頭暈眩暈基層診療指南課件

頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）1完整ppt頭暈/眩暈基層診療指南1完整ppt作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志2020,19(3):201-216作者2完整ppt作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)目錄contents1234一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診四、治療3完整ppt目錄1234一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、診斷、評(píng)估、鑒別診斷與概述014完整ppt概述014完整ppt一直以來，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式。在2009年前庭癥狀國(guó)際分類發(fā)表之前，國(guó)內(nèi)一直沿用美國(guó)1972年提出的頭暈分類及定義[1]，將dizziness作為所有頭暈/眩暈癥狀的總稱，具體分為4類，包括頭暈、眩暈、失衡和暈厥前（狀態(tài)）[1,2,3,4]，其相關(guān)概念是基于當(dāng)時(shí)基礎(chǔ)研究尚未成熟的背景下形成的，僅僅是根據(jù)癥狀進(jìn)行可能的病因診斷，目的是為了幫助醫(yī)生更好地分診和轉(zhuǎn)診患者。定義5完整ppt一直以來，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式。在200隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究的發(fā)展，2009年Barany協(xié)會(huì)[2]首次提出了前庭癥狀的共識(shí)性分類，該分類中提出前庭癥狀的定義內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了典型的由前庭疾?。ù蠖鄶?shù)頭暈/眩暈類疾?。┧鶎?dǎo)致的臨床癥狀譜，對(duì)頭暈、眩暈癥狀界定清晰，每一類癥狀具有一定的特異性，較1972年和既往國(guó)內(nèi)的概念有明顯進(jìn)步，便于臨床統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)[2,3,4]。定義6完整ppt隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究的發(fā)展，2009年Barany協(xié)會(huì)[2但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還需要進(jìn)一步摸索經(jīng)驗(yàn)。基于目前最新的理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義采用最新的概念。具體描述如下：定義7完整ppt但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還需要進(jìn)一步摸索經(jīng)驗(yàn)。基于目前最新的理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義采用最新的概念。具體描述如下：定義8完整ppt但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺，即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。定義9完整ppt頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。定義10完整ppt眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)頭暈的定義不包括眩暈性感覺，眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的。在患者描述的癥狀中，一些癥狀可以共存或依次出現(xiàn)，如眩暈合并頭暈。一個(gè)癥狀的存在并不排斥同時(shí)合并存在其他的癥狀（如患者存在眩暈的癥狀，不排斥患者還可并存非眩暈性頭暈）。因此，需要指出，任何"暈"的癥狀都不完全具有特異性定位診斷或病因分類的作用，臨床上應(yīng)避免僅根據(jù)"暈"的類型孤立片面地進(jìn)行病因?qū)W診斷。定義11完整ppt頭暈的定義不包括眩暈性感覺，眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的。在患2009年Barany協(xié)會(huì)首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈癥狀外，還包括前庭-視覺癥狀和姿勢(shì)性癥狀[2]。前庭癥狀國(guó)際分類目錄見表1。定義12完整ppt2009年Barany協(xié)會(huì)首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈定義13完整ppt定義13完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：既往在病因?qū)W診斷方面，國(guó)內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類[1,2,3,4,5]，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）。分類14完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：分類14完整pp按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈疾病，占50%~70%，預(yù)后常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，預(yù)后常常較差，嚴(yán)重時(shí)危及生命。分類15完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：分類15完整pp因此，在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點(diǎn)見表2。分類16完整ppt因此，在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中分類17完整ppt分類17完整ppt主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時(shí)間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識(shí)障礙。分類1．前庭周圍性頭暈/眩暈：18完整ppt主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）?；颊哐灠Y狀相對(duì)較輕，但平衡障礙明顯。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，惡心、嘔吐少見，耳鳴和聽力下降少見，病情進(jìn)展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復(fù)視等。如為急性腦血管?。ㄈ绾笱h(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。分類2．前庭中樞性頭暈/眩暈：19完整ppt主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢(shì)性癥狀。分類3．非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈：20完整ppt由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制0221完整ppt發(fā)病機(jī)制0221完整ppt人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導(dǎo)致。發(fā)病機(jī)制22完整ppt人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成發(fā)病機(jī)制23完整ppt發(fā)病機(jī)制23完整ppt診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診0324完整ppt診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診0324完整ppt頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，診斷涉及多個(gè)學(xué)科，但作為一種常見臨床癥狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則。在詳細(xì)的病史詢問、體格檢查之后，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。在頭暈/眩暈疾病的病因診斷中，病史問診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使70%~80%的患者明確診斷方向。病因?qū)W診斷需要各相關(guān)學(xué)科的知識(shí)積累。診斷25完整ppt頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，診斷涉及多個(gè)學(xué)科，但作為一種常見臨床癥詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于"暈"的癥狀問診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警惕：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。評(píng)估1．病史問診：26完整ppt詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于（1）起病形式及發(fā)作頻率：包括急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢性持續(xù)性。①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。評(píng)估1．病史問診：27完整ppt（1）起病形式及發(fā)作頻率：包括急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。評(píng)估1．病史問診：28完整ppt②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparox③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于精神心理性頭暈[如持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。評(píng)估1．病史問診：29完整ppt③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾病（如腦干小腦（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問診：30完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問診：31完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：31（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是此時(shí)患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。評(píng)估1．病史問診：32完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：32（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）③前庭-視覺癥狀[2]（vestibulo-visualsymptoms）：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。評(píng)估1．病史問診：33完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：33（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）④姿勢(shì)性癥狀[2]（posturalsymptoms）：發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如"站起來"這一動(dòng)作）。評(píng)估1．病史問診：34完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：34（3）持續(xù)時(shí)間：①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。③數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。評(píng)估1．病史問診：35完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：評(píng)估1．病史問診：35完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：常見于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。評(píng)估1．病史問診：36完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：評(píng)估1．病史問診：36完整ppt（4）誘發(fā)因素：BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)期大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素；評(píng)估1．病史問診：37完整ppt（4）誘發(fā)因素：評(píng)估1．病史問診：37完整ppt（4）誘發(fā)因素：情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。評(píng)估1．病史問診：38完整ppt（4）誘發(fā)因素：評(píng)估1．病史問診：38完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。評(píng)估1．病史問診：39完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃病；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。評(píng)估1．病史問診：40完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。評(píng)估1．病史問診：41完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。評(píng)估1．病史問診：42完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。評(píng)估1．病史問診：43完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。評(píng)估1．病史問診：44完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。評(píng)估1．病史問診：45完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（6）既往史、用藥史及家族史：①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。評(píng)估1．病史問診：46完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：46（6）既往史、用藥史及家族史：④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。評(píng)估1．病史問診：47完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：47（6）既往史、用藥史及家族史：⑥暈動(dòng)病患者常有暈車、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。評(píng)估1．病史問診：48完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：48以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類的頭暈/眩暈常見病因見表3。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有一定提示作用。評(píng)估1．病史問診：49完整ppt評(píng)估1．病史問診：49完整ppt評(píng)估1．病史問診：50完整ppt評(píng)估1．病史問診：50完整ppt在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征，包括：意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。評(píng)估2、體格檢查：51完整ppt在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)注意檢查聽力，如發(fā)現(xiàn)急性聽力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)耳科專項(xiàng)檢查（表4），尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體（表5）。評(píng)估2、體格檢查：52完整ppt當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。評(píng)估2、體格評(píng)估2、體格檢查：53完整ppt評(píng)估2、體格檢查：53完整ppt評(píng)估54完整ppt評(píng)估54完整ppt此外，基層醫(yī)院普通門診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。對(duì)慢性持續(xù)性姿勢(shì)性頭暈或平衡障礙的患者，需要進(jìn)行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，重點(diǎn)關(guān)注臥立位血壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)、平衡功能、深感覺的檢查，因?yàn)榇祟愵^暈需要較多方面的鑒別診斷，以除外慢性雙側(cè)前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺性共濟(jì)失調(diào)等。評(píng)估2、體格檢查：55完整ppt此外，基層醫(yī)院普通門診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。評(píng)頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)行聽力檢測(cè)。評(píng)估3、輔助檢查：56完整ppt頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查（1）血液指標(biāo)檢查：檢測(cè)外周血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)檢查甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)篩查甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥、免疫功能異常，檢查心肌酶學(xué)除外心肌梗死等?；加新约膊。ɡ缣悄虿?、高血壓）的患者可能需要檢測(cè)血糖和電解質(zhì)。臨床上大多數(shù)眩暈患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。評(píng)估3、輔助檢查：57完整ppt（1）血液指標(biāo)檢查：評(píng)估3、輔助檢查：57完整ppt（2）前庭功能檢查：包括視頻眼震電圖、溫度試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，篩查不同頻率的水平或垂直半規(guī)管功能；前庭肌源性誘發(fā)電位檢測(cè)橢圓囊、球囊功能。評(píng)估3、輔助檢查：58完整ppt（2）前庭功能檢查：評(píng)估3、輔助檢查：58完整ppt（3）聽力學(xué)評(píng)價(jià)：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳蝸電圖。對(duì)所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等癥狀者，均應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽檢查，單側(cè)聽力下降者更應(yīng)予以重視，根據(jù)純音測(cè)聽圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。

