ports)肺鉗或stapler左臂右臂PersonalExperience(4Ports)肺鉗TheSelectionofEndowrist

（personalexperience）LeftArm－cardiereclampRightArm－cardiereclamp、harmonicDecreasingthetimes&typesofEndowrist

ShortenOperativetimeDecreasingeconomiccostTheSelectionofEndowrist

（pRobotvsVATSLobectomy

Position&PortsPlacementHugeRobotHugeArmsMultiplejointsdifficultposition,time-consumingRobotvsVATSLobectomy

PositiRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)3Dviewforoperator,2Dforassistant；AbundantexperienceonVATSlobectomy；Unconvenientwithoutstapler;Lessormorereliantonassistants?RobotvsVATSLobectomy

AnatomRobotvsVATSLobectomy

AnatomicDissection(personalexperience)ThelackofappropriatelungclampAddcostinShanghai,China

CostinUS:

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ParkBJ,FloresRM.ThoracSurgClin.2008Aug;18(3):297-300,viiRobotvsVATSLobectomy

Anatom單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無(wú)循證依據(jù)切口少——美容？團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)？單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)手術(shù)后疼痛更輕，但無(wú)循證依據(jù)單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹(jǐn)慎

決定了肺門(mén)解剖和釘槍置放的難易和先后次序

腋前—中線(xiàn)

上葉—第4肋間；中葉—第3肋間；下葉—第5肋間解剖程序模式的改變

上中葉—釘槍置放前下到后上，必須充分考慮

解剖結(jié)構(gòu)處理的先后次序引流管置放位置欠佳

充分引流和細(xì)致觀察單孔胸腔鏡肺癌手術(shù)切口選擇更謹(jǐn)慎四.淋巴結(jié)的處理.四.淋巴結(jié)的處理.肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺門(mén)結(jié)構(gòu)－“骨骼化”肺部腫瘤根治手術(shù)——“骨骼化”縱隔結(jié)構(gòu)－“骨骼化”骨骼化的風(fēng)險(xiǎn)血管——大出血?dú)夤苤夤堋獨(dú)獾蜡浭彻堋彻墀浟馨凸堋槊有厣窠?jīng)——聲嘶、膈麻痹骨骼化的風(fēng)險(xiǎn)血管——大出血THEDEFINITIONOFCOMPLETERESECTIONFORLYMPHNODES(IASLC,2005)atleast3of#10,11,12Atleast3

ofmediastinallymphnodes:a)RUL,RML—#2,3,4,7b）RLL—#4,7,8,9c）LUL—#3A,5,7d）LLL—#7,8,9RamonRami-Porta,etal.LungCancer2005;49:25-33非小細(xì)胞肺癌臨床實(shí)踐指南（中國(guó)版）系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃:6組淋巴結(jié)—3組肺內(nèi)和肺門(mén)淋巴結(jié)、3組隆突下和其他縱隔淋巴結(jié)THEDEFINITIONOFCOMPLETERES系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃將縱隔淋巴結(jié)連同周?chē)闹窘M織

連續(xù)、整塊的切除右側(cè)