上消化道出血的評估和護理要點培訓課件

上消化道出血的評估和護理要點上消化道出血的評估和護理要點護理評估搶救配合內鏡治療護理要點52341上消化道出血概述護理評估搶救配合內鏡治療護理要點52341上消化道出血概述上消化道出血—概念是指屈氏韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸上段病變所致的出血上消化道出血—概念是指屈氏韌帶以上消化道的出血，上消化道出血消化道大出血是消化內科常見急癥死亡率在10-14%左右消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度大量出血：短期內失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

上消化道出血消化道大出血是消化內科常見急癥上消化道出血—病因非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂

出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導致側支循環(huán)靜脈擴

張、膨大后破裂出血上消化道出血—病因非靜脈曲張性出血上消化道出血--臨床表現嘔血黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥貧血發(fā)熱上消化道出血--臨床表現嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥貧血護理評估出血病因出血的量、性質、顏色、頻度意識狀態(tài)、面色、生命體征、肢體溫度周圍循環(huán)情況：頭暈、乏力、心慌、冷汗、口干暈厥、尿少，煩躁不安甚至意識障礙實驗室檢查結果患者與家屬心理情況護理評估出血病因失血量的評估

對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。失血量的評估

對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所失血量的臨床評估（一）

表現出血量糞便隱血試驗陽性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml失血量的臨床評估（一）

表現出血量糞便隱血試驗陽性＞5~1失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數：心率/收縮壓失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmH出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識模糊昏迷出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈護理評估活動性出血：反復嘔血或血便；黑便次數、量增加胃管仍有鮮紅色胃內液快速補液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的

表現無明顯改善，中心靜脈壓波動血象下降尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全護理評估活動性出血：再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：心率加快脈搏細弱血壓變化脈壓變小,呼吸急促情緒變化周圍循環(huán)情況再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內鏡治療后

再出血一般發(fā)生在治療的第7~8天飲食指導：一般禁食48～72h，如

無活動性出血可先給少量溫涼半量流質，逐步改為全量流食、半流食并且應為無渣易消化食物活動指導：嚴格臥床10-14天，避免引起腹壓增高的動作如：興奮、咳嗽、用力排便等再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內鏡治療后原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴密監(jiān)測生命體征積極補充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施上消化道出血—治療原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:上消化道上消化道出血—藥物治療PPI質子泵抑制劑可提高胃內pH值至6以上，從而促進血小板凝集和防止血栓溶解（奧美拉唑、泮托拉唑等）降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內臟血管、減少內臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽）這兩類藥物合用可以預防再出血上消化道出血—藥物治療PPI質子泵抑制劑可提高胃內pH值至6藥物止血縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內鏡治療：套扎治療，硬化劑組織膠注射外科治療介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術靜脈曲張性出血的止血措施藥物止血靜脈曲張性出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療非靜脈曲張性出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑非靜脈曲張性出血搶救護理流程搶救護理流程建立靜脈通路建立有效靜脈通道是搶救成功的關鍵

≥3條靜脈通道：液體復蘇

質子泵抑制劑

生長抑素

輸血、血漿等

建立靜脈通路急診內鏡下止血治療降低了手術率及病死率內鏡治療急診內鏡下止血治療降低了手術率及病死率內鏡治療內鏡治療-止血方法6、套扎治療EVL：是通過結扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化。當血管完全被吸入透明帽內釋入皮圈，可以起到止血作用7、硬化治療EIS：

是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈，使血管內形成血栓以閉塞血管。內鏡治療-止血方法6、套扎治療EVL：是通過結扎曲張靜脈，使內鏡治療-止血方法8、組織黏合劑治療：又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應，使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，注射時速

度快速、均勻，組織膠的用量通常直徑1cm的血管注射1ml，注射后及時退出針頭，避免注射針被粘于曲張靜脈中

內鏡治療-止血方法8、組織黏合劑治療：又稱組織膠，是一種快速氣囊壓迫止血作用機制：利用氣囊壓迫食管和/或胃底部黏膜下靜脈，達到止血目的臨床應用：作為藥物治療無效的暫時措施并發(fā)癥：吸入性肺炎、氣管阻塞、黏膜糜爛壞死氣囊壓迫止血護理目標保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象,無并發(fā)癥