評(píng)估3、輔助檢查：59完整ppt（3）聽力學(xué)評(píng)價(jià)：評(píng)估3、輔助檢查：59完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。但是有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時(shí)，包括不對(duì)稱或單側(cè)聽力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評(píng)估腦部或內(nèi)聽道病變。對(duì)于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時(shí)首選頭部CT檢查。顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢查、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢查。評(píng)估3、輔助檢查：60完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。評(píng)估3、（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。此外，頸部和腦動(dòng)脈CT血管造影（CTangiography，CTA）和經(jīng)顱多普勒超聲（TranscranialDopplerSonography，TCD）等檢查有助于評(píng)估腦血管情況。評(píng)估3、輔助檢查：61完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。評(píng)估3、注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：①起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈持續(xù)性。②急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛。③急性眩暈并出現(xiàn)明顯耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突聾伴眩暈需要排除小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)卒中時(shí)。評(píng)估3、輔助檢查：62完整ppt注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：④急性眩暈，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常。⑤急性眩暈，體格檢查發(fā)現(xiàn)任何中樞損害體征。⑥單側(cè)聽力進(jìn)行性下降，臨床需要排除聽神經(jīng)瘤時(shí)。評(píng)估3、輔助檢查：63完整ppt注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院（5）精神心理評(píng)估：進(jìn)行相關(guān)焦慮抑郁測(cè)評(píng)，如漢密爾頓焦慮抑郁測(cè)評(píng)，頭暈殘障量表（DizzinessHandicapInventory，DHI）、人格氣質(zhì)測(cè)評(píng)等。評(píng)估3、輔助檢查：64完整ppt（5）精神心理評(píng)估：評(píng)估3、輔助檢查：64完整ppt（6）其他檢查：有提示暈厥或暈厥前狀態(tài)的患者應(yīng)進(jìn)行心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖及其他內(nèi)科疾病相關(guān)檢查等，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢查。評(píng)估3、輔助檢查：65完整ppt（6）其他檢查：評(píng)估3、輔助檢查：65完整ppt急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖2。此處急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。注：a急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾?。籅PPV良性陣發(fā)性位置性眩暈；HINTS凝視誘發(fā)性眼震、頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜；TIA短暫性腦缺血發(fā)作診斷流程66完整ppt急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖2。診斷流程66完整ppt診斷流程圖2

