心力衰竭的血液凈化治療

關于心力衰竭的血液凈化治療第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日CBP基本原理

彌散---透析

任何溶質總是從濃度高的部位向濃度低的部位運動，這種依靠濃度梯度差進行的轉運叫彌散。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日CBP基本原理

超濾和對流

---血濾

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日BloodInBloodOuttowaste(frompatient)(topatient)HIGHPRESSLOWPRESSFluidVolumeReductionUltrafiltration第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日急性心力衰竭急性心力衰竭（AcuteHeartFailure,AHF）是指急性發(fā)作或加重的心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現急性肺淤血、肺水腫，并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。

臨床表現主要為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。液體潴留致容量負荷過重。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日容量負荷過重是急性失代償心力衰竭（ADHF）患者的共同問題，容量負荷過重導致全身水腫、嚴重呼吸困難；而心衰會導致腎臟有效灌注減少進而引起少尿，甚至導致腎功能惡化（心腎綜合征）。大量利尿劑使用：神經內分泌激活、腎功能不全、電解質紊亂、利尿劑抵抗。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日CBP基本原理

超濾和對流

在跨膜壓作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動稱為超濾，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日超濾在急性失代償心力衰竭中的應用能安全可靠地清除體內過多的水，使肺組織和外周水腫減少，迅速降低心臟前負荷，增加心臟射血功能、穩(wěn)定血流動力學同時使腎素-血管緊張素-醛固酮系統得到抑制，改善心臟后負荷，有利于心功能恢復，增加心排血量清除多余液體的同時，避免了神經體液系統的激活（如袢利尿劑），避免血管的收縮，改善肝腎等重要臟器灌注糾正低鈉血癥，改善內環(huán)境、水電解質紊亂恢復利尿劑的作用和減少利尿劑的用量通過對流（或吸附），清除了急性失代償期心衰（ADHF）循環(huán)中的心肌抑制因子第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日血液凈化標準操作規(guī)程

2010_版----衛(wèi)生部緩慢持續(xù)超濾（SCUF）和持續(xù)性血液濾過（CVVH）：用于清除過多液體為主的治療；持續(xù)性血液透析（CVVHD）：用于高分解代謝需要清除大量小分子溶質的患者；持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）：有利于清除炎癥介質，適用于膿毒癥患者；單純超濾:1．藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。2．難治性心力衰竭。3．急、慢性肺水腫。第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVH通過超濾清除液體，通過對流清除溶質，需補充相似體積的液體和血漿等有用成分（補充液稱置換液）超濾率范圍8-25ml/min需要置換液推動對流效應不需要透析液溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVH模式圖第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHD首要治療目標利用彌散作用清除溶質安全管理液體容量需要透析液清除率14-36L/24hours超濾率范圍2~4ml/min（120-240mL/hr

）透析液流速=10-20ml/min(~0.6-1.2L/hr)血流速=50-200ml/min不需要置換液溶質（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）

血液透析濾過（HDF）,是在血液透析的基礎上，采用高通透性的透析濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液的一種血液凈化方法，其目的是在透析清除小分子物質的同時，通過對流，增強對中分子物質的清除作用。第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHDF清除率20-40L/24hours超濾率范圍8~12ml/min（480-720mL/hr

