急診常見疾病的急救護理要點

關于急診常見疾病的急救護理要點第一頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

2三大生命體征評價

——急診急救護士的基本功

1.神經系統(tǒng)狀態(tài)的評估2.呼吸系統(tǒng)狀態(tài)的評估3.循環(huán)狀態(tài)的評估快速、準確評估患者三大生命體征的狀態(tài)，是準確進行分診和實施急救的第一步。第二頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

3神經系統(tǒng)狀態(tài)的評估清醒；昏迷看大??；光反射意識瞳孔肌張力高；低刺激（耳垂足底）強；弱（哭聲）第三頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

4呼吸系統(tǒng)狀態(tài)的評估

呼吸系統(tǒng)是否自主呼吸節(jié)律皮膚發(fā)紺深度頻率第四頁，共四十八頁，2022年，8月28日Page

5循環(huán)狀態(tài)的評估

循環(huán)功能心率：次數/節(jié)律皮膚顏色：紅潤/蒼白/青紫肢體末梢循環(huán)：冷/暖血壓低|小便量少第五頁，共四十八頁，2022年，8月28日各年齡段心率，呼吸，血壓正常值注：2歲以上（年齡×2）+80mmHg舒張壓：收縮壓×2|3（mmHg）第六頁，共四十八頁，2022年，8月28日重?；純旱膿尵?、急救技能

共性吸氧復蘇囊監(jiān)護吸痰靜脈病情觀察用藥插管第七頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點1Contents高熱驚厥的急救護理要點23嬰幼兒腹瀉脫水的急救護理要點4目錄手足口病合并腦炎的急救護理要點第八頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點1

定義：支氣管肺炎為兒童時期最常見的肺炎，以2歲以下兒童多見，起病急，以春冬寒冷季節(jié)多見2

病因：①常見的病原體為病毒和細菌。病毒以呼吸道合胞病毒多見，細菌以肺炎鏈球菌多見內在因素環(huán)境因素第九頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點3

臨床表現：以2歲以下嬰幼兒多見（1）呼吸系統(tǒng)表現：發(fā)熱:熱型不定，多為不規(guī)則熱咳嗽：較頻繁，初為刺激性干咳，以后有痰氣促：多在發(fā)熱，咳嗽之后出現④肺部啰音：早期不明顯，以后聽到較固定的中細濕羅音第十頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點（2）循環(huán)系統(tǒng)表現：