急診室頭暈/眩暈的診斷流程67完整ppt診斷流程圖2

急診室頭暈/眩暈的診斷流程67完整ppt1．常見的急性持續(xù)性頭暈/眩暈、發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病的臨床特征、鑒別和注意事項(xiàng)見表6，表7，表8。鑒別診斷68完整ppt1．常見的急性持續(xù)性頭暈/眩暈、發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性鑒別診斷69完整ppt鑒別診斷69完整ppt鑒別診斷70完整ppt鑒別診斷70完整ppt（1）頸源性頭暈：是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度[28,29,30]，認(rèn)為頸源性頭暈，而非指某一種疾?。ㄈ珙i椎?。?，既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈的常見原因歸結(jié)于頸椎病的認(rèn)識(shí)，需要糾正。鑒別診斷71完整ppt（1）頸源性頭暈：是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）（1）頸源性頭暈：推測(cè)有3種病理機(jī)制參與頸源性頭暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷。旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。此外，頸部本體覺異常多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對(duì)頸源性頭暈/眩暈的深入認(rèn)識(shí)，需要更多的臨床研究提供證據(jù)。鑒別診斷72完整ppt（1）頸源性頭暈：鑒別診斷72完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：很多藥物可能導(dǎo)致頭暈/眩暈的不良反應(yīng)，機(jī)制可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理有關(guān)。藥物源性頭暈/眩暈特點(diǎn)多為發(fā)生于用藥一定時(shí)期以后（過敏反應(yīng)除外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。鑒別診斷73完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：鑒別診（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：①影響心臟導(dǎo)致低血壓、體位性低血壓、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速等的藥物或毒物：如酒精、毒品、Ⅰa類抗心律失常藥物、抗癡呆藥物、抗癲癇藥物、抗組胺藥（鎮(zhèn)靜劑）、抗高血壓藥物、抗感染藥（抗流感藥、抗真菌藥、喹諾酮類藥）、抗帕金森病藥物、治療注意力缺陷/多動(dòng)的藥物、洋地黃甙、雙嘧達(dá)莫、硝酸鹽、磷酸二酯酶5型抑制劑、骨骼肌松弛劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑、抗膽堿能藥。鑒別診斷74完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：鑒別診（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：②中樞抗膽堿能作用藥物：如骨骼肌松弛劑、泌尿和胃腸道解痙劑。③小腦毒性藥物：如抗癲癇藥、苯二氮

類藥物、鋰劑。④引發(fā)低血糖藥物：如降糖藥、β腎上腺素受體阻滯劑。⑤耳毒性藥物：如氨基糖苷類、抗風(fēng)濕藥。鑒別診斷75完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：鑒別診

（3）病因不明的頭暈/眩暈疾?。河捎趯?duì)疾病認(rèn)識(shí)的局限性以及患者處于疾病的不同階段，目前仍有部分頭暈/眩暈患者的病因不明。對(duì)于此類患者，經(jīng)過仔細(xì)的問診、認(rèn)真的體檢以及必要的輔助檢查排除惡性疾病之后，應(yīng)該密切隨訪。鑒別診斷76完整ppt

（3）病因不明的頭暈/眩暈疾病：鑒別診斷76完整pp

頭暈/眩暈患者出現(xiàn)以下情況時(shí)建議基層醫(yī)生將患者轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。轉(zhuǎn)診77完整ppt

轉(zhuǎn)診77完整ppt（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征時(shí)，如復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納綜合征。如患者有血壓過高、異常呼吸及意識(shí)變化等，需適當(dāng)控制血壓、穩(wěn)定生命體征后盡快首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。轉(zhuǎn)診78完整ppt（1）出現(xiàn)意識(shí)障礙或合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的體征時(shí)，如復(fù)視、肢（2）急性眩暈伴以下表現(xiàn)：伴頭痛尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科診療；伴聽力下降，考慮突發(fā)性聾伴眩暈，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉專科診療。轉(zhuǎn)診79完整ppt（2）急性眩暈伴以下表現(xiàn)：轉(zhuǎn)診79完整ppt（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療的腦干小腦出血的患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院神經(jīng)科或神經(jīng)外科診療。轉(zhuǎn)診80完整ppt（3）頭部CT顯示有可能需要手術(shù)治療的腦干小腦出血的患者，應(yīng)（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜的專業(yè)檢查設(shè)備或診斷評(píng)估，如單側(cè)聽力進(jìn)行性下降，需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查排除聽神經(jīng)瘤等占位性疾病時(shí)，建議首先轉(zhuǎn)診耳鼻喉科。轉(zhuǎn)診81完整ppt（1）懷疑有器質(zhì)性疾病，需要較為復(fù)雜的專業(yè)檢查設(shè)備或診斷評(píng)估

（2）慢性持續(xù)性頭暈患者，如為雙側(cè)前庭病變所致，可轉(zhuǎn)診至康復(fù)?？七M(jìn)行連續(xù)個(gè)體化的前庭康復(fù)方案治療。（3）患者病情遷延，頭暈癥狀持續(xù)存在不緩解，對(duì)初步經(jīng)驗(yàn)性治療反應(yīng)不佳，建議首先轉(zhuǎn)診神經(jīng)科。轉(zhuǎn)診82完整ppt

轉(zhuǎn)診82完整ppt

（4）合并嚴(yán)重精神或心理異常（如自傷、自殺傾向）建議轉(zhuǎn)診精神?？啤＾D(zhuǎn)診83完整ppt

轉(zhuǎn)診83完整ppt治療0484完整ppt治療0484完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：如基層醫(yī)院暫時(shí)無法轉(zhuǎn)診患者，眩暈發(fā)作期可使用藥物治療。臨床常用藥物見表9。治療85完整ppt

治療85完整ppt。治療86完整ppt。治療86完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：（1）前庭抑制劑：如抗組胺類、苯二氮

類或抗膽堿能類等藥物，可有效控制眩暈急性發(fā)作，原則上使用<72h。急性期的癥狀控制后應(yīng)及時(shí)停藥，否則會(huì)抑制中樞代償機(jī)制的建立[2]。治療87完整ppt

治療87完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：（2）糖皮質(zhì)激素：前庭神經(jīng)炎急性期、突發(fā)性聾急性期或梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴(yán)重或聽力下降明顯者，可酌情口服或靜脈給予糖皮質(zhì)激素。治療88完整ppt

治療88完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：（3）對(duì)癥支持治療：眩暈急性發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且伴有嚴(yán)重惡心嘔吐者，應(yīng)予止吐劑等藥物，如甲氧氯普胺、多潘立酮；補(bǔ)液支持治療。治療89完整ppt

治療89完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：（4）改善微循環(huán)藥物[9,18,34]：突發(fā)性聾伴眩暈急性發(fā)作期、梅尼埃病發(fā)作期可給予銀杏葉制劑、倍他司汀、天麻素制劑等藥物。治療90完整ppt

治療90完整ppt

1．急性期或發(fā)作期治療：如條件允許，建議突發(fā)性聾和梅尼埃病轉(zhuǎn)診耳鼻喉科或上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。BPPV應(yīng)重視手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)根據(jù)不同半規(guī)管類型選擇相應(yīng)的方法[17]。腦梗死應(yīng)溶栓或抗栓治療，其他的器質(zhì)性病變則應(yīng)根據(jù)病情給予相應(yīng)的治療，具體參照相關(guān)疾病指南。治療91完整ppt

