床腦梗死病人的護(hù)理查房

關(guān)于床腦梗死病人的護(hù)理查房第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日1、概述

腦梗死：又稱缺血性卒中，是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化，約占全部腦卒中的70%，臨床最常見的類型為腦血栓形成和腦栓塞。第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日2、腦梗死的分類腦栓塞各種栓子（血流中異常的固體，液體，氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈腦血栓形成顱內(nèi)外供應(yīng)腦組織的動(dòng)脈血管壁發(fā)生病理改變，血管腔變狹窄或在此基礎(chǔ)上形成血栓第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日腦栓塞各種栓子延血液循環(huán)進(jìn)入腦動(dòng)脈，引起急性血流中斷而出現(xiàn)相應(yīng)腦組織缺血、壞死及腦功能障礙。什么是“栓子”呢？有血凝塊、脂肪、空氣、心臟瓣膜上的贅生物等。栓子來源可分為心源性、非心源性、來源不明性三大類。任何年齡均可發(fā)病，風(fēng)濕性心臟病引起者以中青年多見。安靜與活動(dòng)均可發(fā)病，以活動(dòng)中發(fā)病多見。起病急驟。數(shù)秒或很短時(shí)間內(nèi)癥狀發(fā)展至高峰。癥狀和腦血栓形成相似，常見局限性抽搐、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語等。意識(shí)障礙常較輕且很快恢復(fù)。嚴(yán)重者可致昏迷、死亡。第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日腦血栓形成由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，使血管內(nèi)腔逐漸狹窄乃至完全閉塞所引起的疾病。根據(jù)血管閉塞的部位和范圍不同，癥狀亦不同。多發(fā)生在50-60歲以上的動(dòng)脈硬化者，多伴有高血壓、冠心病、糖尿病。男性稍多于女性。多在安靜狀態(tài)下發(fā)病。發(fā)病時(shí)意識(shí)清醒，少數(shù)病人有不同程度的意識(shí)障礙。初期可有肢體麻木、無力、頭暈、頭痛等表現(xiàn)，2-3日內(nèi)可出現(xiàn)偏癱、失語、偏身感覺障礙、意識(shí)障礙等情況，嚴(yán)重者造成死亡。腦血栓形成是中風(fēng)發(fā)病率最高的，占全部中風(fēng)病例的半數(shù)以上。第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日腦梗死的治療Brainprotectiontreatment

earlythrombolysis調(diào)整血壓HyperbaricoxygentanktreatmentAdjustbloodpressuretreatment高壓氧艙治療Controlbrainedema防止腦水腫Ontheantiplateletaggretiontreatment抗血小板聚集治療

腦保護(hù)治療早期溶栓第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日

早期溶栓是指發(fā)病后6小時(shí)內(nèi)采用溶栓治療，使血管再通，常用溶栓藥物主要有尿激酶:是目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用最多的藥物，起到局部溶栓作用；鏈激酶、組織型纖溶酶原激活劑。早期溶栓第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日降低腦水腫

當(dāng)梗死范圍大時(shí)可引起腦水腫，若病人意識(shí)障礙加重出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀時(shí)應(yīng)行降低顱內(nèi)壓治療，常用20%的甘露醇125~250ML快速滴注，并可聯(lián)合使用激素，呋塞米等藥物。第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日高壓氧艙治療

高壓氧艙治療腦血栓形成的作用⑴提高血氧供應(yīng)，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)形成；⑵在高壓氧狀態(tài)下正常腦血管收縮，增加病變部位腦血液供應(yīng)；⑶腦組織有氧代謝增強(qiáng)，能量產(chǎn)生增多，為神經(jīng)組織的再生和功能恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日3、簡(jiǎn)要病史現(xiàn)病史：患者李國(guó)成，男性，84歲。漢族。因“突發(fā)左側(cè)肢體無力1天”于2015、7、27入院。神志清楚，輪椅推入病房，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，直徑約3mm，精神欠佳，言語含糊，雙眼球運(yùn)動(dòng)靈活，面紋基本對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，左上下肢肌力1級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)病理征（+），腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，左肺少許濕性羅音及哮鳴音。入院體溫36、1℃、心率74次／分、呼吸20次／分、血壓150／90㎜Hg。于8、2病情加重，神志淺昏迷，發(fā)熱、咳痰無力、解黑色稀水樣便，予病重通知，禁食水、監(jiān)護(hù)、吸氧等應(yīng)用。治療上予以輸血、止血、抗炎、護(hù)胃、補(bǔ)充電解質(zhì)等應(yīng)用?，F(xiàn)神志轉(zhuǎn)清，病情較前好轉(zhuǎn)，流質(zhì)飲食。既往史：有高血壓病史，尿毒癥病史，無糖尿病，冠心病史。第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)診斷：