輕度缺氧可致心率快；重癥肺炎可合并心肌炎和心衰心力衰竭主要表現：①呼吸困難加重，呼吸突然加快＞60次|分鐘，心率突然＞180次|分心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張③肝臟腫大，超過肋緣下3㎝以上④尿少或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫第十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點（3）神經系統(tǒng)表現：輕度缺氧表現為精神萎靡，煩躁不安或嗜睡腦水腫時，出現意識障礙，前囟膨隆，可有腦膜刺激征，呼吸不規(guī)則，瞳孔對光反射遲鈍或消失（4）消化系統(tǒng)表現：輕者食欲減退，吐瀉，腹脹；重者中毒性腸麻痹，嚴重腹脹，使膈肌抬高，呼吸困難加重，有消化道出血時，可吐咖啡樣物，大便潛血實驗陽性或柏油樣便第十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點4，輔助檢查:1,外周血檢查：病毒性肺炎白細胞大多正?；蚧蚪档停毦苑窝装准毎偧爸行粤３Ｔ龈?，并有核左移，細菌感染時血象C反應蛋白（CRP）濃度升高，非細菌感染時CRP上升不明顯2，病原學檢查：采集痰液，血液，氣管分泌物做細菌培養(yǎng)和鑒定；鼻咽拭子或氣管分泌物做病毒分離鑒定3，胸部X線檢查：早起肺紋理增粗然后出現大小不等的斑塊狀陰影第十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點5，治療與護理：1）控制感染：明確細菌感染還是病毒感染，根據不同的病原體選擇抗生素，抗生素一般用至體溫正常后的5-7天，臨床癥狀體征消失后3天2）對癥治療：有缺氧給予吸氧；發(fā)熱，咳嗽，咳痰給予退熱，止咳，祛痰，保持呼吸道通暢；憋喘嚴重者可用支氣管解痙藥（糖皮質激素，沙丁胺醇）；腹脹伴低鉀給予補鉀，糾正水，電解質酸堿平衡紊亂第十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點6，并發(fā)心衰的急救與護理1）體位：半臥位，利于肺的擴張。保持安靜，避免刺激，必要時用鎮(zhèn)靜藥，魯米那5-10mg/kg。2）吸氧：口唇發(fā)紺，煩躁應及早給氧。雙鼻塞給氧，氧流量0.5-2L|分，氧濃度不超過40%;頭罩或面罩給氧，氧流量4-8L|分，氧濃度不超過50%-60%；氧濃度（%）=21+4×氧流量3)監(jiān)護:觀察患兒心率，呼吸，血氧飽和度，出現異常及時處理4）保持呼吸道通暢：及時清除患兒口腔內分泌物，指導有效咳嗽，體位排痰，必要時進行霧化吸入（帶氧霧化ⅠⅡⅢ）使痰液稀釋利于排除，同時觀察生命體征變化5）降低體溫：密切監(jiān)測體溫變化，及時采取合適的降溫措施。第十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點6）建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥強心：正性肌力藥（強心藥）包括三類①洋地黃：西地蘭＜2歲，＞2歲，首次1/2量，余量分2次每隔4-6小時注意事項：低鉀可促使洋地黃中毒，注意心率，心率過緩者停用。禁與鈣同用。（對心臟產生協同作用，增加洋地黃毒性）②兒茶酚胺類：多巴胺5ug/kg/min③雙異吡啶類：米力農25-75ug/kg先靜推，然后以0.25-1mg/kg/min維持第十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點④利尿：速尿1mg/kg，定時測體重和尿量，觀察水腫的變化，用藥期間鼓勵患兒進食含鉀的食物，如：牛奶，菠菜，豆類等，以免出現低鉀。⑤擴血管藥：在保證足夠血液充盈的前提下以5%葡萄糖稀釋：酚妥拉明2ug/kg/min，擴張小動脈；硝普鈉0.2ug/kg/min，擴張動靜脈。此藥物遇光可降解，故應用和保存時應避光，現配現用并密切觀察心率和血壓。⑥輸液泵控制滴速：限制入量，嬰幼兒每日70ml/kg，學齡兒每日60ml/kg。保證液體均勻輸入，以免加重心衰第十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點7）補充營養(yǎng)和水分：給予足量的蛋白質和維生素，少量多餐；鼓勵患兒多飲水使呼吸道粘膜濕潤，利于痰液的咳出；重癥患兒記錄24小時出入量。對進食有困難的可按醫(yī)囑靜脈補充營養(yǎng)8）密切觀察病情變化：注意觀察患兒的神志，面色，呼吸，心率觀察有無心衰的表現若咳出粉紅色泡沫痰則為肺水腫表現，可給患兒吸入經20%-30%乙醇濕化的氧氣，但每次吸入不宜超過20分鐘觀察意識，瞳孔，囟門及肌張力等變化，若有煩躁，嗜睡，昏迷，呼吸不規(guī)則，肌張力增高等顱高壓表現時，應及時搶救觀察有無腹脹，腸鳴音是否減弱或消失，嘔吐的性質，便血等第十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日支氣管肺炎合并心衰的急救護理要點9）健康教育：指導家長加強患兒的營養(yǎng)，培養(yǎng)良好的飲食和衛(wèi)生習慣，從小養(yǎng)成鍛煉身體的好習慣，經常戶外運動，增強體質，改善呼吸功能嬰幼兒應少去公共場所，盡可能避免接觸呼吸道感染患者有營養(yǎng)不良及先天性心臟病應積極治療，增強抵抗力，減少呼吸道感染的發(fā)生定期健康檢查，預防接種第十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點高熱驚厥1，定義：驚厥俗稱抽風多見于6個月～3歲的小兒，發(fā)病率為3%-4%，20%-30%為復發(fā)病例是由于小兒大腦皮層下中樞神經的興奮性比較高，而大腦皮層的發(fā)育還不成熟，當遇到很強的刺激（如體溫短時間內驟然升高），大腦皮層對皮層下就不能很好控制，引起神經細胞暫時性功能紊亂，驚厥持續(xù)幾秒鐘到幾分鐘.發(fā)作后有短暫的嗜睡。第二十頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點臨床表現：突然意識喪失，口吐泡沫、兩眼上翻、凝視，或斜視，牙關緊閉，面部和四肢強直痙攣，甚至出現呼吸頻率減慢或呼吸暫停，可持續(xù)幾秒至數分鐘。嚴重者可反復發(fā)作甚至呈持續(xù)狀態(tài)而危及生命。最初患者呼吸暫停而有青紫，隨后呼吸逐漸恢復，伴口吐白沫唾液。發(fā)作持續(xù)1－3分鐘，蘇醒后頭痛、乏力。如果反復發(fā)作，會引起腦水腫甚至腦疝，造成永久性腦損害或生命危險。第二十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點急救與護理措施1）立即去枕平臥，頭偏向一側，松解衣扣，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，防止抽搐時發(fā)生吸入性窒息。幼兒齡以上患者用壓舌板置于上下牙之間，防止舌咬傷，保持呼吸道通暢（可置口咽管，從口角處放入，應注意使頭和下頜處于合適位置，以保持氣道開放。）第二十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點2）鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑用3%水合氯醛1-1.5ml/kg保留灌腸（6月齡7kg、1歲9kg、2歲12kg）或魯米那5-10mg/kg.次im或安定0.25-0.5mg/kg.次iv，靜推時間0.25mg/kg＞3分鐘3）遵醫(yī)囑藥物降溫：安乃近10mg/kgim；賴氨匹林10-20mg/Kgiv或im并輔助予物理降溫貼冰貼或枕冰袋,降低腦組織的代謝，減少耗氧量，可使腦細胞提高對缺氧的耐受性，有利于腦水腫的恢復。第二十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點4）吸氧：立即給予高濃度吸氧，以提高血氧濃度，減輕腦水腫。面罩吸氧，依照患兒的年齡和病情給予1L/min～4L/min氧流量。能促進缺氧腦細胞的恢復，減輕腦損傷，起到保護大腦的作用5）監(jiān)護：密切監(jiān)測患兒生命體征的變化，出現異常及時對癥處理6）建立靜脈通道。