治療91完整ppt2．手術(shù)治療：根據(jù)引起眩暈的不同疾病選擇相應(yīng)符合適應(yīng)證的手術(shù)治療，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，如聽神經(jīng)瘤、規(guī)范藥物治療無效的中耳炎、乳突炎或梅尼埃病、大量小腦出血、腦干小腦占位性疾病等。治療92完整ppt2．手術(shù)治療：治療92完整ppt3．前庭康復(fù)訓(xùn)練：前庭康復(fù)訓(xùn)練是一種物理訓(xùn)練方法，通過中樞適應(yīng)和代償機(jī)制提高患者前庭功能，減輕前庭損傷導(dǎo)致的后遺癥。不同種類的前庭康復(fù)訓(xùn)練可作為各種眩暈類疾病的重要或輔助治療方式。如可作為BPPV耳石復(fù)位無效以及復(fù)位后仍有頭暈或平衡障礙患者的輔助治療，如果患者拒絕或不耐受復(fù)位治療，則前庭康復(fù)訓(xùn)練可以作為替代治療。治療93完整ppt3．前庭康復(fù)訓(xùn)練：治療93完整ppt3．前庭康復(fù)訓(xùn)練：也可用于前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病穩(wěn)定期、突發(fā)性聾伴眩暈患者的輔助治療。對(duì)于各種原因造成的前庭功能低下的慢性頭暈/眩暈患者，前庭康復(fù)訓(xùn)練均可能使其受益。治療94完整ppt3．前庭康復(fù)訓(xùn)練：治療94完整ppt常見病因?qū)е碌难烆惣膊≈委熢敿?xì)內(nèi)容，參照相關(guān)疾病診療指南或共識(shí)。治療95完整ppt治療95完整ppt觀謝看謝96完整ppt觀謝看謝96完整ppt頭暈/眩暈基層診療指南（2019年）97完整ppt頭暈/眩暈基層診療指南1完整ppt作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病基層診療指南編寫專家組本文刊于：中華全科醫(yī)師雜志2020,19(3):201-216作者98完整ppt作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)雜志社中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)目錄contents1234一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診四、治療99完整ppt目錄1234一、概述二、發(fā)病機(jī)制三、診斷、評(píng)估、鑒別診斷與概述01100完整ppt概述014完整ppt一直以來，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式。在2009年前庭癥狀國(guó)際分類發(fā)表之前，國(guó)內(nèi)一直沿用美國(guó)1972年提出的頭暈分類及定義[1]，將dizziness作為所有頭暈/眩暈癥狀的總稱，具體分為4類，包括頭暈、眩暈、失衡和暈厥前（狀態(tài)）[1,2,3,4]，其相關(guān)概念是基于當(dāng)時(shí)基礎(chǔ)研究尚未成熟的背景下形成的，僅僅是根據(jù)癥狀進(jìn)行可能的病因診斷，目的是為了幫助醫(yī)生更好地分診和轉(zhuǎn)診患者。定義101完整ppt一直以來，國(guó)內(nèi)外存在多種頭暈或眩暈的定義或分類方式。在200隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究的發(fā)展，2009年Barany協(xié)會(huì)[2]首次提出了前庭癥狀的共識(shí)性分類，該分類中提出前庭癥狀的定義內(nèi)容較為廣泛，涵蓋了典型的由前庭疾?。ù蠖鄶?shù)頭暈/眩暈類疾?。┧鶎?dǎo)致的臨床癥狀譜，對(duì)頭暈、眩暈癥狀界定清晰，每一類癥狀具有一定的特異性，較1972年和既往國(guó)內(nèi)的概念有明顯進(jìn)步，便于臨床統(tǒng)一界定標(biāo)準(zhǔn)[2,3,4]。定義102完整ppt隨著頭暈/眩暈基礎(chǔ)研究的發(fā)展，2009年Barany協(xié)會(huì)[2但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還需要進(jìn)一步摸索經(jīng)驗(yàn)。基于目前最新的理念，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義采用最新的概念。具體描述如下：定義103完整ppt但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還需要進(jìn)一步摸索經(jīng)驗(yàn)?；谀壳白钚碌睦砟?，本指南對(duì)頭暈和眩暈的定義采用最新的概念。具體描述如下：定義104完整ppt但促進(jìn)對(duì)上述新癥狀內(nèi)涵的理解以及如何更好地應(yīng)用于臨床工作，還頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能力受損或障礙的感覺，沒有運(yùn)動(dòng)的虛假或扭曲的感覺，即無或非旋轉(zhuǎn)性的感覺。定義105完整ppt頭暈（dizziness）：（非眩暈性）頭暈，是指空間定向能眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)的自身運(yùn)動(dòng)感覺或在正常頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)扭曲的自身運(yùn)動(dòng)感覺。涵蓋了虛假的旋轉(zhuǎn)感覺（旋轉(zhuǎn)性眩暈）及其他虛假感覺，如搖擺、傾倒、浮動(dòng)、彈跳或滑動(dòng)（非旋轉(zhuǎn)性眩暈）。定義106完整ppt眩暈（vertigo）：（內(nèi)在的）眩暈，是指在沒有自身運(yùn)動(dòng)時(shí)頭暈的定義不包括眩暈性感覺，眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的。在患者描述的癥狀中，一些癥狀可以共存或依次出現(xiàn)，如眩暈合并頭暈。一個(gè)癥狀的存在并不排斥同時(shí)合并存在其他的癥狀（如患者存在眩暈的癥狀，不排斥患者還可并存非眩暈性頭暈）。因此，需要指出，任何"暈"的癥狀都不完全具有特異性定位診斷或病因分類的作用，臨床上應(yīng)避免僅根據(jù)"暈"的類型孤立片面地進(jìn)行病因?qū)W診斷。定義107完整ppt頭暈的定義不包括眩暈性感覺，眩暈和頭暈術(shù)語是明確區(qū)分的。在患2009年Barany協(xié)會(huì)首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈癥狀外，還包括前庭-視覺癥狀和姿勢(shì)性癥狀[2]。前庭癥狀國(guó)際分類目錄見表1。定義108完整ppt2009年Barany協(xié)會(huì)首次提出的前庭癥狀分類除眩暈、頭暈定義109完整ppt定義13完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：既往在病因?qū)W診斷方面，國(guó)內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類[1,2,3,4,5]，分為前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（前庭周圍性頭暈/眩暈、前庭中樞性頭暈/眩暈）和非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈（眼源性、本體感覺性、全身疾病性和頸源性）。分類110完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：分類14完整pp按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：臨床常以腦干前庭神經(jīng)核為界，將前庭系統(tǒng)劃分為前庭周圍系統(tǒng)和前庭中樞系統(tǒng)，對(duì)應(yīng)不同的臨床表現(xiàn)，分別稱為前庭周圍性頭暈/眩暈和前庭中樞性頭暈/眩暈。其中大部分為周圍性頭暈/眩暈疾病，占50%~70%，預(yù)后常常較好；小部分為中樞性頭暈/眩暈，占20%~30%，預(yù)后常常較差，嚴(yán)重時(shí)危及生命。分類111完整ppt按照解剖部位劃分的頭暈/眩暈疾病分類：分類15完整pp因此，在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中樞性眩暈。前庭周圍性頭暈/眩暈與前庭中樞性頭暈/眩暈的鑒別要點(diǎn)見表2。分類112完整ppt因此，在頭暈/眩暈疾病的臨床診治中，要優(yōu)先檢出危害大的惡性中分類113完整ppt分類17完整ppt主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重，但平衡障礙程度輕，常急性起病，持續(xù)時(shí)間短，常伴明顯的耳鳴、耳聾，以及惡心、嘔吐、出汗等自主神經(jīng)癥狀，不伴其他中樞神經(jīng)癥狀和體征，無意識(shí)障礙。分類1．前庭周圍性頭暈/眩暈：114完整ppt主要為前庭周圍器官和第八對(duì)顱神經(jīng)病變引起，患者眩暈程度常較重主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常為腦干、小腦或前庭皮層及皮層下白質(zhì)）?；颊哐灠Y狀相對(duì)較輕，但平衡障礙明顯。如為占位性或神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，多起病緩慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，惡心、嘔吐少見，耳鳴和聽力下降少見，病情進(jìn)展可伴腦干、小腦癥狀和/或體征，如共濟(jì)失調(diào)、錐體束征、吞咽困難、構(gòu)音障礙及復(fù)視等。如為急性腦血管病（如后循環(huán)梗死或腦干小腦出血），常為急性起病，伴隨前述癥狀體征，嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙。分類2．前庭中樞性頭暈/眩暈：115完整ppt主要為前庭中樞性結(jié)構(gòu)病變引起，包括前庭神經(jīng)核以上傳導(dǎo)通路（常由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)，患者表現(xiàn)多為頭暈和姿勢(shì)性癥狀。