慢病健康管理1課件

慢病健康管理甘肅省第二人民醫(yī)院朱巖1慢病健康管理甘肅省第二人民醫(yī)院朱巖11內(nèi)容提要基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程2內(nèi)容提要基本概念22（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念3慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdiseaseNCD,以下簡稱慢性?。┦侵钙鸩‰[匿、病因復雜、常難以治愈、預后較差及經(jīng)濟負擔較大的一組疾病，不是特指某種疾病。慢性病是一種長期存在的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為漸進性的器官損害及功能減退。慢性病的發(fā)病率常隨著年齡的增長而逐年增加，老年人通常是慢性病的高發(fā)人群。（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念3慢性非傳染性疾?。╪on3（二）慢性非傳染性疾病特點一、基本概念4發(fā)病隱匿，潛伏期長；具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还?；一種危險因素引起多種疾病（一因多果）；相互關聯(lián)、一體多病等特點。----高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率----知曉率低、治療率低、控制率低（二）慢性非傳染性疾病特點一、基本概念4發(fā)病隱匿，潛伏期長；4（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念5已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題社會經(jīng)濟負擔日益加重可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療（慢性病的社會危害）（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念5已成為威脅5（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念6慢性病疾病負擔歸因的危險因素，證明前10位中全部是與膳食、生活方式相關的。以我國（低死亡率的發(fā)展中國家）為例：

1-酒精6-超重2-血壓7-膽固醇3-吸煙8-低水果蔬菜攝入4-低體重9-鐵缺乏5-室內(nèi)固體燃料煙霧10-不安全飲水及衛(wèi)生狀況（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念66中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；估計糖尿病患者2300多萬；心梗患者200萬,年新發(fā)50萬；腦卒中患者700萬,年新發(fā)200萬；我國每年癌癥發(fā)病200萬，死亡150萬。7中國慢病現(xiàn)患情況高血壓患者2002年1.6億，目前約2億；77

高血壓患病率持續(xù)增長

8高血壓患病率持續(xù)增長88

2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村18歲居民糖尿病患病率分別達到6.1%、3.7%和1.8%，估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升40.0%。預計到2025年，我國糖尿病患者將會達6000余萬。2002年，我國大城市、中小城市和農(nóng)村189

高血壓的危害

高血壓導致心腦血管疾病的相對危險高達3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發(fā)生危險的40%～50%歸因于高血壓。10高血壓的危害高血壓導致心腦血管疾病10腦出血80％腎功能衰竭腦血栓冠心病防治高血壓宣傳知識要點，中國疾病預防控制中心2006年1月16日（）高血壓的嚴重并發(fā)癥（危害）腦出血80％腎功能衰竭腦血栓冠心病防治高血壓宣傳知識要點，11糖尿病的危害糖尿病的危害12糖尿病合并高血壓危害嚴重

糖尿病合并高血壓將會加速心血管病、中風、腎臟病變及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展，增加糖尿病患者的死亡率糖尿病合并高血壓危害嚴重糖尿病合并高血壓將會加速13危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理障礙，四是沉重的社會經(jīng)濟代價。據(jù)2001年我國30個省市大醫(yī)院住院的糖尿病患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73%糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60%患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3合并糖尿病腎病，1/3合并眼病。周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的神經(jīng)病變危害特點:一是患病率高,二是并發(fā)癥發(fā)生率高,三是心理14高血壓病人

60%合并高脂血癥40%合并糖尿病因此必須對高血壓,高脂血癥,糖尿病實行綜合管理。單純控制血壓遠遠不夠……高血壓病人

60%合并高脂血癥單純控制血壓遠遠不夠…15高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）美國中國1976－19801988－199119912002知曉率51732730治療率31551224控制率102936高血壓控制現(xiàn)狀

中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較16我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低三高三低百分比（％）患病率高（超過1.6億）致殘率高致死率高治療率低知曉率低控制率低05101520253035知曉率治療率控制率30.2％24.7％`6.1%我國高血壓防治現(xiàn)狀：三高三低三高三低百分比（％）患病率高（超1796%的醫(yī)生了解血壓達標值1實際世界范圍內(nèi)僅有30%~50%的高血壓患者血壓達標10%20%40%60%80%100%據(jù)醫(yī)生估計有70%的患者血壓已經(jīng)達標1我國高血壓患者血壓達標率僅為6.1%2醫(yī)生往往樂觀估計了整體血壓達標率96%的醫(yī)生實際世界范圍0%20%40%60%80%100%18我國高血壓及其危險因素流行狀況高血壓發(fā)生的主要危險因素是高鹽飲食、超重/肥胖、過量飲酒和長期過度精神緊張。我國現(xiàn)有超重2億人，肥胖6千萬人，人均每日食鹽攝入量為12克。我國居民的高血壓知曉率、治療率和控制率仍處于較低水平。

我國高血壓及其危險因素流行狀況高血壓發(fā)生的主要危險因素是高鹽19糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，糖尿病患病信息不能共享，難以發(fā)揮優(yōu)勢互補的作用。糖尿病患病知曉率、治療率和控制率低，糖尿病患者平均期望壽命損失14.4年。糖尿病防控現(xiàn)狀基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與綜合醫(yī)院缺乏有效的聯(lián)動機制，20（四）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一、基本概念21