）透析液流速=10-20ml/min(~0.6-1.2L/hr)血流速=50-200ml/min第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日持續(xù)性血液透析濾過（CVVHDF）第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHDF治療前準備1．準備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無菌紗布及棉簽等物品。2．操作者按衛(wèi)生學要求著裝，然后洗手、戴帽子、口罩、手套。3．檢查并連接電源，打開機器電源開關。4．根據機器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路，安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，打開各管路夾。5．進行管路預沖及機器自檢。如未通過自檢,應通知技術人員對CRRT機進行檢修。6．CRRT機自檢通過后，檢查顯示是否正常，發(fā)現問題及時對其進行調整。關閉動脈夾和靜脈夾。第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHDF治療開始1．設置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數，此時血流量設置在100ml/min以下為宜。2．打開患者留置導管封帽，用消毒液消毒導管口，抽出導管內封管溶液并注入生理鹽水沖洗管內血液，確認導管通暢后從靜脈端給予負荷劑量肝素。3．將管路動脈端與導管動脈端連接，打開管路動脈夾及靜脈夾，按治療鍵，CRRT機開始運轉，放出適量管路預沖液后停止血泵，關閉管路靜脈夾，將管路靜脈端與導管靜脈端連接后，打開夾子，開啟血泵繼續(xù)治療。如無需放出管路預沖液，則在連接管路與導管時，將動脈端及靜脈端一同接好，打開夾子進行治療即可。用止血鉗固定好管路，治療巾遮蓋好留置導管連接處。4．逐步調整血流量等參數至目標治療量，查看機器各監(jiān)測系統處于監(jiān)測狀態(tài)，整理用物。第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHDF治療過程中的監(jiān)護1．檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開，回路各開口關/開到位。2．機器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開始顯示治療量。3．核對患者治療參數設定是否正確。4．專人床旁監(jiān)測，觀察患者狀態(tài)及管路凝血情況，記錄各項生命征監(jiān)測參數，每小時記錄一次治療參數及治療量，核實是否與醫(yī)囑一致。5．根據機器提示，及時補充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器。6．發(fā)生報警時，迅速根據機器提示進行操作，解除報警。如報警無法解除且血泵停止運轉，則立即停止治療，手動回血，并速請維修人員到場處理。第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日CVVHDF治療結束1．需要結束治療時，準備生理鹽水、消毒液、無菌紗布、棉簽等物品。2．按結束治療鍵，停血泵，關閉管路及留置導管動脈夾，分離管路動脈端與留置導管動脈端，將管路動脈端與生理鹽水連接，將血流速減至100ml/min以下，開啟血泵回血。3．回血完畢停止血泵，關閉管路及留置導管靜脈夾，分離管路靜脈端與留置導管靜脈端。4．消毒留置導管管口，生理鹽水沖洗留置導管管腔，根據管腔容量封管，包扎固定。5．根據機器提示步驟，卸下透析器、管路及各液體袋。關閉電源，擦凈機器，推至保管室內待用。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日緩慢連續(xù)超濾（SCUF）緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）主要是以對流的方式清除溶質，并清除體內過多的液體。SCUF以適當的速率恒定地清除血管中的水分,與此同時,發(fā)生水腫的間質內的水分又從源源不斷地轉移到血管內,故不影響神經激素的活性,也不加重有效血容量的下降。特點是不補充置換液，也不用透析液，第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日與單純超濾比較，SCUF的超濾率較低，持續(xù)時間可視病情需要延長，對血流動力學影響較小，患者更容易耐受，適用于心血管功能狀態(tài)不穩(wěn)定而又需要超濾脫水的患者。SCUF的超濾率一般設定為2～5ml/min，可根據臨床實際情況適時調整，原則上一次SCUF的超濾液總量不宜超過4L。--2010血液凈化操作指南第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日緩慢連續(xù)性超濾SCUF

第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日CBP并發(fā)癥及處理CBP并發(fā)癥種類同血液透析和血液濾過等技術，但由于CBP治療對象為危重患者，血流動力學常不穩(wěn)定，且治療時間長，故一些并發(fā)癥的發(fā)病率較高，且程度較重，處理更為困難。如低血壓、低血鉀或高鉀血癥、低鈣血癥、酸堿失衡、感染以及機械因素相關并發(fā)癥。由于治療時間長，肝素等抗凝劑應用總量較大，故容易發(fā)生出血或出血傾向；但如血流量較低、血細胞比容較高或抗凝劑劑量不足，則容易出現凝血。如治療時間較長，則可導致維生素、微量元素和氨基酸等丟失，應適當補充。第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾（isolatedultrafiltration，IUF）適應證：1．藥物治療效果不佳的各種原因所致的嚴重水腫。2．難治性心力衰竭。3．急、慢性肺水腫。

-------血液凈化標準操作規(guī)程(2010_版)單純超濾（IUF

）是通過對流機制，采用容量控制或壓力控制，經過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾單純超濾和透析的區(qū)別：