分類3．非前庭系統(tǒng)性頭暈/眩暈：116完整ppt由于各種原因損傷維持平衡的其他系統(tǒng)，如眼部和頸部本體感覺系統(tǒng)發(fā)病機(jī)制02117完整ppt發(fā)病機(jī)制0221完整ppt人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成的平衡三聯(lián)，其中前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機(jī)體與周圍環(huán)境之間關(guān)系的最重要器官。大部分頭暈/眩暈疾病主要由該系統(tǒng)通路病變損壞或受刺激后導(dǎo)致。發(fā)病機(jī)制118完整ppt人體平衡的維持主要依靠由前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)組成發(fā)病機(jī)制119完整ppt發(fā)病機(jī)制23完整ppt診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診03120完整ppt診斷、評(píng)估、鑒別診斷與轉(zhuǎn)診0324完整ppt頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，診斷涉及多個(gè)學(xué)科，但作為一種常見臨床癥狀，其診斷思路仍遵循疾病診斷的基本原則。在詳細(xì)的病史詢問、體格檢查之后，有針對(duì)性地選擇輔助檢查進(jìn)行診斷佐證，綜合分析得出病因診斷。在頭暈/眩暈疾病的病因診斷中，病史問診至關(guān)重要，根據(jù)病史可使70%~80%的患者明確診斷方向。病因?qū)W診斷需要各相關(guān)學(xué)科的知識(shí)積累。診斷121完整ppt頭暈/眩暈的病因復(fù)雜，診斷涉及多個(gè)學(xué)科，但作為一種常見臨床癥詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于"暈"的癥狀問診應(yīng)包括以下6個(gè)方面內(nèi)容：起病形式及發(fā)作頻率、表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）、持續(xù)時(shí)間、誘發(fā)因素、伴隨癥狀；此外，還需詢問既往史、用藥史及家族史。一些診斷陷阱須高度警惕：無常規(guī)神經(jīng)科體格檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)（如偏癱、言語障礙等）的眩暈不一定就是周圍性眩暈，伴有聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。評(píng)估1．病史問診：122完整ppt詳細(xì)全面的病史采集能夠?yàn)轭^暈/眩暈的診斷提供重要依據(jù)。針對(duì)于（1）起病形式及發(fā)作頻率：包括急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢性持續(xù)性。①急性單次持續(xù)性：常見于前庭神經(jīng)炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、后循環(huán)卒中等。評(píng)估1．病史問診：123完整ppt（1）起病形式及發(fā)作頻率：包括急性單次持續(xù)性、反復(fù)發(fā)作性、慢②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparoxysmalpositionalvertigo，BPPV）、前庭性偏頭痛、梅尼埃病、前庭陣發(fā)癥、短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）、驚恐發(fā)作、癇性發(fā)作、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)2型等。評(píng)估1．病史問診：124完整ppt②反復(fù)發(fā)作性：良性陣發(fā)性位置性眩暈（benignparox③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾?。ㄈ缒X干小腦腫瘤）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病和副腫瘤性亞急性小腦變性等，慢性穩(wěn)定性常見于精神心理性頭暈[如持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈（persistentpostural-perceptualdizziness，PPPD）]、雙側(cè)前庭病、慢性中毒等。此外，許多全身系統(tǒng)性疾病，如低血壓、貧血、睡眠呼吸暫停綜合征等，藥物源性原因也會(huì)表現(xiàn)為慢性持續(xù)性頭暈，尤其是老年人需注意。評(píng)估1．病史問診：125完整ppt③慢性持續(xù)性：慢性進(jìn)行性加重常見于顱內(nèi)占位性疾病（如腦干小腦（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指南中定義內(nèi)容。此外，臨床上患者還常主訴一些易與頭暈、眩暈混淆的癥狀，在進(jìn)行頭暈或眩暈的概念區(qū)分時(shí)需要鑒別。①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問診：126完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）：頭暈、眩暈的表現(xiàn)形式參考本指（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）①暈厥前（presyncope）狀態(tài)：指大腦血液供應(yīng)普遍下降后出現(xiàn)黑矇、快失去意識(shí)知覺、即將暈倒的感覺。暈厥前狀態(tài)常伴發(fā)頭昏沉、胸悶、心悸、乏力等癥狀。評(píng)估1．病史問診：127完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：31（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）②頭昏：概念相對(duì)含糊，常指頭重腳輕、身體漂浮、眼花等。與眩暈最主要的區(qū)別是此時(shí)患者無自身或外界環(huán)境的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺。評(píng)估1．病史問診：128完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：32（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）③前庭-視覺癥狀[2]（vestibulo-visualsymptoms）：由于前庭病變或視覺-前庭相互作用產(chǎn)生的視覺癥狀，包括運(yùn)動(dòng)的虛假感覺、視景的傾斜及因前庭功能（而非視力）喪失相關(guān)的視覺變形（模糊）?？杀憩F(xiàn)為振動(dòng)幻視、視覺延遲、視覺傾斜或運(yùn)動(dòng)引發(fā)的視物模糊。評(píng)估1．病史問診：129完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：33（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）④姿勢(shì)性癥狀[2]（posturalsymptoms）：發(fā)生在直立體位（如站位）時(shí)，與維持姿勢(shì)穩(wěn)定相關(guān)的平衡癥狀，可表現(xiàn)為不穩(wěn)感和摔倒感。姿勢(shì)癥狀發(fā)生在直立體位（坐、站、行），但不包括改變體位時(shí)與重力有關(guān)的一系列癥狀（如"站起來"這一動(dòng)作）。評(píng)估1．病史問診：130完整ppt（2）表現(xiàn)形式（"暈"的性質(zhì)）評(píng)估1．病史問診：34（3）持續(xù)時(shí)間：①數(shù)秒鐘：常見于BPPV、前庭性偏頭痛、梅尼埃病晚期、前庭陣發(fā)癥、外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征、心律失常。②數(shù)分鐘：常見于TIA、前庭性偏頭痛、驚恐發(fā)作等。③數(shù)十分鐘至數(shù)小時(shí)：常見于梅尼埃病、前庭性偏頭痛、TIA等。評(píng)估1．病史問診：131完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：評(píng)估1．病史問診：35完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：④數(shù)天：常見于前庭神經(jīng)炎、迷路炎、伴眩暈的突發(fā)性聾、前庭性偏頭痛、腦血管病或脫髓鞘病等。⑤數(shù)月至數(shù)年：常見于精神心理性頭暈（如PPPD）、雙側(cè)前庭病、慢性中毒、中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等。評(píng)估1．病史問診：132完整ppt（3）持續(xù)時(shí)間：評(píng)估1．病史問診：36完整ppt（4）誘發(fā)因素：BPPV常與頭位或體位變化有關(guān)，如起床、翻身、低頭、仰頭時(shí)出現(xiàn)；前庭性偏頭痛發(fā)作期也可出現(xiàn)與頭位或體位變化有關(guān)的頭暈；直立性低血壓、嚴(yán)重椎基底動(dòng)脈狹窄可在站立體位時(shí)誘發(fā)；長(zhǎng)期大量煙酒史為動(dòng)脈粥樣硬化疾病的危險(xiǎn)因素；評(píng)估1．病史問診：133完整ppt（4）誘發(fā)因素：評(píng)估1．病史問診：37完整ppt（4）誘發(fā)因素：情緒不穩(wěn)、失眠，入睡困難，早醒，多夢(mèng)，常見于合并或并發(fā)精神心理性頭暈（如PPPD）；月經(jīng)前期或月經(jīng)期出現(xiàn)，伴隨偏頭痛，常見于前庭性偏頭痛；Valsalva動(dòng)作（排便，屏氣）、大聲等誘發(fā)的眩暈可見于外淋巴瘺、上半規(guī)管裂綜合征。