一級預防：健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防：早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預防：防止發(fā)生病殘，促進康復。（四）高血壓、糖尿病防控重在三級預防一、基本概念2121基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程22基本概念2222高血壓糖尿病患者健康管理服務規(guī)范（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要求（五）考核指標（六）附件篩查隨訪評估分類干預健康體檢篩查流程患者隨訪流程患者隨訪服務記錄表二、健康管理服務內(nèi)容高（一）服務對象（二）服務內(nèi)容（三）服務流程（四）服務要23（一）高血壓健康管理24目的：二、健康管理服務內(nèi)容基本目標提高高血壓知曉率、治療率和控制率。追加目標控制高血壓的同時，減少心血管疾病的其它危險因素。根本目標盡快控制不斷上升的高血壓患病率。預防和控制高血壓并發(fā)癥，降低致殘率和死亡率。提高患者生活質(zhì)量。（一）高血壓健康管理24目的：二、健康管理服務內(nèi)容基本目標24（一）高血壓健康管理25內(nèi)容：篩查隨訪評估分類干預體檢二、健康管理服務內(nèi)容（一）高血壓健康管理25內(nèi)容：二、健康管理服務內(nèi)容25（二）糖尿病健康管理26目的：二、健康管理服務內(nèi)容1.提高高血壓知曉率、治療率和控制率2.減少并發(fā)癥，提高人群生活質(zhì)量（二）糖尿病健康管理26目的：二、健康管理服務內(nèi)容1.提高高26（二）糖尿病健康管理27內(nèi)容：篩查隨訪評估分類干預體檢二、健康管理服務內(nèi)容（二）糖尿病健康管理27內(nèi)容：二、健康管理服務內(nèi)容27基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程28基本概念2828（一）高血壓管理服務流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、評估是否存在危機狀況納入管理。1.高血壓篩查篩查流程（一）高血壓管理服務流程確定篩查對象；1.高血壓篩查篩查流程29（一）高血壓管理服務流程重點人群篩查：35歲以上居民首診測血壓。機會性篩查：就醫(yī)時、社區(qū)血壓測量點、社區(qū)宣傳及開展健康教育活動時測量血壓。建檔時篩查：對轄區(qū)居民系統(tǒng)建立居民健康檔案時測量血壓。健康體檢：從業(yè)人員體檢、單位健康體檢等。收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。1.高血壓篩查（一）高血壓管理服務流程重點人群篩查：35歲以上居民首診測血30具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。1.高血壓篩查-----高危人群篩查標準31（一）高血壓管理服務流程具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：1.高血壓篩查-31高血壓篩查流程圖

高血壓篩查流程圖32每年要為高血壓患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎上，可根據(jù)當?shù)貤l件和患者危險度變化做適當調(diào)整。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求33心肌缺血、血脂異常、糖尿病或腎病者，可根據(jù)病情增加相應指標檢測次數(shù)。患者使用噻嗪類利尿劑應檢查血鉀。使用ACEI或ARB應檢查血鉀、肌酐等。必要時檢測肝功能等。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理要求34門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理形式（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理形式35收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪--隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患36頻次：每年至少4次面對面隨訪。隨訪內(nèi)容：1、測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪—內(nèi)容頻次：每年至少4次面對面隨訪。（一）高血壓管理服務流程2.高372.了解患者服藥情況及癥狀，若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的服藥、癥狀。3.詢問疾病情況和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）：包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態(tài)等；

4.測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數(shù)（BMI）。5.開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪—內(nèi)容2.了解患者服藥情況及癥狀，若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此38登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓（一）高血壓管理服務流程2.高血壓患者隨訪—高危人群登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；（一）高血壓管理服務39高血壓患者隨訪流程圖

高血壓患者隨訪流程圖40高血壓患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)／／／／心率

其他生活方式指導日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運動

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次

次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（咸淡）輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重輕/中/重／輕/中/重心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□高血壓患者隨訪服務記錄表隨訪日期年月日年41輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有

□1無2有

□1無2有

□1無2有

□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3

用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服42（一）高血壓管理服務流程3.高血壓患者健康體檢高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。

（一）高血壓管理服務流程3.高血壓患者健康體檢高血壓患者每年43高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。根據(jù)病因明確與否，高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓。44（一）高血壓管理服務流程

4.高血壓診斷標準高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經(jīng)過至少3次不同日血壓44

類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～139或80～89高血壓≥140或≥901級高血壓(輕度)140～159或90～992級高血壓(中度)160～179或l00～1093級高血壓(重度)≥180或≥110單純收縮期高血壓≥140和＜90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。45（一）高血壓管理服務流程4.高血壓診斷---血壓分級類別收縮壓舒張壓正常血壓＜120和＜80正常高值120～145

分層依據(jù)：根據(jù)高血壓患者血壓水平、現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾患進行危險分層。血壓分級：1、2、3級；危險因素：年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發(fā)心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動、C－反應蛋白；靶器官損害：左心室肥厚，頸動脈內(nèi)膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患：腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網(wǎng)膜病變，糖尿?。桓鶕?jù)上述影響預后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層46（一）高血壓管理服務流程4.高血壓患者診斷---危險水平分層46（一）高血壓管理服務流程46

低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。中危層：高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層：高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層：高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關疾病者。47（一）高血壓管理服務流程4.高血壓患者診斷---危險水平分層低危層：高血壓1級、無其他危險因素者。47（一）高血壓管理47