單純超濾整個治療過程僅超濾水分，不進行離子的交換；而在透析時，由于彌散和對流同時進行，因而電解質濃度和滲透壓存在不同程度的變化。

----單純超濾和透析最本質的區(qū)別所在。

第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾

單純超濾和血液濾過的不同：血液濾過在超濾出液體（一般18-20L）時，要同時從靜脈回路內補給比超濾量少2-3L的接近于體液電解質溶液（置換液），達到清除體內過多水分和代謝廢物的兩種目的；單純超濾是單純的清除水分（1-3L），以減輕體液過多或控制心力衰竭為目的，一般不需要補液，由于超濾量相對少，不能滿意清除氮質、鉀，未能糾正代謝性酸中毒，而體內丟失氨基酸、激素等顯著少于血液濾過。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾設備選擇可依據各醫(yī)院實際情況，選擇普通血液透析機、單純超濾機或連續(xù)性床旁血濾機等。在單純超濾過程中，血液透析機處于旁路狀態(tài)，連續(xù)性床旁血濾機置換液、透析液處于停止狀態(tài)，通過跨膜壓完成超濾過程。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾透析器或血濾器選擇推薦選擇中、高通量的透析器或血濾器，可根據患者的體表面積、水腫程度選擇適宜的濾器面積。第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾（一）選擇單純超濾，還是緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration，SCUF）應從患者病情及設備條件等方面權衡利弊后確定。（二）單純超濾原則上每次超濾量（脫水量）以不超過體重的4％～5％為宜。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾操作程序

1

．打開設備開關，按照操作程序進行機器自檢。

2

．正確無菌操作，按順序依次安裝管路，連接透析器或血濾器，注意應將透析器或血濾器的濾出液出口在上端，以避免濾器膜外室中產生氣體。

3

．連接預沖液袋，預沖液推薦選擇可用于靜脈輸入的袋裝生理鹽水1O00ml

，進行密閉式預沖，盡量避免使用瓶裝生理鹽水做預沖液，以減少開口。對于臨床上有高凝傾向的患者，推薦使用肝素生理鹽水浸泡管路和濾器30min，肝素生理鹽水濃度一般為4%（配制方法為：生理鹽水500ml加人普通肝素20mg)

，可根據臨床實際情況做相應調整；肝素生理鹽水浸泡過的管路和濾器，在上機前應給予不少于500ml的生理鹽水沖洗。

4

．打開血泵開關，進行預沖，要求血泵速度＜180ml/min，依次將動脈壺、肝素管、濾器和靜脈壺等部位的氣體排凈，確保整個管路系統充滿液體，調節(jié)動靜脈壺液面在2/3處。預沖液體量按照不同透析器或濾器說明書的要求去做，如無特殊要求，不應少于800ml生理鹽水。第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日單純超濾操作程序

5

．根據患者的病情特點和治療要求設置超濾量、超濾時間；通常超濾率設定為1-2L/h，但可依據實際臨床情況進行調整。首次超濾量原則上不超過3L。

6

．嚴格無菌操作，建立患者的血管通路，并給予抗凝藥物。

7

．調整血流量，血流量由50ml/min開始，根據患者病情變化，緩慢提升血流量至150-200ml/min，并依據臨床實際情況適時調整。血流量與超濾率一般為4:1，當血流量過低不能滿足超濾率要求時，機器將會報警。

8

．完成目標超濾量后，將血流量調整至80-100ml/min，用生理鹽水回血后下機，結束單純超濾治療。第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日持續(xù)低效每日透析Sustainedlow-efficiencydailydialysis(SLEDD)CVVH和IHD治療的優(yōu)劣一直在爭論，提出了雜合式腎臟替代治療(hybridrenalreplacementtreatment,HRRT):常指介于IHD和CVVH之間的持續(xù)低效透析方式，其中持續(xù)低效血液透析(sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是目前應用最為廣泛的HRRT模式。SLED使用普通的透析機器，采用低超濾率、低血流量、低透析液流量，治療時間相比IHD的3～4h延長到6～12h。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日持續(xù)低效每日透析（sustainedlow-efficiencydailydialysis,SLEDD）

