肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗課件

肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

1肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗1肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletalmuscularrelaxants)，---能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用2肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skele阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時效:超短時效、短時效中時效、

長時效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類：3肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗阻滯性質(zhì):去極化,非去極化肌松藥的分類：3肌松藥及肌去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。4肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗AChE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點：5肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥(competitivemuscularrelaxants)，能與ACh競爭骨骼肌運動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。6肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥(competiti作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間恢復(fù)指數(shù):

T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間7肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間7肌松藥及肌松肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation)去極化肌松藥--琥珀膽堿非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3.其他：ICU及治療痙攣性疾病8肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用8肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

肌松藥的代謝和清除途徑

肌松藥時效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知

(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%9肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥

正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期

(ml/kg/min)(ml/kg)(min)

正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

10肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-711肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥物劑量1.Abdulati術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）12肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；12肌聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.13肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,作用時間短缺點:肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引起心動過緩

14肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放15肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類15肌松藥及肌松監(jiān)OrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù)青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg16肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗OrnsteinE,etal.Anesthesiol賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機寧?說明書17肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機寧?說明賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8xED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定218肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性Lien賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好19肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-

無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機寧?恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ)恢復(fù)時間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.20肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.21肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.22肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值臨床試驗中使用賽機寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料23肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗臨床試驗中使用賽機寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋24肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關(guān)獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)25肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛小結(jié)25肌松藥及肌松監(jiān)測26肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測26肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。27肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：27肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。28肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%29肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：29肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激：一般50—70mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。30肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激基本方法：30肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激缺點：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。31肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激缺點：31肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50-70mA1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005Elsevier32肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF1)基本方法1、Miller:Mill四次成串刺激（TOF）意義:T1的價值等同于單次肌顫搐刺激TOF比值用來評價肌松殘余33肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF）意義:33肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：TOF比值評定肌松藥的殘余作用方面比單次刺激更敏感。使用TOF時，可以不設(shè)定參照值。決定是否可以拔管對清醒病人可以用20-30mA的電流強度測定。TOF可以進(jìn)行連續(xù)肌松監(jiān)測，每兩次的間隔為12—15秒。去極化肌松藥只有在演變?yōu)镮I相阻滯時，才出現(xiàn)TOF衰減。34肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF）臨床應(yīng)用：34肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗TOF1監(jiān)測顫搐消失T4 = 70-75%blockT3 = 85%blockT2 = 85-90%blockT1 = 90-95%block1、Miller:Miller‘sAnesthesia,6thed.,484，Copyright?2005Elsevier35肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗TOF1監(jiān)測顫搐消失1、Miller:Miller‘sTOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復(fù)視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復(fù)TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認(rèn)為基本無肌松殘余36肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好3其他一些常用的刺激模式PTC(強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù))強直刺激雙短強直刺激37肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗其他一些常用的刺激模式PTC(強直刺激后單次刺激的肌顫搐記數(shù)術(shù)后肌松殘留1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率Bergetal,ActaAnaesthScand1997;Bissingeretal,Physiol.Res.20002）降低化學(xué)感受器對缺氧敏感性

Eriksson,ActaAnaesthScand1992;Wyonetal,Anesthesiology,19993）咽和上食道肌群功能未恢復(fù)，增加了返流誤吸的風(fēng)險Eriksson,Anesthesiology,1997,Sundman,Anesthesiology,20004）增加了術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險Bergetal,ActaAnesthScand,199738肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗術(shù)后肌松殘留1）增加低氧（和高碳酸血癥）發(fā)生率38肌松藥及肌不可靠的臨床試驗:睜眼

伸舌

舉臂至對肩

正常潮氣量

正?；蚪咏７位盍?/p>

最大吸氣壓力

25cmH2O39肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗不可靠的臨床試驗:39肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗最佳臨床試驗:抬頭堅持5sec.

抬腿堅持5sec.

