急性心力衰竭

關(guān)于急性心力衰竭第一頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的定義急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭急性發(fā)作和（或）加重的一種臨床綜合征，可表現(xiàn)為急性新發(fā)或慢性心衰急性失代償。第二頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：常由慢性心衰急性失代償、急性冠脈綜合征、高血壓急癥、急性心瓣膜功能障礙、急性重癥心肌炎和嚴(yán)重心律失常所致。2.急性右心衰竭：常由右心室梗死、急性大面積肺栓塞、右心室瓣膜病所致。3.非心源性急性心衰：常由嚴(yán)重腎臟疾病（心腎綜合征）、嚴(yán)重肺動脈高壓所致。第三頁，共二十八頁，2022年，8月28日

急性心衰竭嚴(yán)重程度分級

主要有Killip法、Forrester法、臨床程度分級。

Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學(xué)狀態(tài)分級。第四頁，共二十八頁，2022年，8月28日表1

急性心肌梗死的Killip法分級分級

癥狀與體征I級

無心衰

II級

有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，胸片有肺淤血

III級

嚴(yán)重心衰，有肺水腫，濕羅音遍布兩肺（超過

肺野下1/2）

IV級

心源性休克、低血壓（收縮壓<90mmHg），紫紺、出汗、少尿第五頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性左心衰的臨床表現(xiàn)

1．基礎(chǔ)心血管疾病的病史大多數(shù)患者有各種心臟病的病史，存在引起急性心衰的各種病因

老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟　⒏哐獕汉屠夏晷酝诵行孕陌昴げ∧贻p人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。第六頁，共二十八頁，2022年，8月28日2．誘發(fā)因素各種誘發(fā)因素如嚴(yán)重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運(yùn)動耐力明顯減低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難。左心室增大、聞及舒張?jiān)缙诨蛑衅诒捡R律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕羅音，干濕啰音和哮鳴音，提示有左心功能障礙。

4．急性肺水腫

5．心源性休克第七頁，共二十八頁，2022年，8月28日實(shí)驗(yàn)室輔助檢查1.心電圖

2.胸部X線檢查

3.超聲心動圖4.動脈血?dú)夥治?.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，hs-CRP和血生化檢查。6.心肌壞死標(biāo)志物：旨在評價(jià)是否存在心肌損傷或壞死及其嚴(yán)重程度

第八頁，共二十八頁，2022年，8月28日

7.BNP及NT-proBNP

心衰標(biāo)志物BNP及NT-proBNP的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)。（1）心衰的診斷和鑒別診斷

如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）評估心衰的預(yù)后：

臨床過程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良第九頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性左心衰竭的鑒別診斷急性左心衰竭應(yīng)與可引起明顯呼吸困難的疾病如支氣管哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴(yán)重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心源性休克等疾病相鑒別。第十頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性右心衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷1.右心室梗死伴急性右心衰竭

典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。2.急性大面積肺栓塞伴急性右心衰竭3.右心瓣膜病伴急性右心衰竭

第十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療基本處理1.體位:半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。2.吸氧:高流量鼻導(dǎo)管吸氧。嚴(yán)重者可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣治療。第十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療3.鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜脈注射，不僅可使患者鎮(zhèn)靜，減少躁動帶來額外的心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)也具有舒張小血管的功能面減輕心臟負(fù)荷。必要時(shí)可間隔15分鐘重復(fù)1次。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙,COPD等患者禁忌使用。第十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療

4.利尿劑常用呋塞米，靜脈注射20-40mg，2-4小時(shí)后可重復(fù)，24h不超過160mg。5.洋地黃類藥物伴快速心室率的房顫患者可應(yīng)用毛花甙C0.4-0.6mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2-0.4mg。6.氨茶堿不宜用于冠心病如急性心肌死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。第十四頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

