健康史評估課件

開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部

第三章

健康史評估

開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部第三章健康史評估【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

知識(shí)目標(biāo)

能力目標(biāo)

情感目標(biāo)

安全目標(biāo)

掌握健康史評估的方法、技巧及內(nèi)容，

熟悉健康史評估的注意事項(xiàng)

能正確運(yùn)用健康史采集方法和技巧，按

健康史內(nèi)容的順序收集病人的健康資料

具有尊重和關(guān)心病人的意識(shí)，

保護(hù)病人的隱私

注意采集病史時(shí)用語文明，

避免因言語不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)患沖突

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)情感目標(biāo)安全目標(biāo)【案例導(dǎo)入】

李先生，42歲。與朋友一起喝酒時(shí)，突感上腹部疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐物呈暗紅色，朋友見狀立即將李先生送入醫(yī)院，并通知他的家人。

工作任務(wù)：

1.評估李先生目前的健康狀況。

2.依據(jù)李先生的情況，采集其健康史。

癥狀和體征

健康史：是關(guān)于病人現(xiàn)有、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。

【案例導(dǎo)入】李先生，42歲。與朋友一起喝酒健康史評估有那些臨床意義？

1.健康史評估是護(hù)理程序的第一步；

2.全面正確的采集健康資料是提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施必備的前提；

3.是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要途徑和基礎(chǔ)。

健康史評估有那些臨床意義？1.健康史評估是護(hù)理程序的第一第一節(jié)

健康史評估的方法與注意事項(xiàng)

一、方法與技巧

1.健康史評估的方法

以交談為主

2.健康史的主要來源

病人，家屬、朋友及其他知情者，既往健康資料或病歷等。

第一節(jié)健康史評估的方法與注意事項(xiàng)一、方法與技巧1.健康二、注意事項(xiàng)

1.有效溝通

2.尊重病人

3.以病人本人敘述為主

4.病情危重者(應(yīng)簡明扼要，抓住重點(diǎn)詢問，爭取時(shí)間搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問)5.避免誘導(dǎo)性或暗示性提問（采用開放性提問方式）

6.語言要通俗易懂，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語

7.及時(shí)核實(shí)（復(fù)述、澄清、反問、質(zhì)疑、解析）

二、注意事項(xiàng)1.有效溝通2.尊重病人3.以病人本人敘述開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部

第二節(jié)

健康史評估的內(nèi)容

開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部第二節(jié)健康史評估的內(nèi)容第二節(jié)

健康史評估的內(nèi)容

系統(tǒng)回顧：身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，住院病歷一般不用寫。目的：它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病

一般資料

與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。作為最后一遍搜集病史資料，避免評估過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。

主訴

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與

現(xiàn)病史

肺結(jié)核患者密切接觸史。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

既往史

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

健康史的內(nèi)容

用藥史

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。

生長發(fā)育史

出血、皮下出血、骨痛。

⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻

婚姻生育史

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

家族史

感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、系統(tǒng)回顧

⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

第二節(jié)健康史評估的內(nèi)容系統(tǒng)回顧：身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可

一、一般資料

病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

一、一般資料病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、一般資料舉例：

姓名：劉某某

性別：女

年齡：42歲

民族：漢

職業(yè)：教師

婚姻

：已婚

籍貫：重慶市開州區(qū)

文化程度：大學(xué)

住址：重慶市開州區(qū).街.號

聯(lián)系電話：139……

入院日期：2018年5月21日上午10時(shí)

入院方式：攙扶

入院醫(yī)療診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全；

上呼吸道感染

病史敘述人：病人本人

可靠程度：可靠

評估日期

：2018年5月21日上午10時(shí)10分

醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)

一般資料舉例：姓名：劉某某性別：女二、主訴

1.概念：體征及其持續(xù)時(shí)間，就診的最主要原因。主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、

2.主訴的記錄要點(diǎn)：

（1）簡明扼要：不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)癥狀（2）注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。