表2高血壓危險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg）1級SBP140～159或DBP90～992級SBP160～179或DBP100～1093級SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其他危險因素Ⅱ1～2個危險因素Ⅲ≥3個危險因素或靶器官損害或糖尿?、舨⒋媾R床情況低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危48表2高血壓危險分層血壓（mmHg）1級2級3級Ⅰ無其48高血壓分級舉例例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血壓增高為146/92mmHg，1個月前測量血壓為156/98mmHg，此次就診血壓為152/96mmHg。診斷為高血壓1級，危險分層為中危（1級高血壓并伴2個危險因素）高血壓分級舉例例：某患者，男性，55歲，吸煙。2個月前發(fā)現(xiàn)血49（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者評估、干預根據(jù)患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者評估、干預根據(jù)患者血壓50（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預策略和步驟

1）非藥物干預

非藥物干預主要通過改善高血壓患者及其高危人群的不合理生活方式，降低危險因素水平，達到預防和控制高血壓的目的。高血壓非藥物干預包括合理膳食，控制體重，體育鍛煉、戒煙限酒、平衡心理等內(nèi)容。2）藥物干預通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。

3）健康教育

對所有的患者進行有針對性的健康教育（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預策略和步驟511.膳食指導：重點有三方面，

一是要特別關注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵患者增加新鮮蔬菜、水果的攝入量，補充鉀、鎂離子。增加蔬菜、水果的飲食有明顯的降壓作用，新鮮蔬菜、水果中富含鉀、鎂離子，能促進腎臟排鈉，減少鈉水在體內(nèi)潴留，起到預防和降低血壓的作用。

三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。

（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非藥物干預1.膳食指導：重點有三方面，（一）高血壓管理服務流程5.高血522.身體活動指導：適度的體力活動和體育運動既有利于高血壓的控制，也有利與體重的控制。對輕度高血壓患者，體育鍛煉是一種有效的降壓措施;對于已使用藥物治療的高血壓患者，體育鍛煉能起到協(xié)同降壓作用，能減少使用降壓藥的種類及劑量。要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，量力而行，循序漸進，防止發(fā)生意外。運動治療以適量、經(jīng)?；?、個體化為原則，一般選擇低到中等強度的運動，不宜進行高強度運動。沒有嚴重心血管病患者可選擇中等強度的活動，每周3－5次，每次持續(xù)時間30分鐘左右，運動強度可通過心率來反映，中等強度運動心率一般應達到150－年齡（次/分鐘），除了體質(zhì)較好者，運動心率不宜超過170－年齡（次/分鐘）。需在醫(yī)生指導下進行。（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非藥物干預2.身體活動指導：（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預532.身體活動指導：控制適當體重。肥胖癥在一定程度上是可以引發(fā)高血壓的，由于太胖脂肪過多，對血管造成一定的擠壓，當管道被擠壓以后，動力源需要加大動力才可能使原來的循環(huán)達到流通，動力源動力加大，管道壓力也會隨之加大，就形成了高血壓。（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非藥物干預2.身體活動指導：（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預543.戒煙指導：長期大量地吸煙，也就是每日抽30～40支香煙，可引起小動脈的持續(xù)性收縮，天長日久，小動脈壁的平滑肌變性，血管內(nèi)膜漸漸增厚，形成小動脈硬化，更促進了高血壓的進一步惡化。此外，吸煙對血脂代謝也有影響，能使血膽固醇、低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白下降，動脈粥樣硬化的進程加快，容易發(fā)生急進型惡性高血壓、蛛網(wǎng)膜下腔出血和冠心病、心肌梗塞等。4.限酒指導：應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。當酒精攝入量超過40毫升時，飲酒和血壓間成正相關。長期大量飲酒還是腦卒中的大量危險因素，避免長期大量飲酒是預防高血壓的有效措施。特別是有心腦血管病患者一定要戒酒。

（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非藥物干預3.戒煙指導：長期大量地吸煙，也就是每日抽30～40支香煙，555.心理指導：保持良好的心理狀態(tài)。長期焦慮、煩惱等不良情緒，以及生活的無規(guī)律，容易引起高血壓。

