抽搐病人護(hù)理查房課件

一例抽搐病人護(hù)理查房一例抽搐病人護(hù)理查房抽搐的定義

抽搐是不隨意運(yùn)動的表現(xiàn)，是神經(jīng)－肌肉疾病的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為橫紋肌的不隨意收縮。臨床上常見的有如下幾種：驚厥，強(qiáng)直性痙攣，肌陣攣，震顫，舞蹈樣動作，

手足徐動，肌束顫動，習(xí)慣性抽搐。常見于腦系疾病，傳染病、中毒、頭顱內(nèi)傷、厥病類疾病、子癇、產(chǎn)后痙病、小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、狂犬病等病中。臨床對以抽搐為主病的病種尚不能確定時，可以抽搐待查作為初步診斷，并進(jìn)行辯證論治?？梢猿榇ご樽鳛槌醪皆\斷，并進(jìn)行辯證論治。抽搐的定義抽搐是不隨意運(yùn)動的表現(xiàn)，是神經(jīng)－肌肉疾病2臨床表現(xiàn)1、全身強(qiáng)直性抽風(fēng)：全身肌肉強(qiáng)直，一陣陣抽動，呈角弓反張（頭后仰，全身向后彎呈弓形），雙眼上翻或凝視，神志不清。2、局限性抽風(fēng)：僅局部肌肉抽動，如僅一側(cè)肢體抽動，或面肌抽動，或手指、腳趾抽動，或眼球轉(zhuǎn)動，眼球震顫、眨眼動作、凝視等。大多神志不清。以上抽風(fēng)的時尚可為幾秒鐘或數(shù)分鐘，嚴(yán)重者達(dá)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作，抽風(fēng)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上者稱驚厥的持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)1、全身強(qiáng)直性抽風(fēng)：全身肌肉強(qiáng)直，一陣陣抽動，呈角弓3抽搐病人的護(hù)理1、評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時間、生命體征及瞳孔變化。2、抽搐發(fā)作時應(yīng)有人守護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，用壓舌板放入口腔，防止舌咬傷，吸氧，加用床當(dāng)，防止墜床，必要時約束保護(hù)。3、抽搐時減少對病人的任何刺激，勿用力按壓肢體，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。4、抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、保持安靜。抽搐病人的護(hù)理1、評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時間、生4抽搐患者發(fā)作急救步驟圖1、迅速讓病人仰臥，不要墊枕頭2、維持呼吸道的通暢，松開過緊的衣服3、把纏有紗布的壓舌板(或牙刷把)墊在上下牙齒間，以防病人自己咬傷舌

4、同時將病人頭偏向一側(cè)，時口腔分泌物自行流出，防止誤吸。把病人下頜托起,防止因窩脖使舌頭堵塞氣管抽搐患者發(fā)作急救步驟圖1、迅速讓病人仰臥，不要墊枕頭2、維持5病史匯報一、基本信息姓名：謝直飛性別：男年齡：40歲床號：44床入院日期：2017-08-19住院號：9070139二、主訴因“突發(fā)抽搐1+小時?！比朐?。三、現(xiàn)病史：

入院前1+小時，患者無明顯誘因突發(fā)抽搐，四肢強(qiáng)直，口吐帶血絲泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼“120”送入我院，在入院途中患者反復(fù)頻繁發(fā)作抽搐，每次發(fā)作近1分鐘，在急診科予以安定10mgiv兩次，并行頭胸CT等檢查后，以“抽搐待診”收入ICU。病史匯報一、基本信息6轉(zhuǎn)科情況8月23日患者生命體征平穩(wěn)，未見抽搐，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入診斷：1.抽搐待診：藥物中毒？2.代謝性酸中毒3.凝血功能障礙

4.急性腎功能不全

5.肺部感染

6.蛛網(wǎng)膜下腔出血？

醫(yī)囑：心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，保護(hù)性約約束，繼續(xù)抗感染、控制抽搐治療，注意監(jiān)測生命體征、神志變化轉(zhuǎn)科情況8月23日患者生命體征平穩(wěn)，未見抽搐，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治7病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-23病員于10:30此時轉(zhuǎn)入我科，呈譫妄狀，答非所問，治療不配合，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，P:101

