呼吸機的臨床應用4

呼吸機的臨床應用*2

一、無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）

哮喘患者無論吸氣相還是呼氣相其氣道阻力均顯著增加，并伴有肺過度充氣。嚴重哮喘發(fā)作時，氣道阻塞變得更加嚴重（當FEV1小于預測值的25％），呼吸功過度增加，導致吸氣肌疲勞和通氣衰竭，需要輔助通氣。機械通氣治療*3在重型哮喘患者，面罩持續(xù)氣道正壓（CPAP）可以抵消PEEPi，擴張支氣管，降低氣道阻力，減少呼吸功，使肺得以復張，并能促進分泌物排除，也可使膈肌和吸氣肌得到休息，降低有害的血流動力學效應（改善胸腔壓力）。FE

V1：一秒用力呼氣容積(Forcedexpiratoryvolumeinonesecond)臨床上常以FEV1/用力肺活量的比值(FEV1%)左判定,正常值為83%機械通氣治療*4NPPV的優(yōu)點有：改善患者狀況，減少鎮(zhèn)靜劑用量，避免氣管內(nèi)插管及由其引起的合并癥（包括呼吸道創(chuàng)傷、醫(yī)源性肺炎）。此外，對氣道保護機制，語言和吞咽沒有任何影響，患者一直處于清醒狀態(tài)有利醫(yī)患交流。NPPV可安全地用于那些經(jīng)積極藥物治療無效的嚴重哮喘、高碳酸血癥、清醒合作的患者，在行氣管插管前可考慮NPPV。高血壓、心肌缺血、嚴重心律失常、難以保護氣道的患者、或者嚴重低氧血癥患者（SaO2小于90％或者面罩吸氧下PaO2小于60mmHg）應該避免NPPV。

機械通氣治療*5呼吸機通過面罩在壓力支持通氣（PSV）模式下進行NPPV時，初始設置CPAP為0cmH2O，PSV為10cmH2O；然后將CPAP增加到3～5cmH2O，PSV增加到能使呼出潮氣量增加大于7mL/kg，呼吸頻率小于25次/分鐘。通過4小時的持續(xù)NPPV后，患者可以摘掉面罩在吸氧狀態(tài)下休息（15分鐘）。同時可以喝水和進食，霧化吸入支氣管擴張劑。

機械通氣治療*6二、氣管插管指征氣管插管的決定依據(jù)臨床判斷，經(jīng)積極治療后患者仍：1）呼吸衰竭進行性加重并伴有意識水平的降低；2）面罩吸氧PaO2小于70mmHg；3）PaCO2大于60mmHg；4）臨床過程快速惡化的過敏性哮喘；5）NPPV不能起效的患者。

機械通氣治療*7三、氣管插管方法

至于插管是經(jīng)鼻還是經(jīng)口途徑，至今仍未意見一致。一般認為經(jīng)口氣管插管可增加神經(jīng)介導的支氣管痙攣，而經(jīng)鼻插管可減少對喉的刺激，尤其是清醒患者易于耐受和感覺較舒適。但經(jīng)鼻插管最重要的問題是不能應用較大管徑的氣管導管，而重癥哮喘患者應用大管徑的氣管導管，因為大管徑的氣管導管便于痰液引流和降低氣道阻力，而后一好處對處于高氣流狀態(tài)的哮喘患者尤為重要。另外，經(jīng)口插管相對容易，操作快，必要時給予鎮(zhèn)靜劑后再操作。再者，一般說來，哮喘插管上機時間較短，無需長期進行口腔護理。因此，推薦經(jīng)口氣管插管。機械通氣治療*8四、呼吸機的設置機械通氣的主要目的是避免氣道高壓和減輕肺過度充氣。為達到這目的，常選擇行低通氣治療。該策略最早1984年提出，后來稱為“控制性低通氣”或“允許性高碳酸血癥”通氣策略。減輕肺過度充氣的主要方法是降低每分鐘通氣量（VE）（≤10l/min）和延長呼氣時間（TE）（≥4s）。當VE和TE已達到目標時，進一步降低VE或延長TE對減輕肺過度充氣的影響已經(jīng)很小在VT和呼吸頻率一定的條件下，可通過降低吸氣時間而延長呼氣時間而增加吸氣流速。機械通氣治療*9機械通氣治療氣管插管哮喘患者呼吸機參數(shù)的初步設置

通氣參數(shù)

設

置通氣模式容量控制通氣分鐘通氣量<10L/min

潮氣量6～10ml/

kg

呼吸頻率10～14次/min呼氣時間4～5

sec吸氣流速60～80L/minPEEP0

cmH2O

FIO2

以保證SaO2>90%為原則*10五、重癥哮喘患者機械通氣管理中的具體問題通氣模式一般情況下，哮喘患者插管后需應用鎮(zhèn)靜劑行控制通氣，為避免人機不同步和進行控制性低通氣。對于選擇什么模式，目前沒有統(tǒng)一的意見。推薦使用容量控制通氣，因為，在變動的高氣道阻力和PEEPi條件下，壓力控制通氣易產(chǎn)生潮氣量較大變化，當在氣道阻力較高時可能會產(chǎn)生難以接受的肺泡低通氣現(xiàn)象；而當氣道阻力改善后，壓力控制通氣又易會產(chǎn)生嚴重的呼吸性堿中毒。在密切監(jiān)測吸氣壓的情況下，容量控制通氣可以避免這些現(xiàn)象發(fā)生。機械通氣治療*11六、人機對抗的處理

地西泮起效慢，而且經(jīng)常不能達到最佳的肌松效果，所以不推薦使用。氯胺酮，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、麻醉和支氣管擴張?zhí)匦缘囊环N靜脈用全身麻醉藥，廣泛用于需要插管的急診哮喘病人。常用劑量為1～2mg/kg，可提供10～15分鐘的全身麻醉，但不會引起明顯呼吸抑制。氯胺酮可以增加喉反射，所以盡量避免過度刺激上呼吸道，減少喉痙攣的發(fā)生。

機械通氣治療*12丙泊酚，其化學名為2,6-雙異丙基苯酚，是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、危重病人鎮(zhèn)靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥。它具有麻醉誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善，術后惡心嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點。麻醉誘導成人初始劑量每10秒約給藥4ml(40mg),直至臨床體征表明麻醉起效。大多數(shù)年齡小于55歲的成年病人大約需要2.0-2.5mg/kg的丙泊酚。用于機械通氣、人機對抗病人時，應持續(xù)泵入丙泊酚。通常在0.3-0.4mg/kg/h的輸注速率范圍內(nèi)，能獲得令人滿意的鎮(zhèn)靜效果。機械通氣治療*13逐漸降低吸氧濃度，將CMV改為SIMV或SIMV+PS，逐漸減少支持壓力，過渡到SPON