病歷質(zhì)控方法與流程管理3

病歷質(zhì)控方法與流程管理河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)務(wù)處李鋒一病歷質(zhì)控工作的重要性病歷質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）

病歷的意義

反映患者病情及診治情況

反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平

是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)

新一輪醫(yī)院評價(jià)的要求（二）

病歷的作用

是臨床實(shí)踐的原始記錄

是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料

為科研提供極其寶貴的原始素材

為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動的教學(xué)材料

為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息

是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)

是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)面對的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識和社會輿論的影響片面追求經(jīng)濟(jì)效益忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識高度：高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院管理層要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。（三）病歷質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過分強(qiáng)調(diào)（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì)費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識：病人眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量律師眼中的病歷質(zhì)量質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量

目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范，醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一，水平不齊對病歷書寫規(guī)范理解有偏差培訓(xùn)教育方法單一，醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠病歷監(jiān)控流程不規(guī)范，配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控的目標(biāo)的轉(zhuǎn)變由單一型向多元化轉(zhuǎn)變

1保證醫(yī)療質(zhì)量--保證核心制度的落實(shí)--保障醫(yī)療流程順暢--體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益

2保證醫(yī)療行為可追溯性--醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防

3提供醫(yī)療評價(jià)數(shù)據(jù)--質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)

