心包積液與心包填塞病人的護(hù)理

關(guān)于心包積液與心包填塞病人的護(hù)理第一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日大綱基本概念病因及發(fā)病機(jī)制病理及病理生理護(hù)理評(píng)估護(hù)理計(jì)劃第二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日基本概念心包是包裹心臟和出入心臟大血管根部的纖維漿膜性囊，有固定心臟的作用，可使心臟保持一定的生理位置。第三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日心包由纖維性心包和漿膜性心包兩部分構(gòu)成。纖維性心包是心包囊的外層，由堅(jiān)韌的纖維結(jié)締組織構(gòu)成，較厚，其底部與膈的中心腱融合，上部包裹著出入心臟的升主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈干、上腔靜脈和肺靜脈的根部，并與這些大血管的外膜相延續(xù)。漿膜性心包為心包囊的內(nèi)層，又分壁、臟兩層，壁層襯貼于纖維性心包的內(nèi)面，和纖維性心包緊密相貼；臟層包于心肌的表面，也就是心外膜。第四頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日基本概念漿膜性心包的壁臟兩層在大血管的根部互相移行，兩層之間的腔隙為心包腔。正常人心包腔內(nèi)有20~50ml液體以起潤(rùn)滑的作用。心包腔內(nèi)液體增多時(shí)，稱為心包積液，按其性質(zhì)分為：心包積水、心包積氣、心包積液、乳糜心包及心包積血。心包腔內(nèi)的液體積聚較多導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高，進(jìn)而限制了心臟舒張期的充盈，導(dǎo)致心臟每搏量和心排血量降低、體與肺靜脈壓力升高稱為心臟壓塞。第五頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日病因及發(fā)病機(jī)制急性病毒性心包炎、腫瘤、尿毒癥是心包積液的常見病因。其次是與心肌梗死、有創(chuàng)性心臟病的診斷性操作、化膿性細(xì)菌感染及結(jié)合有關(guān)。也可發(fā)生在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心包切開綜合征、艾滋病等疾病的基礎(chǔ)上。第六頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日病理和病理生理心包積液為壁層心包受損的反應(yīng)，當(dāng)心包腔有一定液（氣、血）時(shí)，心包腔可以相應(yīng)的擴(kuò)張，可不引起心包內(nèi)壓力升高，不壓迫心臟。因而，也就沒有明顯的血流動(dòng)力學(xué)變化，此時(shí)病人可以沒有癥狀。若心包腔壓力較高，高至與左心室舒張壓接近時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)心排血量下降、血壓下降、靜脈血淤積及中心靜脈壓升高。中心靜脈壓的升高能使腔靜脈血液向心房回流并增加心室的充盈，心率便會(huì)隨之加快以增加心搏出量。但如果積液繼續(xù)增加以致出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟壓塞時(shí)，由于心搏出量的下降，體內(nèi)的代謝機(jī)制不足以維持體動(dòng)脈血壓，就會(huì)出現(xiàn)器官的灌注不足，甚至引起心肌壞死、血壓下降及整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的衰竭而喪失生命。第七頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（一）健康史近期內(nèi)是否患過病毒性心肌炎及目前有否合并尿毒癥和腫瘤。家族中及本人有無結(jié)核病史，若有是否已治愈，并要了解其治療情況。是否有高血壓史，有否被診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。短時(shí)間內(nèi)是否接受有創(chuàng)性的心臟導(dǎo)管檢查、治療及心臟手術(shù)。有沒有心臟的外傷。第八頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)除原發(fā)性疾病的癥狀外，心包積液（氣、血）的臨床表現(xiàn)取決于積液（氣、血）的量及其增長(zhǎng)的速度。1.癥狀輕者可無癥狀，偶爾可有持續(xù)性的胸部壓迫性鈍痛或壓迫感。