胎兒異常診療常規(guī)

胎兒異常診療常規(guī)一、巨大胎兒【概述】胎兒體重達(dá)到或超過4000g者，稱為巨大胎兒?！驹\斷要點(diǎn)】1.臨床表現(xiàn)（1）病史：有巨大兒分娩史、妊娠期糖尿病等。（2）腹部檢查：腹部明顯膨隆，宮高超過第90百分位數(shù)以上。腹圍大。2.輔助檢查B型超聲：胎頭雙頂徑、頭圍和腹圍超過同孕齡的第90百分位數(shù)以上?！局委煼桨讣霸瓌t】1.妊娠期檢查發(fā)現(xiàn)胎兒大于孕齡者，應(yīng)進(jìn)行口服糖耐量檢查。2.對(duì)孕婦進(jìn)行飲食指導(dǎo)，建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)。3.對(duì)妊娠期糖尿病患者進(jìn)行治療，孕39周后根據(jù)胎兒成熟度、胎盤功能及糖尿病控制程度，擇期引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)。4.胎兒體重≥4500g者，擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。5.胎兒體重≥4000g、產(chǎn)程進(jìn)展異常者，剖宮產(chǎn)終止妊娠。6.陰道分娩時(shí)，應(yīng)注意肩難產(chǎn)。二、胎兒生長(zhǎng)受限【概述】小于胎齡兒是指新生兒出生體重低于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位。或孕37周后胎兒出生體重小于2500g。低出生體重兒被定義為胎兒分娩時(shí)體重小于2500g.【診斷要點(diǎn)】1.宮高測(cè)量宮高、腹圍值連續(xù)3周測(cè)量均在第10百分位數(shù)以下。2.HC/AC,BPD,羊水量及胎盤成熟度。3.超聲多普勒血流測(cè)定臍動(dòng)脈血流速S/D比值>同孕齡第95百分位數(shù)，可作為血流異常標(biāo)淮。臍動(dòng)脈舒張期血流信號(hào)消失或倒置【治療方案及原則】1.產(chǎn)前處理(1)避免FGR危險(xiǎn)因素，積極治療妊娠合并癥，并避免應(yīng)用對(duì)胎兒生長(zhǎng)有影響的藥物。(2)左側(cè)臥位，可以增加子宮胎盤血流量。(3)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。(4)藥物治療：1)子宮平滑肌松弛劑：如β腎上腺素能激動(dòng)劑、硫酸鎂。2)中藥治療。2.終止妊娠的指征(1)接近預(yù)產(chǎn)期，原則上分娩時(shí)間不超過預(yù)產(chǎn)期。(2)妊娠<37周，治療期間胎兒體重增加不明顯，且伴有胎兒監(jiān)測(cè)試驗(yàn)異常，如羊水過少、低生物物理評(píng)分、胎心監(jiān)護(hù)異常。3.分娩方式的選擇(1)陰道分娩：適用于有終止妊娠指征，無明顯胎兒窘迫表現(xiàn)且無明顯頭盆不稱及嚴(yán)重合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥者。(2)剖宮產(chǎn)：FGR的剖宮產(chǎn)指征包括：1)頭盆不稱或產(chǎn)程停滯。2)臀位或橫位，F(xiàn)GR時(shí)無論是混合臀還是單臀，均以剖宮產(chǎn)宜。3)胎兒窘迫。4)孕婦有嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥，不能耐受分娩者。5)胎兒不能耐受陰道分娩者。三、胎兒窘迫【概述】胎兒在宮內(nèi)因急性或慢性缺氧征象危及健康和生命者，稱為胎兒窘迫?！驹\斷要點(diǎn)】1.慢性胎兒窘迫(1)病史：孕婦有引起胎盤功能不全的全身性疾病或妊娠期疾病。(2)臨床表現(xiàn)：胎動(dòng)減少或頻繁。聽診胎心異常。(3)輔助檢查：1）胎盤功能檢查。2）胎心監(jiān)測(cè)：NST無反應(yīng)型或OCT陽性。3）羊膜鏡檢查：羊水渾濁，呈現(xiàn)黃染或深褐色。4）B超：生物物理評(píng)分小于6分或羊水少。2.急性胎兒窘迫(1)臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在分娩期，有臍帶脫垂、繞頸、打結(jié)等；前置胎盤、前置血管破裂、胎盤早剝或?qū)m縮過強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)；產(chǎn)婦休克等。(2)輔助檢查：1)胎心監(jiān)測(cè)：①胎心率>160次／分，尤其>180次／分，為胎兒缺氧的初期表現(xiàn)。②胎心率<110次／分），尤其<100次／分，為胎兒危險(xiǎn)征。③頻繁出現(xiàn)晚期減速、重度變異減速，或胎心基線變異消失。2)胎兒頭皮血?dú)夥治鰌H<7.20，PO2<2.6kPa(20mmHg)。堿剩余(BE)≤10。3)胎兒頭皮刺激或聲刺激試驗(yàn)無反應(yīng)。【治療方案及原則】1.慢性胎兒窘迫根據(jù)病因、孕周、胎兒成熟度及缺氧嚴(yán)重程度選擇治療方案。(1)治療原發(fā)病。(2)左側(cè)臥位，間斷給氧。(3)期待治療：適用于孕周小、估計(jì)胎兒娩出后存活可能性小者。盡量保守治療以延長(zhǎng)孕期，同時(shí)給予促胎肺成熟治療。(4)終止妊娠適用于已足月或接近足月、估計(jì)胎兒娩出后能存活者。2.急性胎兒窘迫盡快終止妊娠。(1)宮口已開全，胎先露已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)。(2)宮口尚未開全、或?qū)m口雖開全但胎先露較高，估計(jì)短期內(nèi)不能結(jié)束分娩者，應(yīng)立即剖宮產(chǎn)終止妊娠。(3)做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。四、胎兒畸形（一）無腦兒【診斷要點(diǎn)】1.腹部檢查時(shí)，胎頭較??；肛門檢查或陰道檢查時(shí)，可捫及凹凸不平的顱底。2.輔助檢查：（1）孕14周后B超探查見不到圓形顱骨光環(huán)，頭端有不規(guī)則“瘤結(jié)”。（2）X線攝片，無顱蓋骨可確診。（3）母血AFP升高?！局委煼桨讣霸瓌t】1.無腦兒一經(jīng)確診應(yīng)引產(chǎn)。2.因伴有腦脊膜膨出造成分娩困難者，可行毀胎術(shù)。（二）脊柱裂【診斷要點(diǎn)】（1）B超探及某段脊柱兩行強(qiáng)回聲的間距變寬或形成的角度呈V形或W形，脊柱短小，不規(guī)則彎曲，不完整，或伴有不規(guī)則囊性膨出。（2）MRI可以協(xié)助診斷。（3）母血AFP升高?！局委煼桨讣霸瓌t】嚴(yán)重者應(yīng)終止妊娠。（三）腦積水【診斷要點(diǎn)】1.腹部檢查頭先露時(shí)，在恥骨聯(lián)合上方可觸及寬大、骨質(zhì)薄軟、有彈性的胎頭。胎頭大于胎體并高浮，胎頭跨恥征陽性。2.陰道檢查顱縫寬，囟門大且緊張，顱骨軟而薄，觸之有如乒乓球感