評(píng)估1．病史問診：134完整ppt（4）誘發(fā)因素：評(píng)估1．病史問診：38完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。①自主神經(jīng)癥狀：惡心、嘔吐、心動(dòng)過緩、血壓變化（升高或降低）、腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、便意頻繁，因前庭迷走神經(jīng)反射功能亢進(jìn)所致，常見于前庭周圍性眩暈和部分前庭中樞性眩暈疾病。評(píng)估1．病史問診：135完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。②耳部癥狀：耳鳴、耳悶脹感、聽力下降或聽覺過敏可見于梅尼埃??；眩暈伴聽力下降及耳或乳突疼痛可見于突發(fā)性聾、迷路炎、中耳炎，偶可見于小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)梗死等。評(píng)估1．病史問診：136完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。③中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：復(fù)視、構(gòu)音障礙、面部及肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示腦干小腦病變；如急性枕部疼痛持續(xù)存在需警惕椎基底動(dòng)脈夾層；上述癥狀急性發(fā)作并持續(xù)存在提示可能后循環(huán)梗死或出血；緩慢出現(xiàn)持續(xù)存在的面部及肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙或共濟(jì)失調(diào)提示顱頸交界區(qū)畸形、遺傳性或獲得性小腦性共濟(jì)失調(diào)。評(píng)估1．病史問診：137完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。④心血管癥狀：心悸、胸悶、胸痛、面色蒼白、暈厥提示心臟病變可能，如急性冠脈綜合征或心律失常、肺栓塞。評(píng)估1．病史問診：138完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑤精神情緒癥狀：緊張、擔(dān)心、坐立不安、情緒低落、恐懼、睡眠障礙如入睡困難、易醒、早醒等提示可能合并或并發(fā)焦慮、抑郁狀態(tài)，或PPPD。評(píng)估1．病史問診：139完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑥眼部癥狀：雙眼復(fù)視提示腦干、眼動(dòng)神經(jīng)、眼外肌或神經(jīng)肌肉接頭病變；單眼復(fù)視、單眼黑矇、單眼視力下降、斜視等提示眼球、眼內(nèi)肌或視神經(jīng)病變。評(píng)估1．病史問診：140完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。⑦頸部癥狀：頸肩痛、與頸部活動(dòng)相關(guān)的頭暈/眩暈、上肢或手指麻木，可能提示頸椎關(guān)節(jié)不穩(wěn)、頸椎病、顱頸部發(fā)育異常。評(píng)估1．病史問診：141完整ppt（5）伴隨癥狀：伴隨癥狀對(duì)于鑒別診斷有重要作用。評(píng)估（6）既往史、用藥史及家族史：①既往高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙飲酒、心腦血管病史的急性頭暈/眩暈患者需先鑒別是否存在腦血管病。②既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并發(fā)迷路炎、瘺管形成等。③顳骨骨折、外淋巴瘺常有外傷手術(shù)史。評(píng)估1．病史問診：142完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：46（6）既往史、用藥史及家族史：④藥物使用史有助于鑒別藥物所致的頭暈/眩暈以及藥物所致的體位性低血壓。⑤老年人中藥物不良反應(yīng)引起的頭暈值得重視，尤其注意近期新增加藥物也可能是導(dǎo)致患者頭暈不適的原因。容易導(dǎo)致頭暈不適的藥物有抗癲癇藥物（如卡馬西平）、鎮(zhèn)靜藥（如氯硝安定）、抗高血壓藥物（如心得安）、利尿劑（如速尿）等。評(píng)估1．病史問診：143完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：47（6）既往史、用藥史及家族史：⑥暈動(dòng)病患者常有暈車、暈船史。⑦前庭性偏頭痛患者常有頭痛、眩暈家族史或暈車史。⑧前庭性偏頭痛、梅尼埃病、遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)患者可有家族史。評(píng)估1．病史問診：144完整ppt（6）既往史、用藥史及家族史：評(píng)估1．病史問診：48以不同發(fā)作形式和病變部位為依據(jù)分類的頭暈/眩暈常見病因見表3。結(jié)合發(fā)病形式及病變部位的綜合分析對(duì)病因診斷有一定提示作用。評(píng)估1．病史問診：145完整ppt評(píng)估1．病史問診：49完整ppt評(píng)估1．病史問診：146完整ppt評(píng)估1．病史問診：50完整ppt在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致惡性中樞性眩暈疾病，因此需要注意以下提示中樞病變的體征，包括：意識(shí)障礙、復(fù)視、肢體無力或肌張力異常、肢體或軀干共濟(jì)失調(diào)、嚴(yán)重平衡障礙、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損、霍納征等。評(píng)估2、體格檢查：147完整ppt在頭暈/眩暈的臨床診斷思路中，需要優(yōu)先除外腦干、小腦病變所致當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。對(duì)頭暈/眩暈患者應(yīng)注意檢查聽力，如發(fā)現(xiàn)急性聽力下降，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診。除提示中樞病變的典型體征外，還應(yīng)注意神經(jīng)耳科專項(xiàng)檢查（表4），尤其注意眼球位置、眼球運(yùn)動(dòng)和眼球震顫的檢查。對(duì)于急性發(fā)作的頭暈/眩暈患者，為快速識(shí)別惡性眩暈，應(yīng)注意重點(diǎn)查體（表5）。評(píng)估2、體格檢查：148完整ppt當(dāng)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征時(shí)轉(zhuǎn)診神經(jīng)科就診。評(píng)估2、體格評(píng)估2、體格檢查：149完整ppt評(píng)估2、體格檢查：53完整ppt評(píng)估150完整ppt評(píng)估54完整ppt此外，基層醫(yī)院普通門診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。對(duì)慢性持續(xù)性姿勢(shì)性頭暈或平衡障礙的患者，需要進(jìn)行較為系統(tǒng)的頭暈/眩暈查體，重點(diǎn)關(guān)注臥立位血壓、眼球運(yùn)動(dòng)、眼震、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、姿勢(shì)步態(tài)、平衡功能、深感覺的檢查，因?yàn)榇祟愵^暈需要較多方面的鑒別診斷，以除外慢性雙側(cè)前庭病變，各種原因所致的小腦性或感覺性共濟(jì)失調(diào)等。評(píng)估2、體格檢查：151完整ppt此外，基層醫(yī)院普通門診常會(huì)接診以慢性頭暈為主訴就診的患者。評(píng)頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查而定。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)需根據(jù)各醫(yī)院所配備的檢查設(shè)備酌情選擇，如不具備相應(yīng)檢查設(shè)備，建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院。懷疑前庭功能障礙的患者，除進(jìn)行前庭功能檢查外，還應(yīng)進(jìn)行聽力檢測(cè)。評(píng)估3、輔助檢查：152完整ppt頭暈/眩暈疾病的病因很多，輔助檢查的選擇應(yīng)根據(jù)病史和體格檢查（1）血液指標(biāo)檢查：檢測(cè)外周血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)篩查貧血或電解質(zhì)代謝紊亂，必要時(shí)檢查甲狀腺功能、免疫學(xué)指標(biāo)篩查甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥、免疫功能異常，檢查心肌酶學(xué)除外心肌梗死等。患有慢性疾?。ɡ缣悄虿　⒏哐獕海┑幕颊呖赡苄枰獧z測(cè)血糖和電解質(zhì)。臨床上大多數(shù)眩暈患者不需要實(shí)驗(yàn)室檢查。評(píng)估3、輔助檢查：153完整ppt（1）血液指標(biāo)檢查：評(píng)估3、輔助檢查：57完整ppt（2）前庭功能檢查：包括視頻眼震電圖、溫度試驗(yàn)、前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)、頭脈沖試驗(yàn)、轉(zhuǎn)椅試驗(yàn)，篩查不同頻率的水平或垂直半規(guī)管功能；前庭肌源性誘發(fā)電位檢測(cè)橢圓囊、球囊功能。評(píng)估3、輔助檢查：154完整ppt（2）前庭功能檢查：評(píng)估3、輔助檢查：58完整ppt（3）聽力學(xué)評(píng)價(jià)：純音測(cè)聽、聲導(dǎo)抗、腦干聽覺誘發(fā)電位、耳蝸電圖。對(duì)所有眩暈患者，尤其伴隨耳鳴、聽力下降或耳悶脹等癥狀者，均應(yīng)進(jìn)行純音測(cè)聽檢查，單側(cè)聽力下降者更應(yīng)予以重視，根據(jù)純音測(cè)聽圖，可以很好地區(qū)分傳導(dǎo)性聾和感音神經(jīng)性聾。