當(dāng)積液（氣、血）超過300ml時(shí)，可因鄰近組織機(jī)械性受壓而產(chǎn)生癥狀，如：心前區(qū)悶痛不適、勞力性的呼吸困難、吞咽困難、咳嗽、呼吸困難、聲音嘶啞、呃逆、惡心及腹脹感。不伴有心包腔壓力明顯升高的大量心包積液者，可不出現(xiàn)動(dòng)脈搏動(dòng)及血壓的異常。在急性心臟壓塞時(shí)，病人可出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降、靜脈壓的升高，病人表現(xiàn)為煩躁不安、甚至出現(xiàn)昏迷和休克。亞急性心臟壓塞時(shí)，病人的呼吸困難為進(jìn)行性的，也可出現(xiàn)心前區(qū)不適和心前區(qū)悶痛并伴有乏力。第九頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（二）臨床表現(xiàn)2.體征心包積液（氣、血）的體征也視其量的多少而定。沒有導(dǎo)致心包腔內(nèi)壓力升高的少量心包積液可不出現(xiàn)特殊的體征。當(dāng)心包腔內(nèi)有大量的液體時(shí)，積液的存在使心音變得遙遠(yuǎn)，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱甚至消失或出現(xiàn)奇脈。約50%的病人可聞及心包摩擦音。亞急性心臟壓塞時(shí)，病人常取前俯坐位、頸靜脈怒張、心臟向兩側(cè)擴(kuò)大、相對(duì)濁音界消失。第十頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查1.胸部X線檢查心包積液量較少時(shí)，心影可以是正常的。但當(dāng)積液量超過250ml時(shí)，心影可向兩側(cè)擴(kuò)大，一部分病人的心影呈球形或燒瓶，包裹性心包積液可呈囊狀表現(xiàn)。當(dāng)心膈角變鈍、肺野清晰時(shí)，提示同時(shí)伴有胸腔積液的存在。2.心電圖心電圖表現(xiàn)為非特異性的QRS波群低電壓和T波低平，在大量心包積液和心臟壓塞時(shí)，可以見到P波、QRS及T波的電交替現(xiàn)象。3.超聲心動(dòng)圖這是到目前為止能夠比較精確而又最快速地對(duì)心包積液作出診斷的技術(shù)。它甚至可以檢查出無癥狀人群中存在少量心包積液的病人，還可以對(duì)心包積液的量做出估計(jì)。可見到液性暗區(qū)，積液量較少時(shí)，液性暗區(qū)可僅局限于心臟的后方；當(dāng)積液量較多時(shí)，液性暗區(qū)可至整個(gè)心臟；大量積液時(shí)，由于心臟向后方下沉，此時(shí)心臟前方的液體較后方多，還可見心臟在包裹內(nèi)過度擺動(dòng)。若病人出現(xiàn)急性心臟壓塞，可見到右室游離前壁塌陷、左心房塌陷，并可見到二尖瓣和三尖瓣的血流隨病人的呼吸有周期性變化。第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估（三）輔助檢查4.CTCT對(duì)心包積液的診斷、定量及定性的敏感性均優(yōu)于超聲心動(dòng)圖，它可以檢出心包腔內(nèi)超過50ml的液體。5.磁共振檢查它不僅可以對(duì)心包腔內(nèi)的液體的性質(zhì)及確定的部位做出判斷，還可以觀察到是否有鈣化和纖維化。但急性病人做CT及MRI不如超聲心動(dòng)圖那樣方便，因此，應(yīng)用不如超聲心動(dòng)圖廣泛。6.心包穿刺術(shù)可以協(xié)助診斷心包積液的性質(zhì)，幫助病人緩解癥狀。第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃1.病情觀察重點(diǎn)是觀察病人的胸痛及呼吸困難的情況。如病人的胸痛及呼吸困難有所加重，說明病人的心包積液（氣）有所增加，提示病情加重。如果病人出現(xiàn)血壓下降伴大汗、煩躁不安則提示心臟壓塞，應(yīng)密切注意病情變化。第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理計(jì)劃2.治療護(hù)理祛除病因積極治療引起心包積液的原發(fā)病。發(fā)生急性心臟壓塞時(shí)應(yīng)立即行心包穿刺術(shù)或心包切開術(shù)，并可以靜脈滴注右旋糖酐、生理鹽水及補(bǔ)充血漿或全血，用此來延緩心臟的受壓和萎陷以挽救病人的生命。對(duì)已經(jīng)發(fā)生了心臟壓塞的病人，除了迅速配合醫(yī)師進(jìn)行搶救外，還應(yīng)顧及病人的心理狀態(tài)，若有能力應(yīng)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行心理指導(dǎo)，以減輕病人的恐懼感。在急性心臟壓塞的救治中，最好能實(shí)行動(dòng)脈內(nèi)血壓的持續(xù)監(jiān)測(cè)，以間接地了解治療的效果。但護(hù)士