（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非藥物干預5.心理指導：（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—非56治療目標通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發(fā)病和死亡的危險。目標血壓：將普通高血壓病人的血壓控制在140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80mmHg以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進一步降低，建議盡量降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應予以關注。降壓治療達標時間：一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～12周內(nèi)血壓逐漸達標，并堅持長期達標。若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。57（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預治療目標57（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物57治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐步增加劑量或聯(lián)合用藥，爭取3個月內(nèi)血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續(xù)24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采取兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯(lián)合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高危患者要達到目標血壓，常需要降壓藥聯(lián)合治療。個體化治療：根據(jù)患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。58（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預治療原則58（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物58降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量β受體阻滯劑；α受體阻滯劑和β受體阻滯劑（心功能不全者慎用α受體阻滯劑）。59（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預降壓藥的聯(lián)合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種59聯(lián)合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優(yōu)點可據(jù)臨床需要調(diào)整品種與劑量。二是采用固定配比處方，如復方制劑中的復方降壓片等。其優(yōu)點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。60（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預聯(lián)合用藥的兩種方式60（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者60治療方案血壓水平＜160/100mmHg，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100mmHg，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥物聯(lián)合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規(guī)量的1/4～1/2。61（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預治療方案61（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物61降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩(wěn)定控制血壓。血壓達標穩(wěn)定者，且無不良反應的，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨便調(diào)換藥物。血壓控制不良或不穩(wěn)定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。62（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整62（一）高血壓管理服務流程562降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整出現(xiàn)輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量。若有明顯不良反應的則應停用原藥，換用其它種類降壓藥：如治療中出現(xiàn)痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。如出現(xiàn)低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監(jiān)測血壓變化，待血壓恢復后，用小劑量開始繼續(xù)藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩(wěn)定，可造成靶器官損害。對于1－2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據(jù)血壓情況適度調(diào)整藥物治療方案。63（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預降壓藥物的一般用法、維持與調(diào)整63（一）高血壓管理服務流程563高血壓的相關治療在取得上級醫(yī)院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調(diào)脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M行相關治療。64（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干預—藥物干預高血壓的相關治療64（一）高血壓管理服務流程5.高血壓患者干64與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。生活方式教育藥物治療教育疾病危害教育（一）高血壓管理服務流程6.高血壓患者健康教育---內(nèi)容對所有的患者進行有針對性的健康教育（一）高血壓管理服務流程6.高血壓患者健康教育---內(nèi)容對所65高血壓患者自我管理提倡高血壓患者自我管理?？梢陨鐓^(qū)居委會為單位組織或患者自發(fā)組織管理小組。在專業(yè)人員的指導下，學習健康知識和防治知識，交流經(jīng)驗，提高高血壓的管理效果。高血壓患者自我管理提倡高血壓患者自我管理。66考核指標高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患病總?cè)藬?shù)×100％。轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率。推薦：常住人口數(shù)*72.22%*18.8%高血壓患者規(guī)范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100％。管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。2012年管理目標：轄區(qū)內(nèi)年滿35周歲以上原發(fā)性高血壓患者管理率達30%，規(guī)范管理率50%以上，血壓控制率達50%。考核指標高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)67（二）糖尿病管理服務流程確定篩查對象；測血糖；糖尿病診斷；登記、納入管理。1.糖尿病篩查篩查流程（二）糖尿病管理服務流程確定篩查對象；1.糖尿病篩查篩查流程68（二）糖尿病管理服務流程1.糖尿病篩查--篩查對象篩查對象：①年齡≥45歲者，特別是伴有超重者（BMI≥24）；②年齡＜45歲，但肥胖者（BMI≥28）；③一級親屬有糖尿??；④有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史；⑤有高血壓史；⑥HDL-C≤0.91mmol/L及TG≥2.75mmol/L；⑦曾為糖耐量受損及（或）空腹血糖受損者。篩查指標：空腹血糖測定（早晨過夜空腹至少8小時后）。（二）糖尿病管理服務流程1.糖尿病篩查--篩查對象69（二）糖尿病管理服務流程1.糖尿病篩查--篩查渠道機會性篩查：就醫(yī)血糖檢測;重點人群血糖篩查;健康體檢：從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查;居民健康建檔;收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視等機會收集不在社區(qū)確診的患者信息。（二）糖尿病管理服務流程1.糖尿病篩查--篩查渠道70具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：正常高值血壓：收縮壓130～139mmHg或舒張壓85～89mmHg；超重且中心性肥胖：BMI≥24kg/m2和腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；血脂異常：TC≥5.18或TG≥2.26mmol/L；空腹血糖受損：6.1mmol/L≤FBG＜7.0mmol/L。71（二·）糖尿病管理服務流程1.糖尿病篩查-----高危人群篩查標準具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群：71（二·）糖尿71門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。門診醫(yī)生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。社區(qū)隨訪管理：有條件的社區(qū)，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者，社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設點或上門服務開展患者管理，并按要求填寫2型糖尿病患者隨訪服務記錄表。72（二）糖尿病管理服務流程2.糖尿病隨訪管理-----隨訪管理形式門診隨訪管理：72（二）糖尿病管理服務流程72測量空腹血糖和血壓；詢問患者疾病情況與生活方式：①上次隨訪到此次隨訪期間是否有多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發(fā)涼、皮膚感染；是否有并存的腦血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病。②飲食、運動、控制體重、吸煙、飲酒、睡眠、心理狀態(tài)等情況；了解患者服藥情況；測量體重，計算BMI，檢查足背動脈搏動；（二）糖尿病管理服務流程2.糖尿病隨訪管理-----內(nèi)容測量空腹血糖和血壓；（二）糖尿病管理服務流程73評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)診，并應在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收縮壓≧180mmHg和或舒張壓≧110mmHg；③有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；④持續(xù)性心動過速（>100次/分鐘）；⑤體溫超過390C；⑥有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同時血糖高于正常等；⑧存在不能處理的其他疾病。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。（二）糖尿病管理服務流程2.糖尿病隨訪管理-----內(nèi)容評估是否存在危急情況：出現(xiàn)以下危險情況之一，緊急處理后立即轉(zhuǎn)74登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每年至少檢測1次空服血糖和1次餐后2小時血糖，糖調(diào)節(jié)受損（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危險性較高，3個月隨訪1次。（二）糖尿病管理服務流程2.糖尿病隨訪管理-----高危人群隨訪管理登記造冊，建立檔案，進行定期隨訪和管理；（二）糖尿病管理服務75（二）糖尿病管理服務流程

2.糖尿病隨訪管理-----隨訪管理要求

每年要為糖尿病患者提供至少4次面對面的隨訪。非藥物治療是治療的基礎，應終身進行，除急癥、嚴重并發(fā)癥外，均應在藥物治療前首先應用或與藥物治療同時進行。隨訪管理內(nèi)容和頻度在基層指南基本要求基礎上，可根據(jù)當?shù)貤l件和患者危險度變化做適當調(diào)整。（二）糖尿病管理服務流程