（五））病歷質(zhì)質(zhì)控理理念的的轉(zhuǎn)變變（1））終末末質(zhì)控控向環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)控轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（2））事后后控制制向預(yù)預(yù)先控控制轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（3））單一一病歷歷評價(jià)價(jià)向類類別/組病病例評評價(jià)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變（4））由書書寫、、格式式質(zhì)量量向內(nèi)內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)變要求注注重及及時性性、完完整性性、合合法性性，防防止““木已已成舟舟，為為時已已晚””（六））病歷質(zhì)質(zhì)控機(jī)機(jī)構(gòu)職職能的的轉(zhuǎn)變變1從從職職能管管理向向職能能服務(wù)務(wù)轉(zhuǎn)變變2從從單單純質(zhì)質(zhì)控向向綜合合質(zhì)控控轉(zhuǎn)變變（1））病歷歷中存存在容容易造造成醫(yī)醫(yī)療糾糾紛的的錯誤誤A、及及時性性：未未按規(guī)規(guī)定時時限完完成B、病病歷資資料不不完整整C、記記錄不不規(guī)范范：有有醫(yī)囑囑無記記錄，，記錄錄不準(zhǔn)準(zhǔn)確D、知知情同同意書書缺失失或不不規(guī)范范（2））病案案質(zhì)控控組織織進(jìn)行行原因因分析析A、缺缺乏認(rèn)認(rèn)識B、病病歷書書寫能能力不不夠C、犯犯錯誤誤成本本低D、科科室重重視不不夠E、質(zhì)質(zhì)控措措施不不到位位（3））解決決問題題的質(zhì)質(zhì)控關(guān)關(guān)鍵點(diǎn)點(diǎn)A、重重點(diǎn)監(jiān)監(jiān)控重重點(diǎn)科科室、、重點(diǎn)點(diǎn)人群群和重重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)，，如重重大手手術(shù)較較多科科室、、急診診科，，醫(yī)療療服務(wù)務(wù)的鏈鏈接部部，如如科室室間會會診、、跨科科室的的診斷斷治療療等。。B、加加大培培訓(xùn)力力度，，針對對不同同科室室、不不同人人群制制度不不同的的培訓(xùn)訓(xùn)計(jì)劃劃，改改進(jìn)培培訓(xùn)方方式，，建立立病歷歷書寫寫人員員、科科室的的相關(guān)關(guān)檔案案。C、完完善院院科兩兩級病病歷質(zhì)質(zhì)控管管理體體系D、改改變獎獎懲機(jī)機(jī)制（4））制定定實(shí)施施方案案A、檢檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)化化：病病歷表表格形形式統(tǒng)統(tǒng)一規(guī)規(guī)范，，減少少系統(tǒng)統(tǒng)誤差差，培培訓(xùn)檢檢查人人員，，使檢檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)統(tǒng)一，，檢查查結(jié)果果量化化，具具有可可比性性；B、檢檢查制制度化化：考考核方方式方方法形形成規(guī)規(guī)范的的制度度，包包括結(jié)結(jié)果公公示、、獎懲懲措施施、結(jié)結(jié)果反反饋、、持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)措施施及病病歷質(zhì)質(zhì)控工工作的的階段段總結(jié)結(jié)和計(jì)計(jì)劃等等；C、將將病案案質(zhì)量量作為為評價(jià)價(jià)科室室、個個人醫(yī)醫(yī)療工工作質(zhì)質(zhì)量的的指標(biāo)標(biāo)。（5））落實(shí)實(shí)方案案，加加強(qiáng)監(jiān)監(jiān)控A、征征求意意見和和建議議，現(xiàn)現(xiàn)場進(jìn)進(jìn)行調(diào)調(diào)查分分析；；B、進(jìn)進(jìn)行整整改階階段，，包括括質(zhì)控控方案案的修修正、、科室室自我我糾正正；C、實(shí)實(shí)施和和持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)。二病病歷質(zhì)質(zhì)控的的流程程管理理（一））、建立立科學(xué)學(xué)合理理的組組織機(jī)機(jī)構(gòu)（二））、明確確各級級質(zhì)控控組織織的職職能（三））、明確確病歷歷質(zhì)控控內(nèi)容容及標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（四））、建立立合理理的質(zhì)質(zhì)控流流程（五））、明確確評價(jià)價(jià)獎懲懲措施施（六））、建立立及時時的反反饋途途徑（一））建立科科學(xué)合合理的的組織織機(jī)構(gòu)構(gòu)機(jī)構(gòu)組組織建立四級病病歷質(zhì)量管管理體系。。第一級：科科室各治療療小組負(fù)責(zé)責(zé)本小組病病歷質(zhì)量全全面管管理。第二級：各各科室成立立病歷質(zhì)量量管理組，，科主任任任組長并任任命成員。。第三級：病病案室設(shè)病病歷質(zhì)量管管理辦公室室，病案室室主任任主主任，由主主任指定相相關(guān)專業(yè)人人員為成員員。第四級：醫(yī)醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)責(zé)對病歷質(zhì)質(zhì)量管理各各環(huán)節(jié)的監(jiān)監(jiān)督執(zhí)行及及公示獎懲懲。（二）明確各級質(zhì)質(zhì)控組織的的職能科室各質(zhì)量量管理小組組對本小組組所有病歷歷進(jìn)行考核核?？剖也v質(zhì)質(zhì)量管理組組指定高年年資醫(yī)師為為質(zhì)檢醫(yī)師師，負(fù)責(zé)所所有出科病病歷的質(zhì)量量審查簽字字。病案室病歷歷質(zhì)量管理理辦公室對對各科5%的運(yùn)行病病歷進(jìn)行跟跟蹤考核，，對全部死死亡病歷及及出院病歷歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)、完整的的考核，對對所有出院院病歷的外外在質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行全面考考核，將考考核結(jié)果填填入住院病病歷考核項(xiàng)項(xiàng)目確認(rèn)表表，并對住住院處及科科室考核結(jié)結(jié)果做出匯匯總。