（3）癥狀在前，時(shí)間在后，按先后順序記錄。

（4）不能使用診斷術(shù)語。

（5）體征一般不作為主訴（特殊情況例外）

例：“發(fā)熱1天”，

“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。

二、主訴1.概念：體征及其持續(xù)時(shí)間，就診的最主要原因。主訴課堂討論

趙女士，75歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史15年。最近天氣轉(zhuǎn)涼，趙女士感冒后，咳嗽、咳黃綠色濃痰1周，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，呼吸急促，今日被家人送往醫(yī)院就診。

1.根據(jù)趙女士目前的情況，護(hù)士在采集病史時(shí)應(yīng)該注意什么？

病急，簡明扼要，抓住重點(diǎn)詢問，爭取時(shí)間搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問。

2.護(hù)士該如何描述主訴？

咳嗽、咳痰1周，伴發(fā)熱2天。

課堂討論趙女士，75歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣三、現(xiàn)病史

1.概念：生、發(fā)展、演變和診療的全過程。是病史中的主要部分，描述疾病的發(fā)

2.記錄現(xiàn)病史的層次：

（1）病史過程

（2）有鑒別意義的陰性癥狀

（3）患病后一般情況的改變

三、現(xiàn)病史1.概念：生、發(fā)展、演變和診療的全過程。是病史中

①起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：起病

時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生急緩、病因及誘因等

3.內(nèi)容

和順序

②主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率

和持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解因素等

③病情的發(fā)展與演變

④伴隨癥狀

⑤診治及護(hù)理經(jīng)過

⑥病程中的一般情況

（疾病對被評估者的影響）

【案列】

主訴：勞累后心悸、氣促3年，發(fā)熱1周，不能平臥3天。

現(xiàn)病史：

患者半年前因體力勞動(dòng)后癥狀加重，且右季肋部疼痛、下3年前出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。肢浮腫、尿少、不能平臥，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解出院。381周前，因受涼發(fā)熱，體溫為黃色痰，自服—39℃之間，伴咽痛、咳嗽，開始為白色粘痰，后心悸、氣促加重。APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且能平臥，遂來我院就診，門診以“風(fēng)濕性心臟病二尖3天來腹脹、少尿、下肢浮腫、不瓣狹窄及關(guān)閉不全，心功能入院。近來睡眠差，食欲減退，大便正常。III級；上呼吸道感染”收

【案列】主訴：勞累后心悸、氣促3年，發(fā)熱1周，不能平臥3天現(xiàn)病史舉例分析

起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：

3年前開始出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。

主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：

勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。半年前因體力勞

動(dòng)后癥狀加重。1周前，因受涼發(fā)熱。3天來不能平臥。

伴隨癥狀：

右季肋部疼痛、下肢浮腫、尿少。伴咽痛、咳嗽，開始

為白色粘痰，后為黃色痰。

現(xiàn)病史舉例分析起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：3年前開始出現(xiàn)病史舉例分析

診治及護(hù)理經(jīng)過：

住某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心

功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解

出院。出院后每日服“地高辛0.25mg”維持，3個(gè)月

前停服。自服APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且心

悸、氣促加重。

病程中的一般情況：

近來睡眠差，食欲減退，大便正常。

現(xiàn)病史舉例分析診治及護(hù)理經(jīng)過：住某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟

鞏固練習(xí)：

1.健康資料的主要來源是（

B）

A.病人家屬B.病人本人C.醫(yī)護(hù)人員

D.門診病歷E.病人鄰居

2.對危重病人，下列處理較正確的是（

CA.待護(hù)士仔細(xì)檢查后再處理

B.待護(hù)士詳細(xì)詢問后再作處理

C.簡要詢問、重點(diǎn)檢查、立即搶救

D.待醫(yī)生得出正確診斷后再處理

E.待各項(xiàng)檢查結(jié)果出來再處理

）

鞏固練習(xí)：1.健康資料的主要來源是（B

鞏固練習(xí)：

3.健康史采集錯(cuò)誤的是（

E）

A.最好病人自己敘述病史

B.先問感覺最明顯、最易回答的問題

C.避免套問、提示性誘問

D.語言要通俗易懂

E.提問病人應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

4.現(xiàn)病史的內(nèi)容不包括（

C）

A.主要癥狀特點(diǎn)B.伴隨癥狀C.預(yù)防接種情況D.診治經(jīng)過E.起病時(shí)間

鞏固練習(xí)：3.健康史采集錯(cuò)誤的是（E

鞏固練習(xí)：

5.A.B.C.D.E.主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映（

B）主要癥狀和發(fā)病時(shí)間

主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征

病人就診時(shí)的癥狀和體征

主要癥狀體征及伴隨癥狀

鞏固練習(xí)：5.A.B.

