急性化膿性腹膜炎病人的護理

關于急性化膿性腹膜炎病人的護理第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日急性化膿性腹膜炎是指由化膿性細菌所引起的腹腔壁腹膜與臟腹膜的急性炎癥一、概念第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日解剖生理概要圖例第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹膜解剖模式圖第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹膜的解剖生理

1.解剖腹膜是一層很薄的漿膜.分臟層和壁層.臟腹膜： 自主神經(jīng)支配(內(nèi)臟神經(jīng)、植物神經(jīng))，對疼痛不敏感、定位差、對牽拉膨脹敏感.壁腹膜： 體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準確第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹腔大腹腔---壁層和臟層腹膜之間腔隙小腹腔—胃和小網(wǎng)膜后方胰腺前方之間腔隙.經(jīng)小網(wǎng)膜孔與大腹腔相通.第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日網(wǎng)膜大網(wǎng)膜—連接胃與橫結(jié)腸懸垂于小腸前,又稱胃結(jié)腸韌帶.小網(wǎng)膜–連接肝胃十二指腸的腹膜.第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.生理功能(1).分泌功能—每日約分泌150ml液體潤滑內(nèi)臟.當受刺激時分泌增多.(2).吸收功能—有強大的吸收作用可吸收積液,血液,空氣.上腹大于下腹.（可引起全身中毒癥狀并可出現(xiàn)休克）(3).防御功能—滲出液中含大量吞噬細胞吞噬侵入的細菌異物.下腹大于上腹.(4).修復功能—當腹膜受損時,纖維蛋白滲出沉積形成粘連,防止感染擴散并修復受損組織.但廣泛粘連易引起腸梗阻.第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日分類第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日病因：細菌性、非細菌性（物理性、化學性）臨床經(jīng)過：急性、亞急性、慢性范圍：局限性、彌漫性發(fā)病機制：原發(fā)性、繼發(fā)性第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日1、病變范圍分類第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

按病變范圍1、

局限性—局限于腹部一個象限(即1/4).2、彌漫性—病變超過一個象限.第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日2、病因分類第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性腹膜炎少見,腹腔內(nèi)無原發(fā)病.病原菌通過血行或淋巴管到達腹腔引起.多見于10歲以下的兒童和嬰兒.常因抵抗低下,在上感,丹毒,腎病等疾病的過程中發(fā)生.發(fā)病率占2%.致病菌以溶血性鏈球菌(約占70%),肺炎雙球菌(約占30%)為主.第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日原發(fā)性腹膜炎自發(fā)性腹膜炎，腹腔內(nèi)無原發(fā)病灶（2％）主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌致病途徑血行播散—嬰幼兒逆行感染—女性直接擴散—泌尿系透壁感染—抵抗力下降第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日繼發(fā)性腹膜炎最常見,是由于腹腔內(nèi)臟器的器質(zhì)性病變引起.如炎癥或外傷引起腹臟內(nèi)臟器破裂穿孔.占整個腹膜炎的98%.致病菌以G-大腸桿菌厭氧菌為主引起的混合感染..第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日繼發(fā)性腹膜炎最常見的急性化膿性腹膜炎(98%)腹內(nèi)臟器穿孔or破裂腹內(nèi)臟器出血or炎癥擴散其它：手術后、醫(yī)源性第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日繼發(fā)性腹膜炎的常見病因第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日癥狀腹痛第三節(jié)臨床表現(xiàn)最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性與病因、炎癥輕重、年齡等有關以原發(fā)病灶處最嚴重高熱、脈速、呼吸淺快、大汗、脈細速、血壓下降、神志不清、休克表現(xiàn)惡心、嘔吐（早期為反射性,后期為麻痹性腸梗阻所致.）體溫、脈搏的變化（體溫升高，脈率加快）感染、中毒表現(xiàn)第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日體征急性病容、喜仰臥位、雙下肢屈曲視診：腹脹明顯，腹式呼吸運動減弱或消失觸診：壓痛、反跳痛、腹肌緊張是腹膜炎的標志性體征，稱為腹膜刺激征叩診：鼓音、可有肝濁音界縮小或消失或移動性濁音陽性聽診：腸麻痹致腸鳴音減弱或消失第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹膜炎標志性體征腹膜刺激征壓痛、反跳痛、肌緊張第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日病理生理1、分泌作用:消化液,糞便細菌等入腹腔→刺激腹膜分泌大量液體(同時伴反射性嘔吐)→導致失水電解質(zhì)紊亂,有效循環(huán)血量銳減,低血容量性休克.腹腔內(nèi)細菌繁殖.2、腹膜吸收—吸收腹腔液時,細菌和毒素吸收入血引起敗血癥和感染性休克.如不及時處理可導致病人死亡.第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日3、腸麻痹--引起腸管高度膨脹壓迫膈肌,影響心肺功能,加重休克.4、結(jié)局：輕者，網(wǎng)膜包裹、炎癥局限形成膿腫或局限性腹膜炎；其他可有粘連性腸梗阻第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日急性腹膜炎腹膜水腫、滲液纖維蛋白↑嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液細胞外液容量減少毒素吸收肺交換量↓抗利尿激素↑尿量↓心排出量↓組織缺氧周圍血管收縮休克死亡代謝性酸中毒第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹腔內(nèi)炎癥逐漸局限可出現(xiàn)腹腔膿腫（體位、手術后引流不暢）腹腔內(nèi)膿液積聚在某一部位，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開而形成腹腔膿腫。腹腔膿腫第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日后退腹腔膿腫第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日膈下膿腫全身癥狀明顯、局部癥狀隱匿腹部手術或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結(jié)直腸術后、女性生殖道感染直腸或膀胱刺激征第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫小膿腫未可采用非手術治療，較大膿腫多采用手術治療（開腹及B超定位下穿刺沖洗引流）。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日第四節(jié)輔助檢查血常規(guī)：

