呼吸機(jī)-操作摘要 郭素萍課件

呼吸機(jī)操作技術(shù)I-1.呼吸機(jī)入門使用呼吸機(jī)的目的:

a.呼吸支持:肺部本身無任何疾病,使用呼吸機(jī)目的僅是維持如肺部正常通氣,不增加原有疾病的治疔難度..

b.呼吸治療:肺部本身有疾病(包括COPD),或原有的肺部外疾病在治療過程中累及肺臟產(chǎn)生了併發(fā)癥ARDS等,呼吸機(jī)作為一種治療工具使肺的通氣盡量恢復(fù)基本正常.使用呼吸機(jī)是否達(dá)標(biāo)或更改各有關(guān)參數(shù)后是否符合主觀期望,只有血?dú)夥治鍪俏ㄒ坏目己藰?biāo)準(zhǔn)2.呼吸機(jī)的設(shè)置步驟A/C,SIMVSPONT先設(shè)置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP).然后選擇呼吸機(jī)工作方式如VCV或PCV.SIMV中需考慮是否加用PS,再按工作方式設(shè)置各有關(guān)參數(shù).5一、通氣壓力的監(jiān)護(hù)氣道壓力的監(jiān)測包括吸氣峰壓（PeakInspiratoryPressure，PIP），呼氣末正壓(PEEP)，平均氣道壓力（Paw）、暫停壓：（Pausepressure）：又稱吸氣平臺(tái)壓（Pplat），內(nèi)源性PEEP（Auto-PEEP）等?？蓽y定以下各項(xiàng)指標(biāo)，以判斷機(jī)械通氣的療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種存在的問題，以避免嚴(yán)重的并發(fā)癥。61.PIP(吸氣峰壓)：即氣道峰壓，是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力，吸氣末測得。正常值為9-16cmH２O。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)保持PIP<40cmH２O，如>40cmH２O，可發(fā)生肺部氣壓傷。72.平均氣道壓力（Paw）：為單個(gè)呼吸周期中的平均壓力，Paw與氧合程度以及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測相關(guān)。Paw能預(yù)計(jì)平均肺泡壓力的變化，以及吸氣和呼氣阻力之間的關(guān)系。通氣頻率、吸氣時(shí)間、PIP、PEEP、內(nèi)源性PEEP和吸氣流速波形等均能影響Paw。由于Paw可對(duì)氧合產(chǎn)生影響，應(yīng)記錄和監(jiān)測Paw的變化。83.暫停壓（Pausepressure）：又稱吸氣平臺(tái)壓（Pplat），這是吸氣后屏氣時(shí)的壓力，正常值為5－13cmH２O。機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)使暫停壓<35mmH２O。Pplat超過35cmH２O，氣壓傷的可能性增加。暫停壓過高也使肺內(nèi)血循環(huán)受影響。10（2）吸氣壓力降低吸氣壓力的低壓報(bào)警通常設(shè)定在5－10cmH２O，低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于患者的平均氣道壓力，呼吸機(jī)將會(huì)報(bào)警。吸氣壓力降低的常見原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。12PEEPi見于氣道阻塞性疾病，自主呼吸或機(jī)械通氣期間，如COPD患者在自主呼吸或機(jī)械通氣期間，PEEPi為2－9cmH２O。PEEPi為機(jī)械通氣時(shí)的一種常見并發(fā)癥。PEEPi可引起肺部氣壓傷、增加呼吸功、使患者與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗，影響血流動(dòng)力學(xué)并可導(dǎo)致肺部順應(yīng)性計(jì)算的誤差。142.呼氣氣流限制：COPD和重癥哮喘，由于肺實(shí)質(zhì)破壞、氣道粘膜水腫、氣道痙攣等原因，小氣道可在呼氣時(shí)發(fā)生陷閉，從而氣體不能完全排出。3.肺順應(yīng)性改變：肺順應(yīng)性增加時(shí)，使時(shí)間常數(shù)增大，所需呼氣時(shí)間延長。4.通氣機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)：①快速的呼吸頻率；②較高的每分鐘通氣量；③氣流阻塞和I：E相反比例通氣；④呼氣時(shí)間通常設(shè)置不恰當(dāng)，造成了肺部氣體的陷閉。15（二）PEEPi的臨床意義和發(fā)現(xiàn)阻塞性肺疾病中，PEEPi對(duì)機(jī)體有許多不利的影響。PEEPi可使患者有潛在的氣壓傷和危險(xiǎn)性，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生一定的影響PEEPi的效應(yīng)，可影響心臟的充盈和心輸出量，并影響胸腔內(nèi)壓力的測定。PEEPi也可使患者需要更大的呼吸功，去觸發(fā)吸氣氣流。另外如不注意PEEPi，那麼可導(dǎo)致肺順應(yīng)性計(jì)算發(fā)生錯(cuò)誤，故在測定靜態(tài)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性時(shí)，應(yīng)該應(yīng)用總的PEEP。16推測有PEEPi的存在：①患者需用較大的吸氣力量來觸發(fā)通氣，患者呼吸費(fèi)力；②壓力控制通氣時(shí)潮氣量或每分鐘通氣量下降，呼吸頻率增快；③容量控制通氣時(shí)氣道壓力升高；④通氣效果不佳；⑤患者有氣流阻塞的臨床表現(xiàn)，哮鳴，有COPD的病史，呼氣阻力較高。