鞏固練習(xí)：

6.下列主訴描述最適當(dāng)?shù)氖牵?/p>

DA.胸痛2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈

B.心慌、氣促4天伴雙下肢水腫

C.發(fā)熱2小時(shí)，咳嗽、咳痰5天

D.咳嗽、咳痰3天，咯血2小時(shí)

E.患糖尿病7年，多尿、多飲3天）

鞏固練習(xí)：6.下列主訴描述最適當(dāng)?shù)氖?/p>

四、既往史：

包括病人既往的健康狀況、曾患疾病診治經(jīng)過、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。

1.記錄要求：

（1）一般按發(fā)生的時(shí)間順序排列。

（2）診斷肯定者可用病名并引號。

（3）診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。2.記錄內(nèi)容：

（1）既往健康狀況及患病史

（2）外傷、手術(shù)史

（3）預(yù)防接種史、過敏史

（4）急性、慢性傳染病病史

四、既往史：包括病人既往的健康既往史舉例：

自幼體質(zhì)較差，2歲時(shí)曾患“麻疹”，4歲時(shí)曾患“百日咳”，10歲時(shí)曾患“化膿性扁桃體炎”，此后每受涼后易有咽痛、發(fā)熱、咳嗽。無游走性關(guān)節(jié)疼痛病史。未患過其他傳染病。無外傷、手術(shù)史。無食物及其他接觸過敏史。

既往史舉例：自幼體質(zhì)較差，2歲時(shí)曾患五、用藥史

用法、劑量、效果及不良反應(yīng)等。包括病人過去及現(xiàn)在使用藥物的名稱、

者，應(yīng)記錄過敏藥物的名稱、過敏時(shí)間、過特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏敏反應(yīng)等情況。

避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，而致的毒性反應(yīng)。

五、用藥史用法、劑量、效果及不良反應(yīng)等六、生長發(fā)育史

出生及成長情況，包括個(gè)人史和月經(jīng)史

1.個(gè)人史：

①社會(huì)經(jīng)歷

②職業(yè)及工作條件

③生活習(xí)慣及嗜好（冶游史）等

個(gè)人史舉例

個(gè)人史：自幼上學(xué)，19歲財(cái)會(huì)院校畢業(yè)后任會(huì)計(jì)

工作。生活規(guī)律，經(jīng)濟(jì)條件較好，無煙

酒、毒品嗜好，無不良性行為。

六、生長發(fā)育史出生及成長情況，包括個(gè)人史和月經(jīng)2.月經(jīng)史

包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量和顏色，有無痛經(jīng)和白帶，末次月經(jīng)日期，絕經(jīng)年齡等。

記錄格式：

初潮年齡行經(jīng)期(天)天)末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)

月經(jīng)周期(

例:14歲4~6天

28~31天2007年6月18日

2.月經(jīng)史包括月經(jīng)初潮年齡、月七、婚姻生育史

婚姻史：包括已婚或未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康

狀況、性生活情況等。

生育史：包括妊娠與生育次數(shù)，有無早產(chǎn)、手術(shù)