白細胞記數(shù)和中性粒細胞比例增高腹部立位平片：

腸腔積氣腸麻痹征象膈下游離氣體B超：

腹腔積液膈下膿腫CT：

腹腔實質(zhì)性臟器病變

直腸指診：直腸前壁飽滿有壓痛，提示盆腔感染或膿腫形成第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日后退第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日腹腔診斷性穿刺婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質(zhì)判斷病因草綠色透明---結(jié)核性腹膜炎黃色渾濁含膽汁食物殘渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性壞死性胰腺炎膿性略臭---急性闌尾炎膿性惡臭---絞窄性腸梗阻不凝血---腹腔實質(zhì)臟器破裂出血第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日1.原發(fā)性腹膜炎:

膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味2.胃、十二指腸潰瘍穿孔:色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）3.腸絞窄壞死:血性液，常有腥臭味4.闌尾炎穿孔:膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味5.出血壞死性胰腺炎:血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）6.肝脾破裂:鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日處理原則消除引起腹膜炎的病因，清理或引流腹腔，促使膿液滲液局限，控制及消散炎癥第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療(一).手術治療1.

適應證經(jīng)非手術治療6-8小時，不超過12小時腹膜炎癥狀及體征無緩解并加重者腹腔內(nèi)原發(fā)疾病嚴重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.

方法(1).術前準備:禁食,胃腸減壓,補液,糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克,抗感染,止痛,備皮,合血等.(2).處理原發(fā)灶:如胃穿孔作胃大部切除或穿孔修補術.(3).清理腹腔:清除干凈腹腔內(nèi)的膿液及異物.(4).腹腔引流:術畢腹腔內(nèi)放血漿引流管.第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日(二).非手術治療1.

適應證:(1).原發(fā)性或盆腔炎引起的或診斷尚未明確的腹膜炎.(2).病情較輕或病程已超過24小時，且腹部體征已減輕或有減輕趨勢者.(3).伴有嚴重心肺疾病不能耐受手術者(4).伴有休克、營養(yǎng)不良或水電解質(zhì)紊亂等需術前給予糾正者，非手術治療可作為手術前準備第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日2.

方法(1).體位:半臥位(2).禁食胃腸減壓(3).補液糾正水電酸堿平衡失調(diào),防治休克.(4).抗感染:選擇針對性強的二聯(lián)以上抗生素.(5).補充熱、氮量、提供營養(yǎng)支持；

(6).鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧對癥處理:對診斷明確治療方案已定的可用止痛藥.第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日護理評估一、術前評估健康史身體狀況（腹部癥狀及體征、全身情況、輔助檢查）心理-社會狀況二、術后評估、麻醉方式、手術類型、腹腔內(nèi)炎癥情況、原發(fā)病變類型、重點了解腹腔引流管放置情況第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日㈠疼痛與腹膜受炎癥刺激有關㈡體溫過高與感染毒素吸收有關㈢體液不足與嘔吐、禁食，腹腔內(nèi)及腸道內(nèi)液體積聚有關㈣焦慮與疼痛及感染中毒有關㈤潛在并發(fā)癥休克、麻痹性腸梗阻、腹腔膿腫等護理診斷及護理目標第四十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日護理措施第四十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日第六節(jié)護理要點

（術前護理、非手術治療護理）減輕腹脹、腹痛，促進病人舒適體位（半臥位）：炎癥局限，利于引流；減輕中毒癥狀；利于呼吸及循環(huán)；減輕腹部疼痛及腹脹癥狀禁食