高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥

第二十三章

利尿藥及脫水藥

第二十三章

利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥Diuretics利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟,促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出、增加尿量、消除水腫的藥物。第一節(jié)利尿藥Diuretics腎泌尿生理學(xué)腎泌尿生理學(xué)腎單位

腎小球腎小體腎小囊腎遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段腎小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段近曲小管髓袢細(xì)段近端小管近曲小管髓袢粗段近曲小管腎單位尿生成的基本步驟腎小球的濾過腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌終尿尿生成的基本步驟腎小球的濾過腎小管、集合管重吸收腎小管、腎小球?yàn)V過腎小球毛細(xì)血管血壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓腎血漿流量腎小球?yàn)V過腎小球毛細(xì)血管血壓腎小管和集合管的重吸收與分泌功能近曲小管髓泮升支粗端遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+重吸收減少，排尿量越多？腎小管和集合管的重吸收與分泌功能近曲小管近曲小管（60-70%Na+）？管腔間質(zhì)近曲小管（60-70%Na+）？管腔間質(zhì)高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥P10*P10*髓泮升支粗端（30％-35％Na+）髓泮升支粗端（30％-35％Na+）遠(yuǎn)曲小管和集合管5％－10％Na+遠(yuǎn)曲小管近端Ca2+遠(yuǎn)曲小管和集合管5％－10％Na+遠(yuǎn)曲小管近端Ca2+遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管①激活Na泵，促進(jìn)Na重吸收；②增加腔膜負(fù)電壓，促進(jìn)K－Na交換,有利于K分泌；③增加ATP生成，供Na－K－ATP酶運(yùn)行所用。醛固酮誘導(dǎo)蛋白（AIPs）作用①激活Na泵，促進(jìn)Na重吸收；醛固酮誘導(dǎo)蛋白（AIPs）作用4+4+Na+分泌入腎小管中越多，排尿量越多？Na+分泌入腎小管中越多，排尿量越多？尿素尿素尿素尿素腎對尿液的濃縮功能腎對尿液的稀釋功能腎對尿液的濃縮功能二、常用利尿劑★高效利尿劑（呋塞米）★中效利尿劑（噻嗪類）★低效利尿劑（螺內(nèi)酯、乙酰唑胺）

二、常用利尿劑

藥物主要作用部位機(jī)制

抑制Na+－K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美它尼依他尼酸噻嗪類氯酞酮遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺遠(yuǎn)曲小管及集合管競爭醛固酮受體

近曲小管阻滯Na+通道抑制胞內(nèi)H+形成抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)藥物主要作用部位高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥高效利尿藥－呋塞米（速尿）【藥動學(xué)】呋塞米與血漿蛋白結(jié)合少量游離型藥物從腎小球?yàn)V過，大部分經(jīng)有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄給藥劑量個體化。高效利尿藥－呋塞米（速尿）【藥動學(xué)】【藥理作用】1.

利尿作用迅速、強(qiáng)大、短暫主要作用于髓袢升支粗段，干擾K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。凈水生成減少，尿的稀釋功能受到抑制。腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，影響尿的濃縮過程。利尿同時伴有K+,Na+,Cl-,HCO3-,Ca2+,Mg2+排出明顯增加。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量【藥理作用】【臨床應(yīng)用】1.

嚴(yán)重水腫

2.

急性肺水腫和腦水腫

3.

預(yù)防急性腎衰

4.

加速毒物排出【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂低血容量、低血壓低血鉀低血鈉低氯堿血癥低血鎂2.高尿酸血癥（競爭排泄）3.耳毒性4.其他：胃腸道反應(yīng)偶有皮疹、骨髓抑制。【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂【藥物相互作用】●與氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素合用，增強(qiáng)耳毒作用；●與阿司匹林、雙香豆素、華法林競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，易致出血；●與糖皮質(zhì)激素合用，易致低血鉀。【藥物相互作用】中效利尿藥－噻嗪類

弱氯噻嗪氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪強(qiáng)環(huán)戊氯噻嗪氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥中效利尿藥－噻嗪類

弱氯噻嗪口服吸收良好在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出。與血漿蛋白結(jié)合率高【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】【藥理作用】1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+－Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，影響尿的稀釋功能而利尿，但不影響尿的濃縮過程。輕度抑制碳酸酐酶減少尿酸排泄促進(jìn)Ca重吸收促進(jìn)K、Mg、Cl、HCO3排出【藥理作用】1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿2.降壓

3.抗尿崩癥

尿崩癥是抗利尿激素分泌障礙性疾病主要癥狀表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿2.降壓[臨床應(yīng)用]1.水腫是輕中度心性水腫首選利尿藥。2.降血壓與其他降壓藥合用效果較好。3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。[臨床應(yīng)用]1.水腫是輕中度心性水腫首選利尿藥。【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥,可引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥及血尿素氮增高。3.高血鈣4.過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥,可引（三）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride

（三）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)【藥動學(xué)】有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)。血漿蛋白結(jié)合率高代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出螺內(nèi)酯(spironolactone)【藥動學(xué)】【作用與用途】作用弱，起效慢而維時久屬留鉀性利尿劑。機(jī)制：結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管與醛固酮競爭受體，用于伴醛固酮升高的水腫，與丟鉀性利尿劑合用增強(qiáng)利尿作用可預(yù)防低血鉀?！咀饔门c用途】作用弱，起效慢而維時久【不良反應(yīng)】高血鉀中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：嗜睡、頭痛及精神錯亂性激素樣作用：女性面部多毛、男性乳房女性化等，停藥后可恢復(fù)。胃腸道反應(yīng)：潰瘍病人禁用。其他：口渴、皮疹、粒細(xì)胞缺乏及肌肉痙攣。【不良反應(yīng)】氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride)二者結(jié)構(gòu)不同但作用相同?！咀饔煤陀猛尽孔饔糜谶h(yuǎn)曲小管及集合管，阻滯Na+的再吸收；排鈉、保鉀、利尿作用。單用效果差，與噻嗪類合用?！静涣挤磻?yīng)】長期服用可引起高血鉀癥；常見消化系統(tǒng)癥狀；氨苯蝶啶可致葉酸缺乏。氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amilori去腎上腺動物實(shí)驗(yàn)

利尿作用螺內(nèi)酯氨苯蝶啶-+去腎上腺動物實(shí)驗(yàn)利乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox）作用及機(jī)制抑制碳酸酐酶抑制眼睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液的生成，降低眼內(nèi)壓。用于青光眼和腦水腫的治療。乙酰唑胺acetazolamide（醋唑磺胺diamox第二節(jié)脫水藥又稱滲透性利尿藥，靜注給藥能提高血漿腔滲透壓，產(chǎn)生組織脫水作用。當(dāng)其通過腎臟排出體外時，可增加水份和部分離子排出，產(chǎn)生滲透性利尿作用。第二節(jié)脫水藥又稱滲透性利尿藥，靜注給藥能提高血漿腔滲透壓特點(diǎn)：①易經(jīng)腎小球?yàn)V過，不易被腎小管再吸收；②對機(jī)體無毒性作用和過敏反應(yīng)；③在體內(nèi)不被代謝；④不易從血管透入組織液中，提高血漿滲透壓。藥物：20％甘露醇25％山梨醇(便宜)50％葡萄糖(被代謝)

特點(diǎn)：第二十三章

利尿藥及脫水藥

第二十三章

利尿藥及脫水藥

第一節(jié)利尿藥Diuretics利尿藥(diuretics)是一類直接作用于腎臟,促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排出、增加尿量、消除水腫的藥物。第一節(jié)利尿藥Diuretics腎泌尿生理學(xué)腎泌尿生理學(xué)腎單位

腎小球腎小體腎小囊腎遠(yuǎn)端小管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢粗段腎小管髓袢細(xì)段遠(yuǎn)曲小管髓袢細(xì)段近曲小管髓袢細(xì)段近端小管近曲小管髓袢粗段近曲小管腎單位尿生成的基本步驟腎小球的濾過腎小管、集合管重吸收腎小管、集合管分泌終尿尿生成的基本步驟腎小球的濾過腎小管、集合管重吸收腎小管、腎小球?yàn)V過腎小球毛細(xì)血管血壓囊內(nèi)壓血漿膠體滲透壓腎血漿流量腎小球?yàn)V過腎小球毛細(xì)血管血壓腎小管和集合管的重吸收與分泌功能近曲小管髓泮升支粗端遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+重吸收減少，排尿量越多？腎小管和集合管的重吸收與分泌功能近曲小管近曲小管（60-70%Na+）？管腔間質(zhì)近曲小管（60-70%Na+）？管腔間質(zhì)高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥P10*P10*髓泮升支粗端（30％-35％Na+）髓泮升支粗端（30％-35％Na+）遠(yuǎn)曲小管和集合管5％－10％Na+遠(yuǎn)曲小管近端Ca2+遠(yuǎn)曲小管和集合管5％－10％Na+遠(yuǎn)曲小管近端Ca2+遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集合管①激活Na泵，促進(jìn)Na重吸收；②增加腔膜負(fù)電壓，促進(jìn)K－Na交換,有利于K分泌；③增加ATP生成，供Na－K－ATP酶運(yùn)行所用。醛固酮誘導(dǎo)蛋白（AIPs）作用①激活Na泵，促進(jìn)Na重吸收；醛固酮誘導(dǎo)蛋白（AIPs）作用4+4+Na+分泌入腎小管中越多，排尿量越多？Na+分泌入腎小管中越多，排尿量越多？尿素尿素尿素尿素腎對尿液的濃縮功能腎對尿液的稀釋功能腎對尿液的濃縮功能二、常用利尿劑★高效利尿劑（呋塞米）★中效利尿劑（噻嗪類）★低效利尿劑（螺內(nèi)酯、乙酰唑胺）