次/分,R:21

次/分,BP:148/82mmHg,帶入保留尿管，固定穩(wěn)妥，引流出茶色尿液約100ml，帶入0.9%生理鹽水100ml，0.9%生理鹽水50ml+丙戊酸鈉0.4g以4.2ml/L泵入，右下肢后側(cè)有8cm壓痕，右手肘瘀斑，雙腋下壓痕。13:25:00，測病員體溫38.2攝氏度，遵醫(yī)囑予以一般物理降溫。晚上也持續(xù)低熱，持續(xù)物理降溫。墜床跌倒評分：4分壓瘡評分：12分病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-238病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價今日護(hù)理診斷：1、有皮膚完整性受傷的危險：與右下肢后側(cè)壓痕，雙腋下壓痕、約束、長期臥床有關(guān)2、體溫升高：與感染有關(guān)3、生活自理能力低下：與譫妄，長期臥床有關(guān)4、有感染的危險：與安置尿管有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價今日護(hù)理診斷：9病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有皮膚完整性受傷的危險：與右下肢后側(cè)壓痕，雙

腋下壓痕、約束有關(guān)護(hù)理措施：1、保護(hù)右下肢后側(cè)壓痕及雙腋下壓痕皮膚，定時觀察

2、約束帶松緊適宜，每2小時放松15分鐘3、q2h翻身，托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷皮膚，保持皮膚清潔干燥

4、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑護(hù)理評價：病員皮膚完好護(hù)理診斷：二、體溫升高：與感染有關(guān)護(hù)理措施：1、給予物理降溫，指導(dǎo)多飲水，遵醫(yī)囑用退燒藥

2、q4h測體溫，監(jiān)測體溫變化

3、遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理評價：病員體溫2天后正常病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有皮10病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、生活自理能力低下：與譫妄，長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)對病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)2、在病情允許的情況下，鼓勵病員自己飲水、翻身等護(hù)理評價：病員的生活能夠自理護(hù)理診斷：四、有感染的危險：與安置尿管有關(guān)護(hù)理措施：1、進(jìn)行尿管護(hù)理一天兩次，保持尿道口清潔

2、尿袋低于恥骨聯(lián)合以防逆行感染3、每周更換尿袋護(hù)理評價：病員未發(fā)生尿路感染病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、生活11病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-2409:08T:38.1℃,P:92次/分,R:21次/分,BP:142/72mmHg,SPO2:96%病員呈譫妄狀，丙戊酸鈉持續(xù)泵入，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，突發(fā)抽搐，四肢強(qiáng)直，約1分鐘緩解，長期醫(yī)囑加用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，鎮(zhèn)靜對癥治療。病員約束部位皮膚完好，肢端皮溫良好，血供良好，保留尿管固定在位引流通暢，引流出茶色尿液約400ml，測體溫38.1℃通知醫(yī)生囑繼續(xù)一般物理降溫。19:51

病員譫妄，煩躁，極不配合，胡言亂語，遵醫(yī)囑予以地西泮10mg靜脈緩慢注射。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：1、有受傷的危險：與抽搐有關(guān)2、有墜床的危險：與病人煩躁有關(guān)3、睡眠形態(tài)紊亂：與病員夜間煩躁有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-2412病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有受傷的危險與抽搐有關(guān)護(hù)理措施：1、拉起床檔保護(hù)，專人陪護(hù)2、加用牙墊，防止舌咬傷3、使用約束帶約束四肢

4、按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)抽搐立即通知醫(yī)生護(hù)理評價：病員在住院期間未受傷護(hù)理診斷：二、有墜床的危險：與病人煩躁有關(guān)護(hù)理措施：1、拉起床檔保護(hù)，專人陪護(hù)

2、嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視

3、告知病員及陪護(hù)預(yù)防墜床跌倒的相關(guān)知識及預(yù)防措施護(hù)理評價：病員未發(fā)生墜床病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有受13病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、睡眠形態(tài)紊亂：與病員夜間煩躁有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，減少對病員的刺激

2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥護(hù)理評價：病員夜間能安靜入睡病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、睡眠14病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-2520:41P:96次/分,R:20次/分,BP:142/88mmHg,SPO2:97%,

病員呈譫妄狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射均靈敏，留置尿管固定在位，引流出深黃色尿液，丙戊酸鈉持續(xù)泵入，仍煩躁不安，極不配合，胡言亂語，遵醫(yī)囑：予以地西泮10mg靜脈緩慢注射，鎮(zhèn)靜。2017-08-26

T:37.6℃,P:136次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,SPO2:97%

病員譫妄狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，約束部位皮膚完好，肢端皮溫良好，血供良好，病員仍有抽搐癥狀，煩躁，遵醫(yī)囑改用咪達(dá)唑侖注射液以1ml/h泵入。護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價同上病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-215病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-28