產(chǎn)或死產(chǎn)，有無人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)及

次數(shù)計(jì)劃生育情況等。

七、婚姻生育史婚姻史：包括已婚或未婚、結(jié)婚年齡、配偶健康月經(jīng)史、婚姻與生育史舉例

月經(jīng)史：月經(jīng)14——1999年5月2日，量不多，

色正常，無血塊，無痛經(jīng)史，少量白帶，

無異常氣味。

婚姻史：24歲結(jié)婚，配偶體健。

生育史：孕一產(chǎn)一，足月順產(chǎn)，妊娠期和分娩

期無明顯心悸、氣促史。

月經(jīng)史、婚姻與生育史舉例月經(jīng)史：月經(jīng)14——1999年5

八、家族史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女目前身體健康

情況及曾患過疾病情況。

特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳

有關(guān)的疾病。

對已死亡的直系親屬，還要詢問死亡的病因和

年齡。

八、家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女目前身體健康情家族史舉例：

父親因患“肝癌”于兩年前病故。母親健在，一兄一妹身體健康?，F(xiàn)有一子，身體健康，家中無遺傳性疾病史。

家族史舉例：父親因患“肝癌”于兩年前病故。母親健在，系統(tǒng)回顧：

1.身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧2.功能性健康型態(tài)系統(tǒng)回顧

系統(tǒng)回顧：1.身體、心理、社會(huì)系統(tǒng)回顧2.功能性健康型態(tài)系【思考題】

張先生，53歲。因反復(fù)頭痛、頭暈1月就診，3天前頭痛加重并伴心慌、心悸、乏力。既往體質(zhì)不佳，有糖尿病病史10年。查體：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP160/95mmHg，咽部充血，肺部無異常，心率90次/分，律不齊。

思考：1.該病人的主訴是什么？

2.如何對其進(jìn)行現(xiàn)病史的采集？

反復(fù)頭痛、頭暈1月，加重伴心慌、心悸、乏力3天。

此病人可能為血壓升高引發(fā)的頭暈、心悸等，根據(jù)病人主訴，按其起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間;主要癥狀特點(diǎn);病情的發(fā)展與演變;伴隨癥狀;診治及護(hù)理經(jīng)過;病程中的一般情況進(jìn)行采集。

【思考題】張先生，53歲。因反復(fù)頭痛、頭暈1月就診測試題

1.下列哪項(xiàng)主訴寫得規(guī)范()BA.2天發(fā)熱B.右下腹痛伴膿血便1天

C.胸痛、咳嗽、咳痰

D.冠心病3年E.右小腿膝蓋痛，但不腫

2.曾先生，病史時(shí)，不包括的內(nèi)容是24歲，因發(fā)熱、咳嗽入院。護(hù)士收集其現(xiàn)()A.患病時(shí)間與起病情況B.D主要癥狀發(fā)生和發(fā)展C.診治經(jīng)過D.習(xí)慣與嗜好E.伴隨癥狀

測試題1.下列哪項(xiàng)主訴寫得規(guī)范()BA.2天發(fā)開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部

第三章

健康史評估

開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部第三章健康史評估【學(xué)習(xí)目標(biāo)】

知識(shí)目標(biāo)

能力目標(biāo)

情感目標(biāo)

安全目標(biāo)

掌握健康史評估的方法、技巧及內(nèi)容，

熟悉健康史評估的注意事項(xiàng)

能正確運(yùn)用健康史采集方法和技巧，按

健康史內(nèi)容的順序收集病人的健康資料

具有尊重和關(guān)心病人的意識(shí)，

保護(hù)病人的隱私

注意采集病史時(shí)用語文明，

避免因言語不當(dāng)導(dǎo)致的護(hù)患沖突

【學(xué)習(xí)目標(biāo)】知識(shí)目標(biāo)能力目標(biāo)情感目標(biāo)安全目標(biāo)【案例導(dǎo)入】

李先生，42歲。與朋友一起喝酒時(shí)，突感上腹部疼痛，頻繁嘔吐，嘔吐物呈暗紅色，朋友見狀立即將李先生送入醫(yī)院，并通知他的家人。

工作任務(wù)：

1.評估李先生目前的健康狀況。

2.依據(jù)李先生的情況，采集其健康史。

癥狀和體征

健康史：是關(guān)于病人現(xiàn)有、過去健康狀況及其影響因素的主觀資料。

【案例導(dǎo)入】李先生，42歲。與朋友一起喝酒健康史評估有那些臨床意義？

1.健康史評估是護(hù)理程序的第一步；

2.全面正確的采集健康資料是提出護(hù)理診斷及護(hù)理措施必備的前提；

3.是建立良好護(hù)患關(guān)系的重要途徑和基礎(chǔ)。

健康史評估有那些臨床意義？1.健康史評估是護(hù)理程序的第一第一節(jié)

