病歷書寫與診斷方法

病歷書寫與診斷方法蚌埠醫(yī)學(xué)院診斷學(xué)教研室概述

定義：

病歷是臨床醫(yī)生根據(jù)問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經(jīng)過歸納、分析、整理，按照規(guī)定的格式而寫成的；是關(guān)于病人發(fā)病情況，病情發(fā)展變化，轉(zhuǎn)歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。概述病歷的重要性：

1）病歷為醫(yī)療、教學(xué)與科研提供重要的基本資料；2）涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)；3）可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)；4）可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平的內(nèi)容。概述病歷書寫的種類：住院病歷住院病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄、術(shù)前小結(jié)與術(shù)后記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等。門診病歷（包括急診病歷）編寫病歷的基本要求內(nèi)容要真實：格式要規(guī)范：描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、診斷、藥物名稱可使用外文。填寫內(nèi)容要全面、及時：版面整潔、字跡清晰：用藍黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。

病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：

(1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術(shù)語的拉丁詞縮寫等除外）。（2）各項記錄必須按規(guī)定認(rèn)真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（3）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。（4）疾病診斷及手術(shù)名稱編碼依照《國際疾病分類（ICD——9）》書寫。譯名應(yīng)以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》為準(zhǔn)；疾病名稱等個別名詞尚無適當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學(xué)分子式。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如1991.11.27）。必要時應(yīng)加注時間，按照“小時分/上、下午”方式書寫，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12時為12N，午夜12時為12MN。（6）各項記錄結(jié)束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認(rèn)。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（7）度量單位必須用法定計量單位。（8）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁5處以上）應(yīng)及時重抄。病歷書寫應(yīng)遵循以下基本要求：（9）實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（1～2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應(yīng)在病人入院后24小時內(nèi)完成。危重?fù)尵炔∪艘蠹皶r書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。病歷書書寫應(yīng)應(yīng)遵循循以下下基本本要求求：（10）書書寫住住院病病歷的的上級級醫(yī)師師在全全面了了解病病情的的基礎(chǔ)礎(chǔ)上，，對住住院病病歷認(rèn)認(rèn)真修修改、、簽字字以示示負(fù)責(zé)責(zé)后，，可不不必再再寫入入院記記錄，，但必必須認(rèn)認(rèn)真書書寫首首次病病程錄錄。