壓舌板試驗

最大吸氣壓力

50cmH2O(正常的吞咽反射)40肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗最佳臨床試驗:抬頭堅持5sec.40肌松藥及肌松監(jiān)測和肌松藥的拮抗

增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間的藥物均能拮抗非去極化肌松藥的肌松作用。

抗膽堿酯酶藥物:新斯的明極量0.07mg/kg吡啶斯的明0.28mg/kg依酚氯銨1mg/kg41肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥的拮抗增加乙酰膽堿濃度或延長乙酰膽堿作用時間的藥抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥:新斯的明0.035-0.07mg/kg+格隆溴銨7g/kg依酚氯銨0.5-1mg/kg+阿托品7g/kg臨床常用：新斯的明+阿托品2：1肌松藥的拮抗42肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗抗膽堿酯酶藥+抗膽堿藥:肌松藥的拮抗42肌松藥及肌松監(jiān)測和拮肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

43肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗1肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skeletalmuscularrelaxants)，---能選擇性地作用于運動神經(jīng)終板膜上的N2受體，阻斷神經(jīng)沖動向骨骼肌傳遞，導(dǎo)致肌肉松弛。肌松藥的概念：肌肉松弛藥，能松弛骨骼肌，但無鎮(zhèn)靜、麻醉和鎮(zhèn)痛作用44肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗N2膽堿受體阻滯藥又稱骨骼肌松弛藥(簡稱肌松藥，skele阻滯性質(zhì):去極化,非去極化作用時效:超短時效、短時效中時效、

長時效化學(xué)結(jié)構(gòu):琥珀膽堿甾類芐異喹啉類肌松藥的分類：45肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗阻滯性質(zhì):去極化,非去極化肌松藥的分類：3肌松藥及肌去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體結(jié)合，使肌細(xì)胞膜產(chǎn)生持久去極化作用，對ACh的反應(yīng)減弱或消失，導(dǎo)致骨骼肌松弛。46肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗去極化肌松藥作用機制：這類藥物與運動神經(jīng)終板膜上的N2受體①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌去極化出現(xiàn)的時間快慢有關(guān)。②連續(xù)用藥可出現(xiàn)快速耐受性。③抗AChE藥不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增強④治療量并無神經(jīng)節(jié)阻斷作用，反而有興奮作用。該類藥物的代表藥物為琥珀酰膽堿非去極化肌松藥特點：47肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗①用藥早期可出現(xiàn)短時肌束顫動，這與藥物作用于不同部位骨骼肌非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥(competitivemuscularrelaxants)，能與ACh競爭骨骼肌運動終板膜上的N2膽堿受體，本身無內(nèi)在活性，但可通過阻斷ACh與N2膽堿受體結(jié)合，使終板膜不能去極化，導(dǎo)致骨骼肌松弛。48肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗非去極化肌松藥作用機制：又稱競爭型肌松藥(competiti作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間臨床時效:給藥至肌顫搐T1恢復(fù)25%之間的時間總時效：給藥至肌顫搐T1恢復(fù)95%之間的時間恢復(fù)指數(shù):

T1從基礎(chǔ)值的25%恢復(fù)到75%的時間49肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗作用時效起效時間：給藥至產(chǎn)生最大肌松之間的時間7肌松藥及肌松肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用1.氣管插管(intubation)去極化肌松藥--琥珀膽堿非去極化肌松藥--潘庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨、米庫氯銨、羅庫溴銨2.肌松的術(shù)中維持滿足手術(shù)需要3.其他：ICU及治療痙攣性疾病50肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥的臨床應(yīng)用在麻醉中的主要應(yīng)用8肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗

肌松藥的代謝和清除途徑

肌松藥時效代謝清除腎臟肝臟琥珀膽堿超短血漿膽堿酯酶<2%無米庫氯銨短血漿膽堿酯酶<5%無Rapacuronium短3-OH衍生物20%未知

(ORG9487)(ORG9488)維庫溴銨中肝臟(30~40%)40~50%50~60%羅庫溴銨中主要經(jīng)肝臟<10%>70%阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解10~40%無順式阿曲庫銨中霍夫曼及酯水解16%51肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松藥的代謝和清除途徑肌松藥

正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥血漿清除率分布容積清除半衰期

(ml/kg/min)(ml/kg)(min)

正常腎衰正常腎衰正常腎衰三碘季酚銨1.20.24*240280132750*雙甲基筒箭毒1.20.4*472353300684*筒箭毒堿2.41.525025084132潘庫溴銨7420*148236*97475*哌庫溴銨2.41.6*309442*137263*杜什溴銨2.71.2*22027099221*維庫溴銨3.22.6510471117149羅庫溴銨2.92.92072647197阿曲庫銨6.16.71822242124順式阿曲庫銨293254452046503034.2米庫氯銨3.82.4*2272446880

52肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗正常與腎衰患者肌松藥藥代學(xué)參數(shù)肌松藥縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥物劑量小劑量預(yù)注法聯(lián)合應(yīng)用不同類型的肌松藥1.AbdulatifM

JClinAnesth.1996Aug;8(5):376-812.NaguibMCanJAnaesth.1994Oct;41(10):902-753肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗縮短肌松藥起效時間1,2

增加藥物劑量1.Abdulati術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；甾類肌松藥長時間應(yīng)用有蓄積作用，起因于代謝產(chǎn)物的活性作用；芐異喹晽類肌松藥長時間應(yīng)用無蓄積反應(yīng)。（Hoffman消除和酶解）54肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗術(shù)中肌松維持中時效肌松藥（維庫溴銨、阿曲庫銨）最常用；12肌聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合應(yīng)用，先使用長效肌松藥，后使用短效肌松藥。非去極化肌松藥復(fù)合使用的臨床意義：協(xié)同作用，使肌松藥作用明顯增加，減少肌松藥用量；降低不良反應(yīng)，減少組胺釋放和心血管系統(tǒng)的影響；加快藥物起效時間；降低病人的醫(yī)療費用，因有些肌松藥合用，可降低用藥量。1.KimDW,JoshiGP,etal.AnesthAnalg.1996Oct;83(4):818-22.55肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗聯(lián)合使用肌松藥1聯(lián)合使用肌松藥的原則：非去極化肌松藥之間聯(lián)合琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,作用時間短缺點:肌顫,肌肉疼痛,咬肌痙攣升高眼內(nèi)壓和胃內(nèi)壓作用時間延長高鉀和心臟停搏惡性高熱過敏性休克第二個劑量引起心動過緩

56肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗琥珀膽堿(Succinylcholine)優(yōu)點:起效快,羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類ED95:0.3mg/kg起效60~90s,臨床時效25~40min主要經(jīng)肝膽清除,少量經(jīng)腎臟輕微解迷走作用無組胺釋放57肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗羅庫溴銨(Rocuronium)中時效甾類15肌松藥及肌松監(jiān)OrnsteinE,etal.Anesthesiology.1996;84(3):520-5.賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－主要藥代學(xué)參數(shù)青年vs.老年(Ⅰ)Cis-atracurium(NIMBEX)0.1mg/kg58肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗OrnsteinE,etal.Anesthesiol賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機寧?說明書59肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－插管使用劑量詳見賽機寧?說明賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性LienCA,BelmontMR,AbalosA,etal.Anesthesiology.Thecardiovasculareffectsandhistamine-releasingpropertiesof51W89inpatientsreceivingnitrousoxide/opioid/barbiturateanesthesia.1995,82(5):1131-1138.SearleNR,ThomsonI,DupontC,etal.Atwo-centerstudyevaluatingthehemodynamicandpharmacodynamiceffectsofcisatracuriumandvecuroniuminpatientsundergoingcoronaryarterybypasssurgery.JCardiothoracVascAnesth,1999,13:20-25.無組胺釋放作用8xED95以下劑量無明顯組胺釋放作用1血流動力學(xué)穩(wěn)定劑量達(dá)到8xED95時，未對平均動脈壓或心率產(chǎn)生劑量相關(guān)性影響1即使對于CABG患者，心率和平均動脈壓也能保持穩(wěn)定260肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－良好的心血管穩(wěn)定性Lien賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-甲基四氫罌粟堿)無肌松作用一旦開始恢復(fù)，恢復(fù)時間與劑量無關(guān)肌松恢復(fù)不受給藥方式（連續(xù)或間斷）和給藥時間影響對于不同年齡患者，肌松恢復(fù)可預(yù)測性好61肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－恢復(fù)時間可預(yù)測代謝產(chǎn)物(N-

無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患者中，賽機寧?恢復(fù)時間的可預(yù)測性均顯著優(yōu)于維庫溴銨。