健康史評估的方法與注意事項(xiàng)

一、方法與技巧

1.健康史評估的方法

以交談為主

2.健康史的主要來源

病人，家屬、朋友及其他知情者，既往健康資料或病歷等。

第一節(jié)健康史評估的方法與注意事項(xiàng)一、方法與技巧1.健康二、注意事項(xiàng)

1.有效溝通

2.尊重病人

3.以病人本人敘述為主

4.病情危重者(應(yīng)簡明扼要，抓住重點(diǎn)詢問，爭取時(shí)間搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問)5.避免誘導(dǎo)性或暗示性提問（采用開放性提問方式）

6.語言要通俗易懂，避免醫(yī)學(xué)術(shù)語

7.及時(shí)核實(shí)（復(fù)述、澄清、反問、質(zhì)疑、解析）

二、注意事項(xiàng)1.有效溝通2.尊重病人3.以病人本人敘述開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部

第二節(jié)

健康史評估的內(nèi)容

開州區(qū)職業(yè)教育中心醫(yī)學(xué)部第二節(jié)健康史評估的內(nèi)容第二節(jié)

健康史評估的內(nèi)容

系統(tǒng)回顧：身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可能發(fā)生的疾病，這是規(guī)范病歷不可缺少的部分，住院病歷一般不用寫。目的：它可以幫助醫(yī)師在短時(shí)間內(nèi)扼要了解病人某個(gè)系統(tǒng)是否發(fā)生過的疾病

一般資料

與本次主訴之間是否存在著因果關(guān)系。作為最后一遍搜集病史資料，避免評估過程中患者或醫(yī)生所忽略或遺漏的內(nèi)容。

主訴

①呼吸系統(tǒng)：咳嗽、咳痰；呼吸困難、喘息；咯血、低熱、盜汗、胸痛，與

現(xiàn)病史

肺結(jié)核患者密切接觸史。②循環(huán)系統(tǒng)：心悸、活動(dòng)后氣促、暈厥、血壓升高、心前區(qū)疼痛、水腫。

既往史

③消化系統(tǒng)：食欲減退、反酸、噯氣；惡心、嘔吐；腹脹、腹痛、腹瀉、便秘；嘔血、黑便、黃疸。

健康史的內(nèi)容

用藥史

④泌尿系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、尿量改變、尿的顏色改變、尿失禁、水腫、腹痛。

生長發(fā)育史

出血、皮下出血、骨痛。

⑤血液系統(tǒng)：乏力、頭暈、眼花；皮膚粘膜蒼白、黃染、出血點(diǎn)、瘀斑；鼻

婚姻生育史

⑥內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)；怕熱、多汗、畏寒；多飲多尿；雙手震顫；性格改變、體重改變。

家族史

感覺異常；記憶力減退、視力障礙、情緒狀態(tài)、智能改變。

⑦神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭痛、頭暈、暈厥；失眠、意識(shí)障礙；顫動(dòng)、抽搐、癱瘓、系統(tǒng)回顧

⑧運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙；肢體肌肉麻木、震顫、痙攣萎縮。

第二節(jié)健康史評估的內(nèi)容系統(tǒng)回顧：身體的各系統(tǒng)詳細(xì)詢問可

一、一般資料

病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

一、一般資料病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、一般資料舉例：

姓名：劉某某

性別：女

年齡：42歲

民族：漢

職業(yè)：教師

婚姻

：已婚

籍貫：重慶市開州區(qū)

文化程度：大學(xué)

住址：重慶市開州區(qū).街.號

聯(lián)系電話：139……

入院日期：2018年5月21日上午10時(shí)

入院方式：攙扶

入院醫(yī)療診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全；

上呼吸道感染

病史敘述人：病人本人

可靠程度：可靠

評估日期

：2018年5月21日上午10時(shí)10分

醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)

一般資料舉例：姓名：劉某某性別：女二、主訴

1.概念：體征及其持續(xù)時(shí)間，就診的最主要原因。主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、

2.主訴的記錄要點(diǎn)：

（1）簡明扼要：不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)癥狀（2）注明主訴自發(fā)生到就診的時(shí)間。

