護(hù)生查房6.4課件

原發(fā)性肝癌的教學(xué)查房

——護(hù)生高婷婷肝膽胰307病區(qū)5月28日

病史匯報(bào)輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)一二三四

五學(xué)習(xí)內(nèi)容六健康教育病史匯報(bào)患者王剛男40歲3床住院號(hào)：0000239849，因上腹痛2天，初始絞痛，無(wú)其他部位放射，其后疼痛無(wú)明顯緩解。無(wú)惡心、嘔吐、畏寒、發(fā)熱及腹瀉等伴隨癥狀，于2015-05-2115：08擬“肝惡性腫瘤；慢性乙型病毒性肝炎”收住307病區(qū)，入院時(shí)T：36.8℃、P：88次/分、R：20次/分、BP：130/77mmHg，神志清楚，精神一般，發(fā)育正常，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)一般。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)紫紺，鞏膜無(wú)黃染，無(wú)皮下結(jié)節(jié)和紅斑，淺表淋巴結(jié)未及腫大；腹平軟，無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，肝脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛（+），全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌衛(wèi)反跳痛，未捫及明顯腫塊，腹水征（-），腸鳴音亢進(jìn)，結(jié)腸充氣實(shí)驗(yàn)（-）。ADL評(píng)分100分，壓瘡高危評(píng)分22分，跌倒高危評(píng)分0分。CT示：肝右葉下段占位，考慮原發(fā)性肝癌可能大，請(qǐng)結(jié)合臨床相關(guān)檢查。入院后醫(yī)囑予完善相關(guān)檢查，醫(yī)囑予一級(jí)護(hù)理、低脂半流質(zhì)飲食，測(cè)血壓每日兩次，5%葡萄糖注射液、生理鹽水補(bǔ)液，天晴甘美保肝，胎盤多肽注射液提高免疫力，田力補(bǔ)充電解質(zhì)，綠支安補(bǔ)充氨基酸，韋迪、泮立蘇粉針護(hù)胃等治療。病史匯報(bào)05-26,患者一般情況可，訴切口疼痛，稍有發(fā)熱，無(wú)心慌胸悶，無(wú)惡心嘔吐，未見(jiàn)排氣排便，腸鳴音弱。手術(shù)切口處無(wú)紅腫、滲出，腹腔引流管引流通暢，引出淡血性液體20ml，化驗(yàn)回報(bào):血象較高，給予抗感染治療，遵醫(yī)囑繼續(xù)抑酸、保肝、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。解除禁食，可少量飲水。（03:04患者訴術(shù)區(qū)疼痛，予追加一次鎮(zhèn)痛泵劑量，指導(dǎo)其放松心情。06:04，患者訴腹痛較前好轉(zhuǎn)，晨起協(xié)助其洗漱。08:04，協(xié)助患者翻身，停病重。14:04，患者體溫37.8℃，指導(dǎo)其頭部冷敷，物理降溫。）05-27,06:04晨起予口腔護(hù)理，保持口腔清潔。患者一般情況可，訴切口疼痛較前減輕，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌胸悶，無(wú)惡心嘔吐，未見(jiàn)排氣排便，腸鳴音弱。手術(shù)切口處無(wú)紅腫、滲出，腹腔引流管引流通暢，引出淡血性液體20ml。遵醫(yī)囑繼續(xù)抗腫瘤、抑酸、保肝、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥支持治療。遵醫(yī)囑停特級(jí)護(hù)理、氧氣吸入、心電監(jiān)護(hù)，予一級(jí)護(hù)理及低脂流質(zhì)飲食。病史匯報(bào)05-28患者術(shù)后第4天，目前恢復(fù)可，神志清楚，精神一般，以進(jìn)食低脂流質(zhì)，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)心慌胸悶，無(wú)惡心嘔吐。大便已解，小便正常，腸鳴音弱。腹平軟，手術(shù)切口壓痛，無(wú)肌衛(wèi)、反跳痛，手術(shù)切口處無(wú)紅腫、滲出，腹腔引流管中引流出少量液體，性狀無(wú)異常。予拔除尿管，治療上繼續(xù)予抗炎、補(bǔ)液、抑酸、解痙及能量支持對(duì)癥治療。05-29患者術(shù)后第5天，予拔除中心靜脈置管（頸內(nèi)靜脈）05-31患者術(shù)后第6天，一般狀態(tài)尚可，無(wú)明顯腹痛，無(wú)腹脹，無(wú)發(fā)熱，無(wú)食欲減退及明顯消瘦。腹部軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腸鳴音不亢進(jìn)，約4次/分。腹部彩超提示：腹部未見(jiàn)明顯積液。如無(wú)不適，擬拔除腹腔引流管，繼續(xù)保肝治療。06-01患者術(shù)后第7天，予拔除腹腔引流管。四史五方面四史五方面