挽救生命早日康復穩(wěn)定生命體征，糾正血容量不足護理目標保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象,護理要點--病情觀察1心率血壓周圍循環(huán)情緒變化3觀察止血效果活動性出血2觀察出血程度監(jiān)測出血征象大便嘔血護理要點--病情觀察1心率血壓3觀察止血效果活動性2觀察出血護理要點—休息與體位患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢

抬高15-30度，以保證腦部供血注意保暖，給予氧氣吸入；嘔吐時，協助

患者將頭偏向一側，防止窒息或誤吸，必

要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、

血液和嘔吐物

避免腹壓增高的因素，如飽餐、惡心、頻繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力過猛以及過度興奮等護理要點—休息與體位患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢護理要點—心理護理患者出血處于高度應激狀態(tài)，同時

搶救中種種刺激，進行良好的心理

護理可以緩和其緊張情緒，使之更

好地配合治療。建立良好的護患關

系，可以提高治療、護理效果。護理要點—心理護理患者出血處于高度應激狀態(tài)，同時護理要點—補液護理1、輸血指征：血紅蛋白低于70g/L或紅細胞壓積低于25%收縮壓<90mmHg，如收縮壓<50mmHg,需加壓輸血心率>120次/分大量嘔血或便血加壓輸血裝置大量輸血后注意：補充鈣：輸注庫存血較多時，每600ml

血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml護理要點—補液護理1、輸血指征：加壓輸血裝置大量輸血后注意：護理要點—補液護理2、血容量充足的指征：收縮壓90-120、脈壓差>30mmHg脈搏<100次／min、有力血Na＋<140mmol/L，尿量>40mL/h四肢末端由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤意識清楚，無明顯脫水貌護理要點—補液護理2、血容量充足的指征：護理要點—補液護理3、補液注意的問題：輸液開始時宜快，輸液一般遵循先

快后慢、先鹽后糖、先晶后膠的原則，必要時參考CVP值調整輸液量和速度對高齡、伴心肺腎疾病患者，注意監(jiān)測輸液速度，防止輸液量過多、過快引起急性肺水腫肝硬化患者盡可能采用新鮮血護理要點—補液護理3、補液注意的問題：嘔吐后應及時漱口，清理嘔吐物，保持口腔清潔囑病人臥床休息，如出現頭暈、心慌、出汗時，立即告知護士病人煩躁不安或神志不清時應加強巡視，加床檔并適當使用約束器具，做好臥位護理，預防皮膚壓瘡大小便時應注意勿用力過度避免導致再次出血；排便次數多者應注意肛周皮膚清潔活動指導口腔護理患者舒適護理要點—基礎護理安全護理排便護理嘔吐后應及時漱口，清理嘔吐物，保持口腔清潔囑病人臥床休息，如護理要點—用藥護理生長抑素半衰期一般為3分鐘左右，靜脈注射后1分鐘內起效，15分鐘內即可達峰濃度能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。生長抑素使用方法：首劑量250ug/3-5分快速靜脈滴注或緩慢推注后持續(xù)進行250ug/h靜脈滴注(或泵入)，療程5d

當注射速度高于50ug/分時，可能出現惡心、嘔吐護理要點—用藥護理生長抑素生長抑素生長抑素安全用藥使用注射泵或輸液泵，勤巡視保證靜脈管路通暢，無滲出；備用藥眩暈、顏面潮紅、血糖波動等；沖擊量時惡心嘔吐嚴格控制滴速確保用藥連續(xù)性觀察不良反應避免與其他藥物共用，保證藥效獨立靜脈通道生長抑素安全用藥使用注射泵或輸液泵，勤巡視保證靜脈管路通暢，飲食指導大量出血后禁食水，給予靜脈補充，而后流質以米湯、藕粉、低糖米粉、能全素為主半流質主要為稀飯、爛面條、稀蛋羹、肉泥、蔬菜水果泥等。全流質無渣半流質半流質少渣軟食遵醫(yī)囑進行飲食指導飲食指導大量出血后禁食水，給予靜脈補充，而后流質以米湯、藕粉上消化道出血的評估和護理要點上消化道出血的評估和護理要點護理評估搶救配合內鏡治療護理要點52341上消化道出血概述護理評估搶救配合內鏡治療護理要點52341上消化道出血概述上消化道出血—概念是指屈氏韌帶以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管的出血，以及胃空腸吻合術后的空腸上段病變所致的出血上消化道出血—概念是指屈氏韌帶以上消化道的出血，上消化道出血消化道大出血是消化內科常見急癥死亡率在10-14%左右消化道出血的臨床表現取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度大量出血：短期內失血量>1000ml或失去循環(huán)血容量的20%