中風(fēng)(陰虛風(fēng)動(dòng))西醫(yī)診斷：1.腦梗死2.高血壓3級(jí)(極高危)3.尿毒癥、肺部感染？中醫(yī)辨證及證型：

患者以“偏肢無力”為主證，屬中醫(yī)“中風(fēng)”范疇，舌紅少苔，脈弦細(xì)，四診合參，證屬陰虛風(fēng)動(dòng)?；颊吣赀^半百，臟腑虧虛，尤以肝腎不足為甚，陰虛則陽亢動(dòng)風(fēng)。風(fēng)中經(jīng)絡(luò)故而肢體麻木乏力，舌脈亦為陰虛風(fēng)動(dòng)之佐證。

第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日中醫(yī)的認(rèn)識(shí)及治療本病中醫(yī)稱中風(fēng)，由于發(fā)病后一般意識(shí)清楚，因此多屬中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風(fēng)的病因?qū)W說，唐宋以前多以“外風(fēng)”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如《金匱要略》認(rèn)為：絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時(shí)期，突出以“內(nèi)風(fēng)”立論，可謂中風(fēng)病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。如劉河間力主“心火暴盛”；李東垣認(rèn)為“正氣自虛”，朱丹溪主張“濕痰生熱”；王履從病因?qū)W角度歸類提出“真中”、“類中”，其中有外邪侵襲而引發(fā)者稱為真中，無外邪侵襲而發(fā)病者稱為類中。張景岳又倡導(dǎo)“非風(fēng)”之說，提出“內(nèi)傷積損”的論點(diǎn)。第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室檢查異常指標(biāo)

7、29：總膽固醇:6.14mmol/l↑

甘油三酯：2.19mmol/l↑尿素9.56mmol/L↑肌酐132umol/L↑7、30：中性粒細(xì)胞80.64%↑

8、2：紅細(xì)胞、血紅蛋白↓

7、27MRI示：右側(cè)額、顳及島葉多發(fā)急性梗死

7、28CT示：左肺上葉纖維增殖灶、左肺舌段少許炎性病變。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日4、護(hù)理查體

生命體征：

T:37、1℃

P:78次／分

R:20次／分BP:150／80㎜Hg。

現(xiàn)基本情況：

患者神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，直徑約3mm，精神欠佳，言語含糊，雙眼球運(yùn)動(dòng)靈活，面紋基本對(duì)稱，伸舌居中，頸軟，左上下肢肌力2級(jí)，右側(cè)肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射對(duì)稱（++），左側(cè)病理征（+），腦膜刺激征陰性。雙肺呼吸音粗，左肺少許濕性羅音及哮鳴音減輕。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日5、護(hù)理診斷與護(hù)理措施第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、121、清理呼吸道低效1、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次15-30分鐘，并注意保暖。病室溫度在22℃～25℃，濕度在70%～80%2、予及時(shí)吸痰，加強(qiáng)翻身拍背,教會(huì)病人正確咳嗽。3、予針刺百會(huì)、印堂、風(fēng)池以醒腦開竅；針氣海曋中、豐腴以降氣化痰；灸神闕以回陽救逆、宣通血脈。

患者痰液減少，能自行咳痰第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、122、軀體移動(dòng)障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)

1、按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，床邊置床欄，防止墜床；2、盡量避免在患側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，測(cè)血壓等；3、定時(shí)按摩患側(cè)肢體，及早進(jìn)行肢體功能鍛煉，可按摩曲池、三陰交、足三里等穴位。協(xié)助肢體被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)患肢血運(yùn)患者肌力無明顯改善，家屬能配合完成肢體功能鍛煉，并做好生活護(hù)理第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、123、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與久病臥床，氣血運(yùn)行不暢有關(guān)1、受壓部位予透明貼保護(hù)，必要時(shí)睡氣墊床，每2小時(shí)給病人翻身1次，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。2、保持單位清潔、干燥、無渣屑。便后及出汗多時(shí)及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲。3、注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。4、每天熱水泡腳，溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)患者住院期間無壓瘡發(fā)生第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、124、語言溝通障礙：與疾病影響神經(jīng)有關(guān)1、與病人對(duì)話時(shí)要用簡(jiǎn)短易懂話語，清楚而緩慢，并給病人充分時(shí)間回答問題。鼓勵(lì)其交流，指導(dǎo)可通過手勢(shì)等身體語言以彌補(bǔ)和完成講話內(nèi)容。2、對(duì)講話時(shí)出現(xiàn)單音、音調(diào)不正確不連貫者，應(yīng)加猜測(cè)并予以澄清，使病人知道他的講話已被聽懂，使他樂于接受，反復(fù)矯正，重建語言功能?；颊呖珊?jiǎn)單交流，可聽懂指令。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、125、生活自理缺陷與偏癱有關(guān)1、幫助病人完成晨、晚間護(hù)理，協(xié)助床上排便。2、做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理及會(huì)陰部護(hù)理，預(yù)防感染3、協(xié)助病人完成自理活動(dòng)，鼓勵(lì)病人尋求幫助。呼叫器放在病人枕邊，聽到鈴聲立即予以答復(fù)病人臥床期間感到清潔舒適，生活需要得到滿足。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、126、有廢用性萎縮的危險(xiǎn)：與風(fēng)痰阻絡(luò)、經(jīng)脈失養(yǎng)有關(guān)1、加強(qiáng)情志疏導(dǎo)，避免急躁惱怒情緒。2.當(dāng)病情穩(wěn)定抓緊早期功能鍛煉。①保持肢體的良好位置。②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)a定時(shí)按摩:按揉曲池、三陰交、陽陵泉等穴位；b對(duì)偏癱肢體關(guān)節(jié)做無痛范圍內(nèi)的屈、伸、內(nèi)旋、外展被動(dòng)活動(dòng)C翻身鍛煉:協(xié)助、鼓勵(lì)病人向健側(cè)和患側(cè)做翻身運(yùn)動(dòng),逐漸從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過渡到自主運(yùn)動(dòng)。每天鍛煉時(shí)間不少于2h。

