非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件

非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療2014-03-23晚期NSCLC患者的治療選擇越來越多2005年之前，雙藥聯(lián)合化療是晚期NSCLC標準治療方案2005年之后，隨著吉非替尼為代表的靶向藥物改變了晚期NSCLC治療格局199520052015順鉑*

1978卡鉑*

1989多西他賽1999紫杉醇吉西他濱1998長春瑞濱

1994培美曲塞2004吉非替尼2005厄洛替尼2007埃克替尼2011阿法替尼2015克唑替尼2013貝伐單抗*2015縱觀歷年上海卷高考英語閱讀試題，主要考察的方面包括對文章主旨要義的理解、文中具體信息的尋找、根據(jù)上下文對詞義的推斷、對短文的判斷和推理以及對文章基本結(jié)構(gòu)和對作者意圖與態(tài)度的理解。為使學生獲得并提高這些能力，除了運用傳統(tǒng)的閱讀教學方式及訓(xùn)練方式以外，關(guān)聯(lián)論給我們提供了一條途徑，它對深入研究書面語篇的理解及對英語閱讀理解教學具有重要的指導(dǎo)意義。1關(guān)聯(lián)理論中的語境要素在合作原則中，語境的概念所涉及的范圍非常廣泛，包括語言知識、話語的上下文、交際的社會文化背景知識以及交際時的具體情景因素等。然而，在關(guān)聯(lián)理論中，語境是一個心理建構(gòu)體，它不僅包括交際時話語的上下文、即時的物質(zhì)環(huán)境等具體的語境因素，它也包括一個人的知識因素，如已知的全部事實、用來解釋發(fā)話人意圖的假設(shè)、信念以及一個人的認知能力。[1]話語的推理與交際皆離不開語境，在理解話語尋找關(guān)聯(lián)的過程中，關(guān)聯(lián)論認為如果在較小的語境中找不到關(guān)聯(lián)，就得借助大一些的語境，直至找出話語的關(guān)聯(lián)，使話語在這個語境中具有語境效果。語境有兩個最基本的要素，其一為“解釋性”，指的是對于讀者而言，由于語境可以容納一種意義而排斥其他意義，因此，它能對一詞多義現(xiàn)象進行解釋以及提供指示詞語的指稱意義。語境的第二個基本要素是其“制約性”，“制約性”既指對語言使用者的制約，同時也指對語言接受者的制約。對語言使用者的制約指的是寫者在進行語言交際時，根據(jù)自己的交際意圖，建立與自己的話語相符合的語境，選擇合適的表達方式，而對語言接受者的制約表現(xiàn)在讀者理解話語時，只有與具體的語境相結(jié)合，才能有效地理解話語含義。高考閱讀理解考察目標中的三項為考察文章主旨要義的理解、文中具體信息的理解和根據(jù)上下文對詞義的判斷，它們與語境因素有著緊密的聯(lián)系。主旨要義的理解不僅僅只是文章內(nèi)容的簡單概括，也不僅僅與特定的社會文化背景和交際時具體的情景因素相聯(lián)系，能否正確把握文章的主旨要義還與一個人的知識因素和認知能力有緊密的聯(lián)系。高考題的閱讀取材十分廣泛，包括政治、經(jīng)濟、文化、科教、生物、醫(yī)療等等，如若沒有各方面知識的積累，就可能減慢做題速度，對文章主旨的準確把握產(chǎn)生一定的影響，也對文中具體內(nèi)容的尋找產(chǎn)生影響。如2011年上海卷高考試題閱讀理解B篇是關(guān)于座頭鯨的介紹，第69題為：AccordingtoQuickFacts，ahumpbackwhale_________.A.cannotsurviveinwatersneartheshoreB.doesn’tliveinthesamewatersallthetimeC.livesmainlyonunderwaterplantsD.preferstoworkalonewhenhuntingfood題干中黑體字提醒考生應(yīng)從文中的QuickFacts部分尋找解題的答案，但是如果學生平時養(yǎng)成廣泛閱讀的習慣，如果知道座頭鯨在熱帶水域繁殖，在寒冷的極地水域進食，那么根據(jù)積累的知識就能很容易的找到答案為B，這樣，既保證了解題的質(zhì)量又節(jié)約了解題的時間。又如2012年上海卷高考閱讀理解的C篇是關(guān)于PhilWhite的旅行經(jīng)歷，第66題為：Whatdoestheword“epic”inParagraph1mostprobablymean？A.Veryslowbutexciting.B.Verylonganddifficult.C.Verysmoothbuttiring.D.Verylonelyanddepressing.回到原文中，“epic”一詞出現(xiàn)在句子：Whitehadtworeasonsformakingthisepicjourney中，根據(jù)平時的積累，部分同學可能會知道“epic”一詞作為名詞時的意思是：長篇敘事性小說/史詩，作為形容詞時的意思為：英勇的/宏偉的，但是另外一部分學生可能完全不知道“epic”一詞是什么意思，要準確完成第66題，必須將它放入語境即上下文中，在后文中尋找關(guān)聯(lián)，后文中的描述“Thejourneywaslonelyanddesperateattimes.”以及“Thispartoftripwasslow，hardworkanddepressing.”便可以與“epic”建立起關(guān)聯(lián)，據(jù)此我們可以知道PhilWhite的這次旅行是既漫長又艱辛的，因此選擇的答案是B。通過以上兩例，我們可以看到：不僅篇章的上下文、交際的社會文化背景以及交際時的具體情景因素對于正確解題有著十分重要的作用，同時，個人的知識因素和認知能力也對于解題有著不可替代的作用。然而，一些同學在閱讀中會產(chǎn)生不同程度的理解失敗，一部分的原因在于其無法激活合適的認知結(jié)構(gòu)，建立不起相關(guān)語境。而其無法激活認知結(jié)構(gòu)的原因可以從兩方面進行分析：可能是因為作者沒有在文中提供足夠的信息，也可能是因為讀者尚不具備語篇中所涉及的知識框架，從而導(dǎo)致了理解的失敗。產(chǎn)生理解失敗也有一部分原因在于讀者在不同的語言環(huán)境中不能按照作者賦予的新的語境變化做出不同的定義，而是將自己禁錮在字典詞匯意義的理解上。類似上述兩例的考題在高考中屢見不鮮，為提高學生的解題能力，在英語課堂教學中，教師不僅要培養(yǎng)學生聯(lián)系上下文、積累文化背景知識，在語境中尋找關(guān)聯(lián)，做出合適理解的能力，同時也要鼓勵學生廣泛閱讀，擴大知識儲備，能使其知識框架得到激活。同時，教師要懂得學生的認知機理，在平時的教學中發(fā)展學生的認知能力，使其能對文章進行正確的理解。2關(guān)聯(lián)理論中的語用推理格萊斯的會話含義理論告訴我們文章中的“字義”和作者的“用意”之間的差距，然而，要實現(xiàn)從“字義”到“用意”的跨越，需要做出語用推理。閱讀理解的過程即是讀者盡可能的進行關(guān)聯(lián)性最大的邏輯推理從而理解作者意圖的語用推理過程，在此過程中，讀者從篇章中獲取作者表現(xiàn)在文字上的明示信息，憑借認知語境中的邏輯信息、百科知識和詞匯信息做出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)，獲得相應(yīng)的語境效果。