P:102

次/分,R:20

次/分,BP:113/69mmHg,SPO2:97

%

病員神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，能簡單交流，未再發(fā)生抽搐。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)心理護(hù)理2、予以疾病知識及用藥的宣教護(hù)理評價：病員對疾病的治療增加了信心病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-216病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-3113:50

P:112次/分,R:21次/分,BP:130/82mmHg,SPO2:97%病員呈譫妄狀，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm、對光反射靈敏，嘔吐胃內(nèi)容物一次，呈噴射狀，煩躁，極不配合，醫(yī)囑以20%甘露醇125ml靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓，繼續(xù)咪達(dá)唑侖50mg以1ml/h泵入鎮(zhèn)靜。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：1、有誤吸的危險：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)2、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3、有水電解質(zhì)紊亂的危險：與嘔吐有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-317病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有誤吸的危險：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)護(hù)理措施：1、病員平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、及時清除口腔內(nèi)的嘔吐物3、必要時備吸痰器護(hù)理評價：病員在住院期間未發(fā)生窒息護(hù)理診斷：二、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病房環(huán)境安靜舒適2、指導(dǎo)病員保持心情舒暢，情緒不能激動3、轉(zhuǎn)移注意力，如聽歌、聊天等護(hù)理評價：病員頭痛得到有效控制護(hù)理診斷：三、有水電解質(zhì)紊亂的危險：與嘔吐有關(guān)護(hù)理措施：記錄24小時出入量，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)護(hù)理評價：病員在住院期間未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有誤18病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-09-06

P:71次/分,R:19次/分,BP:124/68mmHg,SPO2:96%

病員神志清楚，未再發(fā)抽搐，對答確切，無頭暈頭痛、嘔吐癥狀，今下床活動，但訴感乏力。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷有跌倒的危險：與乏力有關(guān)護(hù)理措施：1、下床活動時由陪護(hù)攙扶，陪同

2、指導(dǎo)病員注意休息，活動時間不宜過長，活動應(yīng)循序漸進(jìn)

3、保持病房光線充足，地面無積水護(hù)理評價：病員住院期間未發(fā)生跌倒病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-09-019病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-09-08

P:75次/分,R:20次/分,BP:118/68mmHg,SPO2:97%

病員神志清楚，能夠下床自由活動，訴活動時無頭暈頭痛，乏力癥狀有好轉(zhuǎn)，病情有明顯好轉(zhuǎn)，今日停心電監(jiān)護(hù)。2017-09-1607：54P:85次/分,R:20次/分,BP:130/68mmHg,SPO2:96%病員突發(fā)抽搐，兩眼直視雙側(cè)瞳孔等大等圓約3.5mm，對光反射靈敏，立即頭偏向一側(cè)，并置牙墊，防止舌咬傷遵醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)，加固床當(dāng)保護(hù)。護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價同前病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-09-020健康教育1、在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時服藥，不能私自亂服用其他藥物2、工作和生活中要減少精神和感覺的刺激3、外出時要隨身攜帶有姓名、住址、聯(lián)系電話及病史的個人資料，最好外出有家屬陪同4、飲食方面禁止飲酒，多食蔬菜水果，保持大便通暢健康教育1、在醫(yī)生的指導(dǎo)下按時服藥，不能私自亂服用其他藥物21知識拓展—譫妄知識拓展--良肢的擺放定義：譫妄是指一組綜合征，又稱為急性腦綜合征。表現(xiàn)為意識障礙、行為無章、沒有目的、注意力無法集中。通常起病急，病情波動明顯。該綜合征常見于老年患者?；颊叩恼J(rèn)知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。譫妄并不是一種疾病，而是由多種原因?qū)е碌呐R床綜合征知識拓展—譫妄知識拓展--良肢的擺放定義：譫妄是指一組綜合征22知識拓展—譫妄病因：有些疾病并非發(fā)生在大腦，但卻能影響大腦功能，也可以引起譫妄，例如肺炎、腎炎。譫妄的發(fā)生可由易感因素與促發(fā)因素共同作用引起。譫妄的發(fā)生往往先具有一定的易感因素，例如年老、認(rèn)知障礙（如癡呆）、軀體情況差（如心衰、癌癥、腦血管病）、抑郁癥、視聽障礙、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、藥物/酒依賴等。有時環(huán)境變化也會促發(fā)譫妄，比如更換住所或照料者改變。知識拓展—譫妄病因：23知識拓展—譫妄臨床表現(xiàn)有些患者在發(fā)病前可表現(xiàn)有前驅(qū)癥狀，如坐立不安、焦慮、激越行為、注意渙散和睡眠障礙等。前驅(qū)期持續(xù)1～3天。譫妄的特征表現(xiàn)：意識障礙，神志恍惚，注意力不能集中，以及對周圍環(huán)境與事物的覺察清晰度的降低等。意識障礙有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重?；颊甙滋旖徽剷r可對答如流，晚上卻出現(xiàn)意識混濁。定向障礙包括時間和地點(diǎn)的定向障礙，嚴(yán)重者會出現(xiàn)人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯，患者尤對新近事件難以識記。睡眠一覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉(zhuǎn)后患者對譫妄時的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。感知障礙尤其常見，包括感覺過敏、錯覺和幻覺?；颊邔β暪馓貏e敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見，患者可因錯覺和幻覺產(chǎn)生繼發(fā)性的片段妄想、沖動行為。知識拓展—譫妄臨床表現(xiàn)24謝謝聆聽謝謝聆聽25一例抽搐病人護(hù)理查房一例抽搐病人護(hù)理查房抽搐的定義