17（四）PEEPi的處理通過調(diào)節(jié)通氣機(jī)來糾正PEEPi：①設(shè)置呼氣時(shí)間在較長水平，使肺臟能在下一次呼吸之前，回到其靜止容量②降低通氣機(jī)的呼吸頻率或潮氣量，增加吸氣流速率，使吸氣時(shí)間減少，并能給予患者以較理想的潮氣量③撒除已設(shè)置的PEEP，這樣總的PEEP可降低④應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑減輕呼氣氣流的阻塞。⑤降低呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力（即恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用鎮(zhèn)靜劑）⑥外源性PEEP的應(yīng)用18外源性PEEP的應(yīng)用PEEP用于嚴(yán)重的低氧血癥患者，如ARDS患者傳統(tǒng)上，對(duì)COPD患者應(yīng)避免使用PEEPCOPD患者已有明顯的過度充氣，如使用PEEP將進(jìn)一步加重過度充氣但重癥COPD患者在潮氣量呼吸時(shí)，表現(xiàn)為呼出氣流受限。在氣流受限的下游區(qū)域，如加用少量的正壓，對(duì)呼出氣流并不產(chǎn)生影響。所應(yīng)用正壓如小于臨界關(guān)閉壓，也不會(huì)影響呼氣末的肺容量。此外，加用PEEP可改善通氣機(jī)的有效觸發(fā)靈敏度，可降低使用機(jī)械通氣患者的呼吸功。20適當(dāng)應(yīng)用PEEP也可對(duì)抗PEEPi,而不增加呼氣末肺容量和對(duì)血流動(dòng)力的影響。COPD合并呼吸衰竭時(shí)，可選用PEEP，一般為3cmH２O，不應(yīng)大于5cmH２O。也可根據(jù)所測定的PEEPi來決定PEEP，通常PEEP為70－80％的PEEPi。21三、通氣容量的監(jiān)護(hù)1.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的下降潮氣量低限報(bào)警數(shù)值的設(shè)置，設(shè)定在低于預(yù)定潮氣量（VＴ）10－15％的以下水平平均每分鐘通氣量的低限報(bào)警數(shù)值也可設(shè)置在這一水平，即10－15％低于預(yù)定平均每分鐘通氣量的水平。這些報(bào)警裝置對(duì)保證適當(dāng)?shù)姆闻萃夂苡袃r(jià)值，尤其對(duì)呼吸狀態(tài)多變的患者特別適用。232.呼出氣潮氣量或每分鐘通氣量的增加呼出氣潮氣量（EVＴ）或每分鐘通氣量的高限報(bào)警，應(yīng)設(shè)置在高于預(yù)定EVＴ或每分鐘通氣量10％－15％以上的水平。當(dāng)呼出容量高于所設(shè)置的參數(shù)時(shí)，呼吸機(jī)會(huì)報(bào)警呼出氣潮氣量和每分鐘通氣量的增加的常見原因如下：①呼吸頻率和潮氣量的增加，其原因包括焦慮、緊張、疼痛、缺氧或發(fā)熱、組織灌注不良、代謝性酸中毒等。②呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不適當(dāng)，包括潮氣量、呼吸頻率、靈敏度和壓力支持水平等。24四、患者與呼吸機(jī)對(duì)抗或非同步“與呼吸機(jī)對(duì)抗（Fightingtheventilator）”表示：患者有急性呼吸窘迫的癥狀，而且患者與呼吸機(jī)之間出現(xiàn)呼吸的非同步。臨床上患者有明顯的呼吸困難、煩躁不安、鼻翼扇動(dòng)、心動(dòng)過速、多汗和血壓升高等癥狀。呼吸機(jī)上各種報(bào)警參數(shù)觸發(fā)，包括:氣道壓力增加報(bào)警、潮氣量降低報(bào)警等，脈搏氧飽和度計(jì)顯示低氧血癥，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測表現(xiàn)為不穩(wěn)定狀態(tài)，可伴有心律紊亂，甚至?xí)霈F(xiàn)休克或窒息。26⑥通氣/灌注比例的突然變化：肺栓塞，體位改變后發(fā)生低氧血癥。⑦煩燥不安和焦慮：不適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，疼痛等有關(guān)2.與呼吸機(jī)有關(guān)的因素：①靈敏度設(shè)置太高或太低②吸氣峰流速率設(shè)置不當(dāng)③通氣支持不恰當(dāng)或氧輸送存在某些問題④呼吸機(jī)管道中漏氣或患者－呼吸機(jī)脫落273.患者與呼吸機(jī)對(duì)抗的處理(1)及時(shí)糾正人工氣道并發(fā)癥，如支氣管內(nèi)插管，氣囊疝入。選用適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣模式，必要時(shí)增加FiO２和通氣量，調(diào)節(jié)吸氣流速、吸呼比例和PEEP。檢查呼吸機(jī)管道，如因痰液堵塞、管道不暢所致的“對(duì)抗”，應(yīng)及時(shí)吸痰、排除管路中積水。28(2)對(duì)于張力性氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等原因產(chǎn)生的“對(duì)抗”，針對(duì)病因進(jìn)行處理。(3)因煩躁、疼痛、焦慮所致的“對(duì)抗”，可酌情使用鎮(zhèn)靜、止痛劑，先使用藥物抑制自主呼吸、再進(jìn)行機(jī)械通氣治療。(4)自主呼吸頻率過快，潮氣量小的患者，如ARDS，當(dāng)自主呼吸不能被鎮(zhèn)靜劑所抑制，可考慮使用非去極化肌肉松弛劑。3a.CMV+PEEP波形圖解cmH2O吸呼(呼氣末正壓)PEEP的作用:克服內(nèi)源性PEEP(即AutoPEEP,PEEPi)設(shè)置值為PEEPi的80%.或?yàn)榱嗽黾託怏w交換面積FRC.3a.AMV+PEEP波形圖解cmH2O觸發(fā)→觸發(fā)→吸呼(PEEP=10cmH2O)←觸發(fā)閾AMV:病人吸氣力達(dá)到觸發(fā)閾,呼吸機(jī)按預(yù)置各參數(shù)輸送氣體.觸發(fā)閾=PEEP－Psens(壓力觸發(fā)值).若是流量觸發(fā)則無向下的折返波可見.

