心臟射頻消融并發(fā)癥

關于心臟射頻消融并發(fā)癥第一頁，共二十九頁，2022年，8月28日概述1、心臟射頻消融術涉及血管穿刺、血管及心腔內(nèi)導管操作、直接消融和損傷心肌。因此，術中及術后均可出現(xiàn)并發(fā)癥。2、早期文獻報道射頻消融的并發(fā)癥發(fā)生率較高（2-5%），近兩年的登記注冊病例并發(fā)癥發(fā)生率已下降至1%，已無死亡病例報道。3、并發(fā)癥多種多樣。第二頁，共二十九頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的類型非血管性穿刺相關的并發(fā)癥血管性穿刺并發(fā)癥與穿刺無關的血管性并發(fā)癥與導管操作相關的并發(fā)癥與射頻電流發(fā)放相關的并發(fā)癥第三頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、非血管性穿刺相關的并發(fā)癥（一）氣胸及血氣胸1、表現(xiàn)為呼吸困難及氣管移位2、常見于極度肥胖或極度消瘦病人接受鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺防治要領：1）穿刺點的定位和角度因人的體型作相應變化。

2）肺壓縮體積＜30%，觀察。肺壓縮體積＞30%，閉式引流。第四頁，共二十九頁，2022年，8月28日一、非血管性穿刺相關的并發(fā)癥（二）喉痙攣或迷走反射常因?qū)Ыz進入頸內(nèi)靜脈過深導致的反射，表現(xiàn)為窒息甚至猝死。防治要領：穿刺時針斜面向下，Ｘ線透視下送入導絲。第五頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（一）誤穿鎖骨下動脈發(fā)生率1-2%單純誤穿鎖骨下動脈并不可怕，可怕的是未及時識別并置入鞘管，發(fā)現(xiàn)后再拔出鞘管，導致無法壓迫的大出血。----這是初期階段引起死亡的最常見原因。防治要領：⑴確保導絲進入下腔靜脈后再置入鞘管。⑵導絲無法進入下腔靜脈時，LAO45度下導絲位于脊柱前方，到達心臟下緣，同時無室早出現(xiàn)------這是導絲在右心系統(tǒng)的重要標志⑶一旦誤穿鎖骨下動脈，應保留鞘管，外科手術。第六頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（二）誤穿股動脈穿刺位置偏低、偏外是主要原因，而且容易形成動靜脈瘺。當發(fā)現(xiàn)沿導絲出血較快時，應警惕誤穿動脈的可能，X線透視觀察導絲走向?qū)Ρ苊鈩屿o脈瘺價值不大，當出現(xiàn)沿導絲出血較快時，最好拔出導絲，重新穿刺。穿刺位置不宜偏低、穿刺方向與股動脈走向平行極為重要。當出現(xiàn)動靜脈瘺時，不必急于進行外科切開修補，由于瘺口較小，超聲指引下壓迫瘺口，并加壓包扎24h，多數(shù)可閉合，未閉合者才行手術治療。第七頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（三）誤穿頸內(nèi)動脈解剖定位后，進針點緊貼胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)緣、針尖指向同側(cè)下肢偏外。穿刺后確保導絲進入下腔靜脈后置入鞘管。第八頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（四）誤穿主動脈見于房間隔穿刺位置偏高，或房顫消融時，兩次穿刺房間隔置入多根鞘管，第二次穿刺時穿刺針與鞘管間相互干擾所致。LAO30°、RAO45°、后前位多體位對照后穿刺房間隔，保證穿刺點位于心影的中下1/3、與間隔垂直有助于避免此并發(fā)癥。一旦誤穿并置入鞘管，多數(shù)需要外科干預。第九頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（五）血腫穿刺時穿刺針與血管走行平行，負壓下穿刺動脈，避免從血管側(cè)壁進入血管以及穿透動脈后壁。提高壓迫技術，確保壓迫鞘管入血管處之前方第十頁，共二十九頁，2022年，8月28日二、血管性穿刺并發(fā)癥（六）壓迫部位的糜爛及潰瘍主要見于腹股溝韌帶及皮膚皺褶處。主要原因是壓迫過重避免的方法是壓迫止血時應壓迫血管穿刺內(nèi)口，減輕壓迫力度。

第十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、與穿刺無關的血管相關并發(fā)癥（一）栓塞肺栓塞：表現(xiàn)為陣發(fā)性或者持續(xù)性呼吸困難、低血壓伴心電圖V1-3ST抬高、S1Q3T3高度提示肺栓塞。嚴重者首發(fā)癥狀可以是猝死。采用的策略包括：有栓塞史，下肢靜脈曲張等高?；颊咝g中常規(guī)使用肝素、術后預防性使用肝素；溶栓治療，使用低分子肝素第十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、與穿刺無關的血管相關并發(fā)癥

2、肢體栓塞

3P癥狀（疼痛、肢體蒼白、遠端無脈）為表現(xiàn)。積極溶栓治療及肝素短期維持治療

第十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、與穿刺無關的血管相關并發(fā)癥3.急性冠脈栓塞常見于左心房內(nèi)操作時，氣栓或微小血栓進入冠狀動脈所致。堵塞常在30-40min內(nèi)自行緩解，不需溶栓治療。由于嚴重者會導致病人死亡，應預防冠脈栓塞的發(fā)生更換導管時動作輕柔，避免鞘內(nèi)形成負壓，帶入氣體足量應用肝素也是關鍵的預防措施。第十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、與穿刺無關的血管相關并發(fā)癥（二）血栓形成及血栓性靜脈炎