憑借認知語境中的邏輯信息、百科知識和詞匯信息獲得相應(yīng)的語境效果一般要經(jīng)過兩個步驟：先要推導(dǎo)出第一個隱含意義，稱為“隱含前提”，再在隱含前提的基礎(chǔ)上推導(dǎo)出說話人的真正意圖，稱為“隱含結(jié)論”。高考閱讀理解除了考察文章主旨要義的理解、文中具體信息的理解和根據(jù)上下文對詞義的判斷以外，同時也考察對短文的判斷和推理以及理解作者的意圖和態(tài)度這兩方面的能力。如2011年上海卷高考試題閱讀理解C篇中的74題，WhatcanbeinferredabouttheBritishlawgoverninghumanremains？A.TheMinistryofJusticedidnotintendittoprotecthumanremains.B.TheBurialAct1857onlyappliedtoremainsuncoveredbefore1857.C.Thelawonhumanremainshasn’tchangedinrecentdecades.D.TheMinistryofJusticehasnotdoneenoughaboutthelaw.是一道理解作者的意圖和態(tài)度的題，正確的解出此題需要進行語用推理。根據(jù)文中第三段的明示信息“2008年前法律考慮到合理的保存和研究各個時代和古跡中出土的遺骸，而1857埋葬法令適用于較近期出土的遺骸。司法部曾于兩年前向考古學家們保證，這項法律是臨時的，但至今仍未對它做出任何修訂”，憑借我們認知語境中已有的邏輯信息和詞匯信息，很容易便能推導(dǎo)出說話人的真正意圖是在說司法部還做得不夠，得到正確答案為D。又如2010年上海卷高考閱讀理解B篇的71題，Whomightbemostinterestedinthispieceofinformation？A.JobhuntersB.Employeesinblue-chipcompanies.C.Mid-levelmanagers.D.Researchersonemployeeturners是一道對短文整體內(nèi)容的判斷和推理，在文章的開頭作者介紹道“卡片上的文字是對一篇科研論文的簡要評價”，同時，讀懂了全文便可以知道科研論文主要涉及人事變更和員工表現(xiàn)等方面的內(nèi)容，這些信息會激活我們大腦中的認知框架和百科知識，并根據(jù)我們基本的邏輯信息建立起最佳關(guān)聯(lián)，便可以推斷出對于這則信息感興趣的應(yīng)該是有關(guān)方面的研究者，因此正確的選項為D。這類對短文的判斷和推理以及理解作者的意圖和態(tài)度的題目在每年的上海卷高考題中都會出現(xiàn)，正確的解出這些題目不僅需要能夠找出明示信息，同時要借助自身的邏輯信息、百科知識和詞匯信息做出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)，獲得相應(yīng)的語境效果，理解作者的意圖和態(tài)度。在閱讀理解中，由于語篇產(chǎn)生者受到語篇簡潔性和自身寫作意圖的制約以及文化差異的影響，讀者需要付出很多的處理努力才能找到關(guān)聯(lián)，因此在課堂教學及訓(xùn)練中，教師要有意識的設(shè)計教學活動訓(xùn)練學生的邏輯思維能力、補充學生的百科知識和詞匯信息，這樣學生才能在得到明示信息時，使大腦中的認知框架和百科知識得到激活，迅速的做出語用推理，做出正確的選擇。3結(jié)語關(guān)聯(lián)理論中的語境理論啟發(fā)我們在英語閱讀教學中，不僅要教給學生閱讀的技能，也要引導(dǎo)學生在理解文章的過程中聯(lián)系上下文、聯(lián)系具體的社會文化背景以及交際時的具體情景因素，在語境中尋找關(guān)聯(lián)。同時，理解能力與個人的知識因素和認知能力也有著十分密切的關(guān)系，因此，作為教師，在平時的教學中要鼓勵學生廣泛閱讀，擴大知識儲備；同時，教師也要懂得學生的認知機理，在平時的教學中發(fā)展學生的認知能力。關(guān)聯(lián)理論中的語用推理告訴我們，為理解作者的真正意圖，在找到文中的相關(guān)明示信息后，要能夠使自身的知識框架得到激活，同時，也要借助邏輯信息、百科知識和詞匯信息作出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)獲得相應(yīng)的語境效果。因此，充分訓(xùn)練邏輯思維能力、補充百科知識和加強詞匯信息對于增強閱讀理解能力有著十分重要的作用。本文的研究成果為筆者今后的課堂教學提供重要的參考，但在具體的課堂教學中具體細化為何種教學手段，組織何種課堂教學活動是筆者要進一步研究的重要課題。教學評價是研究“教師的教”和“學生的學”的價值的過程。通過它?？梢栽\斷教學的質(zhì)量和水平、成效和缺陷；可以有效地強化和推動課堂教學，激發(fā)學生的學習動機，可以使師生根據(jù)反饋信息修訂計劃，調(diào)整自己的教學行為。受應(yīng)試教育的影響，傳統(tǒng)教學評價把教學引入過于注重知識傳授、學生只知死讀書本的“羊腸小道”，對教學的評價欲“以窺一斑而見全豹”，這種缺乏全面性、客觀性和科學性的引領(lǐng)作用嚴重地影響了素質(zhì)教育的全面推進。新課程改革則面向全體學生，著眼于學生全面發(fā)展和終身發(fā)展的需要，倡導(dǎo)構(gòu)建多元化、發(fā)展性的評價體系。引導(dǎo)學生在各種探究活動中，內(nèi)化知識、建構(gòu)意義、張揚個性、升華情感、完善人格。通過對“學習檔案袋評價”多年的跟蹤與探索、思考與領(lǐng)悟，本文將對傳統(tǒng)的教學評價和新課程改革下的“學習檔案袋評價”的發(fā)展走勢談?wù)勛约旱囊恍┱J識，以便和大家一起探討。一、傳統(tǒng)教學評價的優(yōu)勢與弊端1.傳統(tǒng)教學評價的優(yōu)勢很多與教學評價相關(guān)的文章在褒揚新的評價標準時，眼里都只有傳統(tǒng)教學評價的弊端，其實傳統(tǒng)教學評價體系還是有著自己的優(yōu)勢的，如教師都接受過專業(yè)訓(xùn)練；教育、教學活動有目標、有計劃、有重點；十分重視知識的系統(tǒng)性，可使學生獲得比較系統(tǒng)、扎實的基礎(chǔ)知識；“戲份”較重的教師在教學中的語言、行為、舉止，對于學生具有潛移默化的身教作用。2.傳統(tǒng)教學評價的弊端傳統(tǒng)的教學評價是以教師為中心，以教材為目標，以考試為標準的評價模式。這種評價觀念陳舊落后、功能過于偏狹、手段過分單一。其弊端具體反映在：將評價僅作為對于教師和學生進行管理的工具；過分強調(diào)評價的競爭刺激作用，只有對尖子生的某方面的肯定，沒有對學習困難生的認可；將評價等同于考試和測驗；將考試和測驗全部集中在對知識學習水平的評價上：評價過于追求數(shù)量化、標準化和達標度，而忽視了那些難以量化的諸如學生的興趣、意志、動機、創(chuàng)造性的個性特征的評價，不利于學生個性和心理和諧地發(fā)展，不利于學生的實驗?zāi)芰蛣?chuàng)新能力的提高，也不利于素質(zhì)教育的全面實施。