護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及填寫要求

關(guān)于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及填寫要求第一頁，共五十七頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要1.護(hù)理評(píng)估及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的概念2.護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容3.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別4.護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法5.常用護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單及填寫要求第二頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估是指護(hù)士通過自己的感官和借助機(jī)械、物理手段或輔助工具和傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)檢查方法，心理測(cè)量等技術(shù)對(duì)病人進(jìn)行細(xì)致觀察與交流以及系統(tǒng)檢查，找出機(jī)體正?；虍惓Ｕ飨螅约靶睦怼⑸鐣?huì)、家庭、文化環(huán)境精神等整體狀況的一種護(hù)理評(píng)估方法.第三頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估

護(hù)理評(píng)估是有計(jì)劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程，是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)。同時(shí)也是最為關(guān)鍵的步驟，如果估計(jì)不正確，將導(dǎo)致護(hù)理問題和計(jì)劃的錯(cuò)誤以及預(yù)期目標(biāo)失敗。

第四頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估的主要內(nèi)容

護(hù)理評(píng)估內(nèi)容主要包括生理的、心理的、社會(huì)文化的、發(fā)展的及精神的諸方面的資料，從整體護(hù)理觀點(diǎn)出發(fā)，全面考慮生命過程中這五大方面的資料，從而更好地確認(rèn)病人的能力及限制，以幫助其達(dá)到最佳健康狀況。第五頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估什么是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)？存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險(xiǎn)因素，均可直接或間接造成患者死亡或損害和傷殘的一切不安全事件第六頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

護(hù)理評(píng)估是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的第一步，通過入院護(hù)理評(píng)估，找出護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)所在，然后再進(jìn)行針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估的成果直接影響著整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)管理流程的每一步，影響著最終的風(fēng)險(xiǎn)管理決策。全面、精確、符合臨床實(shí)際的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估成果，可以協(xié)助護(hù)理管理者全面、清楚地認(rèn)識(shí)醫(yī)院所面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)的特性和嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理措施。第七頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別

反之，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估中的錯(cuò)誤、遺漏等會(huì)造成護(hù)理管理者對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)失真，并導(dǎo)致相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)管理行為和體系出現(xiàn)偏差、遺漏，或者缺乏應(yīng)有的針對(duì)性、有效性。如有糖尿病史的患者，如果漏評(píng)，會(huì)造成什么后果？第八頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（1）系統(tǒng)地觀察；即通過使用視、聽、嗅、味、觸等感覺來取得病人的資料，觀察是進(jìn)行科學(xué)工作的基本方法，護(hù)士與病人的初次見面就是觀察的開始。病人住院期間，護(hù)理人員的評(píng)估及實(shí)施措施后效果的評(píng)估都依賴于系統(tǒng)的、連續(xù)的、細(xì)致的觀察。第九頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（2）交談：交談是一種特別的人際溝通方式，通過與病人或其家屬、朋友的交談來獲取護(hù)理問題所需要的資料信息。交談可分為正式交談和非正式交談。正式交談是指預(yù)先通知病人，有目的、有計(jì)劃地交談。例如入院后詢問病史，就是按照預(yù)先確定的項(xiàng)目和內(nèi)容收集資料。非正式交談是指護(hù)士在日常的查房、治療、護(hù)理過程中與病人之間的交談，此時(shí)病人感到很自然、輕松，可能認(rèn)為是一種閑聊，但是護(hù)士能從這樣的交談中收集到病人較為真實(shí)的資料。第十頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法（3）護(hù)理體查：在掌握望、觸、叩、聽、嗅等體檢技巧的基礎(chǔ)上，運(yùn)用這些體檢技巧進(jìn)行體格檢查，以收集與護(hù)理有關(guān)的生理資料為主，而與病理生理學(xué)的診斷有關(guān)的體檢應(yīng)由醫(yī)師去做。（4）查閱記錄：包括病人的病歷、各種護(hù)理記錄以及有關(guān)文獻(xiàn)等。第十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

工具，原指工作時(shí)所需用的器具，后引申為為達(dá)到、完成或促進(jìn)某一事物的手段。它的好處可以是機(jī)械性（有形的），也可以是智能性的（無形的）。大部分工具都是簡(jiǎn)單機(jī)械。第十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具有形的：血壓表、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀、叩診錘等護(hù)理人員的感官（視、觸、扣、聽、嗅）等無形的：各類評(píng)估量表：Barthel指數(shù)（BI）生活自理能力評(píng)分、（Braden）壓瘡評(píng)分、疼痛評(píng)分、管道滑脫、跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分等。第十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日評(píng)估量表無形的：量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序，對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問者的主觀特性的度量標(biāo)準(zhǔn)。第十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日評(píng)估人員要求及重點(diǎn)范圍人員要求：執(zhí)行評(píng)估工作的人員應(yīng)具備在本院執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重點(diǎn)范圍：患者入院時(shí)評(píng)估、手術(shù)前后評(píng)估(圍手術(shù)期評(píng)估）、住院期間每日的評(píng)估，出院前評(píng)估等。第十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容通過病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查、心理社會(huì)量表評(píng)價(jià)等途徑，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評(píng)估，找出患者風(fēng)險(xiǎn)所在。第十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日護(hù)理評(píng)估常用的量表評(píng)估工具1.壓瘡評(píng)分2.跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3.管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分4.生活自理能力評(píng)分5.疼痛評(píng)分第十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日1.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日壓瘡的概念