患者家屬能明白功能鍛煉的重要性，掌握正確的功能鍛煉方法。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、127、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

1、指導(dǎo)病人及家屬了解合理的飲食搭配及每日需要量。2、制定飲食計(jì)劃，包括進(jìn)食種類、次數(shù)、量及食物溫度。予清淡，易消化的飲食，并添加適量潤(rùn)腸食物，如蔬菜，水果等，以保持大便通暢。3、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量

患者能攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，體重保持原水平。第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、128、焦慮與疾病知識(shí)缺乏，對(duì)預(yù)后悲觀失望有關(guān)。1、耐心聽取患者主訴。耐心解釋病人及家屬提出有關(guān)疾病的問題，做好入院介紹，并介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士，創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境。2、增加與患者溝通的次數(shù)，了解患者生活需求，講解其它癥狀緩解的案例與心理鼓勵(lì)，告知預(yù)后情況良好患者目前情緒較穩(wěn)定。第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、129、知識(shí)缺乏：缺乏對(duì)疾病、治療、預(yù)防等方面知識(shí)1、告知本病治療與預(yù)防的有關(guān)知識(shí)，避免精神緊張、情緒波動(dòng)、用力排便、屏氣、劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。指導(dǎo)病人配合檢查，明確病因，盡早消除顧慮2、告知藥物的作用與用法，注意觀察藥物的療效與不良反應(yīng)，關(guān)心病人，保持良好的心態(tài)波，避免情緒波動(dòng)及體力活動(dòng)患者目前情緒較穩(wěn)定。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、28護(hù)理措施I7、28效果評(píng)價(jià)O8、610、體溫過高：與肺部感染有關(guān)1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑用藥，合理補(bǔ)液，防止虛脫，做好體溫檢測(cè)。2、病室通風(fēng)。多飲水、松解蓋被，加強(qiáng)物理降溫，予溫水擦浴。必要時(shí)予冰袋或冰毯應(yīng)用。3、保持床單位舒適整潔，及時(shí)更換汗?jié)褚卤唬龊没A(chǔ)護(hù)理。

現(xiàn)患者體溫正常第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、28護(hù)理措施I7、28效果評(píng)價(jià)O8、1211、有脫管的危險(xiǎn)1、向病人和家屬做好宣教工作，避免過度牽拉尿管及尿袋，并妥善固定。2、對(duì)于尿道口松弛病人囊內(nèi)NS注入量不可過少。3、若尿管不慎脫出，不能重新插入，應(yīng)檢查尿管是否完整，尿道口是否出血等，并匯報(bào)醫(yī)生，妥善處理。

未發(fā)生脫管第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、28護(hù)理措施I7、28效果評(píng)價(jià)O8、1212、有泌尿系統(tǒng)感染的危險(xiǎn)1、指導(dǎo)患者多飲水，每日1500-2000ml。2、保持會(huì)陰部清潔，每日會(huì)陰擦洗2次。3、按需或按時(shí)夾放尿管，尿袋低于恥骨聯(lián)合，防止逆行感染。4、教會(huì)病人膀胱括約肌訓(xùn)練方法

患者住院期間未發(fā)生感染第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、31護(hù)理措施I7、31效果評(píng)價(jià)O8、1213、腹瀉-與消化道出血有關(guān)1、監(jiān)測(cè)排便性質(zhì)、程度、量，伴隨癥狀、全身情況及生化指標(biāo)2、遵醫(yī)囑予輸血、禁食水，止血、補(bǔ)液等對(duì)癥處理3、保持局部皮膚清潔干燥，床單位干凈整潔。及時(shí)更換有污漬的衣被。

患者未再腹瀉第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、27護(hù)理措施I7、27效果評(píng)價(jià)O8、1214、潛在并發(fā)癥：腦疝：與陰虛陽亢，風(fēng)痰上沖，上擾清竅有關(guān)1、觀察有無劇烈頭、噴射性嘔吐、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則意識(shí)障礙等先兆癥狀。2、觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對(duì)光反射的靈敏度。3、發(fā)現(xiàn)腦疝先兆的癥狀．即告知醫(yī)師，同時(shí)予脫水藥物（甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)壓力?；颊呶窗l(fā)生腦疝第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷P7、31護(hù)理措施I7、