二、新的教學評價下，“學習檔案袋評價”的使用與反思“學習檔案袋評價”強調(diào)以人的發(fā)展為本，著力于人的內(nèi)在情感、意志、態(tài)度的激發(fā)，強調(diào)評價主體多元化，認同評價主體的個性化和差異性，它的理念與新課程理念相一致，強調(diào)學生參與，注重學生全面發(fā)展，所以它可當做是新的評價體系旗下重要的“排頭兵”。1.“學習檔案袋評價”的作用“學習檔案袋”的基本組成是學生的作品，這些作品是每一個學生在學習過程中所作的努力，取得的進步以及反映學習成果的一個集合體。作品的收集是有目的、有計劃的，而不是隨意的。學生可以經(jīng)常檢查他們所完成的作品，自主選出比較滿意的作品，在此過程中，反思他們的學習方法和學習成果，培養(yǎng)他們的學習的自主性和自信心。檔案袋關(guān)注的是學生學習與發(fā)展的過程，提供給學生發(fā)表意見與反省的機會，而且教師要對檔案袋里的內(nèi)容進行合理的分析與解釋并且做出適當?shù)脑u價。可以這么說，檔案袋一方面能夠記錄學生的成長過程中的成功與挫折，讓學生體驗成功，感受成長與進步；另一方面，檔案袋也為教師、家長和其他人提供了豐富多樣的評價材料，使教師能夠更開放地、多層面地、全面地評價每一個學生。2.在化學教學中如何進行檔案袋評價(1)設(shè)立要求學生每人自制一個檔案袋，并設(shè)計有個性的封面，封面要求能清楚地了解到學生的姓名、年齡、班級、愛好以及能反映個人在這一年中化學學習過程的目錄。指導(dǎo)學生建立袋中袋，把情況資料分門別類地放入各小袋中，如：探究實驗小袋、一章知識總結(jié)小袋、課外學習情況記錄小袋等。這樣做，可以便于今后的查找、分析和師生評價。(2)內(nèi)容①收集特別精彩或者特別差的作業(yè)；②學完新課后。讓學生對每一章的學習情況進行回顧和總結(jié)；③將一章知識串聯(lián)，制作的知識梳理；④學生的實驗成果，如家庭實驗設(shè)計方案、現(xiàn)象與結(jié)論，粗鹽提純后得到的精鹽。一些小制作小發(fā)明。若有體積太大不方便放入檔案袋內(nèi)的物品，可以拍好照片放入檔案袋內(nèi)：⑤學生課后的調(diào)查報告與探究記錄，如村莊周圍的水污染、空氣中粉塵污染的調(diào)查報告和照片，或是針對污染情況所寫的思考與感想；⑥學生上網(wǎng)與圖書館查詢資料的情況記錄：⑦收集剪貼各種與化學有關(guān)的食品、飲料、藥品的包裝；⑧學生的測驗成績以及老師、同學對自己的評價；⑨學習心情、狀態(tài)、好奇心、求知欲隨筆等等。(3)使用對于檔案袋記錄的資料，老師可定期組織學生采取學生自評、學生互評、家長參評、教師綜合評定等多方位評定形式。讓學生不斷地看到自己學習過程的具體情況，了解自己的學習態(tài)度和學習特點，及時總結(jié)經(jīng)驗和教訓(xùn)，不斷地自我反思，及時調(diào)整學習計劃，確立新的學習目標。家長參與評價，可使學生的學習狀態(tài)透明化，可調(diào)動學生的積極性，也可提高家長參與學校教育的積極性，使家庭教育更好的配合學校教育，產(chǎn)生合力。隨著學生學習知識的積累、學習能力的提高，學生會發(fā)覺以前的一些資料不夠全、或者某些作品做得不夠好。這時應(yīng)允許學生進行修改和補充。(4)評價“學習檔案袋評價”是一個動態(tài)的過程，老師應(yīng)不斷調(diào)整評價的方案，使之適應(yīng)不斷變化的檔案袋內(nèi)容。評價結(jié)果可用“10分制”與成果展相結(jié)合效果較好：①為了鼓勵學生積極參與，凡是參與者，不論制作的水平如何，都應(yīng)評6分以上；②召開檔案袋交流展示會，讓學生介紹自己的作品，展示自己的才能，并設(shè)立諸如“創(chuàng)新獎”、“藝術(shù)獎”、“實用獎”等等；③由學校統(tǒng)一規(guī)定評定的成績占學期總評的一定比重，(5)實踐與反思在“檔案袋評價”的實踐過程中，我們發(fā)現(xiàn)學生對化學的學習有了很高的熱忱，對自己學習上的優(yōu)點、缺陷有了清醒的認識，并能隨之做出較好的改進與調(diào)整。家長對自己孩子的學習能力的發(fā)展有了一個動態(tài)的了解，并愿意與老師一起來指導(dǎo)孩子的學習方法和態(tài)度，老師則能通過檔案袋綜合考察學生的學習態(tài)度、學習水平、學習能力和考試成績。避免了一張試卷作定論的片面性。3.在“檔案袋評價”的實踐過程中發(fā)現(xiàn)的一些問題①檔案袋評價的標準化與客觀化程度較低：在學習的過程中學生的態(tài)度、情感、價值觀的變化該如何精確評價呢?②加重了老師和學生的負擔：要使學習檔案袋的內(nèi)容豐富，有全面的評價素材，教師和學生要做大量的“作業(yè)”，如小制作、照片、調(diào)查報告、剪輯等，這需要學生和教師付出太多的時間和精力。而到了初三下學期，為了應(yīng)付中考，“學習檔案袋”更會淪落到“不務(wù)正業(yè)”的層面。③收集的內(nèi)容較多，學生很難分類、整理，老師很難有一個全面的分析評判，到最后容易半途而廢?；蛘咦哌^場。④如果初中每門學科都要建立“學習檔案袋”，則它的管理、存放都會很困難。綜上所述，是否可以這樣認為：任何事物都有一個循序漸進的發(fā)展過程，在新課程改革中，“檔案袋評價”固然體現(xiàn)了強大的活力和生命力，但是在一個階段內(nèi)，在現(xiàn)有的教育體制與選拔制度的整體框架下，它還不能從根本上取代傳統(tǒng)的評價方法，只能作為多元評價的方法之一，對原有的評價體系起到一定的輔助和提升作用。同時，作為一種較新的評價方式，“檔案袋評價”也需要進行自我的發(fā)展和完善。如在各門學科中進行使用的整體規(guī)劃上需要更系統(tǒng)更協(xié)調(diào)：在內(nèi)容的選擇上能有一個全面的早期設(shè)計，便于在教學中合理地安排時間：讓評價能更客觀一點：建立檔案袋的激勵機制等等?？梢灶A(yù)見的是，隨著社會對能力型人才的不斷需求，隨著教育制度本身的不斷完善，教育多元評價體系必將取代傳統(tǒng)的紙筆測試，而“學習檔案袋”評價方式的全面性、科學性、發(fā)展性將決定它在未來的教學中發(fā)揮巨大的影響作用。非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小1非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件2非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件3非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件4非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件5肺癌腦轉(zhuǎn)移很常見腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主要原因之一。出現(xiàn)在新發(fā)病人；治療過程中；肺部病灶治療有效。發(fā)生率提高？診斷技術(shù)提高；綜合治療后生存率延長；腫瘤細胞的異質(zhì)性。