第二十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日高熱驚厥的急救與護理要點健康宣教1，小兒高熱驚厥多數是突發(fā)的，應告知家長熟練掌握體溫計的使用方法，以便能及時掌握孩子的體溫變化38、5℃可以予退熱藥和冰袋，降溫貼、溫水擦浴松衣散熱，多飲水，勤測體溫。當患兒出現煩躁不安、易驚、易怒、手足抖動時高度警惕驚厥發(fā)作，應立即緊急處理并送往醫(yī)院。2，發(fā)作時應有家長看護，不能強行按壓、防墜床或碰傷。3，加強鍛煉，以增加機體免疫力，預防上呼吸道的感染。居室要保持清潔通風，注意保暖第二十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理1，定義：手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型，腸道病毒71型EV71多見）引起的急性傳染病。多發(fā)于學齡前兒童，尤其以3歲以下年齡組高發(fā)2，臨床表現：手，足，口腔等部位的斑丘疹，皰疹。潛伏期為2-10天，平均3-5天3，傳播途徑主要通過消化道，呼吸道和密切接觸等途徑傳播。病人和隱性感染者均為傳染源第二十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理4分期：根據發(fā)病機制和臨床表現，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）主要表現為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數病例在此期痊愈第2期（神經系統(tǒng)受累期）少數可出現中樞神經系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內，表現為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急性肢體無力、頸項強直等腦膜炎、腦炎。此期病例屬于手足口病重癥病例重型，大多數病例可痊愈。第二十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理第3期（心肺功能衰竭前期）：多發(fā)生在病程5天內。本期病例表現為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細胞（WBC）升高，此期病例屬于手足口病重癥病例危重型第4期（心肺功能衰竭期）：出現心肺功能衰竭，可能與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關。多發(fā)生在病程5天內。臨床表現為心動過速，呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或休克。第5期（恢復期）：體溫逐漸恢復正常，少數可遺留神經系統(tǒng)后遺癥狀。第二十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理5，實驗室檢查血常規(guī)：白細胞計數正常或降低，病情危重者可明顯升高血生化：谷丙轉氨酶（ALT）谷草轉氨酶（AST）肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，病情危重者可有肌鈣蛋白，血糖升高第二十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理6臨床分類：普通病例：手足口臀部皮疹，伴或不伴有發(fā)熱重型病例：（1）重型：出現神經系統(tǒng)受累表現。如：經精神差，嗜睡，易驚，頭痛，嘔吐，肢體抖動，驚厥等體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失（臨床上輔助予腰椎穿刺檢查）（2）危重型：神經系統(tǒng)：頻繁抽搐，昏迷，腦疝呼吸系統(tǒng)：呼吸困難，紫紺，血性泡沫痰，肺部啰音（不可逆）循環(huán)系統(tǒng)：肢體末端涼，皮膚發(fā)花，休克等循環(huán)功能不全表現第三十頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理7護理措施1）集中收治，密切監(jiān)護。（與其他疾病分開安置）2）遵醫(yī)囑用藥降顱內壓，甘露醇每次0.5-1g/kg，每4-6小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。（觀察甘露醇的藥理作用及副作用）高血壓用硝普鈉、血糖高用胰島素、呼衰、心衰分別對癥處理。3）嚴格控制液體速度，每分鐘20-25滴，防止短時間內輸入大量液體。第三十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理4）生活護理皮膚護理：囑患兒不要抓撓皮疹和水皰，使局部皮膚保持干燥、清潔，必要時遵醫(yī)囑使用外涂藥。口腔護理：每天漱口，或用生理鹽水棉球輕輕擦拭，再涂以潰瘍散。飲食護理:囑患兒進高蛋白、高維生素，營養(yǎng)豐富易消化的流質或半流質飲食，對于因口腔潰瘍疼痛拒食、拒水而造成脫水、酸中毒的患兒，要給予補液，及時糾正電解質紊亂。5）出室處理：床單元及其用物進行有效的消毒處理。第三十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理病情觀察