二、常用利尿劑

藥物主要作用部位機(jī)制

抑制Na+－K+－2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)髓袢升支粗段呋噻米布美它尼依他尼酸噻嗪類氯酞酮遠(yuǎn)曲小管近端

螺內(nèi)酯氨苯喋啶阿米洛利乙酰唑胺遠(yuǎn)曲小管及集合管競爭醛固酮受體

近曲小管阻滯Na+通道抑制胞內(nèi)H+形成抑制Na+Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)藥物主要作用部位高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥高等院校醫(yī)藥類課件-利尿藥及脫水藥高效利尿藥－呋塞米（速尿）【藥動學(xué)】呋塞米與血漿蛋白結(jié)合少量游離型藥物從腎小球?yàn)V過，大部分經(jīng)有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄給藥劑量個體化。高效利尿藥－呋塞米（速尿）【藥動學(xué)】【藥理作用】1.

利尿作用迅速、強(qiáng)大、短暫主要作用于髓袢升支粗段，干擾K+-Na+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)。凈水生成減少，尿的稀釋功能受到抑制。腎髓質(zhì)間液滲透壓梯度降低，影響尿的濃縮過程。利尿同時伴有K+,Na+,Cl-,HCO3-,Ca2+,Mg2+排出明顯增加。2.擴(kuò)張腎血管，增加腎血流量【藥理作用】【臨床應(yīng)用】1.

嚴(yán)重水腫

2.

急性肺水腫和腦水腫

3.

預(yù)防急性腎衰

4.

加速毒物排出【臨床應(yīng)用】【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂低血容量、低血壓低血鉀低血鈉低氯堿血癥低血鎂2.高尿酸血癥（競爭排泄）3.耳毒性4.其他：胃腸道反應(yīng)偶有皮疹、骨髓抑制。【不良反應(yīng)】1.水與電解質(zhì)紊亂【藥物相互作用】●與氨基苷甙類抗生素及第一、二代頭孢菌素合用，增強(qiáng)耳毒作用；●與阿司匹林、雙香豆素、華法林競爭血漿蛋白的結(jié)合部位，易致出血；●與糖皮質(zhì)激素合用，易致低血鉀?！舅幬锵嗷プ饔谩恐行Ю蛩帲玎侯?/p>

弱氯噻嗪氫氯噻嗪氫氟噻嗪芐氟噻嗪強(qiáng)環(huán)戊氯噻嗪氯噻酮、吲達(dá)帕胺等無噻嗪環(huán)結(jié)構(gòu)，但其作用及作用機(jī)制與上相似，稱噻嗪樣作用利尿藥中效利尿藥－噻嗪類

弱氯噻嗪口服吸收良好在體內(nèi)不被代謝，大部分以原形從腎排出。與血漿蛋白結(jié)合率高【體內(nèi)過程】【體內(nèi)過程】【藥理作用】1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+－Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，影響尿的稀釋功能而利尿，但不影響尿的濃縮過程。輕度抑制碳酸酐酶減少尿酸排泄促進(jìn)Ca重吸收促進(jìn)K、Mg、Cl、HCO3排出【藥理作用】1.利尿作用中等強(qiáng)度利尿2.降壓

3.抗尿崩癥

尿崩癥是抗利尿激素分泌障礙性疾病主要癥狀表現(xiàn)為煩渴、多飲、多尿2.降壓[臨床應(yīng)用]1.水腫是輕中度心性水腫首選利尿藥。2.降血壓與其他降壓藥合用效果較好。3.尿崩癥輕型，減少尿崩患者的尿量，重型療效差。[臨床應(yīng)用]1.水腫是輕中度心性水腫首選利尿藥?！静涣挤磻?yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥,可引起高血氨，肝硬化患者慎用。2.代謝性障礙：高血糖、高脂血癥、高尿酸血癥及血尿素氮增高。3.高血鈣4.過敏反應(yīng)：粒細(xì)胞及血小板減少【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥,可引（三）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)氨苯蝶啶(triamterene)阿米洛利(amiloride

（三）低效利尿藥留鉀利尿藥螺內(nèi)酯(spironolactone)【藥動學(xué)】有明顯的首關(guān)效應(yīng)和肝腸循環(huán)。血漿蛋白結(jié)合率高代謝產(chǎn)物仍有活性，極少從尿中排出螺內(nèi)酯(spironolactone)【藥動學(xué)】【作用與用途】作用弱，起效慢而維時久屬留鉀性利尿劑。機(jī)制：結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，可在遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端和集