Men

Lungandbronchus

28%

Prostate11%

Colonandrectum 8%

Pancreas6%

Leukemia4%

Women

Lungandbronchus26%

Breast15%

Colonandrectum 9%

Pancreas 7%

Ovary 6%AmericanCancerSociety.CancerFacts&Figures2011.肺癌腦轉(zhuǎn)移很常見腦轉(zhuǎn)移是肺癌常見的轉(zhuǎn)移部位，也是患者致死的主6肺癌腦轉(zhuǎn)移的途徑與部位最常見的途徑-動脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移；腦內(nèi)灰白質(zhì)交界以下區(qū)域血管管徑變細，狹窄的血管內(nèi)血液變慢，易形成瘤栓，該處是發(fā)生腦轉(zhuǎn)移瘤的最常見部位；腦轉(zhuǎn)移瘤的分布與其重量（及血流量）有關(guān)，約80%的腦轉(zhuǎn)移位于大腦半球，15%在小腦，5%在腦干。肺癌腦轉(zhuǎn)移的途徑與部位最常見的途徑-動脈循環(huán)的血源性轉(zhuǎn)移；7毛細血管內(nèi)皮細胞無窗孔、內(nèi)皮細胞間為緊密連接，從而限制了許多藥物進入神經(jīng)組織中通常能溶于脂類、在正常PH值時不解離、分子量小的藥物易通過血腦屏障血腦屏障毛細血管內(nèi)皮細胞無窗孔、內(nèi)皮細胞間為緊密連接，從而限制了許多8非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件9非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件10手術(shù)手術(shù)切除是單個腦轉(zhuǎn)移灶的重要治療手段；對腦轉(zhuǎn)移術(shù)后患者進行回顧分析(共3685例)，顯示住院患者病死率從4.6%(1988-1990)降低到2.3%(1997-2000)對于多發(fā)腦轉(zhuǎn)移患者，可行手術(shù)獲得活檢取材或減低瘤荷。也有回顧分析顯示，選擇預(yù)后好、病灶不超過3個的患者進行手術(shù)，生存得到獲益手術(shù)＋WBRT可降低死亡率，顯著改善患者生存NCCNCNSGuideline2012V1手術(shù)手術(shù)切除是單個腦轉(zhuǎn)移灶的重要治療手段；NCCNCNS11非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件12立體定向放射外科(SRS)SRS(包括γ刀)可控制腦轉(zhuǎn)移局部病變，對體積小、位置深的腫瘤治療尤為有效與手術(shù)相比，損傷小，避免手術(shù)相關(guān)死亡發(fā)生，晚期副作用如水腫、放射性壞死較少見SRS＋WBRT與單純WBRT治療相比，總體人群生存無差別，但可顯著提高單個腦轉(zhuǎn)移灶患者的生存期(6.5月vs4.9月)，降低1年復(fù)發(fā)率，減少解救治療的應(yīng)用KawabeTetal.,ProgNeurolSurg.2012;25:148-55立體定向放射外科(SRS)SRS(包括γ刀)可控制腦轉(zhuǎn)移局部13NCCN指南2012版推薦替莫唑胺為標準化療藥物：---復(fù)發(fā)的局限性（病灶數(shù)為1-3）---或多發(fā)性（病灶數(shù)＞3）NCCN指南2012版推薦替莫唑胺為標準化療藥物：14衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病變又為可切除的非小細胞肺癌，腦部病變可手術(shù)切除或采用立體定向放射治療，胸部原發(fā)病變則按分期治療原則進行。對于非小細胞肺癌單發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除患者可以進行全腦放療。晚期肺癌患者的姑息放療主要目的是為了解決因原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶導(dǎo)致的局部壓迫癥狀、骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛、以及腦轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的神經(jīng)癥狀等。預(yù)防性放療適用于全身治療有效的小細胞肺癌患者全腦放療；而非小細胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定。未列出針對腦轉(zhuǎn)移的藥物治療。衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）孤立性腦轉(zhuǎn)移而肺部病15循證醫(yī)學證據(jù)：

NSCLC腦轉(zhuǎn)移的臨床治療選擇手術(shù)或立體定向放射外科(SRS)：主要適用于單發(fā)或1-3個轉(zhuǎn)移灶全腦放療（WBRT）：單發(fā)術(shù)后或多發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶藥物治療：替莫唑胺5/28（不是針對肺癌腦轉(zhuǎn)移）局限性：1.完全假設(shè)在顱外病灶得到切除或控制的情況下！2.沒有考慮非小細胞肺癌基因突變狀態(tài)！循證醫(yī)學證據(jù)：

NSCLC腦轉(zhuǎn)移的臨床治療選擇局限性：1.完16NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療獲益時間未予治療者，中位生存時間（MST）僅約1個月。加用糖皮質(zhì)激素治療后，MST約有2到3個月。手術(shù)或立體定向放射外科（stereotaxicradiosurgery，SRS）：主要適用于1到3個轉(zhuǎn)移灶，完全切除腦轉(zhuǎn)移瘤和肺原發(fā)瘤MST為20個月。全腦放療（wholebrainradiationtherapy,WBRT）用于治療多發(fā)顱腦轉(zhuǎn)移灶，30Gy/10次，療程2周，多需4周后才能有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀緩解，但MST也僅約6個月，遠期療效不理想。KellyK,LungCancer1998;20:85-91.HortonJ,TherNuclMed1971;111:334-6.PosnerJB.SeminOncol1977;4:81-91.NSCLC腦轉(zhuǎn)移的治療獲益時間未予治療者，中位生存時間（MS17WBRT：生存與RPA分級WBRT：生存與RPA分級18WBRT的不良反應(yīng)急性不良反應(yīng)：脫發(fā)、惡心、嘔吐、嗜睡、中耳炎、嚴重的腦水腫等多為一過性，但脫發(fā)、皮炎、中耳炎等可持續(xù)數(shù)月慢性不良反應(yīng)：腦萎縮、腦白質(zhì)病、放射性壞死、神經(jīng)癥狀惡化、癡呆癡呆的發(fā)生率為11%(1年)至50%(2年)AndersonCancerCenter研究指出病人接受SRS和WBRT對于病人學習和記憶的損傷有較大的副作用和風險性IRSA-MetastaticbraintumorsWBRT的不良反應(yīng)急性不良反應(yīng)：IRSA-Metasta191.顱內(nèi)外均有未控制病灶的患者。2.多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者。非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件20與單獨WBRT相比，WBRT+化療可提高緩解率MehtaMP.,etal.JNeurooncol.

2010;96:71-83.

*P<0.05§患者為腦轉(zhuǎn)移瘤，包含部分其他腫瘤來源與單獨WBRT相比，WBRT+化療可提高緩解率MehtaM212009年回顧性分析:

二/三線力比泰單藥治療腦轉(zhuǎn)移療效力比泰500mg/m2Q3W×2周期39例IV期NSCLCCNS轉(zhuǎn)移患者(N=63)CNS的控制情況MST=10個月1.000.750.500.250.00051015202530ProbabilityBearzA,etal,LungCancer68(2010)264–268力比泰可能成為腦轉(zhuǎn)移NSCLC患者的一個有效治療選擇2009年回顧性分析:

二/三線力比泰單藥治療腦轉(zhuǎn)移療效力比22兩項力比泰III期臨床研究的腦轉(zhuǎn)移

情況分析對含力比泰的兩項隨機III期臨床研究進行回顧性分析JMDB：一線治療晚期NSCLC(ScagliottiJCO2008;N=1725)JMEI：二線治療晚期NSCLC(HannaJCO2004;N=571)分別根據(jù)治療組及組織學類型的不同，分析腦轉(zhuǎn)移為唯一轉(zhuǎn)移部位的發(fā)生率ASCO2010–W.F.Ortuzar,etal.,Abstract#e18047兩項力比泰III期臨床研究的腦轉(zhuǎn)移

情況分析對含力比泰的兩項23力比泰可降低非鱗癌晚期NSCLC患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。雖然是回顧性研究，但仍反映出力比泰可有效抑制非鱗癌晚期NSCLC患者腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生。ASCO2010–W.F.Ortuzar,etal.,Abstract#e18047力比泰可降低非鱗癌晚期NSCLC患者癥狀性腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。A24GFPC07-01：

一線力比泰/順鉑治療腦轉(zhuǎn)移患者的療效研究設(shè)計：伴有無法手術(shù)的無癥狀腦轉(zhuǎn)移的晚期NSCLC患者接受力比泰500mg/m2

、順鉑75mg/m2D1;共6個周期化療進展后或化療結(jié)束后接受全腦放療(WBRT)研究終點：首要終點：腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR次要終點：腦外病灶的ORR，整體ORR，安全性和OSBarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：

一線力比泰/順鉑治療腦轉(zhuǎn)移患者的療效25一線力比泰/順鉑治療后，

予以WBRT及二線治療BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011一線力比泰/順鉑治療后，

予以WBRT及二線治療Barles26GFPC07-01：患者基線特征BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：患者基線特征BarlesiF.e27GFPC07-01：療效BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：療效BarlesiF.etal.28GFPC07-01：安全性BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：安全性BarlesiF.etal29GFPC07-01：研究結(jié)論該研究主要終點腦轉(zhuǎn)移病灶的ORR為41.9%，DCR為83.7%