上消化道出血消化道大出血是消化內科常見急癥上消化道出血—病因非靜脈曲張性出血

黏膜下血管因潰瘍或糜爛損傷而破裂

出血靜脈曲張性出血

門靜脈壓力過高導致側支循環(huán)靜脈擴

張、膨大后破裂出血上消化道出血—病因非靜脈曲張性出血上消化道出血--臨床表現嘔血黑便失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥貧血發(fā)熱上消化道出血--臨床表現嘔血失血性周圍循環(huán)衰竭氮質血癥貧血護理評估出血病因出血的量、性質、顏色、頻度意識狀態(tài)、面色、生命體征、肢體溫度周圍循環(huán)情況：頭暈、乏力、心慌、冷汗、口干暈厥、尿少，煩躁不安甚至意識障礙實驗室檢查結果患者與家屬心理情況護理評估出血病因失血量的評估

對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。失血量的評估

對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所失血量的臨床評估（一）

表現出血量糞便隱血試驗陽性＞5~10ml黑糞50~70ml嘔血250~300ml出現全身癥狀400~500ml周圍循環(huán)衰竭＞1000ml失血量的臨床評估（一）

表現出血量糞便隱血試驗陽性＞5~1失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmHg)休克指數失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70休克指數：心率/收縮壓失血量的臨床評估（二）休克

心率(次/min)收縮壓(mmH出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀輕度＜500全身總量的10～15％正常正常正常正常頭暈畏寒中度800～1000全身總量的20％80～100＞10090／60～70／50尿少口渴心悸眩暈暈厥重度＞1500全身總量的30％以上＜80＞120＜70／50少尿尿閉水腫煩躁意識模糊昏迷出血程度的臨床分級休克

程度出血量Hb脈護理評估活動性出血：反復嘔血或血便；黑便次數、量增加胃管仍有鮮紅色胃內液快速補液及輸血后，周圍循環(huán)衰竭的

表現無明顯改善，中心靜脈壓波動血象下降尿素氮持續(xù)上升但無脫水或腎功能不全護理評估活動性出血：再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：心率加快脈搏細弱血壓變化脈壓變小,呼吸急促情緒變化周圍循環(huán)情況再出血的觀察生命體征變化與呼吸、循環(huán)代償評估：再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內鏡治療后

再出血一般發(fā)生在治療的第7~8天飲食指導：一般禁食48～72h，如

無活動性出血可先給少量溫涼半量流質，逐步改為全量流食、半流食并且應為無渣易消化食物活動指導：嚴格臥床10-14天，避免引起腹壓增高的動作如：興奮、咳嗽、用力排便等再出血的觀察食管胃靜脈曲張出血內鏡治療后原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:禁食、臥床休息、吸氧、保持呼吸道通暢、嚴密監(jiān)測生命體征積極補充血容量:立即配血、輸足量全血止血措施上消化道出血—治療原則:抗休克、積極補充血容量一般的急救措施:上消化道上消化道出血—藥物治療PPI質子泵抑制劑可提高胃內pH值至6以上，從而促進血小板凝集和防止血栓溶解（奧美拉唑、泮托拉唑等）降門脈壓藥物主要是通過選擇性收縮內臟血管、減少內臟血流量來降低門靜脈壓（垂體后葉素、硝酸甘油、生長抑素、奧曲肽）這兩類藥物合用可以預防再出血上消化道出血—藥物治療PPI質子泵抑制劑可提高胃內pH值至6藥物止血縮血管藥物：血管加壓素，生長抑素擴血管藥物：硝酸甘油聯合用藥：血管加壓素+硝酸甘油氣囊壓迫止血內鏡治療：套扎治療，硬化劑組織膠注射外科治療介入治療：經頸靜脈肝內門體靜脈分流術靜脈曲張性出血的止血措施藥物止血靜脈曲張性出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑內鏡治療：激光、熱探頭、高頻電凝、微波、注射療法、止血夾手術治療介入治療：血管栓塞治療非靜脈曲張性出血的止血措施抑制胃酸分泌藥：H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑非靜脈曲張性出血搶救護理流程搶救護理流程建立靜脈通路建立有效靜脈通道是搶救成功的關鍵