住住院醫(yī)醫(yī)師書書寫的的入院院記錄錄由主主治醫(yī)醫(yī)師或或主治治醫(yī)師師以上上者修修改。。上級級醫(yī)師師修改改住院院病歷歷或入入院記記錄最最遲在在病人人入后后72小時時內(nèi)完完成。。完整病病歷的的格式式（一一）（24小時時內(nèi)完完成，，一般般由實實習(xí)醫(yī)醫(yī)師書書寫））一般資資料姓名性性別別年齡婚婚姻姻民族職職業(yè)業(yè)籍貫住住址址入院時時間記記錄錄日期期病史敘敘述者者可可靠程程度完整病病歷的的格式式（二二）主訴現(xiàn)病史史既往史史系統(tǒng)回回顧個人史史婚姻史史月經(jīng)史史、生生育史史家族史史完整病病歷的的格式式（三三）體格檢檢查專科情情況實驗室室及特特殊檢檢查（（主要要的陽陽性及及陰陰性結(jié)結(jié)果））病史摘摘要初步診診斷:1．2．醫(yī)師簽簽名：：主訴訴（（一））定義：：患者就就診的的主要要癥狀狀或體體征+持續(xù)續(xù)的時時間（（起病病到就就診的的時間間）。。內(nèi)容：：1．感感覺異異常：：如頭頭痛、、頭昏昏、腹腹痛、、發(fā)熱2．功功能障障礙：：吞咽咽困難難、癱癱瘓3．身身體某某部形形態(tài)異異常：：頸前腫腫大（（甲狀狀腺））、水水腫、、腹部部膨隆隆等4．其其他：：消瘦瘦、食食欲不不振主訴訴（（二））要求：：1．主訴要要簡明明扼要要，不不＞20字字2．有有明確確的意意向性性：可可指向向何系系統(tǒng)的的疾病病。如：咳咳嗽、、咳痰痰3個個月，，咯血血2天天3.不用診診斷用用語，，不能用用病名名代癥癥狀4.能能反應(yīng)疾疾病是是急起起、緩緩起如：持持續(xù)時時間為為1h———急性性持續(xù)時時間為為20年———慢慢性5.要要用用醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)語語，不不照搬搬患者者的言言詞主訴訴（（三三）特殊情情況：：（1））病情情不連連續(xù)性性：20年年前發(fā)發(fā)現(xiàn)心心臟雜雜音，，近2周出出現(xiàn)氣氣促、、浮腫腫（發(fā)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)心臟臟雜音音20年，，氣促促、浮浮腫2周））（2））白血血病復(fù)復(fù)發(fā)2周，，要求求化療療入院院（3））患者者如無無癥狀狀，可可用：：體檢發(fā)發(fā)現(xiàn)右右上肺肺腫塊塊3天天。體檢發(fā)發(fā)現(xiàn)血血壓高高1年年?，F(xiàn)病病史史（一一）是病史史中的的主體體部分分。是是病人人本次次患病病的全全過程程：即即疾病病發(fā)生生、發(fā)發(fā)展、、衍變變及診診療的的經(jīng)過過?，F(xiàn)病病史史（二二）1、起起病情情況：：起病病日期期、緩緩急、、2、可可能的的病因因及誘誘因3、主主要癥癥狀的的特點點：包包括癥癥狀的的部位、性性質(zhì)、、持續(xù)續(xù)時間間、程程度、、緩解解或加劇的的因素素?，F(xiàn)病病史史（三三）（1））部位位：上腹痛痛-———考考慮為為胃、、十二二指腸腸、胰胰腺疾疾病右下腹腹痛--———闌尾尾炎（2））性性質(zhì)：：灼痛痛、絞絞痛、、脹痛痛、割割痛、、刺痛痛（3））持續(xù)續(xù)時間間：膽絞痛痛：每每次發(fā)發(fā)作持持續(xù)數(shù)數(shù)小時時闌尾炎：右右下腹持續(xù)續(xù)性疼痛、、陣發(fā)性加加?。?）緩解解：十二指指腸潰瘍病?。哼M食后后疼痛緩解解現(xiàn)病史史（四）4、病情發(fā)展與與演變（1）好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)：通過治治療后（2）間歇歇性（時好好時壞）——如潰瘍病病、活動期期有癥狀，愈愈合期無癥癥狀（3）逐漸漸加重（4）加劇劇：①如肺結(jié)核核（慢性））→肺氣腫腫、有輕度度呼吸困難難。如突然然呼吸困難難加劇、胸胸痛，要考考慮有自發(fā)發(fā)性氣胸的的可能。②心絞痛患患者，本次次發(fā)作加劇劇，持續(xù)時時間長，要要考慮心梗梗的可能?！，F(xiàn)病史史（五）5、伴隨癥癥狀：主要要癥狀的同同時又出現(xiàn)現(xiàn)其他癥狀狀，這往往往是鑒別診診斷的依據(jù)據(jù)。（1）腹瀉瀉伴嘔吐——可能為急急性胃腸炎炎（飲食不不潔或誤食食等）（2）腹瀉瀉伴里急后后重-———可能為菌菌?。?）