，1例病人CR；血液學毒性主要為中性粒細胞減少，非血液學毒性主要是肺炎，4級嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率很少；該研究證實，對不能手術(shù)的無癥狀腦轉(zhuǎn)移患者，力比泰/順鉑是一個療效卓越且耐受性良好的一線治療方案。BarlesiF.etal.,AnnalsofOncology22:2466–2470,2011GFPC07-01：研究結(jié)論該研究主要終點腦轉(zhuǎn)移病灶的OR30一線力比泰/卡鉑治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的

觀察性研究研究設(shè)計：法國單中心(阿維森納醫(yī)院)自2009至2011年連續(xù)觀察30例新診斷的非鱗癌型NSCLC腦轉(zhuǎn)移，不適宜手術(shù)/放射切除的患者，予以力比泰/卡鉑一線化療力比泰500mg/m2

、卡鉑

AUC5，D1，21天為一周期，至疾病進展或不可耐受研究終點：腦內(nèi)病灶的ORREFS(無事件生存期)、OSBailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5一線力比泰/卡鉑治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移的

觀察性研究研究設(shè)計：31患者基線特征BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5患者基線特征BailonC.etal,NeuroO32治療后的緩解率10例患者達到PR，如左圖；患者總體的顱內(nèi)ORR為40%；顱外病灶的PR為17%；在12例緩解的病人中，激素用量從41±39mg減少到24±30mg；ITT人群中位EFS為31周，中位OS為39周。2-3個化療周期后的頭顱MRI顯象BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5治療后的緩解率10例患者達到PR，如左圖；2-3個化療周期后33研究結(jié)論研究顯示一線力比泰/卡鉑方案獲得較高的顱內(nèi)反應(yīng)率(40%)，證明力比泰可穿過血腦屏障發(fā)揮療效；相比之下顱外反應(yīng)率低可能由于病灶較大，與骨轉(zhuǎn)移及胸膜轉(zhuǎn)移等相關(guān)；該研究為非鱗癌腦轉(zhuǎn)移患者提供了一線化療的可能，進而將WBRT推遲至后續(xù)使用，減少顱內(nèi)毒性和放療對認知的損傷。BailonC.etal,NeuroOncol.

2012Apr;14(4):491-5研究結(jié)論研究顯示一線力比泰/卡鉑方案獲得較高的顱內(nèi)反應(yīng)率(434晚期NSCLC治療已經(jīng)進入到基因分型的個體化時代2010以致癌驅(qū)動基因為靶點**亞裔腺癌突變發(fā)生率腺癌鱗癌EGFR

野生型EGFR

突變鱗癌MET+EGFR突變KRAS

突變ALK+其他野生型鱗癌NSCLC的治療演變2008今天1999-2006組織學驅(qū)動的選擇腺癌鱗癌大細胞癌WuJSMO2011Figure:MassachusettsGeneralHospital,dataonfile.HornL,PaoW.JClinOncol.2009;26:4232–4235.晚期NSCLC治療已經(jīng)進入到基因分型的個體化時代2010*亞35PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)InterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapyPatientsWiththeSameDiagnos36PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapyPatientsWiththeSameDiagnos37PatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMtInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCIn2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtPatientsWiththeSameDiagnos38ALKfusion54-yr-oldmalenever-smoker,adenocaInterpatientHeterogeneityintheMolecularCharacteristicsofNSCLCPatientsWiththeSameDiagnosisandClinicalFeatures(StageIVNSCLC)In2012:MostoncologistswouldagreethatthesepatientshaveverydifferentmalignanciesMostoncologistswouldagreethatthesepatientsshouldreceivedifferenttherapy39-yr-old

female

never-smoker,

adenocaEGFRMt65-yr-oldmale

smoker,

squamousKRASMtALKfusion54-yr-oldmaleInterp392013:First-lineTreatmentof

Advanced/MetastaticNSCLC75%25%Non-SCCaSCCaPlatinum+

paclitaxel,docetaxel,

gemcitabine,or

vinorelbine,

nab-paclitaxelNohemoptysisAnyhemoptysis90%10%Carboplatin+paclitaxel

+bevacizumabor

platinum+pemetrexedPlatinum+pemetrexed,paclitaxel,docetaxel,orgemcitabineEGFRmutation+15%KRASornoother“actionable”mutation:80%EGFR-TKIEML4/ALK

ROS1CrizotinibOrchemotherapyMutationalanalysisOther

mutations

5%to10%ModifiedfromGandaraD,etal.ClinLungCancer.2009;10:392-394.2013:First-lineTreatmentof40

35.5TKI給突變患者的生存帶來質(zhì)的飛躍1.SchillerJH,etal.NEnglJMed2002;346:92-98.2.ScagliottiGV,etal.JClinOncol2008;26:3543-3551.3.YangCH,etal.Presentedat2010ESMO.4.InoueA,etal.2011ASCOAbstract7519.5.MitsudomiT,etal.LancetOncol2009;DOI:10.1016/s1470-2045(09)70364-X.ECOG1594含鉑兩藥化療(N=1207)1JMDB順鉑/培美曲塞(N=618)2IPASS卡鉑/紫杉醇(N=608)3NEJ002易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=114)4WJTOG3405易瑞沙EGFR基因敏感突變患者(N=86)5中位生存期(月)8.011.817.427.705101520253035未經(jīng)選擇人群選擇性人群突變?nèi)巳悍趋[癌患者腺癌、不吸煙患者

41首例Gefibinib治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移VillanoJL,etal.AnnOncol,2003,14:656-8.首例Gefibinib治療NSCLC腦轉(zhuǎn)移VillanoJ42HottaK,etal.LungCancer2004;46:255-261.PortaR,etal.EurRespirJ2011;37:624-631.ChiuCH,etal.LungCancer2005,47:129-138.YiHG,etal.LungCancer2009;65(1):80-84.ParkSJ,etal.LungCancer2012;77:556-560.KimJE,etal.LungCancer2009;65:351-354.

IuchiT,etal.LungCancer2013;82:282-287.EGFR-TKI在伴有腦轉(zhuǎn)移的NSCLC療效研究HottaK,etal.LungCancer200443主要終點：PFS次要終點：ORR，6個月生存率，1年生存率，安全性數(shù)據(jù)WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605顱內(nèi)病灶PD或出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移癥狀厄洛替尼150mg/天一線含鉑雙藥治療2~6個周期后顱外病灶無進展伴有無癥狀腦轉(zhuǎn)移的NSCLC

腺癌或EGFR活性突變（n=48）CTONG0803

厄洛替尼二線治療伴無癥狀腦轉(zhuǎn)移的NSCLC主要終點：PFSWuYL2011WCLCWuYL44客觀緩解率高達56.3%，疾病控制率高達75%WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605客觀緩解率高達56.3%，疾病控制率高達75%WuYL245ITT人群：PFS長達10.1個月WuYL2011WCLCWuYL2011ASCOabstract7605ITT人群：PFS長達10.1個月WuYL2011W46WBRT聯(lián)合TKICeresoliGL,etal.AnnOncol,2004,15(7):1042-7.WuC,etal.LungCancer,2007,57:359-64.WBRT聯(lián)合TKICeresoliGL,etal.An47TKI治療肺癌腦轉(zhuǎn)移

與EGFR突變狀態(tài)相關(guān)PortaR.,etal.EurRespirJ.

2011Mar;37(3):624-31.