早期識別：五高一冷一抖：（高心率、高白細胞、高體溫，精神易驚易抖、末梢冷循環(huán)不良）重癥嗜睡嘔吐手腳涼驚抖濕肺高血糖生命體征往上漲第三十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理患兒在無哭鬧時出現下列數值、通知大夫并記錄第三十四頁，共四十八頁，2022年，8月28日手足口病并發(fā)腦炎的急救與護理流程：1，患兒入搶救室后，保持呼吸道通暢，必要時吸氧，有驚厥的患兒清除分泌物，并立即通知醫(yī)生進行搶救，做好個人的防護工作：戴帽子，口罩，必要時穿隔離衣2，監(jiān)測呼吸，心率，血壓，體溫，血氧飽和度并記錄。異常結果及時告知醫(yī)生并給以對癥處理。3，開通靜脈：危重患兒開兩路靜脈，遵醫(yī)囑用藥4，協助醫(yī)生做好各項檢查，如：血常規(guī)，血生化，腰椎穿刺術等5，病情危重患兒做好院內會診前的準備工作6，嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護（異常的心率和血壓）7，做好患兒的入院及家屬的心理安慰工作8，整理好床單元，做好消毒隔離。第三十五頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點1，定義：嬰幼兒腹瀉或稱腹瀉病，是指由多種病原，多種因素引起的，以大便次數增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合癥嚴重者可引起水，電解質和酸堿平衡紊亂，發(fā)病年齡以6個月~2歲多見，其中1歲以內約占到一半。一年四季均可發(fā)病，但夏秋季節(jié)發(fā)病率最高第三十六頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點2病因：一)、易感因素（體質因素）(1)消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟：胃腸道發(fā)育不成熟，酶的活性較低，但營養(yǎng)需要相對地多，胃腸道負擔重。(2)生長發(fā)育快：對營養(yǎng)物質需求多，易患佝僂病和營養(yǎng)不良，易致消化功能紊亂。(3)腸道內菌群失調：神經、內分泌、循環(huán)系統(tǒng)及肝、腎功能發(fā)育均未成熟，調節(jié)機能較差。(4)人工喂養(yǎng)：人工喂養(yǎng)的食具和食物易受污染，故發(fā)病率高于母乳喂養(yǎng)第三十七頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點二）感染因素：腸道內感染：病毒：以輪狀病毒最多見，占到80%