下肢腓腸肌疼痛、站立時加重是其主要表現(xiàn)超聲檢查可發(fā)現(xiàn)血栓的存在采取的預防手段包括：術后加壓包扎時包扎壓力適當，避免阻斷血液回流。臥床時主動運動下肢肌肉、及早下床活動、保證靜脈回流使用低分子肝素及華法令第十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日三、與穿刺無關的血管相關并發(fā)癥（三）血管夾層

輕柔操作導管、導絲與鞘管的協(xié)調(diào)配合、血管迂曲者使用長鞘、回撤鞘管時保證鞘管頭端圓滑、游離有利于避免此并發(fā)癥第十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、導管操作的并發(fā)癥（一）導管打結(jié)、斷裂使用前檢查導管上電極的穩(wěn)定性、完整性，已有個別醫(yī)院發(fā)生了大頭電極導管頭端電極脫落的病例，在重復使用導管時加以小心。另外導管室應準備異物抓，防備萬一。一旦導管打結(jié)，在血管分叉或升主動脈處松解導管。第十七頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、導管操作的并發(fā)癥（二）導管嵌入腱索規(guī)范操作，彎進直出，調(diào)整導管時應在頭端游離時進行。一旦導管形成死結(jié)，需進行外科手術。第十八頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、導管操作的并發(fā)癥（三）心包壓塞表現(xiàn)：突然出現(xiàn)煩躁、低血壓及心動過緩，加上Ｘ線特征(—心影搏動消失和透亮帶)。-----注意與迷走神經(jīng)反射鑒別！常見于房間隔穿刺，刺破右房壁、左心耳或左房游離壁其次由冠狀靜脈竇破裂引起，常見于冠狀靜脈竇畸形主動脈竇破裂、第十九頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、導管操作的并發(fā)癥（三）心包壓塞處理需及時穿刺引流方法：

1）平臥或半臥位，18號靜脈穿刺針連于10毫升帶有造影劑的注射器，經(jīng)左肋膈角以向左30度，向下45度的方向進針，回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布。2）經(jīng)穿刺針送入0.035英寸145cm長導絲至心包內(nèi)，再送入動脈鞘，進豬尾巴導管進行引流，至無血液抽出。3）出血不止者，外科手術處理。第二十頁，共二十九頁，2022年，8月28日迷走反射

-血管穿刺或血管內(nèi)、心腔內(nèi)導管操作引起，表現(xiàn)為心動過緩，血壓下降，大汗，面色蒼白和神志模糊。注意與心包壓塞鑒別阿托品和多巴胺靜脈推注第二十一頁，共二十九頁，2022年，8月28日四、導管操作的并發(fā)癥（四）瓣膜損傷主要是導管在跨瓣或在左室內(nèi)操作粗暴所致。嚴重者須手術修補或換瓣。主要表現(xiàn)為主動脈返流引起的左心功能不全。規(guī)范操作，彎進直出，調(diào)整導管時應在頭端游離時進行是避免此并發(fā)癥的關鍵第二十二頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、射頻消融相關并發(fā)癥（一）手術即刻的完全性房室傳導阻滯見于間隔部旁道、左室特發(fā)性室速的消融和房室結(jié)的改良。間隔部消融時應在心動過速時進行，避免心室起搏下消融。房室結(jié)改良時注意識別可能發(fā)生三度房室阻滯的征象：快速交界性心律；一過性三度房室阻滯；交界心律缺少A、V（室房分離）；P-R延長。放電中的房性早搏未下傳應視為VA阻滯的先兆第二十三頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、射頻消融相關并發(fā)癥（二）遲發(fā)性完全性房室傳導阻滯多發(fā)生在術后的2-3天。據(jù)報導這些病例術中常有一過性三度AVB，因此一旦術中有一過性三度AVB，應停止消融。一周后行電生理檢查，根據(jù)我們的經(jīng)驗，多數(shù)病人無AVNRT發(fā)作。有發(fā)作者，再次消融。第二十四頁，共二十九頁，2022年，8月28日房室傳導阻滯的防治消融術后的三度房室傳導阻滯，無論是即刻還是延遲出現(xiàn)，必須行永久起搏器治療（一類指征）第二十五頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、射頻消融相關并發(fā)癥（三）心包壓塞消融導致的心包壓塞多由消融時局部焦痂形成或爆破所致（放電功率過大，阻抗升高）。溫控導管的應用和冷鹽水灌注導管的應用可減少其發(fā)生。第二十六頁，共二十九頁，2022年，8月28日五、射頻消融相關并發(fā)癥（四）冠狀動脈急性閉塞早期由導管誤入冠狀動脈時放電所致，近來報導消融左室流出道室速時個別病例熱能損傷左主干或左回旋支。應熟悉冠脈走行，了解靶點距冠脈的距離，衡量放電時風險的大小。