六心理社會(huì)患者入院時(shí)基本評(píng)估

體格檢查四史現(xiàn)病史

上腹痛2天，初始絞痛，無(wú)其他部位放射ClicktoaddTextClicktoaddTextClicktoaddText既往史過(guò)敏史家族史有急性黃疸肝炎病史否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史否認(rèn)家族性遺傳病史心理社會(huì)六心理社會(huì)心理狀態(tài)：焦慮精神狀態(tài)：一般對(duì)疾病認(rèn)識(shí)：缺乏家庭狀況：和睦經(jīng)濟(jì)情況：良好性格交往：開(kāi)朗?？企w格檢查（入院時(shí)）腹部：視診：腹平軟，無(wú)腸型及胃腸蠕動(dòng)波，未見(jiàn)腹壁脈

曲張，呼吸規(guī)則且為腹式呼吸

聽(tīng)診：腸鳴音亢進(jìn)

叩診：肝區(qū)叩擊痛（+），腹水征（-）

觸診：全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌衛(wèi)反跳痛，肝脾肋下未

及，未捫及明顯腫塊

異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（手術(shù)前）異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（手術(shù)后）異常實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（手術(shù)后）術(shù)前護(hù)理診斷疼痛：肝區(qū)痛與腫瘤生長(zhǎng)迅速，肝包膜被牽拉有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能損害、消化吸收障礙、惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的慢性消耗及疼痛影響進(jìn)食有關(guān)有發(fā)生體液不足的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)睡眠形態(tài)紊亂與上腹部疼痛影響睡眠有關(guān)焦慮/恐懼與患者對(duì)癌癥的恐懼、擔(dān)憂治療效果和預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏原發(fā)性肝癌和肝部分切除手術(shù)的相關(guān)知識(shí)術(shù)后主要護(hù)理診斷

疼痛：肝區(qū)痛潛在并發(fā)癥

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與手術(shù)切口有關(guān)（疼痛評(píng)分7分）上消化道出血、肝性腦病、術(shù)后繼發(fā)感染、發(fā)熱與術(shù)后禁食、疼痛影響進(jìn)食有關(guān)護(hù)理措施一、疼痛1.病情觀察：密切觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理異常情況。2.疼痛較輕者：指導(dǎo)并協(xié)助病人減輕疼痛：保持環(huán)境安靜、舒適；教會(huì)病人一些放松和轉(zhuǎn)移注意力的技巧，如做深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、與病友交談等。3.疼痛較重者：藥物止痛①WHO三階段止痛方案：一階段：非阿片類，阿司匹林，布洛芬二階段：弱阿片類，可待因，曲馬多，布桂嗪三階段：強(qiáng)阿片類，控制患者痛苦的最小劑量為宜②24小時(shí)內(nèi)按時(shí)給藥，而不是在患者疼痛已發(fā)作或加重時(shí)才給藥，其目的是使疼痛處于持續(xù)被控制狀態(tài)。③首選口服，盡量避免肌注，必要時(shí)也可采用患者自控給藥。④鎮(zhèn)痛泵止痛，應(yīng)嚴(yán)格控制滴速，必要時(shí)加大劑量（2015-05-25）⑤肝癌止痛藥給藥應(yīng)個(gè)體化。護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)密切觀察并及時(shí)給藥，患者的疼痛得到緩解（疼痛評(píng)分2分）。（2015-05-27）護(hù)理措施二、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量［球蛋白16.7g/L（正常值20~30g/L）］1.術(shù)前遵醫(yī)囑給予低脂半流質(zhì)飲食，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)2.術(shù)后遵醫(yī)囑禁食2~3天，采取靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)3.能進(jìn)食后，進(jìn)食初期攝入流質(zhì)并少量多餐，以減輕惡心、嘔吐。以高蛋白、適當(dāng)熱量、高維生素飲食為宜。4.疼痛劇烈時(shí)暫停進(jìn)食，待疼痛減輕后再進(jìn)食。5.有肝性腦病傾向時(shí)，減少蛋白質(zhì)攝入，晚期病人遵醫(yī)囑給予清蛋白。護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)靜脈補(bǔ)液、及時(shí)進(jìn)食，患者的營(yíng)養(yǎng)失調(diào)得到改善。（2015-05-28)護(hù)理措施

三、潛在并發(fā)癥護(hù)理［體溫37.8℃，中性粒細(xì)胞百分比86.2（正常值50~72）］③發(fā)熱（2015-05-26）、腹瀉——提示術(shù)后繼發(fā)感染，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確使用抗生素，指導(dǎo)患者頭部冷敷，物理降溫。做好各種管道的護(hù)理，保持管道在位通暢，定時(shí)擠壓；妥善固定；定時(shí)更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；密切觀察引流液的顏色、量、性狀，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量。護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)觀察病情，未發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嘔血、黑便，意識(shí)障礙、行為失常，患者稍有低熱，遵醫(yī)囑正確使用抗生素，指導(dǎo)病人頭部冷敷，體溫降至正常。各種管道護(hù)理妥當(dāng)。（2015-05-27）護(hù)理措施四、有體液不足的危險(xiǎn)1.建立靜脈通路2.遵醫(yī)囑迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸液治療3.嚴(yán)格控制輸液滴速,避免因輸入量過(guò)多、過(guò)快而引起急性肺水腫4.嚴(yán)密觀察患者病情變化,準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量.尤其是腹腔引流液量和尿量5.患者低熱時(shí)，及時(shí)予頭部冷敷，避免發(fā)熱消耗體液6.患者解除禁食后，囑其少量飲水，補(bǔ)充體液，并逐漸過(guò)渡到低脂半流質(zhì)飲食護(hù)理評(píng)價(jià)：通過(guò)靜脈補(bǔ)液以及對(duì)癥的健康宣教，患者未出現(xiàn)體液不足。（2015-05-28）護(hù)理措施六、有受傷的危險(xiǎn)［壓瘡評(píng)分13分，跌倒評(píng)分3分］