評(píng)估3、輔助檢查：155完整ppt（3）聽力學(xué)評(píng)價(jià)：評(píng)估3、輔助檢查：59完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。但是有異常神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)時(shí)，包括不對(duì)稱或單側(cè)聽力損失，都需要行CT或MRI檢查，以評(píng)估腦部或內(nèi)聽道病變。對(duì)于急性眩暈起病，迅速出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者，高度懷疑為小腦出血時(shí)首選頭部CT檢查。顳骨巖部螺旋CT可用于骨迷路檢查、內(nèi)耳迷路MRI及其水成像可用于膜迷路檢查。評(píng)估3、輔助檢查：156完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。評(píng)估3、（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。此外，頸部和腦動(dòng)脈CT血管造影（CTangiography，CTA）和經(jīng)顱多普勒超聲（TranscranialDopplerSonography，TCD）等檢查有助于評(píng)估腦血管情況。評(píng)估3、輔助檢查：157完整ppt（4）影像學(xué)檢查：不建議常規(guī)進(jìn)行影像學(xué)檢查。評(píng)估3、注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：①起病急驟，在幾秒內(nèi)即出現(xiàn)眩暈癥狀，并呈持續(xù)性。②急性眩暈并出現(xiàn)頭痛，尤其是位于單側(cè)后枕部的新發(fā)頭痛。③急性眩暈并出現(xiàn)明顯耳聾癥狀者，其臨床癥狀不符合梅尼埃病表現(xiàn)，考慮突聾伴眩暈需要排除小腦前下動(dòng)脈供血區(qū)卒中時(shí)。評(píng)估3、輔助檢查：158完整ppt注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院或上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行頭顱MRI檢查：④急性眩暈，體格檢查頭脈沖試驗(yàn)正常。⑤急性眩暈，體格檢查發(fā)現(xiàn)任何中樞損害體征。⑥單側(cè)聽力進(jìn)行性下降，臨床需要排除聽神經(jīng)瘤時(shí)。評(píng)估3、輔助檢查：159完整ppt注意，出現(xiàn)以下情況常常提示中樞損害可能，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至綜合醫(yī)院（5）精神心理評(píng)估：進(jìn)行相關(guān)焦慮抑郁測(cè)評(píng)，如漢密爾頓焦慮抑郁測(cè)評(píng)，頭暈殘障量表（DizzinessHandicapInventory，DHI）、人格氣質(zhì)測(cè)評(píng)等。評(píng)估3、輔助檢查：160完整ppt（5）精神心理評(píng)估：評(píng)估3、輔助檢查：64完整ppt（6）其他檢查：有提示暈厥或暈厥前狀態(tài)的患者應(yīng)進(jìn)行心電圖，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，超聲心動(dòng)圖及其他內(nèi)科疾病相關(guān)檢查等，懷疑癲癇性眩暈時(shí)可行腦電圖檢查。評(píng)估3、輔助檢查：161完整ppt（6）其他檢查：評(píng)估3、輔助檢查：65完整ppt急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖2。此處急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾病。注：a急診室頭暈/眩暈包括急診中常見的急性和發(fā)作性頭暈/眩暈疾?。籅PPV良性陣發(fā)性位置性眩暈；HINTS凝視誘發(fā)性眼震、頭脈沖試驗(yàn)、眼偏斜；TIA短暫性腦缺血發(fā)作診斷流程162完整ppt急診室頭暈/眩暈診斷流程見圖2。診斷流程66完整ppt診斷流程圖2