2.糖尿病隨訪管理--76（四）糖尿病患者隨訪流程圖（四）糖尿病患者隨訪流程圖772型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名：編號□□□-□□□□□隨訪日期隨訪方式1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□1門診2家庭3電話□癥狀1無癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他體征血壓（mmHg）體重（kg）////體質(zhì)指數(shù)////足背動脈搏動1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□1未觸及2觸及□其他生活方式指導日吸煙量/支/支/支/支日飲酒量/兩/兩/兩/兩運動次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）////心理調(diào)整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□2型糖尿病患者隨訪服務記錄表隨訪日期隨訪方式1門診2家78輔助檢查空腹血糖值

mmol/L

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mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

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服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應1無2有□1無2有□1無2有□1無2有□低血糖反應1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□1無2偶爾3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法用量每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg胰島素種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：種類：用法和用量：轉(zhuǎn)診原因機構及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名輔空腹血糖值mmol/L791.健康檢查頻次：

每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。2.健康檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務規(guī)范》健康體檢表。80（二）糖尿病管理服務流程3.糖尿病體格檢查1.健康檢查頻次：80（二）糖尿病管理服務流程80中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準：依據(jù)臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/l可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可診斷為糖尿病。（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病評估、干預-----糖尿病診斷中華醫(yī)學會糖尿病學分會建議在我國人81血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。以空腹血糖水平進行判斷時，空腹血漿葡萄糖≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L為空腹血糖受損（IFG）；以OGTT后2小時血糖水平進行判斷時，負荷后2小時血漿葡萄糖≥7.8mmol/L～＜11.1mmol/L為糖耐量受損（IGT）?？崭寡獫{葡萄糖＜6.1mmol/L且糖負荷后2小時血漿葡萄糖＜7.8mmol/L則可視為正常者。（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病診斷血糖水平處于正常與糖尿病之間的時期為糖調(diào)節(jié)受損（IGR）期。82

根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進行分類干預。血糖控制滿意（空腹血糖﹤7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，繼續(xù)原方案治療，囑其規(guī)律服藥，預約下一次隨訪。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖≥7.0mmol/L）或藥物不良反應者，詢問是否按醫(yī)生處方規(guī)律服藥，據(jù)患者具體情況選擇增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。對于連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重者，轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。告知患者如有下列異常須立即復診：意識改變，出現(xiàn)意識模糊、瞻妄、昏迷等情況；呼氣有酮臭味（爛蘋果味）；心慌、出汗；深大呼吸、皮膚潮紅、發(fā)熱；視物模糊。（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病干預-----分類干預根據(jù)患者血糖控制情況和癥狀體征，進行分類干預。（二）83非藥物治療（生活方式干預）與藥物治療相結合，分類治療：將體重正常的糖尿病患者與肥胖或超重的糖尿病患者進行分類治療。聯(lián)合用藥：經(jīng)過非藥物治療及單獨使用一類藥物血糖控制不滿意者，應當采用不同機制的口服藥物聯(lián)合使用。胰島素補充治療：兩種藥物聯(lián)合使用仍不能滿意控制血糖者，采用胰島素補充治療：口服降糖藥+中效或長效胰島素。84（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病干預-----干預原則84（二）糖尿病管理服務流程84轉(zhuǎn)院治療：口服降糖藥聯(lián)合使用胰島素仍不能控制血糖者，需轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。低血糖的預防：藥物治療宜從小劑量開始，并逐漸加量；患者應定時、定量進食，如果無法進食常規(guī)食量，應減少藥物劑量；體力活動增加時，活動前應另外進食淀粉類食物；患者避免過量飲酒，尤其是空腹飲酒。85（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病評估、干預-----干預原則85（二）糖尿病管理服務流程85通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防止急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒及非酮癥性高滲綜合征）的發(fā)生，減低慢性并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變可導致視力喪失；腎病變可導致腎功能衰竭；周圍神經(jīng)病變可導致下肢潰瘍、壞疽、截肢和關節(jié)病變的危險；自主神經(jīng)病變可引起胃腸道、泌尿生殖系及心血管等癥狀與性功能障礙；周圍血管與心腦血管合并癥明顯增加，常合并有高血壓、脂代謝異常）的風險。提高患者的生活質(zhì)量，保持患者良好的心理狀態(tài)。86（二）糖尿病管理服務流程4.糖尿病干預-----干預目標通過糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂，防86

871.膳食指導：重點有三方面，一是要特別關注食鹽總量，包括烹調(diào)用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養(yǎng)素的供能比達到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55%～65%、脂肪占20%～30%、蛋白質(zhì)占11%～15%）。糖尿病患者限制飲酒以防止酒精引起的低血糖，可用無熱量非營養(yǎng)性甜味劑。

（二）糖尿病管理服務流程5.糖尿病干預-----非藥物干預

871.膳食指導：重點有三方面，（二）糖尿病管理服務流程87

882.運動指導對于糖尿病患者，運動治療可改善胰島素的敏感性，減少降糖藥物的用量。高強度運動可在運動中和運動后的一段時間內(nèi)增高血糖水平，并有可能造成持續(xù)性的高血糖。對于1型糖尿病患者或運動前血糖已明顯增高的患者，高強度運動還可引起酮癥酸中毒。因此，應在血糖得到良好控制后進行運動。注意運動有導致冠心病患者發(fā)生心絞痛、心肌梗死或心率失常的危險，應在運動前對患者的心血管疾病進行評估。有增殖型視網(wǎng)膜病變的患者不適宜從事負氧運動、阻力運動、跳躍運動和包含憋氣動作的運動。有保護性感覺喪失的神經(jīng)病變患者，應避免負重運動和需要足部反復活動的運動，運動時所穿鞋子應舒適，運動前后常規(guī)檢查足部。（二）糖尿病管理服務流程5.糖尿病干預-----非藥物干預