壓瘡（pressuresores），又稱壓迫性潰瘍（pressureucler），俗稱褥瘡，是指不同程度的壓力或剪切力造成皮膚及局部組織缺血、缺氧而形成的壞死和潰瘍。也就是說，在沒有壓力或剪切力的情況下所造成的皮膚損害，不應(yīng)該屬于壓瘡的范疇。如膠布過敏所致的皮膚水泡，皮癢所致的抓傷，嚴(yán)重的循環(huán)障礙所致的非受壓部位出現(xiàn)的水泡等。第十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日危險(xiǎn)部位80％的褥瘡發(fā)生于骶尾部和足跟部第二十頁，共五十七頁，2022年，8月28日壓瘡最新分期目前壓瘡評(píng)定常采用美國(guó)壓瘡咨詢委員會(huì)2007年分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)：共分VI期：詳見臨床護(hù)理實(shí)踐指南1.可凝深部組織損傷2.I期壓瘡3.II期壓瘡4.III期壓瘡5.IV期壓瘡6.不能分期壓瘡第二十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日可凝深部組織損傷

由于壓力或剪切力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。第二十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日I期壓瘡皮膚完整、發(fā)紅，與周轉(zhuǎn)皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨突處。第二十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日II期壓瘡部分皮膚缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結(jié)痂，也可為完整或破潰的血泡。第二十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日III期壓瘡全層皮膚缺失，但肌肉，肌腱和骨骼尚未暴露，可有結(jié)痂、皮下隧道。第二十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日Ⅳ期壓瘡全層皮膚缺失伴有肌肉，肌腱，和骨骼的暴露，常有結(jié)痂和皮下隧道。第二十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日不能分期壓瘡全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有腐痂和（或）痂皮。傷口的真正深度需將腐肉或焦痂完全清除后才能確定。但不要移除足跟處作為“皮膚天然保護(hù)層”的結(jié)痂。

第二十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日常用壓瘡評(píng)估表臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）1.Waterlow壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表（2005）(沃特洛)2.Norton壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表(諾頓)3.Braden壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表(布雷登）第二十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日Braden壓瘡評(píng)分表評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分1分2分3分4分1.感知完全受限極度受限輕度受限沒有改變2.潮濕持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少潮濕3.活動(dòng)能力完全臥床局限于椅偶爾步行經(jīng)常步行4.移動(dòng)能力完全受限嚴(yán)重受限輕度受限不受限5.營(yíng)養(yǎng)重度營(yíng)養(yǎng)攝入不足可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)攝入良好6.摩擦力和剪切力已成為問題有潛在問題無明顯問題15-18分低危、13-14分中危、10-12分高危、≤9分極高；＜12分時(shí)需上報(bào)并動(dòng)態(tài)評(píng)估

第二十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日

應(yīng)用Braden評(píng)分注意事項(xiàng)評(píng)分力求客觀，準(zhǔn)確。對(duì)高危人群及時(shí)告知患者及家屬，對(duì)預(yù)防措施（丹棱中醫(yī)醫(yī)院高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告表）進(jìn)行合理分工，隨時(shí)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)檢查，不正確的及時(shí)糾正。如果患者病情發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行評(píng)估，如病情平穩(wěn)，根據(jù)要求按時(shí)進(jìn)行評(píng)估。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)需要寫交接記錄：Braden評(píng)分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。Braden評(píng)分是為了充分利用有限的護(hù)理資源達(dá)到更好的預(yù)防效果，因此需要?jiǎng)討B(tài)觀察計(jì)分結(jié)果，修正措施。第三十頁，共五十七頁，2022年，8月28日