≥3條靜脈通道：液體復蘇

質子泵抑制劑

生長抑素

輸血、血漿等

建立靜脈通路急診內鏡下止血治療降低了手術率及病死率內鏡治療急診內鏡下止血治療降低了手術率及病死率內鏡治療內鏡治療-止血方法6、套扎治療EVL：是通過結扎曲張靜脈，使套扎處靜脈血管缺血、狹窄、血管閉塞后形成纖維化。當血管完全被吸入透明帽內釋入皮圈，可以起到止血作用7、硬化治療EIS：

是將硬化劑直接注射入曲張的靜脈，使血管內形成血栓以閉塞血管。內鏡治療-止血方法6、套扎治療EVL：是通過結扎曲張靜脈，使內鏡治療-止血方法8、組織黏合劑治療：又稱組織膠，是一種快速固化水樣物質，與血液接觸后即發(fā)生聚合反應，使用“三明治夾心”法，先注入碘油或高滲糖，接著注入組織粘合劑，再注入碘油，注射時速

度快速、均勻，組織膠的用量通常直徑1cm的血管注射1ml，注射后及時退出針頭，避免注射針被粘于曲張靜脈中

內鏡治療-止血方法8、組織黏合劑治療：又稱組織膠，是一種快速氣囊壓迫止血作用機制：利用氣囊壓迫食管和/或胃底部黏膜下靜脈，達到止血目的臨床應用：作為藥物治療無效的暫時措施并發(fā)癥：吸入性肺炎、氣管阻塞、黏膜糜爛壞死氣囊壓迫止血護理目標保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象,無并發(fā)癥

挽救生命早日康復穩(wěn)定生命體征，糾正血容量不足護理目標保持呼吸道通暢，保證患者安全無出血跡象,護理要點--病情觀察1心率血壓周圍循環(huán)情緒變化3觀察止血效果活動性出血2觀察出血程度監(jiān)測出血征象大便嘔血護理要點--病情觀察1心率血壓3觀察止血效果活動性2觀察出血護理要點—休息與體位患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢

抬高15-30度，以保證腦部供血注意保暖，給予氧氣吸入；嘔吐時，協助

患者將頭偏向一側，防止窒息或誤吸，必

要時用負壓吸引器清除氣道內的分泌物、

血液和嘔吐物

避免腹壓增高的因素，如飽餐、惡心、頻繁呃逆、咳嗽、用力排便、起床用力過猛以及過度興奮等護理要點—休息與體位患者應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢護理要點—心理護理患者出血處于高度應激狀態(tài)，同時

搶救中種種刺激，進行良好的心理

護理可以緩和其緊張情緒，使之更

好地配合治療。建立良好的護患關

系，可以提高治療、護理效果。護理要點—心理護理患者出血處于高度應激狀態(tài)，同時護理要點—補液護理1、輸血指征：血紅蛋白低于70g/L或紅細胞壓積低于25%收縮壓<90mmHg，如收縮壓<50mmHg,需加壓輸血心率>120次/分大量嘔血或便血加壓輸血裝置大量輸血后注意：補充鈣：輸注庫存血較多時，每600ml

血應靜脈補充葡萄糖酸鈣10ml護理要點—補液護理1、輸血指征：加壓輸血裝置大量輸血后注意：護理要點—補液護理2、血容量充足的指征：收縮壓90-120、脈壓差>30mmHg脈搏<100次／min、有力血Na＋<140mmol/L，尿量>4