急性性上腹痛，，若伴惡心心、嘔吐、、發(fā)熱，特特別是又出出現(xiàn)黃疸和和休克，要要想到有急急性胰腺炎炎的可能。。某種病按規(guī)規(guī)律常出現(xiàn)現(xiàn)的伴隨癥癥狀，實際際上沒有出出現(xiàn)（如肺肺癌可能出出現(xiàn)痰帶血血）這種沒沒有出現(xiàn)的的癥狀，稱稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)現(xiàn)而沒有出出現(xiàn)的癥狀狀）往往具具有重要的的鑒別意義義。在病歷歷中應(yīng)記述述?，F(xiàn)病史史（六）6、診療經(jīng)經(jīng)過：（1）病后后曾在何時時、何地就就診？作過過何種檢查？結(jié)果診診斷如何？？（2）作過過什么治療療：藥名、、劑量、途途徑、療效，有無無不良反應(yīng)應(yīng)。7、病后一一般情況的的變化：飲食、大小小便、睡眠眠、體力、、體重的變變化?？┭?、發(fā)熱熱等不能放放在此處描描述既往史史1．既往健健康情況:體健、、多病、虛虛弱2．急、慢慢性傳染病病史及傳染染病接觸史史：肝炎、、結(jié)核、傷傷寒、痢疾疾等。3．預(yù)防接接種史4．外傷手手術(shù)史5.輸血血史6．局部病病灶史：扁扁桃體炎、、齒齦炎、、鼻竇炎7．藥物過過敏史：PNC、磺磺胺藥過敏敏等8．患過何何系統(tǒng)的疾疾病，如慢慢支、膽石石癥等系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)心血管系統(tǒng)統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿生殖系系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)統(tǒng)與代謝造血系統(tǒng)肌肉與骨關(guān)關(guān)節(jié)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)精精神狀態(tài)個人史、婚婚姻史、月月經(jīng)生育史史1．個人史史：出生地地，所到地地方，職業(yè)業(yè)，嗜好，，毒物接觸觸，有無重重大精神創(chuàng)創(chuàng)傷。性病病冶游史。。2．婚姻史史：結(jié)婚年年齡、愛人人（配偶））健康情況況3．月經(jīng)、、生育史：：經(jīng)期（天））初潮年齡未未次月月經(jīng)日期（（或絕經(jīng)年年齡）；周期（天））經(jīng)量、經(jīng)痛痛；白帶（（量、氣味味）孕次、、產(chǎn)次、人人流狀況、分娩娩（早產(chǎn)、、難產(chǎn)）；；計劃生育育。家族史史1、家庭中中有無遺傳傳性疾?。海貉巡。ǎㄅ孕赃z傳，，男性患病?。⑾?、高血壓壓病、腫瘤瘤等。2、直系親親屬死亡的的原因體格檢檢查生命體征：：TPRBP一般狀態(tài)：：發(fā)育、營營養(yǎng)、神志志、體位、、表情皮膚、粘膜膜：顏色、、水腫、濕濕度、彈性性、出血、、皮疹、結(jié)節(jié)節(jié)等淋巴結(jié):頭顱、五官官：頭顱：大小小、形態(tài)、、壓痛、包包塊、頭發(fā)發(fā)。眼：眉毛、、睫毛、眼眼瞼、眼球球、結(jié)膜、、鞏膜、角膜、瞳孔孔（大小、、對光放射射）耳：分泌物物、乳突壓壓痛、聽力力。鼻、副鼻竇竇：口、牙、咽咽、扁桃體體：體格檢檢查頸、氣管、、甲狀腺、、頸靜脈。。胸廓及肺：：胸廓形態(tài)態(tài)、肺部視、觸觸、叩、聽聽診心：視、觸觸、叩、聽聽診血管：脈搏搏、周圍血血管征。腹部：視、、觸、叩、、聽診。脊柱四肢：：肛門、外生生殖器：神經(jīng)反射：：膝反射、、克氏征、、巴彬斯基基征專科情況：：實驗室檢查查結(jié)果三大常規(guī)等等重要的陽性性及陰性檢檢查結(jié)果特殊檢查摘要要將病史、體體格檢查、、實驗室及及特殊檢查查等資料摘摘要綜合，，提示診斷斷的依據(jù)。。其他醫(yī)師通通過摘要能能了解基本本的病情摘要的內(nèi)容容患者的一般般資料：姓姓名、性別別、年齡主訴主要的現(xiàn)病病史、既往史、個個人史、家家族史體格檢查：：主要的陽陽性和陰性性體征實驗室及特特殊檢查（（主要的陽陽性及陰陰性結(jié)果））初步診斷臨床思維與與診斷步驟驟診斷步步驟1.調(diào)查研研究，收集集資料手段：問診診體格檢查特殊化驗與與檢查要求：真實實性系統(tǒng)性完整性診斷步步驟2.歸歸納分析析，形成印印象根據(jù)：病史史詢問體格檢查化驗、器械械檢查結(jié)果果歸歸納臨床床特點治療經(jīng)過結(jié)合：已學(xué)學(xué)的理論知知識已往的臨床床經(jīng)驗初初步診斷斷診斷步步驟3.