TKI治療肺癌腦轉(zhuǎn)移

與EGFR突變狀態(tài)相關(guān)PortaR.48非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件49本研究由丹麥奧爾胡斯大學醫(yī)院報道一個32歲的中國女性，因頭痛、惡心、嘔吐的顱高壓癥狀以及多次癲癇發(fā)作入院診斷為NSCLC伴多發(fā)腦轉(zhuǎn)移及腦膜轉(zhuǎn)移原發(fā)灶穿刺活檢，EGFR檢測為19外顯子突變JThoracOncol.2011;6:1287–1289CancerRes.2009;69:873-878用同位素C11標記的厄洛替尼作為PET/CT的示蹤劑獲知厄洛替尼能在NSCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶中的聚集本研究由丹麥奧爾胡斯大學醫(yī)院報道JThoracOncol50患者接受單藥特羅凱150mg/d治療，沒有接受頭顱放療或化療厄洛替尼治療前的頭顱MRI：多發(fā)腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶以及腦膜轉(zhuǎn)移厄洛替尼治療3周后的頭顱MRI：腦實質(zhì)轉(zhuǎn)移灶明顯縮小，幾乎達到完全緩解腦膜病灶消失患者服用特羅凱2周：后定向能力恢復(fù)正常能夠獨自行走、進食，生活可自理JThoracOncol.2011;6:1287–1289患者接受單藥特羅凱150mg/d治療，沒有接受頭顱放療或化療51厄洛替尼治療前的胸部CT：右肺原發(fā)灶厄洛替尼治療3周后的胸部CT：右肺原發(fā)灶明顯縮小，達PR再過8周后復(fù)查病灶維持上述縮小程度厄洛替尼治療2周后，由于4度膿皰性皮疹，厄洛替尼減量到50mg。50mg的劑量服用后病灶一直維持上述影像學的緩解程度，PFS長達10.5個月。JThoracOncol.2011;6:1287–1289厄洛替尼治療前的胸部CT：厄洛替尼治療3周后的胸部CT：厄洛52非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件53病情介紹患者陳某某，男，53歲；2011年2月因咳嗽胸部CT提示右下肺占位，即行右下肺切除術(shù)；術(shù)后病理腺癌，2.5*2*2cm,部分大細胞癌伴神經(jīng)內(nèi)分泌分化，第10、11組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；EGFR未突變；術(shù)后GP方案四個周期；2011年12月因“頭痛10天”頭顱MR示左側(cè)額葉直徑1.2cm結(jié)節(jié)，PET-CT示右肺門FDG代謝異常。治療經(jīng)過：術(shù)后標本化療敏感性檢測ERCC1高表達TS低表達RRM1低表達BRCA1低表達UGT1A16/72011年12月14日起PEM500mg/m2D1CPT-11100mgD1、8、154周后重復(fù)二個周期后療效PR四個周期后療效CR病情介紹患者陳某某，男，53歲；治療經(jīng)過：542011-12-06治療前2011-12-06治療前55二個周期后2011-12-062012-01-29二個周期后2011-12-062012-01-2956二個周期后2011-12-062012-01-29二個周期后2011-12-062012-01-2957四個周期后2011-12-062012-03-26四個周期后2011-12-062012-03-2658四個周期后2011-12-062012-03-26四個周期后2011-12-062012-03-26592014年2月復(fù)查CT，療效仍然CR。PFS長達26個月。2014年2月復(fù)查CT，療效仍然CR。60非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療課件61病情介紹患者張某某，男，61歲；2011年7月因咳嗽伴胸背部疼痛，CT提示右下肺占位，MRI提示胸腰椎多發(fā)骨破壞；行右下肺腫塊穿刺術(shù)，病理示腺癌，因組織較少，EGFR未檢測；診斷：右下肺腺癌伴多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期。治療經(jīng)過：2011年8月3日起PEM500mg/m2D1DDP75mg/m2D13周后重復(fù)2個周期后評價PR4個周期后評價PR2011年11月2日起維持治療

PEM500mg/m2D13周后重復(fù)維持6個周期后因CEA升高，2012年4月9日查頭顱MR示右枕葉腦轉(zhuǎn)移（單發(fā)）2012年4月9日口服TKIPFS8個月病情介紹患者張某某，男，61歲；治療經(jīng)過：PFS8個月62治療前（2011-08-01）治療前（2011-08-01）63二個周期后（2011-09-14）二個周期后（2011-09-14）64六個周期維持治療后（2012-04-09）六個周期維持治療后（2012-04-09）65維持治療后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移（2012-04-11）維持治療后出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移（2012-04-11）66口服TKI24天（2012-05-03）口服TKI24天（2012-05-03）67口服TKI24天（2012-05-03）口服TKI24天（2012-05-03）682013年8月復(fù)查CT，療效仍然PR。PFS長達16個月。2013年8月復(fù)查CT，療效仍然PR。69三例合并腦轉(zhuǎn)移病例均未先行WBRT1例有癥狀EGFR突變的病例--TKI1例無癥狀EGFR未突變的病例—化療1例維持治療后PD，無癥狀且EGFR不明的病例--TKI三例合并腦轉(zhuǎn)移病例均未先行WBRT1例有癥狀EGFR突變的病70NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移治療路徑（江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科2012V1版）合并腦轉(zhuǎn)移患者有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀靶向EGFR或ALK突變EGFR或ALK未突變或未檢測WBRT+化療EGFR或ALK突變EGFR或ALK未突變或未檢測靶向或化療化療腦部病灶有進展可加或加量TKI或加WBRT腦部病灶有進展可嘗試TKI。腦部病灶有進展可加量TKI或加WBRT。腦部病灶有進展嘗試TKI或加WBRT。二線一線NSCLC合并腦轉(zhuǎn)移治療路徑（江蘇省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科2012V171謝謝！謝謝！72謝謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈]有什么損失?！突?/p>

47、書到用時方恨少、事非經(jīng)過不知難?！懹?/p>

48、書籍把我們引入最美好的社會，使我們認識各個時代的偉大智者?！访罓査?/p>

49、熟讀唐詩三百首，不會作詩也會吟?！獙O洙

50、誰和我一樣用功，誰就會和我一樣成功?！刂x謝46、我們?nèi)粢呀邮茏顗牡模驮贈]有什么損失。——卡耐基73非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療非小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的綜合治療2014-03-23晚期NSCLC患者的治療選擇越來越多2005年之前，雙藥聯(lián)合化療是晚期NSCLC標準治療方案2005年之后，隨著吉非替尼為代表的靶向藥物改變了晚期NSCLC治療格局199520052015順鉑*