882.運動指導對于糖尿病患者，運動治療可改善胰島素的敏感88糖尿病口服降糖藥物的地位我國糖尿病人群中，2型糖尿病占93.7%口服降糖藥是2型糖尿病藥物治療的首選合理、安全、有效、經(jīng)濟地選擇口服降糖藥非常重要中國2型糖尿病防治指南2007.（二）糖尿病管理服務流程5.糖尿病干預-----藥物干預糖尿病口服降糖藥物的地位我國糖尿病人群中，2型糖尿病占93.89糖尿病的口服藥物種類延緩碳水化合物吸收α糖苷酶抑制劑刺激胰島素分泌磺脲類;格列奈類;減少肝糖輸出二甲雙胍

減少外周胰島素抵抗格列酮類降低高血糖NathanDMetal.ManagementofhyperglycaemiainType2diabetes:aconsensusalgorithmfortheinitiationandadjustmentoftherapy.DiabetesCare2006;29(8):1963–1972.陸再英，鐘南山主編，內(nèi)科學（第七版）糖尿病的口服藥物種類延緩碳水化合物吸收刺激胰島素分泌減少肝糖902型糖尿病治療流程超重、肥胖患者(BMI≥24kg/m2)非超重患者(BMI≥24kg/m2)加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運動、控制體重+二甲雙胍3個月后HbA1c＞6.5%加用胰島素飲食、運動、控制體重+以下藥物中的一種或多種：二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑3個月后HbA1c＞6.5%3個月后HbA1c＞6.5%中國2型糖尿病防治指南2007.2型糖尿病治療流程超重、肥胖患者非超重患者加用以下藥物中的一91磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合用另外一類降糖藥或胰島素繼發(fā)性失效不僅發(fā)生于磺脲類藥物，雙胍類藥物的繼發(fā)失效每年發(fā)生率也約5%~10%聯(lián)合用藥可以減少繼發(fā)性失效的發(fā)生率，如和雙胍類藥物、噻唑烷二酮類、胰島素合用楊文英等.中華內(nèi)分泌代謝雜志2004;20(4):附錄.磺脲類藥物失效大約10年后絕大多數(shù)磺脲類藥物治療患者需同時合922型糖尿病患者聯(lián)合治療指南一、評估患者的特殊病理生理狀況是否存在胰島素抵抗是否存在胰島素抵抗綜合征的組分β細胞功能處于哪個階段空腹血糖的異常程度評估患者臨床或亞臨床糖尿病并發(fā)癥估計患者預期壽命潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南一、評估患者的特殊病理生理狀況潘長932型糖尿病患者聯(lián)合治療指南二、確定治療目標三、選擇合適的胰島素增敏劑四、選擇一種補充胰島素的方法胰島素促泌劑胰島素制劑五、決定選用α-葡萄糖苷酶抑制是否有益處六、血糖控制不穩(wěn)定者考慮使用48~72小時連續(xù)血糖監(jiān)測或采取家庭自我監(jiān)測血糖七、每3個月監(jiān)測HbA1c潘長玉主譯.糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.730.2型糖尿病患者聯(lián)合治療指南二、確定治療目標潘長玉主譯.糖尿病94何時開始聯(lián)合治療方案？如果3個月后

HbA1Ｃ

>6.5%*

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合治療/胰島素如果診斷時HbA1Ｃ≥9%

飲食鍛煉+OHA聯(lián)合/胰島素0123456如果診斷時HbA1Ｃ<9%飲食鍛煉+單一OHA診斷后的月數(shù)6個月內(nèi)達到

HbA1Ｃ<6.5%的標準*

*空腹/餐前血漿葡萄糖<110mg/dL(6.0

mmol/L)（如果沒有條件檢測HbA1c）

?聯(lián)合治療應選用作用機制互補的藥物DelPratoS,etal.IntJClinPract2005;59:1345–1355.何時開始聯(lián)合治療方案？如果3個月后如果診斷時0123456如95胰島素治療胰島素治療96生理性胰島素分泌模式PolonskyKSetal.N.Engl.J.Med.1996;334:777-783.6am時間10am2pm6pm10pm2am6am500400300200100胰