抽搐是不隨意運(yùn)動的表現(xiàn)，是神經(jīng)－肌肉疾病的病理現(xiàn)象，表現(xiàn)為橫紋肌的不隨意收縮。臨床上常見的有如下幾種：驚厥，強(qiáng)直性痙攣，肌陣攣，震顫，舞蹈樣動作，

手足徐動，肌束顫動，習(xí)慣性抽搐。常見于腦系疾病，傳染病、中毒、頭顱內(nèi)傷、厥病類疾病、子癇、產(chǎn)后痙病、小兒驚風(fēng)、破傷風(fēng)、狂犬病等病中。臨床對以抽搐為主病的病種尚不能確定時，可以抽搐待查作為初步診斷，并進(jìn)行辯證論治?？梢猿榇ご樽鳛槌醪皆\斷，并進(jìn)行辯證論治。抽搐的定義抽搐是不隨意運(yùn)動的表現(xiàn)，是神經(jīng)－肌肉疾病27臨床表現(xiàn)1、全身強(qiáng)直性抽風(fēng)：全身肌肉強(qiáng)直，一陣陣抽動，呈角弓反張（頭后仰，全身向后彎呈弓形），雙眼上翻或凝視，神志不清。2、局限性抽風(fēng)：僅局部肌肉抽動，如僅一側(cè)肢體抽動，或面肌抽動，或手指、腳趾抽動，或眼球轉(zhuǎn)動，眼球震顫、眨眼動作、凝視等。大多神志不清。以上抽風(fēng)的時尚可為幾秒鐘或數(shù)分鐘，嚴(yán)重者達(dá)數(shù)分鐘或反復(fù)發(fā)作，抽風(fēng)發(fā)作持續(xù)30分鐘以上者稱驚厥的持續(xù)狀態(tài)。臨床表現(xiàn)1、全身強(qiáng)直性抽風(fēng)：全身肌肉強(qiáng)直，一陣陣抽動，呈角弓28抽搐病人的護(hù)理1、評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時間、生命體征及瞳孔變化。2、抽搐發(fā)作時應(yīng)有人守護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，頭偏向一側(cè)，用壓舌板放入口腔，防止舌咬傷，吸氧，加用床當(dāng)，防止墜床，必要時約束保護(hù)。3、抽搐時減少對病人的任何刺激，勿用力按壓肢體，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。4、抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、保持安靜。抽搐病人的護(hù)理1、評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時間、生29抽搐患者發(fā)作急救步驟圖1、迅速讓病人仰臥，不要墊枕頭2、維持呼吸道的通暢，松開過緊的衣服3、把纏有紗布的壓舌板(或牙刷把)墊在上下牙齒間，以防病人自己咬傷舌

4、同時將病人頭偏向一側(cè)，時口腔分泌物自行流出，防止誤吸。把病人下頜托起,防止因窩脖使舌頭堵塞氣管抽搐患者發(fā)作急救步驟圖1、迅速讓病人仰臥，不要墊枕頭2、維持30病史匯報一、基本信息姓名：謝直飛性別：男年齡：40歲床號：44床入院日期：2017-08-19住院號：9070139二、主訴因“突發(fā)抽搐1+小時?！比朐骸Ｈ?、現(xiàn)病史：