細菌：大腸埃希菌為主真菌：白色念珠菌寄生蟲感染：阿米巴原蟲腸道外感染：因發(fā)熱和病原體毒素使消化功能紊亂三）非感染因素：飲食因素：喂養(yǎng)不當，添加輔食不合理；個別嬰兒對牛奶或食物成分不耐受；原發(fā)性酶，乳糖酶活力低氣候因素：氣候過冷或過熱都可誘發(fā)消化功能紊亂引起腹瀉。第三十八頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點3臨床表現

(1)輕型腹瀉：主要是大便次數增多，大便稀，有時有少量水，呈黃色或黃綠色，混有少量粘液。食欲減退，面色稍蒼白，精神尚好，體重不增或稍降。大便檢可見少量白細胞，大便性狀和次數不穩(wěn)定。(2)重型腹瀉：便中偶有粘液，呈黃或黃綠色，有腥臭味。隨病情加重和攝入食物減少，大便臭味減輕，糞塊消失而呈水樣或蛋花湯樣，色變淺，主要成分是腸液和小量粘液。鏡下見脂肪滴、游動的細菌、粘液、偶見紅細胞，白細胞。患兒食欲低下，體重迅速降低。如不及時補液，迅速出現水和電解質紊亂的癥狀。第三十九頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點（3）水和電解質紊亂癥狀以脫水酸中毒為主，有時有低鉀、低鈣癥狀。脫水：分為輕、中、重三度：①輕度脫水：體液丟失占體重的5%以下。患兒精神稍差，面色略蒼白，皮膚稍干但彈性尚好，眼窩稍陷，小便較平時略少;②中度脫水：體液丟失約占體重的5～10%。患兒萎靡、煩躁，皮膚蒼白發(fā)灰、干燥、松弛、彈性差?？谥馨l(fā)青，前囟和眼窩明顯下陷，唇及粘膜干燥，四肢發(fā)涼，小便明顯減少;③重度脫水：體液丟失占體重的10～15%。患兒萎靡、淡漠，對周圍環(huán)境無反應，皮膚蒼灰，彈性極差。前囟與眼窩深陷，結膜干澀，哭無淚，角膜無光，口唇發(fā)紺，粘膜干燥、心率速，血壓不易測出，四肢厥冷。尿極少或無尿。

第四十頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點實驗室檢查：血常規(guī)：有無感染血生化：有無電解質紊亂（鈉，鉀，鈣，鎂)大便常規(guī):乳糖，白細胞，膿細胞等大便培養(yǎng)：細菌培養(yǎng)伴有嘔吐做腹部B超第四十一頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點(2)酸中毒：主要是精神萎靡，嗜睡、呼吸深長，蒼白、拒食。嚴重者呼吸增快，甚至昏迷。(3)低鉀血癥：精神萎靡、肌張力低、第一心音鈍。重則出現腹脹、腸鳴音減弱或消失、腱反射減弱。低鉀嚴重時可出現肌肉麻痹甚至呼吸肌麻痹、心率減慢、可危及生命。(4)低鈣血癥：原有營養(yǎng)不良、佝僂病或腹瀉日久的患兒有低鈣癥（5）低鎂血癥：表現為手足震顫、搐搦、哭鬧、易受刺激、不能入睡。第四十二頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點4，急救與護理措施1）區(qū)分感染性腹瀉與非感染性腹瀉。2）根據醫(yī)囑補液：①補液原則：先快后慢、先濃后淡、先鹽后糖、見尿補鉀、防驚補鈣補鎂，補液定量、定性、定速②周圍循環(huán)衰竭時，迅速滴入或靜脈推注20ml/kg的等張含鈉夜（總量不超過300ml）30-60min內完成。累計損失量應于開始輸液的8-12h內補足，約8-10ml|kg.h。繼續(xù)損失量、生理需要量則在其后的12-16h均勻輸入。約4-5ml|kg.h

第四十三頁，共四十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉脫水急救護理與要點

等滲性脫水用1/2張、低滲性脫水（失鈉>失水）