病歷質(zhì)控方法與流程管理3

病歷質(zhì)控方法與流程管理河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處李鋒一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）

病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）

病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強(qiáng)調(diào)（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對(duì)病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1保證醫(yī)療質(zhì)量--保證核心制度的落實(shí)--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)

（五））病歷質(zhì)質(zhì)控理理念的的轉(zhuǎn)變變（1））終末末質(zhì)控控向環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)控轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（2））事后后控制制向預(yù)預(yù)先控控制轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（3））單一一病歷歷評(píng)價(jià)價(jià)向類類別/組病病例評(píng)評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（4））由書書寫、、格式式質(zhì)量量向內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變要求注注重及及時(shí)性性、完完整性性、合合法性性，防防止““木已已成舟舟，為為時(shí)已已晚””（六））病歷質(zhì)質(zhì)控機(jī)機(jī)構(gòu)職職能的的轉(zhuǎn)變變1從從職職能管管理向向職能能服務(wù)務(wù)轉(zhuǎn)變變2從從單單純質(zhì)質(zhì)控向向綜合合質(zhì)控控轉(zhuǎn)變變（1））病歷歷中存存在容容易造造成醫(yī)醫(yī)療糾糾紛的的錯(cuò)誤誤A、及及時(shí)性性：未未按規(guī)規(guī)定時(shí)時(shí)限完完成B、病病歷資資料不不完整整C、記記錄不不規(guī)范范：有有醫(yī)囑囑無記記錄，，記錄錄不準(zhǔn)準(zhǔn)確D、知知情同同意書書缺失失或不不規(guī)范范（2））病案案質(zhì)控控組織織進(jìn)行行原因因分析析A、缺缺乏認(rèn)認(rèn)識(shí)B、病病歷書書寫能能力不不夠C、犯犯錯(cuò)誤誤成本本低D、科科室重重視不不夠E、質(zhì)質(zhì)控措措施不不到位位（3））解決決問題題的質(zhì)質(zhì)控關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)點(diǎn)A、重重點(diǎn)監(jiān)監(jiān)控重重點(diǎn)科科室、、重點(diǎn)點(diǎn)人群群和重重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)，，如重重大手手術(shù)較較多科科室、、急診診科，，醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的鏈鏈接部部，如如科室室間會(huì)會(huì)診、、跨科科室的的診斷斷治療療等。。B、加加大培培訓(xùn)力力度，，針對(duì)對(duì)不同同科室室、不不同人人群制制度不不同的的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃劃，改改進(jìn)培培訓(xùn)方方式，，建立立病歷歷書寫寫人員員、科科室的的相關(guān)關(guān)檔案案。C、完完善院院科兩兩級(jí)病病歷質(zhì)質(zhì)控管管理體體系D、改改變獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲機(jī)機(jī)制（4））制定定實(shí)施施方案案A、檢檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化：病病歷表表格形形式統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)規(guī)范，，減少少系統(tǒng)統(tǒng)誤差差，培培訓(xùn)檢檢查人人員，，使檢檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)統(tǒng)一，，檢查查結(jié)果果量化化，具具有可可比性性；B、檢檢查制制度化化：考考核方方式方方法形形成規(guī)規(guī)范的的制度度，包包括結(jié)結(jié)果公公示、、獎(jiǎng)懲懲措施施、結(jié)結(jié)果反反饋、、持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)措施施及病病歷質(zhì)質(zhì)控工工作的的階段段總結(jié)結(jié)和計(jì)計(jì)劃等等；C、將將病案案質(zhì)量量作為為評(píng)價(jià)價(jià)科室室、個(gè)個(gè)人醫(yī)醫(yī)療工工作質(zhì)質(zhì)量的的指標(biāo)標(biāo)。（5））落實(shí)實(shí)方案案，加加強(qiáng)監(jiān)監(jiān)控A、征征求意意見和和建議議，現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)進(jìn)行調(diào)調(diào)查分分析；；B、進(jìn)進(jìn)行整整改階階段，，包括括質(zhì)控控方案案的修修正、、科室室自我我糾正正；C、實(shí)實(shí)施和和持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)。二病病歷質(zhì)質(zhì)控的的流程程管理理（一））、建立立科學(xué)學(xué)合理理的組組織機(jī)機(jī)構(gòu)（二））、明確確各級(jí)級(jí)質(zhì)控控組織織的職職能（三））、明確確病歷歷質(zhì)控控內(nèi)容容及標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（四））、建立立合理理的質(zhì)質(zhì)控流流程（五））、明確確評(píng)價(jià)價(jià)獎(jiǎng)懲懲措施施（六））、建立立及時(shí)時(shí)的反反饋途途徑（一））建立科科學(xué)合合理的的組織織機(jī)構(gòu)構(gòu)機(jī)構(gòu)組組織建立四級(jí)病病歷質(zhì)量管管理體系。。第一級(jí)：科科室各治療療小組負(fù)責(zé)責(zé)本小組病病歷質(zhì)量全全面管管理。第二級(jí)：各各科室成立立病歷質(zhì)量量管理組，，科主任任任組長并任任命成員。。第三級(jí)：病病案室設(shè)病病歷質(zhì)量管管理辦公室室，病案室室主任任主主任，由主主任指定相相關(guān)專業(yè)人人員為成員員。第四級(jí)：醫(yī)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)質(zhì)量管理各各環(huán)節(jié)的監(jiān)監(jiān)督執(zhí)行及及公示獎(jiǎng)懲懲。