入院前1+小時，患者無明顯誘因突發(fā)抽搐，四肢強(qiáng)直，口吐帶血絲泡沫，伴小便失禁，患者女友立即呼“120”送入我院，在入院途中患者反復(fù)頻繁發(fā)作抽搐，每次發(fā)作近1分鐘，在急診科予以安定10mgiv兩次，并行頭胸CT等檢查后，以“抽搐待診”收入ICU。病史匯報一、基本信息31轉(zhuǎn)科情況8月23日患者生命體征平穩(wěn)，未見抽搐，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入診斷：1.抽搐待診：藥物中毒？2.代謝性酸中毒3.凝血功能障礙

4.急性腎功能不全

5.肺部感染

6.蛛網(wǎng)膜下腔出血？

醫(yī)囑：心電監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測，吸氧，保護(hù)性約約束，繼續(xù)抗感染、控制抽搐治療，注意監(jiān)測生命體征、神志變化轉(zhuǎn)科情況8月23日患者生命體征平穩(wěn)，未見抽搐，轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治32病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-23病員于10:30此時轉(zhuǎn)入我科，呈譫妄狀，答非所問，治療不配合，雙側(cè)瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏，P:101

次/分,R:21

次/分,BP:148/82mmHg,帶入保留尿管，固定穩(wěn)妥，引流出茶色尿液約100ml，帶入0.9%生理鹽水100ml，0.9%生理鹽水50ml+丙戊酸鈉0.4g以4.2ml/L泵入，右下肢后側(cè)有8cm壓痕，右手肘瘀斑，雙腋下壓痕。13:25:00，測病員體溫38.2攝氏度，遵醫(yī)囑予以一般物理降溫。晚上也持續(xù)低熱，持續(xù)物理降溫。墜床跌倒評分：4分壓瘡評分：12分病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-2333病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價今日護(hù)理診斷：1、有皮膚完整性受傷的危險：與右下肢后側(cè)壓痕，雙腋下壓痕、約束、長期臥床有關(guān)2、體溫升高：與感染有關(guān)3、生活自理能力低下：與譫妄，長期臥床有關(guān)4、有感染的危險：與安置尿管有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價今日護(hù)理診斷：34病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有皮膚完整性受傷的危險：與右下肢后側(cè)壓痕，雙

腋下壓痕、約束有關(guān)護(hù)理措施：1、保護(hù)右下肢后側(cè)壓痕及雙腋下壓痕皮膚，定時觀察

2、約束帶松緊適宜，每2小時放松15分鐘3、q2h翻身，托、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷皮膚，保持皮膚清潔干燥

4、保持床鋪平整、清潔，干燥、無皺褶、無渣屑護(hù)理評價：病員皮膚完好護(hù)理診斷：二、體溫升高：與感染有關(guān)護(hù)理措施：1、給予物理降溫，指導(dǎo)多飲水，遵醫(yī)囑用退燒藥

2、q4h測體溫，監(jiān)測體溫變化

3、遵醫(yī)囑使用抗生素護(hù)理評價：病員體溫2天后正常病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有皮35病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、生活自理能力低下：與譫妄，長期臥床有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)對病人的生活護(hù)理，加強(qiáng)陪護(hù)2、在病情允許的情況下，鼓勵病員自己飲水、翻身等護(hù)理評價：病員的生活能夠自理護(hù)理診斷：四、有感染的危險：與安置尿管有關(guān)護(hù)理措施：1、進(jìn)行尿管護(hù)理一天兩次，保持尿道口清潔

2、尿袋低于恥骨聯(lián)合以防逆行感染3、每周更換尿袋護(hù)理評價：病員未發(fā)生尿路感染病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、生活36病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-2409:08T:38.1℃,P:92次/分,R:21次/分,BP:142/72mmHg,SPO2:96%病員呈譫妄狀，丙戊酸鈉持續(xù)泵入，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，突發(fā)抽搐，四肢強(qiáng)直，約1分鐘緩解，長期醫(yī)囑加用苯巴比妥鈉0.1g肌肉注射，鎮(zhèn)靜對癥治療。病員約束部位皮膚完好，肢端皮溫良好，血供良好，保留尿管固定在位引流通暢，引流出茶色尿液約400ml，測體溫38.1℃通知醫(yī)生囑繼續(xù)一般物理降溫。19:51