（3）癥狀在前，時(shí)間在后，按先后順序記錄。

（4）不能使用診斷術(shù)語。

（5）體征一般不作為主訴（特殊情況例外）

例：“發(fā)熱1天”，

“活動(dòng)后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。

二、主訴1.概念：體征及其持續(xù)時(shí)間，就診的最主要原因。主訴課堂討論

趙女士，75歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫病史15年。最近天氣轉(zhuǎn)涼，趙女士感冒后，咳嗽、咳黃綠色濃痰1周，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，呼吸急促，今日被家人送往醫(yī)院就診。

1.根據(jù)趙女士目前的情況，護(hù)士在采集病史時(shí)應(yīng)該注意什么？

病急，簡明扼要，抓住重點(diǎn)詢問，爭取時(shí)間搶救，待病情穩(wěn)定后再詳細(xì)詢問。

2.護(hù)士該如何描述主訴？

咳嗽、咳痰1周，伴發(fā)熱2天。

課堂討論趙女士，75歲，有慢性支氣管炎、阻塞性肺氣三、現(xiàn)病史

1.概念：生、發(fā)展、演變和診療的全過程。是病史中的主要部分，描述疾病的發(fā)

2.記錄現(xiàn)病史的層次：

（1）病史過程

（2）有鑒別意義的陰性癥狀

（3）患病后一般情況的改變

三、現(xiàn)病史1.概念：生、發(fā)展、演變和診療的全過程。是病史中

①起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：起病

時(shí)間、地點(diǎn)、發(fā)生急緩、病因及誘因等

3.內(nèi)容

和順序

②主要癥狀特點(diǎn)：部位、性質(zhì)、發(fā)作頻率

和持續(xù)時(shí)間、程度、加重或緩解因素等

③病情的發(fā)展與演變

④伴隨癥狀

⑤診治及護(hù)理經(jīng)過

⑥病程中的一般情況

（疾病對被評估者的影響）

【案列】

主訴：勞累后心悸、氣促3年，發(fā)熱1周，不能平臥3天。

現(xiàn)病史：

患者半年前因體力勞動(dòng)后癥狀加重，且右季肋部疼痛、下3年前出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。肢浮腫、尿少、不能平臥，診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解出院。381周前，因受涼發(fā)熱，體溫為黃色痰，自服—39℃之間，伴咽痛、咳嗽，開始為白色粘痰，后心悸、氣促加重。APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且能平臥，遂來我院就診，門診以“風(fēng)濕性心臟病二尖3天來腹脹、少尿、下肢浮腫、不瓣狹窄及關(guān)閉不全，心功能入院。近來睡眠差，食欲減退，大便正常。III級；上呼吸道感染”收