醫(yī)務(wù)處對所所有運(yùn)行病病歷與出院院病歷進(jìn)行行隨機(jī)抽查查，在抽查查的同時，，也要對病病案室病歷歷質(zhì)量管理理辦公室的的考核結(jié)果果進(jìn)行評價(jià)價(jià)。醫(yī)務(wù)處處將各科室室存在的缺缺陷進(jìn)行反反饋，同時時提出整改改建議。（三）明確病歷質(zhì)質(zhì)控內(nèi)容及及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)項(xiàng)目、分配配分值、量量化內(nèi)容、、確立標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、制定方方法的原則則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的法律律依據(jù)1、《病歷歷書寫基本本規(guī)范》2、《河北北省住院病病歷書寫質(zhì)質(zhì)量評估標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)》3、《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)病歷歷管理規(guī)定定》4、《中華華人民共和和國執(zhí)業(yè)醫(yī)醫(yī)師法》5、《醫(yī)療療機(jī)構(gòu)管理理?xiàng)l例》6、《醫(yī)療療事故處理理?xiàng)l例》把握檢查的的重點(diǎn)和難難點(diǎn)1檢查重重點(diǎn)是醫(yī)療療核心制度度落實(shí)情況況，如三級級查房、會會診、疑難難、死亡病病例討論、、術(shù)前討論論等制度2醫(yī)療人人員在診療療過程中醫(yī)醫(yī)療活動規(guī)規(guī)范情況3各種知知情同意書書簽署等履履行醫(yī)療告告知義務(wù)的的文字記錄錄立足工作實(shí)實(shí)際、突出出醫(yī)院特色色確定標(biāo)準(zhǔn)時時，要充分分理解相關(guān)關(guān)文件的精精神，結(jié)合合本醫(yī)院的的實(shí)際情況況確定標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)。項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)病歷首頁住院處3打印位置準(zhǔn)確,內(nèi)容屬實(shí)打印位置不準(zhǔn)或字跡不清內(nèi)容不真實(shí)或矛盾有空項(xiàng)臨床科室7準(zhǔn)確填寫首頁各項(xiàng),不能有空項(xiàng)入院/出院診斷錯誤或未填寫無相關(guān)醫(yī)師簽字手術(shù)信息未填寫或填寫錯誤(術(shù)后)出院情況未填寫,有空項(xiàng)/漏項(xiàng)血型書寫錯誤或未填寫病理診斷未填寫或書寫錯誤藥物過敏未填寫或填寫錯誤除單列項(xiàng)目外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)出院記錄5內(nèi)容完整真實(shí),出院情況及用藥具體詳細(xì)。未在出院24小時內(nèi)完成出院記錄書寫出院記錄所訴內(nèi)容和病歷不一致自動出院病歷無出院當(dāng)天病程記錄無出院后注意事項(xiàng),出院治療的具體用藥,病情轉(zhuǎn)歸,隨診等內(nèi)容死亡病歷有死亡討論記錄,死因記錄明確,有搶救過程輔助檢查及檢驗(yàn)5檢查合理及時,申請單填寫準(zhǔn)確齊全,結(jié)果在病程中有記錄。住院48小時后無血/尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果缺對診斷治療起決定作用的檢查報(bào)告缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果缺在醫(yī)囑中有記錄的某項(xiàng)檢查報(bào)告單檢查申請單填寫不規(guī)范報(bào)告單、檢驗(yàn)單粘貼不規(guī)范知情同意書5及時正確填寫,履行告知義務(wù),保證患者或家屬自愿簽字支持。缺病危、病重、手術(shù)、麻醉、輸血、各種穿刺、有創(chuàng)檢查、操作及重大治療知情同意書使用自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等自費(fèi)項(xiàng)目時缺有患者或家屬簽字的同意書使用200元以上的貴重檢查、藥品、耗材等缺有患者或家屬簽字的同意書（四）建立合理的的質(zhì)控流程程合理的質(zhì)控控流程要做做到科學(xué)、、合理、合合法、公平平的原則。。醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦公室進(jìn)行評比匯總醫(yī)務(wù)處考核結(jié)果公示提出整改意見反饋科室提出整改建議改革辦公室落實(shí)獎懲措施建立相關(guān)檔案（五）明確評價(jià)獎獎懲措施1病歷歷分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)2病歷歷獎懲標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)3病歷歷評比結(jié)果果公示河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009年6月病歷質(zhì)量考評情況匯總(非手術(shù)科室)名次科室病歷份數(shù)甲級病歷乙級病歷丙級病歷合計(jì)金額平均分份數(shù)甲級病歷率份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)份數(shù)扣分總數(shù)扣金額數(shù)123456789無合計(jì)（六）建立及時的的反饋途徑徑及時與科室室進(jìn)行反饋饋是病歷質(zhì)質(zhì)量持續(xù)改改進(jìn)的保障障。（1）建立立科學(xué)合理理的反饋表表，內(nèi)容包包括檢查數(shù)數(shù)、科室排排名、平均均分、每份份病歷缺陷陷內(nèi)容，獎獎懲金額數(shù)數(shù)等。（2）每月月有整改報(bào)報(bào)告及措施施。河北醫(yī)科大大學(xué)第二醫(yī)醫(yī)院**科科2009年6月病病歷質(zhì)量考考評情況科室名次17病歷平均分?jǐn)?shù)95.63甲級病歷率75.00%乙級病歷匯總病歷號得分扣金額數(shù)扣分項(xiàng)