病員譫妄，煩躁，極不配合，胡言亂語，遵醫(yī)囑予以地西泮10mg靜脈緩慢注射。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：1、有受傷的危險：與抽搐有關(guān)2、有墜床的危險：與病人煩躁有關(guān)3、睡眠形態(tài)紊亂：與病員夜間煩躁有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-8-2437病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有受傷的危險與抽搐有關(guān)護(hù)理措施：1、拉起床檔保護(hù)，專人陪護(hù)2、加用牙墊，防止舌咬傷3、使用約束帶約束四肢

4、按時巡視病房，發(fā)現(xiàn)抽搐立即通知醫(yī)生護(hù)理評價：病員在住院期間未受傷護(hù)理診斷：二、有墜床的危險：與病人煩躁有關(guān)護(hù)理措施：1、拉起床檔保護(hù)，專人陪護(hù)

2、嚴(yán)格交接班，加強(qiáng)巡視

3、告知病員及陪護(hù)預(yù)防墜床跌倒的相關(guān)知識及預(yù)防措施護(hù)理評價：病員未發(fā)生墜床病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有受38病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、睡眠形態(tài)紊亂：與病員夜間煩躁有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病室環(huán)境安靜，減少對病員的刺激

2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥護(hù)理評價：病員夜間能安靜入睡病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：三、睡眠39病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-2520:41P:96次/分,R:20次/分,BP:142/88mmHg,SPO2:97%,

病員呈譫妄狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射均靈敏，留置尿管固定在位，引流出深黃色尿液，丙戊酸鈉持續(xù)泵入，仍煩躁不安，極不配合，胡言亂語，遵醫(yī)囑：予以地西泮10mg靜脈緩慢注射，鎮(zhèn)靜。2017-08-26

T:37.6℃,P:136次/分,R:22次/分,BP:140/80mmHg,SPO2:97%

病員譫妄狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓約2.5mm，對光反射靈敏，約束部位皮膚完好，肢端皮溫良好，血供良好，病員仍有抽搐癥狀，煩躁，遵醫(yī)囑改用咪達(dá)唑侖注射液以1ml/h泵入。護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價同上病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-240病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-28

P:102

次/分,R:20

次/分,BP:113/69mmHg,SPO2:97

%

病員神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，能簡單交流，未再發(fā)生抽搐。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1、加強(qiáng)心理護(hù)理2、予以疾病知識及用藥的宣教護(hù)理評價：病員對疾病的治療增加了信心病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-241病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-3113:50

P:112次/分,R:21次/分,BP:130/82mmHg,SPO2:97%病員呈譫妄狀，雙瞳孔等大等圓直徑約0.25cm、對光反射靈敏，嘔吐胃內(nèi)容物一次，呈噴射狀，煩躁，極不配合，醫(yī)囑以20%甘露醇125ml靜脈滴注脫水降顱內(nèi)壓，繼續(xù)咪達(dá)唑侖50mg以1ml/h泵入鎮(zhèn)靜。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷：1、有誤吸的危險：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)2、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)3、有水電解質(zhì)紊亂的危險：與嘔吐有關(guān)病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-08-342病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有誤吸的危險：與嘔吐胃內(nèi)容物有關(guān)護(hù)理措施：1、病員平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢2、及時清除口腔內(nèi)的嘔吐物3、必要時備吸痰器護(hù)理評價：病員在住院期間未發(fā)生窒息護(hù)理診斷：二、頭痛：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)護(hù)理措施：1、保持病房環(huán)境安靜舒適2、指導(dǎo)病員保持心情舒暢，情緒不能激動3、轉(zhuǎn)移注意力，如聽歌、聊天等護(hù)理評價：病員頭痛得到有效控制護(hù)理診斷：三、有水電解質(zhì)紊亂的危險：與嘔吐有關(guān)護(hù)理措施：記錄24小時出入量，及時補(bǔ)充水和電解質(zhì)護(hù)理評價：病員在住院期間未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂情況病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價護(hù)理診斷：一、有誤43病員動態(tài)病情變化，護(hù)理診斷，護(hù)理措施及評價2017-09-06

P:71次/分,R:19次/分,BP:124/68mmHg,SPO2:96%

病員神志清楚，未再發(fā)抽搐，對答確切，無頭暈頭痛、嘔吐癥狀，今下床活動，但訴感乏力。今日補(bǔ)充護(hù)理診斷有跌倒的危險：與乏力有關(guān)護(hù)理措施：1、下床活動時由陪護(hù)攙扶，陪同

2、指導(dǎo)病員注意休息，活動時間不宜過長，活動應(yīng)循