心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理

關(guān)于心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理第一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日泵衰竭AMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因：心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌缺血、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展梗死后心室重塑梗死后室壁瘤形成機(jī)械性并發(fā)癥心律失常

第二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）；Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。第三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)梗死的部位與范圍、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展各種快速及緩慢性心律失常第四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)急性肺水腫血壓升高，可以選用強(qiáng)有力的擴(kuò)血管藥物及利尿劑血壓低者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑應(yīng)慎重脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問(wèn)題

AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心臟破裂或嚴(yán)重心律失常第五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)SaO2的監(jiān)測(cè)是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù)

絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。高流量吸氧并不一定有益

SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時(shí)地給予通氣支持第六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè)呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細(xì)血管壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近90%。四肢皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）第七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)第八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè)心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高肺部啰音的增多說(shuō)明肺部滲出增加第九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)X線胸片的監(jiān)測(cè)提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無(wú)肺部感染、肺不張、胸腔積液第十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)

NT-proBNP

用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖BNP、NT-proBNPBNP＜100pg/mLNT-proBNP＜400pg/mLBNP100~400pg/mLNT-proBNP400~2000pg/mLBNP＞400pg/mLNT-proBNP＞2000pg/mL排除心衰心衰不確定心衰可能（急性心衰）第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)估

1室壁運(yùn)動(dòng)正常

2輕中度運(yùn)動(dòng)減低

3嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減低

4矛盾運(yùn)動(dòng)

5室壁瘤

第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)

EFEF與梗死后存活率成付相關(guān)

1級(jí)（正常）：EF>60%2級(jí)（輕度收縮功能不全）：EF40%~60%3級(jí)（中度收縮功能不全）：EF20%~40%4級(jí)（重度收縮功能不全）：EF<20%第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持普通氧氣吸入是需要的，但沒(méi)有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。有研究顯示，組織氧過(guò)多可能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持通氣支持非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對(duì)AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率＞20次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。

第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持

有創(chuàng)通氣只用來(lái)逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無(wú)效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。對(duì)因肺水腫引起的動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，經(jīng)面罩充分給氧(8～10L/min)后仍不能使動(dòng)脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識(shí)障礙及因藥物引起呼吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣管內(nèi)插管、輔助呼吸。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)嗎啡嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán)重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時(shí)，對(duì)急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次3～5mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無(wú)效者，15～30分鐘后可重復(fù)注射。第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)嗎啡嗎啡有時(shí)會(huì)引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分注意。常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用對(duì)下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。嗎啡還有很強(qiáng)的呼吸抑制作用，對(duì)有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識(shí)不清及高碳酸血癥者禁用第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑

硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴(kuò)張劑，均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加的患者。一般從10μg/min開始，每10-20分鐘增加10-20μg。注意：對(duì)有些患者50-100μg/min就會(huì)有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對(duì)劑量第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬(wàn)能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。一般從20μg/min開始，每次增加20μg，劑量反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑

重組人腦利鈉肽，該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)商品名為新活素，國(guó)外藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。兼具促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日新活素：精確高效的心臟保護(hù)劑rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供無(wú)正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無(wú)致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào)觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號(hào)瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力

促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解抑制心臟纖維母細(xì)胞膠原合成

第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭的新療法改善預(yù)后、降低近期和遠(yuǎn)期死亡率新活素及時(shí)阻止心室重塑迅速改善心衰癥狀第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油或硝普鈉與重組人腦利鈉肽同時(shí)應(yīng)用，治療各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用，這種情況下新活素常常不給負(fù)荷量，直接以維持量泵入。

第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)利尿劑一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗(yàn)的依據(jù)，但長(zhǎng)久以來(lái)利尿劑對(duì)AHF患者的癥狀改善作用是肯定的。二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好

第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)利尿劑三、目前市場(chǎng)上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用，螺內(nèi)酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50~100mg/日四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性水腫，多重利尿劑應(yīng)用無(wú)效；低鈉血癥，尤其是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日

第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜?？蓱?yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松20～40mg/d或氫化可地松400～800mg/d靜脈注射，連續(xù)2～3天。

第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)

洋地黃類能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。（Ⅱa類，C級(jí)）●更適用于急性左心衰合并快室率的AF者?！窆谛牟〖毙孕墓：?4小時(shí)內(nèi)盡量不用。●原已應(yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)左西孟旦

直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中鈣的敏感性，從而使心肌收縮力增加。增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,還能夠改善心肌的舒張功能。使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,16—25ml/h點(diǎn)滴。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

IABP—SHOCKⅡ研究

600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IABP組301例，對(duì)照組299例。所有患者均預(yù)期進(jìn)行血運(yùn)重建和接受最好的可用藥物治療結(jié)果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）；對(duì)照組123例（41.3%）P=0.69

結(jié)論：用IABP沒(méi)有顯著降低30天死亡率

第三十頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）

一、高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗。二、低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

三、腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。第三十一頁(yè)，共三十四頁(yè)，2022年，8月28日急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)

慢性心衰急性加重：不建議此時(shí)調(diào)整ACEI的劑量，但如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。