驗證或或修正診斷斷進一步檢查查最后確診（（注意檢查查的針對性性）診斷性治療療臨床思維方方法定義：對疾病現(xiàn)象象進行調(diào)查查研究、分分析綜合、、判斷推理理等過程中中的一系列列思維活動動，由此認(rèn)認(rèn)識疾病、、判斷鑒別別，做出決決策的一種種方法。臨床思維的的兩大要素素臨床實踐：：即床旁接觸觸病人，通通過問診、、體檢和診診療操作，，發(fā)現(xiàn)問題題、解決問問題的方法法?？茖W(xué)思維：：對實踐獲得得的資料整整理加工、、分析綜合合的過程。。臨床思維步步驟從解剖的觀觀點，有何何結(jié)構(gòu)異常常？從生理的觀觀點，有何何功能改變變？從病理生理理的觀點，，提出病理理變化和發(fā)發(fā)病機制的的可能性。。考慮幾個可可能致病的的原因。考慮病情的的輕重，勿勿放過嚴(yán)重重情況。提出1—2個特殊的的假說。檢驗該假說說的真?zhèn)危?，?quán)衡支持持與不支持持的癥狀體體征。尋找特殊癥癥狀體征組組合，進行行鑒別診斷斷。縮小診斷范范圍，考慮慮診斷的最最大可能性性。提出進一一步檢查查及處理理措施。。臨床診斷斷思維的的基本原原則實事求是是原則簡化思維維程序原原則“一元化化”原則則用發(fā)病率率和疾病病譜的觀觀點選擇擇診斷的的原則首先考慮慮可治性性疾病的的原則首先考慮慮器質(zhì)性性疾病的的原則臨床誤診診原因病史資料料不完整整、準(zhǔn)確確觀察不細(xì)細(xì)致檢驗結(jié)果果有誤差差先入為主主，主觀觀臆斷醫(yī)學(xué)知識識不足，，缺乏臨臨床經(jīng)驗驗癥狀、體體征不明明顯偽病臨床診斷斷的種類類、內(nèi)容容與格式式一、臨床床診斷的的種類：：直接診斷斷：病情情簡單直直觀，無無需特殊殊檢查即即能明確確診斷。。排除診斷斷：臨床床癥狀體體征不典典型，有有多種可可能疾病病，通過過檢查分分析，不不難發(fā)現(xiàn)現(xiàn)不符合合之處，，予以排排除。鑒別診斷斷：診斷斷難以明明確，需需不斷收收集新的的資料予予以鑒別別。臨床診斷斷的種類類、內(nèi)容容與格式式二、臨床床診斷的的內(nèi)容與與格式病因診斷斷（分分型與分分期）：：風(fēng)濕性心心臟病病理形態(tài)態(tài)診斷（（病理解解剖）：：二尖瓣狹狹窄與關(guān)關(guān)閉不全全心臟擴大大病理生理理診斷（（功能診診斷）：：心功能ⅢⅢ級（心衰ⅡⅡ級）并發(fā)癥：：房顫伴發(fā)癥：：腸蛔蟲臨床診斷斷（clinicaldiagnosis）是是在詳細(xì)細(xì)的了解解和觀察察病情的的基礎(chǔ)上上推斷出出來的，，診斷結(jié)結(jié)論的名名稱可以以說是解解剖學(xué)與與病理密密切結(jié)合合的結(jié)果果。如心心肌梗塞塞，大葉葉性肺炎炎，十二二指腸球球部潰瘍瘍，腎小小球腎炎炎，胰頭頭癌等。。臨床診斷斷的種類類由于診診斷依據(jù)據(jù)的不同同可以歸歸納為:一、病因因診斷內(nèi)因：免免疫，遺遺傳，代代謝等外因：外外傷，感感染，中中毒，理理化，環(huán)環(huán)境因素素等二.病理理解剖診診斷二二尖瓣狹狹窄,肝肝硬化三.病理理生理診診斷心心功能能不全1.病因因診斷能能明確提提出致病病的主要要因素和和闡明本本質(zhì)的疾疾病名稱稱如：風(fēng)濕濕性心臟臟病，結(jié)結(jié)核性腦腦膜炎，，先天性性丙種球球蛋白缺缺乏癥，，血友病病等。病因診斷斷說明疾疾病的本本質(zhì)，對對疾病的的發(fā)展，，轉(zhuǎn)歸，，預(yù)防和和治療有有指導(dǎo)意意義，因因而是最最重要的的臨床診診斷。2．病理理解剖診診斷對對病病變部位位，性質(zhì)質(zhì)，組織織結(jié)構(gòu)或或細(xì)胞水水平的病病變均能能提出明明確的結(jié)結(jié)論，如如二尖瓣瓣狹窄，，肝硬化化，胸膜膜炎，腎腎小球腎腎炎等3．病理理生理診診斷表表明明疾病引引起的機機體功能能改變，，如心功功能不全全，肝，，腎功能能障礙等等。臨床綜合合診斷有些疾病病一時難難以明確確診斷，，臨床上上常以其其突出癥癥狀或體體征為主主題的““待診””方式來來處理，，如：發(fā)發(fā)熱待查查（診））腹瀉待待查（診診），黃黃疸待查查（診）），血尿尿待診等等，盡量量根據(jù)收收集的資資料分析析綜合，，提一些些診斷的的可能性性，按可可能性的的大小排排列，反反映診斷斷的傾向向性。如：發(fā)熱熱待查：：①傷寒寒；②惡惡性組織織細(xì)胞增增多癥待待排除。?；颊吣?，，19歲歲。