急性腦卒中的治療

關(guān)于急性腦卒中的治療第一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日急性腦卒中的診斷依據(jù)1.急性起病；2.局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無(wú)力或麻木，語(yǔ)言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；3.癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限（當(dāng)影像學(xué)顯示有責(zé)任缺血病灶時(shí)），或持續(xù)24h以上（當(dāng)缺乏影像學(xué)責(zé)任病灶時(shí)）；4.排除非血管性病因；5.腦CT或MRI排除腦出血。第二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日具體治療方案一、一般處理：1.呼吸與吸氧：必要時(shí)吸氧，應(yīng)維持氧飽和度>94%；氣道功能嚴(yán)重障礙著應(yīng)給予氣道支持（氣管插管或切開）及輔助呼吸；無(wú)低氧血癥的患者不需常規(guī)吸氧。2.心臟監(jiān)測(cè)與心臟病變處理：腦梗死24h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行心電圖檢查，根據(jù)病情，有條件時(shí)進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24h或以上，以便早期發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心房纖顫或嚴(yán)重心律失常等心臟病變；避免或慎用增加心臟負(fù)擔(dān)的藥物。3.體溫監(jiān)測(cè)：對(duì)體溫升高的患者應(yīng)尋找和處理發(fā)熱原因，如存在感染應(yīng)給予抗生素治療；對(duì)體溫>38℃的患者應(yīng)給予退熱措施。第三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日4.血壓控制：1)準(zhǔn)備溶栓著，血壓應(yīng)控制在收縮壓<180mmHg，舒張壓<110mmHg;2)缺血性腦卒中后24h內(nèi)血壓升高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎處理；應(yīng)先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內(nèi)壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≧200mmHg或舒張壓≧110，或伴有嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層、高血壓腦病的患者，可予降壓治療，并嚴(yán)密觀察血壓變化。（備注：避免使用引起血壓急劇下降的藥物）。3）卒中后若病情穩(wěn)定，血壓持續(xù)≧140/90mmHg,無(wú)禁忌癥，可于起病數(shù)天后恢復(fù)使用發(fā)病前服用的降壓藥物或開始啟動(dòng)降壓治療。

4)卒中后低血壓的患者應(yīng)積極尋找和處理原因，必要是可予采取擴(kuò)容升壓措施。第四頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日5.血糖：1）血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)可予胰島素治療。應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，血糖可控制在7.7-10mmol/L。2）血糖低于3.3mmol/L時(shí)，可給予10%-20%葡萄糖口服或注射治療；目標(biāo)是達(dá)到正常血糖。6.營(yíng)養(yǎng)支持：正常經(jīng)口進(jìn)食者無(wú)需額外補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)；不能正常經(jīng)口進(jìn)食著可鼻飼，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)著可行胃造口管進(jìn)行補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。第五頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日二、改善腦血循環(huán)治療

1.溶栓

1)靜脈溶栓：①對(duì)缺血性腦卒中發(fā)病4.5h內(nèi)的患者，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)癥和禁忌癥嚴(yán)格篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最初1分鐘內(nèi)靜脈推注，其余持續(xù)滴注1h，用藥期間及用藥24h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者。②如沒(méi)有條件使用rtPA，且發(fā)病在6小時(shí)內(nèi)，可嚴(yán)格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。使用方法：尿激酶100萬(wàn)-150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100-200ml，持續(xù)靜脈滴注30分鐘，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者。第六頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日③不推薦在臨床試驗(yàn)以外使用其他溶栓藥物④溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應(yīng)推遲到溶栓24h后開始使用。靜脈溶栓的禁忌癥：近3月來(lái)有重大頭顱外傷或卒中史；可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近1周有不易壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；既往有顱內(nèi)出血、腫瘤、動(dòng)脈畸形、動(dòng)脈瘤等；近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)。血壓收縮壓≧180mmHg或舒張壓≧110mmHg；活動(dòng)性內(nèi)出血、出血傾向、血小板過(guò)低；48h內(nèi)接受肝素治療（APTT高于正常）；血糖低于2.7mmol/L等等。第七頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日2）血管內(nèi)介入治療①靜脈溶栓是血管再通的首選方法；靜脈溶栓或血管內(nèi)治療都應(yīng)可能減少時(shí)間延誤。②發(fā)病6h內(nèi)由大腦中動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動(dòng)脈溶栓。③由后循環(huán)大動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇后可在有條件的單位進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，雖目前有在發(fā)病24h內(nèi)使用的經(jīng)驗(yàn)，但也應(yīng)盡早進(jìn)行，避免時(shí)間延誤第八頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日④機(jī)械取栓在嚴(yán)格選擇患者的情況下單用或藥物溶栓合用可能對(duì)血管再通有效。但臨床效果還需更多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證。⑤對(duì)于靜脈溶栓無(wú)效的大動(dòng)脈閉塞患者，進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈溶栓或機(jī)械取栓（8小時(shí)內(nèi)）可能性合理的。⑥緊急動(dòng)脈支架和血管成型術(shù)的獲益尚未證實(shí)，應(yīng)限于臨床試驗(yàn)的環(huán)境下使用。第九頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日2.抗血小板1）對(duì)于不符合溶栓適應(yīng)癥且無(wú)禁忌癥的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150-300mg/d。急性期后可改為預(yù)防劑量50-150mg/d。2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用。3）對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療。第十頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日3.抗凝1）對(duì)大多數(shù)急性缺血性腦卒中患者，不推薦無(wú)選擇地早期進(jìn)行抗凝治療。2）關(guān)于少數(shù)特殊患者的抗凝治療，可在謹(jǐn)慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)/效益比后慎重選擇。3）特殊情況下溶栓后還需抗凝治療的患者，應(yīng)在24h后使用抗凝劑。4）對(duì)缺血性卒中同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者，使用急性抗凝的療效尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。5）凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。目前這些藥只在臨床研究環(huán)境下或根據(jù)具體情況個(gè)體化使用。第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日4.降纖：對(duì)不適合溶栓并經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療。5.擴(kuò)容1）對(duì)一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴(kuò)容；2）對(duì)低血壓或腦血管低灌注所致的急性腦梗死如分水嶺梗死可考慮擴(kuò)容治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。此類患者不推薦使用擴(kuò)血管治療。6.其他改善腦血管循環(huán)的藥物：如丁基苯酞、人尿激肽原酶。第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日三、神經(jīng)保護(hù)劑1.神經(jīng)保護(hù)劑的療效與安全性尚需更多高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。2.缺血性腦卒中起病前已服用他汀類藥物的患者，可繼續(xù)服用。四、中醫(yī)中藥：中成藥和針刺治療急性腦梗死的療效尚需更多高質(zhì)量的五、其他療法：高壓氧和亞低溫的療法和安全性還需開展高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，2022年，8月28日