島

素

分

泌

速

率(pmol/min)餐時胰島素基礎胰島素生理性胰島素分泌模式PolonskyKSetal.97胰島素分類根據(jù)胰島素的來源和化學結構分為：動物胰島素人胰島素胰島素類似物根據(jù)作用特點分為：超短效胰島素類似物常規(guī)（短效）胰島素中效胰島素長效胰島素（包括長效胰島素類似物）預混胰島素（包括預混胰島素類似物）中國2型糖尿病防治指南2007胰島素分類根據(jù)胰島素的來源和化學結構分為：中國2型糖尿病防治98胰島素的類別根據(jù)胰島素替代治療形式分類基礎胰島素餐時胰島素潘長玉主譯.Joslin糖尿病學.第14版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.679.餐時+基礎胰島素中效胰島素長效胰島素短效胰島素超短效胰島素類似物預混胰島素預混胰島素類似物長效胰島素類似物胰島素的類別根據(jù)基礎胰島素餐時胰島素潘長玉主譯.Joslin99不同類型胰島素的作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間(小時)作用時間(小時)短效胰島素15～60分鐘1.5～2.55～8超短效胰島素類似物（門冬胰島素）（賴脯胰島素）10～15分鐘10～15分鐘1～31～1.53～54～5中效胰島素1.5小時4～12最長24長效胰島素3～4小時8～10長達20長效胰島素類似物2～3小時無明顯峰值長達30預混胰島素（HI30R，HI50R，HI70/30）30分鐘2～8最長24預混胰島素類似物（預混門冬胰島素30）10～20分鐘1～4最長24預混胰島素類似物（預混賴脯胰島素25R）15分鐘1.5～316～24中國2型糖尿病防治指南2007產(chǎn)品說明書不同類型胰島素的作用特點胰島素制劑起效時間峰值時間(小時)作100胰島素使用適應證

1型糖尿病2型糖尿病 口服藥失效急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥應激情況(感染,外傷,手術等)營養(yǎng)不良(如顯著消瘦、合并肺結核、腫瘤等消耗性疾病)肝腎功能不全妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）繼發(fā)性糖尿?。阂仍葱裕▔乃佬砸认傺?、胰腺切除術后）、肝源性糖尿病等廖二元等.內(nèi)分泌學.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004,1471-1472胰島素使用適應證1型糖尿病廖二元等.內(nèi)分泌學.北京:101胰島素起始治療

-中國2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活方式和口服藥聯(lián)合治療的基礎上血糖仍然不達標，即可以開始聯(lián)合胰島素治療最大劑量的口服降糖藥HbA1c>7%時應啟動胰島素難以分型的新診斷的消瘦的糖尿病患者在病程中（包括新診斷的2型糖尿病患者），出現(xiàn)無誘因體重下降，應盡早應用胰島素中國2型糖尿病防治指南2007胰島素起始治療

-中國2型糖尿病防治指南2型糖尿病患者在生活1022型糖尿病治療流程圖基礎胰島素預混胰島素多次胰島素2型糖尿病治療流程圖基礎胰島素預混胰島素多次胰島素103基礎胰島素的使用基礎胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時可實施口服藥和基礎胰島素的聯(lián)合治療使用方法：繼續(xù)口服藥，聯(lián)合中效或長效睡前注射起始劑量0.2U/kg根據(jù)空腹血糖調(diào)整用量，每3-4天調(diào)整一次，每次1-4U直至空腹血糖達標如白天血糖不達標，可改為每天多次注射中國2型糖尿病防治指南2007基礎胰島素的使用基礎胰島素包括中效和長效胰島素，口服藥失效時104常用基礎胰島素的特性作用持續(xù)時間達峰時間體重增加低血糖NPH12-18h最長24h4～12h有常見地特胰島素8-24h隨劑量而變峰值不明顯影響小低血糖發(fā)生少于NPH甘精胰島素20-24h最長30h峰值不明顯有AliDKamal,etal.ExpertOpin.DrugSaf.2006,5(1):131-143產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007常用基礎胰島素的特性作用持續(xù)時間達峰時間體重增加低血糖NPH105預混胰島素的使用在飲食、運動和口服藥治療的基礎上，HbA1c較高的2型糖尿病患者，可以直接使用預混胰島素作為胰島素的起始治療，停用促泌劑1型糖尿病在蜜月期階段，可以短期使用預混胰島素2-3次/天使用方法：起始劑量0.4-0.6U/kg/天，1：1分配到早晚餐前根據(jù)空腹血糖、早、晚餐后血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U，直到血糖達標中國2型糖尿病防治指南2007預混胰島素的使用在飲食、運動和口服藥治療的基礎上，HbA1c106常用預混胰島素的特性作用持續(xù)時間達峰時間血糖控制狀況低血糖人胰島素HI30R，HI50R，HI70/3014-24h最長24h2-8h好常見門冬胰島素3014-24h最長24h1-4h餐后血糖優(yōu)于人預混胰島素及賴脯胰島素75/25低血糖發(fā)生少于人預混胰島素賴脯胰島素75/2516-24h最長24h1.5-3h餐后血糖優(yōu)于人預混胰島素產(chǎn)品說明書中國2型糖尿病防治指南2007Hermansenetal.DiabetesCare2002;25:883–8常用預混胰島素的特性作用持續(xù)時間達峰時間血糖控制狀況低血糖人107多次胰島素注射治療

（胰島素強化治療）在基礎胰島素和口服藥聯(lián)合治療后餐后血糖控制欠佳需要進餐時間靈活的患者在預混胰島素治療的基礎上血糖仍未達標或反復出現(xiàn)低血糖者使用方法：根據(jù)空腹血糖和三餐后血糖調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量每3-5天調(diào)整一次，每次1-4U直到血糖達標中國2型糖尿病防治指南2007如患者需要進行強化治療時應轉(zhuǎn)三級醫(yī)院多次胰島素注射治療