【案列】主訴：勞累后心悸、氣促3年，發(fā)熱1周，不能平臥3天現(xiàn)病史舉例分析

起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：

3年前開始出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。

主要癥狀特點(diǎn)及演變情況：

勞累后心悸、氣促，短時(shí)休息可緩解。半年前因體力勞

動(dòng)后癥狀加重。1周前，因受涼發(fā)熱。3天來不能平臥。

伴隨癥狀：

右季肋部疼痛、下肢浮腫、尿少。伴咽痛、咳嗽，開始

為白色粘痰，后為黃色痰。

現(xiàn)病史舉例分析起病情況、相關(guān)因素及患病時(shí)間：3年前開始出現(xiàn)病史舉例分析

診治及護(hù)理經(jīng)過：

住某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全，心

功能不全”，經(jīng)用“地高辛”等藥物治療，癥狀緩解

出院。出院后每日服“地高辛0.25mg”維持，3個(gè)月

前停服。自服APC及復(fù)方甘草片，癥狀無改善，且心

悸、氣促加重。

病程中的一般情況：

近來睡眠差，食欲減退，大便正常。

現(xiàn)病史舉例分析診治及護(hù)理經(jīng)過：住某醫(yī)院診斷為“風(fēng)濕性心臟

鞏固練習(xí)：

1.健康資料的主要來源是（

B）

A.病人家屬B.病人本人C.醫(yī)護(hù)人員

D.門診病歷E.病人鄰居

2.對危重病人，下列處理較正確的是（

CA.待護(hù)士仔細(xì)檢查后再處理

B.待護(hù)士詳細(xì)詢問后再作處理

C.簡要詢問、重點(diǎn)檢查、立即搶救

D.待醫(yī)生得出正確診斷后再處理

E.待各項(xiàng)檢查結(jié)果出來再處理

）

鞏固練習(xí)：1.健康資料的主要來源是（B

鞏固練習(xí)：

3.健康史采集錯(cuò)誤的是（

E）

A.最好病人自己敘述病史

B.先問感覺最明顯、最易回答的問題

C.避免套問、提示性誘問

D.語言要通俗易懂

E.提問病人應(yīng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語

4.現(xiàn)病史的內(nèi)容不包括（

C）

A.主要癥狀特點(diǎn)B.伴隨癥狀C.預(yù)防接種情況D.診治經(jīng)過E.起病時(shí)間

鞏固練習(xí)：3.健康史采集錯(cuò)誤的是（E

鞏固練習(xí)：

5.A.B.C.D.E.主訴的基本內(nèi)容應(yīng)反映（

B）主要癥狀和發(fā)病時(shí)間

主要癥狀或體征及其持續(xù)時(shí)間

癥狀和發(fā)病時(shí)間不包括體征

病人就診時(shí)的癥狀和體征

主要癥狀體征及伴隨癥狀

鞏固練習(xí)：5.A.B.

鞏固練習(xí)：

6.下列主訴描述最適當(dāng)?shù)氖牵?/p>

DA.胸痛2小時(shí)后出現(xiàn)頭暈

B.心慌、氣促4天伴雙下肢水腫

C.發(fā)熱2小時(shí)，咳嗽、咳痰5天

D.咳嗽、咳痰3天，咯血2小時(shí)

E.患糖尿病7年，多尿、多飲3天）

鞏固練習(xí)：6.下列主訴描述最適當(dāng)?shù)氖?/p>

四、既往史：

包括病人既往的健康狀況、曾患疾病診治經(jīng)過、外傷史、手術(shù)史、預(yù)防接種史、過敏史等。

1.記錄要求：

（1）一般按發(fā)生的時(shí)間順序排列。

（2）診斷肯定者可用病名并引號。

（3）診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時(shí)間及轉(zhuǎn)歸。2.記錄內(nèi)容：

（1）既往健康狀況及患病史

（2）外傷、手術(shù)史

（3）預(yù)防接種史、過敏史

（4）急性、慢性傳染病病史

四、既往史：包括病人既往的健康既往史舉例：

自幼體質(zhì)較差，2歲時(shí)曾患“麻疹”，4歲時(shí)曾患“百日咳”，10歲時(shí)曾患“化膿性扁桃體炎”，此后每受涼后易有咽痛、發(fā)熱、咳嗽。無游走性關(guān)節(jié)疼痛病史。未患過其他傳染病。無外傷、手術(shù)史。無食物及其他接觸過敏史。

既往史舉例：自幼體質(zhì)較差，2歲時(shí)曾患五、用藥史

用法、劑量、效果及不良反應(yīng)等。包括病人過去及現(xiàn)在使用藥物的名稱、

者，應(yīng)記錄過敏藥物的名稱、過敏時(shí)間、過特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏敏反應(yīng)等情況。

避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，而致的毒性反應(yīng)。

五、用藥史用法、劑量、效果及不良反應(yīng)等六、生長發(fā)育史

出生及成長情況，包括個(gè)人史和月經(jīng)史

1.個(gè)人史：

①社會(huì)經(jīng)歷

②職業(yè)及工作條件

③生活習(xí)慣及嗜好（冶游史）等

個(gè)人史舉例

個(gè)人史：自幼上學(xué)，19歲財(cái)會(huì)院校畢業(yè)后任會(huì)計(jì)

工作。生活規(guī)律，經(jīng)濟(jì)條件較好，無煙

酒、毒品嗜好，無不良性行為。

六、生長發(fā)育史出生及成長情況，包括個(gè)人史和月經(jīng)2.月經(jīng)史

包