應(yīng)用指征:此類藥可用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標(biāo)。收縮壓>110mmHg的患者通?？砂踩褂?收縮壓在90-110mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎使用;收縮壓<90mmHg，禁忌使用。1）硝酸酯類藥物:擴(kuò)張小靜脈。特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10μg/min，每5-10min遞增5-10μg/min，最大劑量為200μg/min;或舌下含服0.3-0.6mg/次。單硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量2-4mg/h。硝酸甘油及其他硝酸酯類藥物長期應(yīng)用均可能發(fā)生耐藥。第十五頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

2）硝普鈉:為動靜脈血管擴(kuò)張劑。臨床應(yīng)用宜從小劑量0.3μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓逐漸增加劑量至5μg·Kg-1·min-1，靜脈滴注，通常療程不要超過24h。由于具強(qiáng)效降壓作用，應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，停藥應(yīng)逐漸減量。

第十六頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療

血管擴(kuò)張藥物

3）烏拉地爾：擴(kuò)張靜脈的作用大于動脈。

第十七頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療正性肌力藥物：β受體興奮劑（1）應(yīng)用指征和作用機(jī)制:適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓(≤85mmHg)，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器血液供應(yīng)。（2）藥物種類和用法:多巴胺2-5μg·kg-1·min-1靜脈推注。多巴酚丁胺劑量相同。該類個(gè)體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應(yīng)用。第十八頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療正性肌力藥物：磷酸二醋酶抑制劑主要應(yīng)用米力農(nóng)，首劑25-75μg/kg靜脈注射(>10min)，繼以0.375-0.750μg·kg-1·min-1靜脈滴注。常見不良反應(yīng)有低血壓和心律失常。OPTIME-CHF研究表明米力農(nóng)可能增加不良反應(yīng)事件和病死率。第十九頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性心力衰竭的治療左西孟旦鈣增敏劑，通過結(jié)合于心肌細(xì)胞上的肌鈣蛋白C促進(jìn)心肌收縮，還通過介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應(yīng)。用法：首劑12-24ug/kg靜脈注射（大于10min），繼以0.1ug/kg.min靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負(fù)荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。

第二十頁，共二十八頁，2022年，8月28日急性右心衰竭的治療

（一）右心室梗死伴急性右心衰

1.擴(kuò)容治療

如存在心源性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿或生理鹽水

靜脈滴注，直至PCWP上升至15-18mmHg，血壓回升和低灌注癥狀改善。24h的輸液量大約在3500-5000ml。對于充分?jǐn)U容血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。若血壓不低，可小心給予血管擴(kuò)張藥。2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充盈壓。3.右心室梗死同時(shí)合并廣泛左心室梗死，不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。第二十一頁，共二十八頁，2022年，8月28日（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭1.止痛：嗎啡或哌替啶。2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩給氧6-8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時(shí)間，使之延長至正常對照的1.5-2.0倍。之后繼續(xù)華法林口服數(shù)月。4.介入治療:經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為肺總動脈或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時(shí)可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。第二十二頁，共二十八頁，2022年，8月28日非藥物治療

（一）IABP

是一種有效改善心肌灌注同時(shí)又降低心肌耗氧量和增加CO的治療手段。

1.IABP的適應(yīng)證（Ⅰ類、B級）（1）急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正（2）伴血流動力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病（如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥）（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫2、IABP的禁忌證（1）存在嚴(yán)重的外周血管疾病；（2）主動脈瘤；（3）主動脈瓣關(guān)閉不全；（4）活動性出血或其他抗凝禁忌證；（5）嚴(yán)重血小板缺乏。第二十三頁，共二十八頁，2022年，8月28日（二）機(jī)械通氣急性心衰患者行機(jī)械通氣的指征：（1）出現(xiàn)心跳呼吸驟停而進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)；（2）合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。（三）血液凈化治療適應(yīng)證：（1）高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；（2）低鈉血癥（血<110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如肌張力減退、減反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等；（3）腎功能進(jìn)行性減退，血