（胰島素強化治療）在基礎胰島素和口服藥聯(lián)108特殊情況下的胰島素應用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以使用胰島素強化治療多種胰島素強化方案多次皮下注射胰島素泵注射注意：加強血糖監(jiān)測，及時調(diào)整劑量，使各點血糖在最短時間接近正常，同時盡量減少低血糖的發(fā)生中國2型糖尿病防治指南2007特殊情況下的胰島素應用新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖時可以109Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492胰島素治療的選擇Bestpractice&researchclinic110胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應用胰島素磺脲類格列奈類二甲雙胍α-葡萄糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮實線兩端的藥物可聯(lián)合使用聯(lián)用增加心衰風險可聯(lián)合基礎胰島素中國2型糖尿病防治指南2007胰島素與口服降糖藥聯(lián)合應用胰島素磺脲類二甲雙胍α-葡萄糖苷酶111胰島素治療中注意的問題在不發(fā)生低血糖的前提下使血糖盡可能達標老年人、腎功能不全者，血糖目標值適當放寬應用強化治療模式控制好血糖后，可酌情換用較方便的治療模式（預混胰島素30R或50R，每日2次，）胰島素治療中注意的問題在不發(fā)生低血糖的前提下使血糖盡可能達標112糖尿病的控制目標理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5血壓(mmHg)<130/80>130/80-≥140/90<140/90BMI(kg/m2)男性：

<25<27≥27女性：<24<26≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-c(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9TG(mmol/L)<1.51.5-2.2≥2.2LDL-c(mmol/L)<2.62.6-3.30≥3.30中國2型糖尿病防治指南2004糖尿病的控制目標理想良好差血糖(mmol/L)空腹4.4-6113雙向轉(zhuǎn)診不宜在社區(qū)治療、觀察的糖尿病患者半年內(nèi)血糖控制不佳，糖化血紅蛋白>7.5%有急性并發(fā)癥，如酮癥或酮癥酸中毒，非酮癥高滲綜合癥存在嚴重慢性并發(fā)癥，如眼病、腎病、血管病變、神經(jīng)病變或足病手術、圍手術期需要血糖調(diào)整無法在基層完成每年一次慢性并發(fā)癥檢查的妊娠期糖尿病兒童糖尿病及成人1型糖尿病新確診的糖尿病患者，宜先在綜合性醫(yī)院?？平邮芴悄虿〔l(fā)癥篩查雙向轉(zhuǎn)診不宜在社區(qū)治療、觀察的糖尿病患者114雙向轉(zhuǎn)診適合在社區(qū)管理、治療的糖尿病患者確診的糖尿病患者無嚴重的糖尿病并發(fā)癥，如增殖性視網(wǎng)膜病變、腎功能衰竭、足潰瘍、心衰病情穩(wěn)定，HbA1c低于7.5％無嚴重的低血糖或無頻發(fā)的低血糖無急性腦血管病變、呼吸系統(tǒng)病變以及發(fā)燒、腹瀉等急癥無其他不適合社區(qū)管理的情況雙向轉(zhuǎn)診適合在社區(qū)管理、治療的糖尿病患者115糖尿病教育教育：增加糖尿病知識減少無知的代價心理療法：正確對待糖尿病“既來之，則安之”“戰(zhàn)略上藐視，戰(zhàn)術上重視”糖尿病教育教育：增加糖尿病知識116（二）糖尿病管理評估指標糖尿病患者管理率=年內(nèi)已管理的糖尿病患者數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)(由成年人群糖尿病患病率進行估算)×100％。糖尿病患者規(guī)范健康管理率＝按照要求進行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血糖控制率=最近1次隨訪空腹血糖達標人數(shù)/已管理的糖尿病患者數(shù)×100％。（二）糖尿病管理評估指標117

（三）人群高血壓、糖尿病預防控制指標人群血壓知曉率；高血壓患病知曉率；人群血糖知曉率；糖尿病患病知曉率；高危人群標準知曉率。通過人群抽樣監(jiān)測獲得。118

（三）人群高血壓、糖尿病預防控制指標118118謝謝！119謝謝！119119慢病健康管理甘肅省第二人民醫(yī)院朱巖120慢病健康管理甘肅省第二人民醫(yī)院朱巖1120內(nèi)容提要基本概念健康管理服務內(nèi)容服務流程121內(nèi)容提要基本概念2121（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念122慢性非傳染性疾病（noninfectiouschronicdiseaseNCD,以下簡稱慢性?。┦侵钙鸩‰[匿、病因復雜、常難以治愈、預后較差及經(jīng)濟負擔較大的一組疾病，不是特指某種疾病。慢性病是一種長期存在的疾病狀態(tài)，表現(xiàn)為漸進性的器官損害及功能減退。慢性病的發(fā)病率常隨著年齡的增長而逐年增加，老年人通常是慢性病的高發(fā)人群。（一）慢性非傳染性疾病一、基本概念3慢性非傳染性疾?。╪on122（二）慢性非傳染性疾病特點一、基本概念123發(fā)病隱匿，潛伏期長；具有多種因素共同致?。ǘ嘁蛞还灰环N危險因素引起多種疾?。ㄒ灰蚨喙幌嗷リP聯(lián)、一體多病等特點。----高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率----知曉率低、治療率低、控制率低（二）慢性非傳染性疾病特點一、基本概念4發(fā)病隱匿，潛伏期長；123（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念124已成為威脅人群健康的重要公共衛(wèi)生問題社會經(jīng)濟負擔日益加重可防、可治，預防效果優(yōu)于單純治療（慢性病的社會危害）（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念5已成為威脅124（三）為何要對高血壓、糖尿病進行管理一、基本概念125慢性病疾病負擔歸因的危險因素，證明前10位中全部是與膳食、生活方式相關的。以我國（低死亡率的發(fā)展中國家）為例：

1-酒精6-超重2-血壓7-膽固醇3-吸煙8-低水果蔬菜攝入