1.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力2.患者臥床期間，指導(dǎo)患者勤翻身，每?jī)尚r(shí)更換不同的體位，預(yù)防壓瘡3.遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入治療，并協(xié)助患者進(jìn)行背部叩擊，有效排痰，預(yù)防肺部感染4.給予患者床欄保護(hù)，告知家屬每天必須有人陪護(hù)，避免患者一人獨(dú)處，預(yù)防跌倒及意外的發(fā)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生壓瘡、肺部感染、跌倒及意外（2015-06-01）健康教育飲食指導(dǎo)：合理進(jìn)食，飲食以高蛋白、適當(dāng)熱量、多種維生素為宜。避免攝入高脂、高熱量和刺激性食物，戒煙、酒，避免加重肝臟負(fù)擔(dān)，減輕對(duì)肝損害。注意飲食和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，改進(jìn)飲用水質(zhì)。生活指導(dǎo)：生活起居規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，避免情緒劇烈波動(dòng)和勞累。指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀情緒，建立健康的生活方式。疾病指導(dǎo)：幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再?gòu)?fù)發(fā)的可能。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要不良反應(yīng)，忌服有肝損害的藥物。定期隨訪。指導(dǎo)識(shí)別并發(fā)癥的征象：指導(dǎo)病人和家屬學(xué)會(huì)早期識(shí)別并發(fā)癥的征象，若出現(xiàn)嘔血、黑便、意識(shí)障礙、行為失常、高熱等跡象時(shí)，應(yīng)立即送醫(yī)院治療。原發(fā)性肝癌總結(jié)定義原發(fā)性肝癌：指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌。我國(guó)常見(jiàn)惡性腫瘤之一惡性腫瘤死亡順位中占第2位，在城市中僅次于肺癌，農(nóng)村中僅次于胃癌。發(fā)病率以東南亞及非洲撒哈拉沙漠以南地區(qū)為最高，歐美、大洋洲較低。國(guó)內(nèi)沿海高于內(nèi)地，東南和東北高于西北和西南。廣西的扶綏和江蘇的啟東是高發(fā)區(qū)。本病可發(fā)生于任何年齡，以40~49歲年齡組最高，男女之比高發(fā)區(qū)中約3~4:1原發(fā)性肝癌病理分型：按大體形態(tài)分為：①塊狀型：最多見(jiàn)，癌塊直徑在5cm以上②結(jié)節(jié)型：直徑一般不超過(guò)5cm③彌漫型：最少見(jiàn)④小癌型：孤立的直徑小于3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和小于3cm按組織學(xué)分型分為：①肝細(xì)胞型：占肝癌的90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來(lái)，大多伴有肝硬化②膽管細(xì)胞型：少見(jiàn)，由膽管細(xì)胞發(fā)展而來(lái)③混合型：上述兩型同時(shí)存在，此型更少見(jiàn)轉(zhuǎn)移途徑：①肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生最早、最常見(jiàn)，易侵犯門靜脈②肝外血行轉(zhuǎn)移：以肺最常見(jiàn)③淋巴轉(zhuǎn)移：肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾④直接侵犯和腹腔播種臨床表現(xiàn)（癥狀）肝區(qū)疼痛消化道癥狀癥狀A(yù)B轉(zhuǎn)移灶癥狀D全身癥狀C食欲減退、消化不良、惡心、嘔吐肺轉(zhuǎn)移：咳嗽和咳血胸膜轉(zhuǎn)移：胸痛和血性腹水骨骼和脊柱轉(zhuǎn)移：局部壓痛和神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：可有相應(yīng)的神經(jīng)定位癥狀和體征最常見(jiàn)，多呈持續(xù)性鈍痛或脹痛乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)臨床表現(xiàn)（體征）進(jìn)行性肝大為最常見(jiàn)的特征性體征之一晚期出現(xiàn)黃疸，多為阻塞性黃疸，少數(shù)為肝細(xì)性黃疸。脾大、靜脈側(cè)支循環(huán)形成及腹水（一般為漏出液，也可出現(xiàn)血性腹水）黃疸肝硬化征象肝大臨床表現(xiàn)（并發(fā)癥）約占肝癌死亡原因的15%肝癌終末期的最嚴(yán)重并發(fā)癥肝性腦病上消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染鋪助檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：

1.甲胚蛋白（AFP）：廣泛用于肝癌的普查（早于癥狀出現(xiàn)8~11月）AFP診斷標(biāo)準(zhǔn)：①AFP大于500ug/L,持續(xù)4周以上；②AFP由低濃度逐漸升高不降；