SLEDD每天治療6-12小時，血流量為100-200ml/min，透析液流量為100-300ml/min既有IHD類似的迅速清除溶質作用，又有與CBP類似的心血管耐受性、累積的高水電解質清除量，且比CBP時的肝素等抗凝劑劑量低，和IHD的技術難度一樣相對簡單，同HD相比,SLEDD有較好的心血管耐受性和液體調節(jié)能力，適用于老年人，心功能不全者，少尿性腎功能不全者等需要調節(jié)液體平衡的患者。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日UNLOADSTUDY急性失代償期心衰患者超濾或靜脈利尿劑的研究(2006-2007)病人資料：入院48小時后心功能惡化或者尿量<30ml/h的200名心衰住院患者，隨機分為超濾組或靜脈利尿劑組，超濾組采用0.12m2、體外循環(huán)血量33ml的聚砜膜濾器，血流量10-40ml/min，超濾率≤500ml/h。靜脈利尿劑組選擇袢利尿劑，最小劑量至少是入院前口服劑量的2倍。主要終點：入組48h后的體重減輕量和呼吸困難的緩解程度的評估。研究結果：體重減輕和液體清除在超濾組明顯優(yōu)于靜脈利尿劑組；

90天的心衰再住院率超濾組低于靜脈利尿劑組；兩組患者呼吸困難評分、腎功能惡化的比例以及死亡率無統計學差異。

UNLOAD研究證實，對于心衰患者，超濾治療和靜脈連續(xù)應用利尿劑相比，排水量無明顯差異，但超濾治療能更有效地移除體內過剩的鈉，并可降低因心衰再住院率。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日ACCF/AHA心衰診治指南（2009）：對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療（ClassⅡa，LevelB）

如果有嚴重的腎功能不全或水腫，藥物治療無效，可以考慮超濾以控制液體潴留可能恢復傳統的袢利尿劑的利尿反應第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日CARRESS-HF2012

CardiorenalRescueStudyinAcuteDecompensatedHeartFailure,（CARRESS-HF）研究表明：在急性失代償性心衰合并持續(xù)淤血和腎功能惡化的患者中，在保護96h腎功能方面，階梯式藥物治療方案(包括袢利尿劑、噻嗪類利尿劑、正性肌力藥物、血管活性藥物，藥物的應用根據患者的臨床反應如尿量等進行精細調節(jié))優(yōu)于超濾治療，2種治療體質量減輕類似，超濾與最佳藥物治療相比使急性失代償性心力衰竭患者腎功能惡化，不良事件更嚴重。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日ACCF/AHA心衰診治指南（2013）

對藥物治療無效的難治性心力衰竭患者，可考慮超濾治療ClassⅡb（LevelC）

第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日CARRESS-HF與UNLOADSTUDY為何得到不同結果？兩個研究的人群不同，CARRESS-HF研究中患者的病情更重

CARRESS-HF超濾率200ml/h,UNLOAD241ml/h,雖均認為為安全的超濾率，但在心衰更重、血流動力學更不穩(wěn)定、腎功更差的CARRESS-HF中，即使理論上超濾速率與血管再灌注速率匹配，也可能引起一過性的動脈有效血容量的下降，導致腎功能惡化

CARRESS-HF中超濾治療時間平均40h，而UNLOAD為12.3h，隨著治療時間的延長，并發(fā)癥發(fā)生的幾率增加，提示超濾治療ADHF可能存在一個安全有效的治療時間窗。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日超濾時脫水速度對腎功能的影響超濾脫水時,血管外液體持續(xù)不斷地轉移到血管內,補充血管內被超濾清除的水分,從而維持血流動力學的穩(wěn)定。如果超濾時脫水速度過快,明顯超過血漿再充盈速度

,則引起有效血容量的下降,進而引起低血壓和腎臟灌注下降。故足夠的血漿再充盈速度是避免血流動力學異常波動、腎臟低灌注、RAAS和交感神經系統激活的關鍵。血漿再充盈速度一般取決于組織及血漿的膠體滲透壓和靜水壓。當容量減少時,組織間液靜水壓下降,血漿再充盈速度隨之下降。此時,需要相應調整超濾脫水速度以維持循環(huán)血容量的穩(wěn)定。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日超濾時脫水速度對腎功能的影響故在臨床上,應在超濾治療前及治療過程中仔細評估患者的血管再灌注速率（血漿再充盈能力）

,盡可能采用具備精確液體平衡功能的床邊CRRT設備,治療中隨時根據患者的容量狀態(tài)、血液濃縮情況、血壓等及時靈活地調整超濾率。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日警示超濾速率與血管再灌注速率應匹配，以免引起一過性的動脈有效血容量的下降，導致腎功能惡化力爭做