(P<0.001)賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于維庫溴銨(Ⅱ)恢復(fù)時間：定義為從T125%到T4:T1比值≥0.8的平均時間PühringerFK,HeierT,DodgsonM,ErkolaO,etal.Double-blindcomparisonofthevariabilityinspontaneousrecoveryofcisatracurium-andvecuronium-inducedneuromuscularblockinadultandelderlypatients.ActaAnaesthesiolScand.2002,46:364-371.62肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗無論在成年(18-64歲)還是老年(≥65歲)患異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅱ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.63肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗異氟烷全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值恢復(fù)到75%)優(yōu)于羅庫溴銨賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－恢復(fù)可預(yù)測性優(yōu)于羅庫溴銨(Ⅲ)JellishWS,BrodyM,SawickiK,etal.Recoveryfromneuromuscularblockadeaftereitherbolusandprolongedinfusionsofcisatracuriumorrocuroniumusingeitherisofluraneorpropofol-basedanesthetics.AnesthAnalg,2000,91:1250-1255.64肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗丙泊酚全麻術(shù)中，順式阿曲庫銨(賽機寧?)肌松恢復(fù)(TOF比值臨床試驗中使用賽機寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事件常見的不良事件為心動過緩(0.4%)、低血壓(0.2%)、面部潮紅(0.2%)、支氣管痙攣(0.2%)以及皮疹(0.1%)等賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)

－安全性資料65肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗臨床試驗中使用賽機寧?的手術(shù)患者，未出現(xiàn)發(fā)生率≥1%的不良事賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥鈉注射劑使用Y型管配伍用藥順式阿曲庫銨(賽機寧?)不能用乳酸格林氏注射液稀釋66肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗賽機寧?(順苯磺阿曲庫銨)－不相容性不能與異丙酚或硫噴妥可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛起效時間與劑量呈正相關(guān)獨特的Hofmann消除，不依賴肝腎功能8倍以下ED95劑量無明顯組胺釋放，無血流動力學(xué)改變代謝產(chǎn)物無殘余肌松作用，恢復(fù)可預(yù)測性好小結(jié)67肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗可用于全麻時的氣管插管和各種手術(shù)的骨骼肌松弛小結(jié)25肌松藥及肌松監(jiān)測68肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測26肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：個體差異大，有利于作到肌松藥劑量個體化；手術(shù)中其它藥物的應(yīng)用影響肌松藥的時效;抬頭、握力伸舌等所受影響太多，且不能定量反應(yīng)肌松的恢復(fù)。判斷插管和術(shù)中追加肌松藥的時機。有利于實施深麻醉下拔管，避免了病人的不適反應(yīng)分析術(shù)后自主呼吸不能恢復(fù)的原因。應(yīng)用于科研，評價新的肌松藥。69肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測的臨床應(yīng)用目的和意義：27肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)肌收縮的電效應(yīng)肌收縮的加速度效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為尺神經(jīng)），誘發(fā)該神經(jīng)支配的肌群收縮，據(jù)肌收縮效應(yīng)評價肌松藥的作用程度、時效及阻滯性質(zhì)。70肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗肌松監(jiān)測儀的原理肌收縮的機械效應(yīng)方法：刺激外周神經(jīng)干（一般為常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：測定起效時間，決定插管時機，T1<10%決定追加肌松藥，腹部手術(shù)，T1<10％決定肌松藥拮抗時機，T1=25%71肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗常用的NMT監(jiān)測單次肌顫搐刺激：29肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激基本方法：用波寬為0.2或0.3ms的脈沖波刺激神經(jīng)。確定超強刺激：一般50—70mA的電流強度可以產(chǎn)生超強刺激。常用的刺激頻率為１Ｈz和0.1Hz。1Hz用于確定超強刺激（可以節(jié)省時間）。0.1Hz用與術(shù)中監(jiān)測。在使用肌松藥以前需要設(shè)定參照值（T0）。待病人意識消失后在設(shè)定參照值。在術(shù)中可以通過觀察T/T0來判斷肌松藥的作用。72肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激基本方法：30肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激缺點：敏感性差，當(dāng)突觸后膜的受體被肌松藥占據(jù)７５％時，肌顫搐才開始降低。不能反應(yīng)肌松藥對突觸前膜的作用。不能區(qū)分阻滯的性質(zhì)（如II相阻滯）無法評價肌松殘余。73肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗單次肌顫搐刺激缺點：31肌松藥及肌松監(jiān)測和拮抗四次成串刺激（TOF1)基本方法連續(xù)給予四個波寬為0.2ms，頻率為2Hz的電刺激，記錄肌顫搐強度。電流強度為50-70mA1、Mill