1978卡鉑*

1989多西他賽1999紫杉醇吉西他濱1998長春瑞濱

1994培美曲塞2004吉非替尼2005厄洛替尼2007埃克替尼2011阿法替尼2015克唑替尼2013貝伐單抗*2015縱觀歷年上海卷高考英語閱讀試題，主要考察的方面包括對文章主旨要義的理解、文中具體信息的尋找、根據(jù)上下文對詞義的推斷、對短文的判斷和推理以及對文章基本結(jié)構(gòu)和對作者意圖與態(tài)度的理解。為使學生獲得并提高這些能力，除了運用傳統(tǒng)的閱讀教學方式及訓(xùn)練方式以外，關(guān)聯(lián)論給我們提供了一條途徑，它對深入研究書面語篇的理解及對英語閱讀理解教學具有重要的指導(dǎo)意義。1關(guān)聯(lián)理論中的語境要素在合作原則中，語境的概念所涉及的范圍非常廣泛，包括語言知識、話語的上下文、交際的社會文化背景知識以及交際時的具體情景因素等。然而，在關(guān)聯(lián)理論中，語境是一個心理建構(gòu)體，它不僅包括交際時話語的上下文、即時的物質(zhì)環(huán)境等具體的語境因素，它也包括一個人的知識因素，如已知的全部事實、用來解釋發(fā)話人意圖的假設(shè)、信念以及一個人的認知能力。[1]話語的推理與交際皆離不開語境，在理解話語尋找關(guān)聯(lián)的過程中，關(guān)聯(lián)論認為如果在較小的語境中找不到關(guān)聯(lián)，就得借助大一些的語境，直至找出話語的關(guān)聯(lián)，使話語在這個語境中具有語境效果。語境有兩個最基本的要素，其一為“解釋性”，指的是對于讀者而言，由于語境可以容納一種意義而排斥其他意義，因此，它能對一詞多義現(xiàn)象進行解釋以及提供指示詞語的指稱意義。語境的第二個基本要素是其“制約性”，“制約性”既指對語言使用者的制約，同時也指對語言接受者的制約。對語言使用者的制約指的是寫者在進行語言交際時，根據(jù)自己的交際意圖，建立與自己的話語相符合的語境，選擇合適的表達方式，而對語言接受者的制約表現(xiàn)在讀者理解話語時，只有與具體的語境相結(jié)合，才能有效地理解話語含義。高考閱讀理解考察目標中的三項為考察文章主旨要義的理解、文中具體信息的理解和根據(jù)上下文對詞義的判斷，它們與語境因素有著緊密的聯(lián)系。主旨要義的理解不僅僅只是文章內(nèi)容的簡單概括，也不僅僅與特定的社會文化背景和交際時具體的情景因素相聯(lián)系，能否正確把握文章的主旨要義還與一個人的知識因素和認知能力有緊密的聯(lián)系。高考題的閱讀取材十分廣泛，包括政治、經(jīng)濟、文化、科教、生物、醫(yī)療等等，如若沒有各方面知識的積累，就可能減慢做題速度，對文章主旨的準確把握產(chǎn)生一定的影響，也對文中具體內(nèi)容的尋找產(chǎn)生影響。如2011年上海卷高考試題閱讀理解B篇是關(guān)于座頭鯨的介紹，第69題為：AccordingtoQuickFacts，ahumpbackwhale_________.A.cannotsurviveinwatersneartheshoreB.doesn’tliveinthesamewatersallthetimeC.livesmainlyonunderwaterplantsD.preferstoworkalonewhenhuntingfood題干中黑體字提醒考生應(yīng)從文中的QuickFacts部分尋找解題的答案，但是如果學生平時養(yǎng)成廣泛閱讀的習慣，如果知道座頭鯨在熱帶水域繁殖，在寒冷的極地水域進食，那么根據(jù)積累的知識就能很容易的找到答案為B，這樣，既保證了解題的質(zhì)量又節(jié)約了解題的時間。又如2012年上海卷高考閱讀理解的C篇是關(guān)于PhilWhite的旅行經(jīng)歷，第66題為：Whatdoestheword“epic”inParagraph1mostprobablymean？A.Veryslowbutexciting.B.Verylonganddifficult.C.Verysmoothbuttiring.D.Verylonelyanddepressing.回到原文中，“epic”一詞出現(xiàn)在句子：Whitehadtworeasonsformakingthisepicjourney中，根據(jù)平時的積累，部分同學可能會知道“epic”一詞作為名詞時的意思是：長篇敘事性小說/史詩，作為形容詞時的意思為：英勇的/宏偉的，但是另外一部分學生可能完全不知道“epic”一詞是什么意思，要準確完成第66題，必須將它放入語境即上下文中，在后文中尋找關(guān)聯(lián)，后文中的描述“Thejourneywaslonelyanddesperateattimes.”以及“Thispartoftripwasslow，hardworkanddepressing.”便可以與“epic”建立起關(guān)聯(lián)，據(jù)此我們可以知道PhilWhite的這次旅行是既漫長又艱辛的，因此選擇的答案是B。通過以上兩例，我們可以看到：不僅篇章的上下文、交際的社會文化背景以及交際時的具體情景因素對于正確解題有著十分重要的作用，同時，個人的知識因素和認知能力也對于解題有著不可替代的作用。然而，一些同學在閱讀中會產(chǎn)生不同程度的理解失敗，一部分的原因在于其無法激活合適的認知結(jié)構(gòu)，建立不起相關(guān)語境。而其無法激活認知結(jié)構(gòu)的原因可以從兩方面進行分析：可能是因為作者沒有在文中提供足夠的信息，也可能是因為讀者尚不具備語篇中所涉及的知識框架，從而導(dǎo)致了理解的失敗。產(chǎn)生理解失敗也有一部分原因在于讀者在不同的語言環(huán)境中不能按照作者賦予的新的語境變化做出不同的定義，而是將自己禁錮在字典詞匯意義的理解上。類似上述兩例的考題在高考中屢見不鮮，為提高學生的解題能力，在英語課堂教學中，教師不僅要培養(yǎng)學生聯(lián)系上下文、積累文化背景知識，在語境中尋找關(guān)聯(lián)，做出合適理解的能力，同時也要鼓勵學生廣泛閱讀，擴大知識儲備，能使其知識框架得到激活。同時，教師要懂得學生的認知機理，在平時的教學中發(fā)展學生的認知能力，使其能對文章進行正確的理解。2關(guān)聯(lián)理論中的語用推理格萊斯的會話含義理論告訴我們文章中的“字義”和作者的“用意”之間的差距，然而，要實現(xiàn)從“字義”到“用意”的跨越，需要做出語用推理。閱讀理解的過程即是讀者盡可能的進行關(guān)聯(lián)性最大的邏輯推理從而理解作者意圖的語用推理過程，在此過程中，讀者從篇章中獲取作者表現(xiàn)在文字上的明示信息，憑借認知語境中的邏輯信息、百科知識和詞匯信息做出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)，獲得相應(yīng)的語境效果。憑借認知語境中的邏輯信息、百科知識和詞匯信息獲得相應(yīng)的語境效果一般要經(jīng)過兩個步驟：先要推導(dǎo)出第一個隱含意義，稱為“隱含前提”，再在隱含前提的基礎(chǔ)上推導(dǎo)出說話人的真正意圖，稱為“隱含結(jié)論”。高考閱讀理解除了考察文章主旨要義的理解、文中具體信息的理解和根據(jù)上下文對詞義的判斷以外，同時也考察對短文的判斷和推理以及理解作者的意圖和態(tài)度這兩方面的能力。如2011年上海卷高考試題閱讀理解C篇中的74題，WhatcanbeinferredabouttheBritishlawgoverninghumanremains？A.TheMinistryofJusticedidnotintendittoprotecthumanremains.B.TheBurialAct1857onlyappliedtoremainsuncoveredbefore1857.C.Thelawonhumanremainshasn’tchangedinrecentdecades.D.TheMinistryofJusticehasnotdoneenoughaboutthelaw.