意識(shí)障礙的評(píng)定

關(guān)于意識(shí)障礙的評(píng)定第一頁，共三十頁，2022年，8月28日最復(fù)雜的兩大科學(xué)問題宇宙的本質(zhì)意識(shí)的本質(zhì)“大腦正在思考大腦是怎樣思考的？”第二頁，共三十頁，2022年，8月28日哲學(xué)：意識(shí)是客觀存在在人腦中的反應(yīng)。與“物質(zhì)”相對(duì)立?！拔宜脊饰以凇保ǖ芽枺┬睦韺W(xué)：是指人所特有的反映現(xiàn)實(shí)的最高形式，是人對(duì)現(xiàn)實(shí)的一種有意識(shí)、有組織的反映，是人自覺的、有目的的高級(jí)心理部分?！盁o意識(shí)、潛意識(shí)、意識(shí)”(弗洛伊德)意識(shí)的定義第三頁，共三十頁，2022年，8月28日意識(shí)的定義神經(jīng)病學(xué)：意識(shí)（consciousness）是指個(gè)體對(duì)自身狀態(tài)及外界環(huán)境的感知能力，是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，包括意識(shí)清醒水平（覺醒狀態(tài)）和意識(shí)內(nèi)容（高級(jí)腦功能）兩個(gè)部分。（《神經(jīng)病學(xué)》第3版）覺醒(awareness)狀態(tài)——腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)——睡眠覺醒周期高級(jí)腦功能——大腦皮層——感知(perception)、思維(thinking)、記憶(memory)、情感(emotion)和意志(will)活動(dòng)第四頁，共三十頁，2022年，8月28日意識(shí)障礙的分類覺醒程度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）意識(shí)內(nèi)容減少（意識(shí)模糊或譫妄）特殊類型（去皮層綜合征、無動(dòng)緘默狀態(tài)、植物狀態(tài)等）第五頁，共三十頁，2022年，8月28日覺醒程度下降嗜睡：呼喚病人可立即轉(zhuǎn)醒，并能進(jìn)行一些簡短而正確的交談，或執(zhí)行一些命令，刺激一旦撤除，又迅速入睡?；杷阂话愦碳げ荒苁蛊溆X醒，強(qiáng)烈的疼痛刺激可使其眼睛睜開，但持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài)。角膜反射、瞳孔對(duì)光反射存在?；杳裕孩佥p度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈痛刺激有反應(yīng)，生理反射存在，生命體征正常。②中度昏迷：對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)消失，生理反射存在，生命體征正常。③重度昏迷：除生命體征存在外，其他均消失。第六頁，共三十頁，2022年，8月28日腦干反射瞳孔對(duì)光反射角膜反射吞咽反射頭眼反射（玩偶眼試驗(yàn)）眼前庭反射（冷熱水試驗(yàn)）睫脊反射第七頁，共三十頁，2022年，8月28日意識(shí)內(nèi)容減少意識(shí)模糊（confusion）：注意力減退，情感反應(yīng)淡漠，定向力障礙，活動(dòng)減少，語言缺乏連貫性，對(duì)周圍環(huán)境的理解和判段低于正常水平，可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂等。譫妄（delirium）：是一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，表現(xiàn)為意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語雜亂。疾病的急性期，高熱時(shí)多見，短暫性，很快轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌麪顟B(tài)第八頁，共三十頁，2022年，8月28日特殊類型意識(shí)障礙去皮質(zhì)綜合征去大腦強(qiáng)直(decerebraterigidity)：中腦與橋腦之間聯(lián)系中斷，表現(xiàn)為四肢強(qiáng)直性伸展，上臂內(nèi)收并旋內(nèi)，前臂伸直并過分旋前，髖內(nèi)收、內(nèi)轉(zhuǎn)，膝伸直，頸后仰呈角弓反張，伴有呼吸不規(guī)律及全身肌肉抽搐去皮層強(qiáng)直(decorticaterigidity)：雙側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛損害，表現(xiàn)為上肢屈曲內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，足屈曲無動(dòng)緘默狀態(tài)(akineticmutism,AM)也稱醒狀昏迷，網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及前額葉-邊緣系統(tǒng)損害所致，盡管對(duì)刺激可有反射性的四肢運(yùn)動(dòng),但無隨意運(yùn)動(dòng)、自發(fā)言語以及任何的情緒反應(yīng)，可有自發(fā)性睜眼、注視、追視動(dòng)作。第九頁，共三十頁，2022年，8月28日特殊類型意識(shí)障礙植物狀態(tài)（VegetativeState，VS）1972年Jennett和Plum微意識(shí)狀態(tài)或最小意識(shí)狀態(tài)(minimallyconsciousstate，MCS)1997年Giacino等其它：無反應(yīng)性覺醒綜合征功能性閉鎖綜合征第十頁，共三十頁，2022年，8月28日植物狀態(tài)定義：嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過一段時(shí)間后仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失語言，而僅保留無意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)。判斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年蘇格蘭腦外傷康復(fù)指南）（1）沒有對(duì)自我或者環(huán)境的認(rèn)知、或者與他人互動(dòng)的證據(jù)；（2）對(duì)視覺、聽覺、觸覺或者持續(xù)性傷害刺激沒有持續(xù)、可重復(fù)、有目的性或者自發(fā)行為反應(yīng)的證據(jù)；（3）沒有言語理解或表達(dá)的證據(jù)；（4）存在睡眠覺醒周期的間歇性覺醒；（5）充分保留下丘腦和腦干的自主神經(jīng)功能，可以維持生命；（6）二便失禁；（7）保留各種顱神經(jīng)反射和脊神經(jīng)反射。第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日植物狀態(tài)1999年：外傷性12個(gè)月后很少清醒，缺血缺氧性6個(gè)月后很少清醒。2005年英國指南：指出持續(xù)性植物狀態(tài)“persistentvegetativestate”容易與永久性植物狀態(tài)“permanentvegetativestate”相混淆，縮寫都為PVS。植物狀態(tài)患者如果超過4周，就可能是持續(xù)性的。美國：植物狀態(tài)持續(xù)超過1個(gè)月，稱為持續(xù)性植物狀態(tài)；外傷性性植物狀態(tài)持續(xù)超過超過1年，非外傷性植物狀態(tài)持續(xù)超過3個(gè)月，稱為永久性植物狀態(tài)。為了避免患者家屬的心理壓力和不必要的糾紛，持續(xù)性或永久性植物狀態(tài)的診斷更加謹(jǐn)慎，也已逐漸較少臨床中使用。第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日最小意識(shí)狀態(tài)定義：是一種嚴(yán)重的意識(shí)障礙,卻又有別于植物狀態(tài),主要表現(xiàn)為患者存在最小、但是清晰的認(rèn)知自我和周圍環(huán)境的能力，預(yù)后相對(duì)更好。判斷標(biāo)準(zhǔn)：有以下一種或多種行為（1）完成一些簡單指令；（2）能用手勢或言語表示是／否（無論是否準(zhǔn)確）；（3）言語理解；（4）對(duì)于環(huán)境刺激表現(xiàn)出有目的的行為，包括運(yùn)動(dòng)或情感反應(yīng)（例如適當(dāng)?shù)奈⑿Γ奁?、視覺追蹤、對(duì)于問題或指令的相對(duì)應(yīng)的言語或手勢響應(yīng)）第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日最小意識(shí)狀態(tài)MCS-：存在水平較低行為反應(yīng)，非反射性運(yùn)動(dòng)，如對(duì)有害刺激定位、視覺追蹤、對(duì)刺激做出恰當(dāng)行為或者情感反應(yīng)。MCS+：指病人具有較高的行為反應(yīng)，例如執(zhí)行指令、可理解的語言，用手勢或者說“是或否”來做出反應(yīng)，以及非功能性交流。脫離MCS：可靠且持續(xù)的表現(xiàn)出以下一種活全部行為時(shí)，功能性交互式交流（例如可用口頭或手勢回答口頭或者書面問題）；對(duì)于兩個(gè)不同物品的功能性使用。第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日無反應(yīng)覺醒綜合征2011年有學(xué)者提出這一名詞來替代植物狀態(tài)。電生理技術(shù)以及影像學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)很多診斷為植物狀態(tài)的患者其大腦對(duì)輸入的指令有一定的反應(yīng)?！爸参铩币辉~帶有貶義色彩，忽略了個(gè)體“人”的權(quán)利，從產(chǎn)生倫理和法律上的一系列問題。這一概念的變化是隨著意識(shí)障礙研究和認(rèn)識(shí)逐漸深入的結(jié)果。第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日功能性閉鎖綜合征功能影像學(xué)通過恰當(dāng)?shù)脑O(shè)計(jì)，發(fā)現(xiàn)患者能夠以某種方式正確回答問題。通過fMRI研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)給這類患者下達(dá)“打乒乓球”的指令時(shí)，運(yùn)動(dòng)前區(qū)發(fā)生了反應(yīng)，而運(yùn)動(dòng)區(qū)無反應(yīng)，這說明任務(wù)的運(yùn)動(dòng)啟動(dòng)和執(zhí)行兩個(gè)部位之間失去聯(lián)系。有學(xué)者從傳統(tǒng)的“閉鎖綜合征”（locked-insyndrome）的診斷中受到啟發(fā)，認(rèn)為這類患者診斷為“功能性閉鎖綜合征”更為恰當(dāng)。第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日鑒別診斷第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷量表（GCS）第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日格拉斯哥昏迷量表（GCS）也用于判斷顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度13－15分為輕度9－12分為中度<9分為重度距離外傷的時(shí)間、血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)以及鎮(zhèn)靜劑或興奮類藥物常會(huì)影響GCS的得分。只適用于急性期病人，與預(yù)后有一定相關(guān)性，但不能判斷恢復(fù)期的特殊意識(shí)障礙。第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日CRS-R診斷標(biāo)準(zhǔn)CRS-R