急診室頭暈/眩暈的診斷流程163完整ppt診斷流程圖2

急診室頭暈/眩暈的診斷流程67完整ppt1．常見的急性持續(xù)性頭暈/眩暈、發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性頭暈/眩暈疾病的臨床特征、鑒別和注意事項(xiàng)見表6，表7，表8。鑒別診斷164完整ppt1．常見的急性持續(xù)性頭暈/眩暈、發(fā)作性頭暈/眩暈和慢性持續(xù)性鑒別診斷165完整ppt鑒別診斷69完整ppt鑒別診斷166完整ppt鑒別診斷70完整ppt（1）頸源性頭暈：是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）損害導(dǎo)致的頭暈/眩暈類型的總稱。多數(shù)國(guó)內(nèi)外專家對(duì)頸源性頭暈的概念和機(jī)制仍持謹(jǐn)慎的態(tài)度[28,29,30]，認(rèn)為頸源性頭暈，而非指某一種疾?。ㄈ珙i椎?。?，既往一些醫(yī)生常將頭暈/眩暈，尤其老年人頭暈的常見原因歸結(jié)于頸椎病的認(rèn)識(shí)，需要糾正。鑒別診斷167完整ppt（1）頸源性頭暈：是頸部相關(guān)結(jié)構(gòu)（頸椎、肌肉、神經(jīng)、血管等）（1）頸源性頭暈：推測(cè)有3種病理機(jī)制參與頸源性頭暈的發(fā)生，包括旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞、頸部交感神經(jīng)損傷以及頸部本體覺損傷。旋轉(zhuǎn)性椎動(dòng)脈閉塞指當(dāng)頭頸部轉(zhuǎn)向一側(cè)時(shí)，椎動(dòng)脈受到牽拉或被壓迫，在側(cè)支循環(huán)缺乏的情況下，導(dǎo)致一過性后循環(huán)血流下降，其本質(zhì)為后循環(huán)缺血。此外，頸部本體覺異常多與揮鞭樣損傷相關(guān)。對(duì)頸源性頭暈/眩暈的深入認(rèn)識(shí)，需要更多的臨床研究提供證據(jù)。鑒別診斷168完整ppt（1）頸源性頭暈：鑒別診斷72完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：很多藥物可能導(dǎo)致頭暈/眩暈的不良反應(yīng)，機(jī)制可能與耳毒性、低血壓、低血糖、中樞鎮(zhèn)靜、骨骼肌松弛等機(jī)理有關(guān)。藥物源性頭暈/眩暈特點(diǎn)多為發(fā)生于用藥一定時(shí)期以后（過敏反應(yīng)除外）；頭暈/眩暈產(chǎn)生較快，但很少呈發(fā)作性；周圍環(huán)境不穩(wěn)，有顛簸不定的感覺，較少是旋轉(zhuǎn)性的，可伴或不伴眼球震顫；由于受損部位不一或有所側(cè)重，故癥狀各異。鑒別診斷169完整ppt（2）藥物引起的頭暈/眩暈[31,32,33]：鑒別診（2