是一道理解作者的意圖和態(tài)度的題，正確的解出此題需要進行語用推理。根據(jù)文中第三段的明示信息“2008年前法律考慮到合理的保存和研究各個時代和古跡中出土的遺骸，而1857埋葬法令適用于較近期出土的遺骸。司法部曾于兩年前向考古學家們保證，這項法律是臨時的，但至今仍未對它做出任何修訂”，憑借我們認知語境中已有的邏輯信息和詞匯信息，很容易便能推導(dǎo)出說話人的真正意圖是在說司法部還做得不夠，得到正確答案為D。又如2010年上海卷高考閱讀理解B篇的71題，Whomightbemostinterestedinthispieceofinformation？A.JobhuntersB.Employeesinblue-chipcompanies.C.Mid-levelmanagers.D.Researchersonemployeeturners是一道對短文整體內(nèi)容的判斷和推理，在文章的開頭作者介紹道“卡片上的文字是對一篇科研論文的簡要評價”，同時，讀懂了全文便可以知道科研論文主要涉及人事變更和員工表現(xiàn)等方面的內(nèi)容，這些信息會激活我們大腦中的認知框架和百科知識，并根據(jù)我們基本的邏輯信息建立起最佳關(guān)聯(lián)，便可以推斷出對于這則信息感興趣的應(yīng)該是有關(guān)方面的研究者，因此正確的選項為D。這類對短文的判斷和推理以及理解作者的意圖和態(tài)度的題目在每年的上海卷高考題中都會出現(xiàn)，正確的解出這些題目不僅需要能夠找出明示信息，同時要借助自身的邏輯信息、百科知識和詞匯信息做出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)，獲得相應(yīng)的語境效果，理解作者的意圖和態(tài)度。在閱讀理解中，由于語篇產(chǎn)生者受到語篇簡潔性和自身寫作意圖的制約以及文化差異的影響，讀者需要付出很多的處理努力才能找到關(guān)聯(lián)，因此在課堂教學及訓(xùn)練中，教師要有意識的設(shè)計教學活動訓(xùn)練學生的邏輯思維能力、補充學生的百科知識和詞匯信息，這樣學生才能在得到明示信息時，使大腦中的認知框架和百科知識得到激活，迅速的做出語用推理，做出正確的選擇。3結(jié)語關(guān)聯(lián)理論中的語境理論啟發(fā)我們在英語閱讀教學中，不僅要教給學生閱讀的技能，也要引導(dǎo)學生在理解文章的過程中聯(lián)系上下文、聯(lián)系具體的社會文化背景以及交際時的具體情景因素，在語境中尋找關(guān)聯(lián)。同時，理解能力與個人的知識因素和認知能力也有著十分密切的關(guān)系，因此，作為教師，在平時的教學中要鼓勵學生廣泛閱讀，擴大知識儲備；同時，教師也要懂得學生的認知機理，在平時的教學中發(fā)展學生的認知能力。關(guān)聯(lián)理論中的語用推理告訴我們，為理解作者的真正意圖，在找到文中的相關(guān)明示信息后，要能夠使自身的知識框架得到激活，同時，也要借助邏輯信息、百科知識和詞匯信息作出語境假設(shè)，選取最佳關(guān)聯(lián)獲得相應(yīng)的語境效果。因此，充分訓(xùn)練邏輯思維能力、補充百科知識和加強詞匯信息對于增強閱讀理解能力有著十分重要的作用。本文的研究成果為筆者今后的課堂教學提供重要的參考，但在具體的課堂教學中具體細化為何種教學手段，組織何種課堂教學活動是筆者要進一步研究的重要課題。教學評價是研究“教師的教”和“學生的學”的價值的過程。通過它?？梢栽\斷教學的質(zhì)量和水平、成效和缺陷；可以有效地強化和推動課堂教學，激發(fā)學生的學習動機，可以使師生根據(jù)反饋信息修訂計劃，調(diào)整自己的教學行為。受應(yīng)試教育的影響，傳統(tǒng)教學評價把教學引入過于注重知識傳授、學生只知死讀書本的“羊腸小道”，對教學的評價欲“以窺一斑而見全豹”，這種缺乏全面性、客觀性和科學性的引領(lǐng)作用嚴重地影響了素質(zhì)教育的全面推進。新課程改革則面向全體學生，著眼于學生全面發(fā)展和終身發(fā)展的需要，倡導(dǎo)構(gòu)建多元化、發(fā)展性的評價體系。引導(dǎo)學生在各種探究活動中，內(nèi)化知識、建構(gòu)意義、張揚個性、升華情感、完善人格。通過對“學習檔案袋評價”多年的跟蹤與探索、思考與領(lǐng)悟，本文將對傳統(tǒng)的教學評價和新課程改革下的“學習檔案袋評價”的發(fā)展走勢談?wù)勛约旱囊恍┱J識，以便和大家一起探討。一、傳統(tǒng)教學評價的優(yōu)勢與弊端1.傳統(tǒng)教學評價的優(yōu)勢很多與教學評價相關(guān)的文章在褒揚新的評價標準時，眼里都只有傳統(tǒng)教學評價的弊端，其實傳統(tǒng)教學評價體系還是有著自己的優(yōu)勢的，如教師都接受過專業(yè)訓(xùn)練；教育、教學活動有目標、有計劃、有重點；十分重視知識的系統(tǒng)性，可使學生獲得比較系統(tǒng)、扎實的基礎(chǔ)知識；“戲份”較重的教師在教學中的語言、行為、舉止，對于學生具有潛移默化的身教作用。2.傳統(tǒng)教學評價的弊端傳統(tǒng)的教學評價是以教師為中心，以教材為目標，以考試為標準的評價模式。這種評價觀念陳舊落后、功能過于偏狹、手段過分單一。其弊端具體反映在：將評價僅作為對于教師和學生進行管理的工具；過分強調(diào)評價的競爭刺激作用，只有對尖子生的某方面的肯定，沒有對學習困難生的認可；將評價等同于考試和測驗；將考試和測驗全部集中在對知識學習水平的評價上：評價過于追求數(shù)量化、標準化和達標度，而忽視了那些難以量化的諸如學生的興趣、意志、動機、創(chuàng)造性的個性特征的評價，不利于學生個性和心理和諧地發(fā)展，不利于學生的實驗?zāi)芰蛣?chuàng)新能力的提高，也不利于素質(zhì)教育的全面實施。二、新的教學評價下，“學習檔案袋評價”的使用與反思“學習檔案袋評價”強調(diào)以人的發(fā)展為本，著力于人的內(nèi)在情感、意志、態(tài)度的激發(fā)，強調(diào)評價主體多元化，認同評價主體的個性化和差異性，它的理念與新課程理念相一致，強調(diào)學生參與，注重學生全面發(fā)展，所以它可當做是新的評價體系旗下重要的“排頭兵”。1.“學習檔案袋評價”的作用“學習檔案袋”的基本組成是學生的作品，這些作品是每一個學生在學習過程中所作的努力，取得的進步以及反映學習成果的一個集合體。作品的收集是有目的、有計劃的，而不是隨意的。學生可以經(jīng)常檢查他們所完成的作品，自主選出比較滿意的作品，在此過程中，反思他們的學習方法和學習成果，培養(yǎng)他們的學習的自主性和自信心。檔案袋關(guān)注的是學生學習與發(fā)展的過程，提供給學生發(fā)表意見與反省的機會，而且教師要對檔案袋里的內(nèi)容進行合理的分析與解釋并且做出適當?shù)脑u價?？梢赃@么說，檔案袋一方面能夠記錄學生的成長過程中的成功與挫折，讓學生體驗成功，感受成長與進步；另一方面，檔案袋也為教師、家長和其他人提供了豐富多樣的評價材料，使教師能夠更開放地、多層面地、全面地評價每一個學生。2.在化學教學中如何進行檔案袋評價(1)設(shè)立要求學生每人自制一個檔案袋，并設(shè)計有個性的封面，封面要求能清楚地了解到學生的姓名、年齡、班級、愛好以及能反映個人在這一年中化學學習過程的目錄。指導(dǎo)學生建立袋中袋，把情況資料分門別類地放入各小袋中，如：探究實驗小袋、一章知識總結(jié)小袋、課外學習情況記錄小袋等。這樣做，可以便于今后的查找、分析和師生評價。(2)內(nèi)容①收集特別精彩或者特別差的作業(yè)；②學完新課后。讓學生對每一章的學習情況進行回顧和總結(jié)；③將一章知識串聯(lián)，制作的知識梳理；④學生的實驗成果，如家庭實驗設(shè)計方案、現(xiàn)象與結(jié)論，粗鹽提純后得到的精鹽。一些小制作小發(fā)明。若有體積太大不方便放入檔案袋內(nèi)的物品，可以拍好照片放入檔案袋內(nèi)：⑤學生課后的調(diào)查報告與探究記錄，如村莊周圍的水污染、空氣中粉塵污染的調(diào)查報告和照片，