急腹癥的鑒別診斷與臨床思維

關(guān)于急腹癥的鑒別診斷與臨床思維課件第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日概

述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯誤治療。

如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個十分重要的臨床課題。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日概

述

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日常見分類方法一、按學(xué)科分類（四類）內(nèi)科急腹癥外科急腹癥婦產(chǎn)科急腹癥兒科急腹癥第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日常見分類方法二、按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥破裂或穿孔性急腹癥梗阻或絞窄性急腹癥出血性急腹癥損傷性急腹癥引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：一、收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求：

對病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);

藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。

第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：從病史中，我們需要得到以下幾個關(guān)鍵信息：1.發(fā)病時間長短，有無誘因，尤其是有無不潔或刺激性飲食；2.有無伴隨發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；3.腹痛部位，要患者一個手指確定最疼痛的部位，往往最疼痛的部位就是病灶所在。

第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：4.腹痛的性質(zhì)，發(fā)作特征——陣發(fā)性腹痛、持續(xù)性腹痛、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重、腹痛突然減弱或消失、燒灼樣腹痛、刀割樣腹痛、頂鉆樣腹痛、搏動性腹痛、脹痛、絞窄樣疼痛。

第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：二、體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、觸、叩、聽”

對于較為疑難的病患，最好加上“肛、殖、量、穿”。

第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：肛：肛門指檢、肛窺鏡檢查殖：生殖及陰道檢查

量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：診斷性腹腔穿刺術(shù)

第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：從體格檢查中，我們需要注意得到以下幾個關(guān)鍵信息：1.視診中需注意有無腹膨??；有無陳舊手術(shù)疤痕；2.觸診中需注意全腹腹肌有無緊張（若患者不能配合，可囑患者雙腿伸直下咳嗽或抬頭，若患者表示腹痛加重，則說明患者腹肌呈緊張狀態(tài)存在腹膜炎）；注意腹痛最明顯部位，以進(jìn)行定位；注意能否捫及腹內(nèi)包塊；尤其注意雙側(cè)腹股溝區(qū)有無包塊。3.叩診中需注意有無肝區(qū)、腎區(qū)、脾區(qū)疼痛；4.聽診中需注意腸鳴音情況。

第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：三、輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)：首診醫(yī)生不應(yīng)依賴太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。

適量的有選擇性的可出急診報(bào)告的輔助檢查是診斷的重要依據(jù)。

第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日診斷方法及要點(diǎn)：常用檢查：1.腹部X線；2.腹部超聲；3.腹部CT檢查，尤其是全腹部的64排螺旋CT檢查，價值重大，能獲得大量的腹內(nèi)情況信息。若條件允許，強(qiáng)烈推薦進(jìn)行！

第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日獲取關(guān)鍵信息后的思維分析一、病史：1.有無不潔或刺激性飲食→有→伴腹瀉、嘔吐→急性胃腸炎2.

有無腹部手術(shù)史→有→腹痛伴腹脹、嘔吐→急性腸梗阻3.腹痛的性質(zhì)，發(fā)作特征分析：①陣發(fā)性腹痛→往往提示平滑肌的陣發(fā)痙攣所致疼痛→要么為輸尿管平滑肌→要么為膽道、胃腸道平滑肌→推測可能存在泌尿系疾病或膽道、腸道梗阻及炎癥第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日獲取關(guān)鍵信息后的思維分析②持續(xù)性腹痛、持續(xù)性伴陣發(fā)性加重→多為炎癥刺激所致，因?yàn)槿粞装Y未痊愈，腹痛便會持續(xù)存在。而炎癥的重要特征則為初始輕微，它多數(shù)會有一個疾病進(jìn)展的過程，往往腹痛表現(xiàn)為由輕到重，少見有炎癥一發(fā)病就十分劇烈。③腹痛突然劇烈發(fā)作并持續(xù)存在→多由腹腔的突發(fā)情況所致，或者原有的疾病突發(fā)并發(fā)癥→比較典型的有消化道穿孔、急性絞窄性腸梗阻、急性膽道梗阻甚至婦科的子宮穿孔、卵巢腫物蒂扭轉(zhuǎn)等。第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日獲取關(guān)鍵信息后的思維分析④一些疾病可表現(xiàn)為較典型的腹痛，例如燒灼樣腹痛——反流性食管炎；刀割樣腹痛——消化道穿孔；頂鉆樣腹痛——膽道蛔蟲病；搏動性腹痛、脹痛——腹主動脈瘤。第十七頁，共二十四頁，2022年，8月28日獲取關(guān)鍵信息后的思維分析二、體征：1.腹肌緊張→彌漫性腹膜炎或局限性腹膜炎2.壓痛、反跳痛→局部部位出現(xiàn)病變、滲出，刺激局部腹膜所致3.體征最明顯部位：①左上腹→胃、脾、結(jié)腸脾曲、胰體尾部、左側(cè)輸尿管上段；②中上腹、右上腹→胃十二指腸、膽囊、膽管、胰頭部、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲、右側(cè)輸尿管上段、心臟下壁第十八頁，共二十四頁，2022年，8月28日獲取關(guān)鍵信息后的思維分析③臍周→橫結(jié)腸、小腸；④右下腹→闌尾、回盲部、右側(cè)輸尿管下段；女性病人合并右側(cè)附件；⑤左下腹→乙狀結(jié)腸、左側(cè)輸尿管下段；女性病人合并左側(cè)附件；⑥中下腹→膀胱、女性病人合并子宮；第十九頁，共二十四頁，2022年，8月28日輔助檢查根據(jù)病史、體征獲得的信息，經(jīng)過分析后，可以得出初步的診斷方向，按方向安排相關(guān)輔助檢查，以進(jìn)一步鑒別診斷。第二十頁，共二十四頁，2022年，8月28日例如：一女性病人，33歲，因“突發(fā)下腹部疼痛1天余”就診。既往無腹部手術(shù)史，其余既往史無特殊。查體：體溫正常，腹平軟，整個下腹腹肌稍緊張，伴輕度壓痛，其中右下腹壓痛為著，伴輕度反跳痛。自訴處于月經(jīng)期，陰道有少許流血。第二十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日初步診斷為？應(yīng)與什么疾病鑒別？下一步安排什么輔助檢查？第二十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日小結(jié)本人總結(jié)的思維與程序供同行們參考：

*以急腹癥系統(tǒng)全面的總體認(rèn)識為主導(dǎo)；

*以病史、體格檢查和適量的輔助檢查為依據(jù)；

*以分類法和排除法為出發(fā)點(diǎn)；

*首