此處觸發(fā)閾=10－2=8cmH2O是壓力觸發(fā).

6.什么是平臺(tái)時(shí)間(Plateau,吸氣后摒氣時(shí)間)壓力流速←I→←E→全黑色為平臺(tái)時(shí)間VCV時(shí)在平臺(tái)時(shí)間無氣流進(jìn)入肺泡流速降至零.平臺(tái)時(shí)間應(yīng)計(jì)算在吸氣時(shí)間內(nèi),測順應(yīng)性時(shí)應(yīng)設(shè)置為0.5秒.吸呼平臺(tái)壓峰壓呼氣末壓呼氣末流速↑▼平臺(tái)時(shí)間平臺(tái)時(shí)間3b.SPONT(CPAP)模式波形圖解↑吸氣↓呼氣↓呼氣末基線(呼氣末正壓)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸機(jī),呼吸機(jī)僅提供吸入氧濃度、壓力支持通氣和將病人的呼氣末基線抬高(即PEEP)增加氣體交換面積(FRC).在呼氣末基線抬高情況下的自主呼吸即CPAP.cmH2O3c.SIMV模式波形圖解強(qiáng)制(指令)通氣自主呼吸期達(dá)觸發(fā)閾僅有壓力支持吸呼←同步強(qiáng)制通氣↖觸發(fā)窗SIMV在觸發(fā)窗期(一般在Tm期中前25%期間)吸氣力達(dá)觸發(fā)閾即同步強(qiáng)制通氣.SIMV是人機(jī)合作模式