主因因腹痛，，腹瀉，，膿血便便4天，，糞常規(guī)規(guī)異常，，以“急急性細(xì)菌菌性痢疾疾”收住住院，入入院當(dāng)天天出現(xiàn)左左下肢麻麻木，以以膝關(guān)節(jié)節(jié)以下為為著，行行走后加加重，入入院后第第2天出出現(xiàn)右下下肢麻木木及雙手手支撐后后麻木感感，休息息可以緩緩解。無無發(fā)熱，，咽痛，，頭痛，，頭暈等等癥狀。。體檢：：雙上肢肢手套樣樣感覺障障礙，雙雙下肢短短襪型感感覺障礙礙，雙膝膝腱反射射減弱。。病變區(qū)區(qū)無壓痛痛，肌力力正常。。腦脊液生生化及常常規(guī)檢查查正常。。腰椎片片正常。。糞常規(guī)規(guī)：白細(xì)細(xì)胞>15個/高倍視視野，紅紅細(xì)胞3～5個個/高倍倍視野。。血常規(guī)規(guī)：白細(xì)細(xì)胞5.8×109/L，中中性0.63。。糞培養(yǎng)養(yǎng)可見福福氏痢疾疾桿菌生生長。入院后診診為“急急性細(xì)菌菌性痢疾疾，多發(fā)發(fā)性神經(jīng)經(jīng)炎”，，給予氟氟哌酸及及維生素素B1及及B12等藥物物治療，，住院5天后腹腹痛、腹腹瀉停止止，糞常常規(guī)恢復(fù)復(fù)正常，，但神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀無好好轉(zhuǎn)。加加用潑尼尼松、地地巴唑治治療，2個月后后癥狀消消失。討論患患者入院院前曾服服用黃連連素0.3g，每日日2次，，未用呋呋喃類、、磺胺類類及其他他特殊藥藥物。既既往體健健，無遺遺傳病史史及結(jié)締締組織病病史?；蓟颊叨喟l(fā)發(fā)性神經(jīng)經(jīng)炎發(fā)病病前有明明確的痢痢疾感染染史。故故我們認(rèn)認(rèn)為患者者并發(fā)多多發(fā)性神神經(jīng)炎可可能與福福氏痢疾疾桿菌分分泌的毒毒素和周周圍神經(jīng)經(jīng)有特殊殊親和力力有關(guān)。。本病例例較少見見，應(yīng)引引起臨床床醫(yī)師注注意。謝謝！9、靜夜四無無鄰，荒居居舊業(yè)貧。。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、雨雨中中黃黃葉葉樹樹，，燈燈下下白白頭頭人人。。。。14:55:4214:55:4214:5512/25/20222:55:42PM11、以以我我獨獨沈沈久久，，愧愧君君相相見見頻頻。。。。12月月-2214:55:4214:55Dec-2225-Dec-2212、故故人人江江海海別別，，幾幾度度隔隔山山川川。。。。14:55:4214:55:4214:55Sunday,December25,202213、乍見翻疑夢夢，相悲各問問年。。12月-2212月-2214:55:4314:55:43December25,202214、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國見青青山。。25十二月月20222:55:43下午14:55:4312月-2215、比不不了得得就不不比，，得不不到的的就不不要。。。。。十二月月222:55下下午午12月月-2214:55December25,202216、行動出出成果，，工作出出財富。。。2022/12/2514:55:4314:55:4325December202217、做前，，能夠環(huán)環(huán)視四周周；做時時，你只只能或者者最好沿沿著以腳腳為起點點的射線線向前。。。2:55:43下午午2:55下午午14:55:4312月-229、沒有失失敗，只只有暫時時停止成成功！。。12月-2212月-22Sunday,December25,202210、很多多事情情努力力了未未必有有結(jié)果果，但但是不不努力力卻什什么改改變也也沒有有。。。14:55:4314:55:4314:5512/25/20222:55:43PM11、成功功就是是日復(fù)復(fù)一日日那一一點點點小小小努力力的積積累。。。12月月-2214:55:4314:55Dec-2225-Dec-2212、世間成事事，不求其其絕對圓滿滿，留一份份不足，可可得無限完完美。。14:55:4314:55:4314:55Sunday,December25,202213、不知香積積寺，數(shù)里里入云峰。。。12月-2212月-2214:55:4314:55:43December25,202214、意志堅堅強的人人能把世世界放在在手中像像泥塊一一樣任意意揉捏。。25十十二月20222:55:43下午午14:55:4312月-2215、楚塞三