（二）明確各級(jí)質(zhì)質(zhì)控組織的的職能科室各質(zhì)量量管理小組組對(duì)本小組組所有病歷歷進(jìn)行考核核?？剖也v質(zhì)質(zhì)量管理組組指定高年年資醫(yī)師為為質(zhì)檢醫(yī)師師，負(fù)責(zé)所所有出科病病歷的質(zhì)量量審查簽字字。病案室病歷歷質(zhì)量管理理辦公室對(duì)對(duì)各科5%的運(yùn)行病病歷進(jìn)行跟跟蹤考核，，對(duì)全部死死亡病歷及及出院病歷歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)、完整的的考核，對(duì)對(duì)所有出院院病歷的外外在質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行全面考考核，將考考核結(jié)果填填入住院病病歷考核項(xiàng)項(xiàng)目確認(rèn)表表，并對(duì)住住院處及科科室考核結(jié)結(jié)果做出匯匯總。醫(yī)務(wù)處對(duì)所所有運(yùn)行病病歷與出院院病歷進(jìn)行行隨機(jī)抽查查，在抽查查的同時(shí)，，也要對(duì)病病案室病歷歷質(zhì)量管理理辦公室的的考核結(jié)果果進(jìn)行評(píng)價(jià)價(jià)。醫(yī)務(wù)處處將各科室室存在的缺缺陷進(jìn)行反反饋，同時(shí)時(shí)提出整改改建議。（三）明確病歷質(zhì)質(zhì)控內(nèi)容及及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)項(xiàng)目、分配配分值、量量化內(nèi)容、、確立標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、制定方方法的原則則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的法律律依據(jù)1、《病歷歷書寫基本本規(guī)范》2、《河北北省住院病病歷書寫質(zhì)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病歷歷管理規(guī)定定》4、《中華華人民共和和國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療療事故處理理?xiàng)l例》把握檢查的的重點(diǎn)和難難點(diǎn)1檢查重重點(diǎn)是醫(yī)療療核心制度度落實(shí)情況況，如三級(jí)級(jí)查房、會(huì)會(huì)診、疑難難、死亡病病例討論、、術(shù)前討論論等制度2醫(yī)療人人員在診療療過程中醫(yī)醫(yī)療活動(dòng)規(guī)規(guī)范情況3各種知知情同意書書簽署等履履行醫(yī)療告告知義務(wù)的的文字記錄錄立足工作實(shí)實(shí)際、突出出醫(yī)院特色色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)時(shí)，要充分分理解相關(guān)關(guān)文件的精精神，結(jié)合合本醫(yī)院的的實(shí)際情況況確定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷首頁住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯(cuò)誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯(cuò)誤(術(shù)后)出院情況未填寫,有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書寫錯(cuò)誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯(cuò)誤藥物過敏未填寫或填寫錯(cuò)誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。未在出院24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動(dòng)出院病歷無出院當(dāng)天病程記錄無出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時(shí),申請(qǐng)單填寫準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時(shí)后無血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對(duì)診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請(qǐng)單填寫不規(guī)范報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范知情同意書5及時(shí)正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時(shí)缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書（四）建立合理的的質(zhì)控流程程合理的質(zhì)控控流程要做做到科學(xué)、、合理、合合法、公平平的原則。。醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行評(píng)比匯總醫(yī)務(wù)處考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議改革辦公室落實(shí)獎(jiǎng)懲措施建立相關(guān)檔案（五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲措施1病歷歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2病歷歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)3病歷歷評(píng)比結(jié)果果公示河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009年6月病歷質(zhì)量考評(píng)情況匯總(非手術(shù)科室)名次科室病歷份數(shù)甲級(jí)病歷乙級(jí)病歷丙級(jí)病歷合計(jì)金額平均分份數(shù)甲級(jí)病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無合計(jì)（六）建立及時(shí)的的反饋途徑徑及時(shí)與科室室進(jìn)行反饋饋是病歷質(zhì)質(zhì)量持續(xù)改改進(jìn)的保障障。（1）建立立科學(xué)合理理的反饋表表，內(nèi)容包包括檢查數(shù)數(shù)、科室排排名、平均均分、每份份病歷缺陷陷內(nèi)容，獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲金額數(shù)數(shù)等。（2）每月月有整改報(bào)報(bào)告及措施施。河北醫(yī)科大大學(xué)第二醫(yī)醫(yī)院**科科2009年6月病病歷質(zhì)量考考評(píng)情況科室名次17病歷平均分?jǐn)?shù)95.63甲級(jí)病歷率75.00%乙級(jí)病歷匯總病歷號(hào)得分扣金額數(shù)扣分項(xiàng)