TmTs4a.VCV工作方式的意義CMVAMV潮氣量吸呼流速吸呼壓力吸呼時(shí)間切換↑↖病人觸發(fā)潮氣量達(dá)設(shè)置值后即切換為呼氣流速大小決定了吸氣時(shí)間長短壓力隨潮氣量大小而高低4b.PCV工作方式的意義CMVAMV潮氣量吸呼流速吸呼壓力吸呼時(shí)間切換↑↖病人觸發(fā)壓力達(dá)設(shè)置值后即切換為呼氣流速大小決定于吸氣時(shí)間的短長潮氣量大小取決于吸氣壓力高低和時(shí)間長短5a.PCV與PSV的差別5a.PCV與PSV之差別壓力支持(PS)壓力控制(PC)務(wù)必病人觸發(fā)吸氣吸氣時(shí)間切換關(guān)閉↖病人可有或無觸發(fā)∣←呼∣←呼PCV的吸氣峰壓設(shè)置不宜大于35cmH2O,PSV≯30cmH2O只能在Spont.中可應(yīng)用流量切換關(guān)閉5b.VCV和PCV對(duì)肺泡充氣的差別5b.VCV和PCV對(duì)肺泡充氣的差別VCV對(duì)阻力高的肺泡可能充氣不足甚至萎陷,而對(duì)阻力低的肺泡則充氣過度甚至發(fā)生高容積傷.PCV因系定壓型,壓力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到適當(dāng)?shù)某錃?而使肺內(nèi)分流獲得改善.VCVPCV7.什么是呼吸暫仃(Apnea)通氣7.什么是呼吸暫仃(Apnea)通氣呼吸暫仃通氣的各參數(shù)在自主呼吸模式時(shí)必須同時(shí)設(shè)置以確保病人安全，其中包括暫仃的間隔時(shí)間多少以便呼吸機(jī)執(zhí)行呼吸暫仃通氣?？筛鶕?jù)是定容或定壓型通氣而設(shè)置各有關(guān)參數(shù)。自主呼吸▼呼吸暫仃10~60∣呼吸暫仃通氣啟動(dòng)暫仃的間隔時(shí)間可調(diào)到達(dá)暫仃時(shí)間即報(bào)警壓力8.通氣參數(shù)的設(shè)置

VCV

PCV

SPONTR.R.R.R.Apnea設(shè)置

VT

Paw

PSTplatTI,I/EEsens

流速波形選擇無需

無需無需壓力梯度壓力梯度Trig.Trig.Trig.

FIO2FIO2FIO2PEEPPEEPPEEP呼吸頻率(R.R.,f.):10-20,一般不大于30次/分.2.潮氣量(VT):6-10ml/Kg.3.吸氣峰壓(Paw):不大于35cmH2O.4.平臺(tái)時(shí)間(摒氣時(shí)間,Pplat):呼吸周期的5%-10%.5.吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0,大于1:1即屬于反比.6.觸發(fā)靈敏度:Trig=PEEP-Psens,流速Trig≥2升/分7.吸入氧濃度:50%以下.8.PEEP:不大于15cmH2O.9.通氣參數(shù)調(diào)節(jié)范圍11.PEEP的作用是呼吸機(jī)中對(duì)呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量,使萎陷的肺泡復(fù)張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷↗肺泡均擴(kuò)張血流量血流量肺泡萎陷→肺泡擴(kuò)張→血流量血流量12.報(bào)警參數(shù)的設(shè)置(每個(gè)新病人需重新設(shè)置)1.高壓報(bào)警:以峰壓＋10cmH2O為限,為了預(yù)防氣壓傷.2.低壓報(bào)警:以呼氣末壓力＋5cmH2O,為了預(yù)防管道脫落或呼吸回路有泄漏.3.低潮氣量報(bào)警:解剖死腔量為150ml,故應(yīng)設(shè)置為250ml為宜.4.低每分鐘通氣量報(bào)警:以4升/分為宜,否則會(huì)發(fā)生通氣不足,導(dǎo)致CO2蓄積.5.高呼吸頻率報(bào)警:以35次/分為宜,大于35宜用鎮(zhèn)靜劑.6.高潮氣量報(bào)警:以800ml/分為宜,預(yù)防高容積傷.7.低PEEP報(bào)警:以最低PEEP要求設(shè)置VI.呼吸機(jī)必需的保養(yǎng)每個(gè)病人使用后必需將左側(cè)的或后背的空氣塵埃過濾器清洗干凈.吸入和呼出細(xì)菌過濾器宜用高壓消毒,過濾器宜保持干燥.更換呼吸回路和過濾器后必要時(shí)作EST測試.濕化器始終要有額定的蒸鎦水注滿.呼吸回路的管道中不應(yīng)存有冷凝水.呼吸機(jī)治療的策略1呼吸力學(xué)正