應(yīng)用Braden評(píng)分效果評(píng)價(jià)臨床護(hù)士應(yīng)用Braden評(píng)分是否及時(shí)Braden評(píng)分結(jié)果是否符合患者的情況Braden評(píng)分結(jié)果是否指導(dǎo)臨床護(hù)士采取了恰當(dāng)?shù)念A(yù)防措施及措施落實(shí)情況Braden評(píng)分≤12分且符合難免壓瘡者有無及時(shí)上報(bào)護(hù)理部發(fā)生壓瘡后有無及時(shí)上報(bào)并請(qǐng)會(huì)診患者及家屬是否了解壓瘡預(yù)防相關(guān)知識(shí)進(jìn)行預(yù)防措施后有無壓瘡的發(fā)生第三十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日患者及家屬預(yù)防壓瘡知識(shí)的培訓(xùn)流程指導(dǎo)翻身技巧，皮膚清洗技巧，營(yíng)養(yǎng)知識(shí)由責(zé)任護(hù)士向其說明危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的患者及家屬為對(duì)象評(píng)價(jià)結(jié)果：是否重視、是否掌握各種技巧，是否配合指導(dǎo)減壓床墊，墊圈的選擇和使用第三十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日

感知

機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)能力1完全受限：對(duì)疼痛刺激沒有反應(yīng)（沒有呻吟、退縮或緊握）或者絕大部分機(jī)體對(duì)疼痛的感覺受限。2極其受限：只對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)。只能通過呻吟和煩躁的方式表達(dá)機(jī)體不適?；蛘邫C(jī)體一半以上的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。3極其受限：對(duì)其講話有反應(yīng)，但不是所有時(shí)間都能用語言表達(dá)不適感或者需要翻身，或者機(jī)體的一到兩個(gè)肢體的部位對(duì)疼痛或不適感感覺障礙。4沒有改變：對(duì)其講話有反應(yīng)。機(jī)體沒有對(duì)疼痛或不適的感覺缺失。第三十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日

潮濕

皮膚處于潮濕狀態(tài)的程期1持久潮濕：由于出汗、小便等原因皮膚一直處于潮濕狀態(tài)，每當(dāng)移動(dòng)患者或給患者翻身時(shí)就可發(fā)現(xiàn)患者的皮膚是濕的。2非常潮濕：皮膚經(jīng)常但不是總是處于潮濕狀態(tài)。床單每班至少換一次。3偶爾潮濕：每天大概需要額外的換一次床單。4很少潮濕：通常皮膚是干的，只要按常規(guī)換床單即可。第三十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日

活動(dòng)能力

軀體活動(dòng)的能力1完全臥床：限制在床上2局限于椅：行走能力嚴(yán)重受限或沒有行走能力。不能承受自身的重量和/或在幫助下坐椅或輪椅。3偶爾步行：白天在幫助或無須幫助的情況下偶爾可以走很短的一段路。每班中大部分的時(shí)間在床上或椅子上度過。4經(jīng)常步行：每天至少2次室外行走，白天醒著的時(shí)候至少每2小時(shí)行走1次。第三十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日

移動(dòng)能力

改變或控制軀體位置的能力1完全受限：沒有幫助的情況下軀體或四肢不能做哪怕是輕微的移動(dòng)。（肌力0-1級(jí)）2嚴(yán)重受限：偶爾能輕微地移動(dòng)軀體或四肢，但不能獨(dú)立完成經(jīng)常的或顯著的軀體位置變動(dòng)。（肌力2級(jí)）3輕度受限：能獨(dú)立經(jīng)常輕微的改變軀體或四肢的位置。（3級(jí)）4不受限：獨(dú)立完成,經(jīng)常性的自行體位改變。（4級(jí)以上）第三十六頁，共五十七頁，2022年，8月28日

營(yíng)養(yǎng)

平常的食物攝入模式（根據(jù)病人日常每餐飲食量）1重期營(yíng)養(yǎng)攝入不足：從來不能吃完一餐飯。很少能攝入所給食物量的1/3。每天能攝入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品）。很少攝入液體。沒有攝入流質(zhì)飲食。或者禁食和/或靜脈輸入大于5天。2可能營(yíng)養(yǎng)攝入不足：很少吃完一餐飯，通常只能攝入所給食物量的1/2。每天蛋白攝入量是3份肉或者乳制品。偶爾能攝入規(guī)定食物量。或者可攝入略低于理想量的流質(zhì)或者是管飼。3營(yíng)養(yǎng)攝入適當(dāng)：可攝入供給量的一半以上。每天攝入4份蛋白（肉、乳制品）。偶爾會(huì)拒絕肉類，供給食品通常會(huì)吃掉?；蛘吖茱暬騎PN的量達(dá)到絕大部分的營(yíng)養(yǎng)所需。4營(yíng)養(yǎng)攝入良好：每餐能攝入絕大部分食物。從來不拒絕食物。通常吃4份或更多的肉類和乳制品。兩餐間偶爾進(jìn)食。不需要其它補(bǔ)充食物。第三十七頁，共五十七頁，2022年，8月28日

摩擦和剪切力1存在問題：移動(dòng)時(shí)需要中到大量的幫助。不可能做到完全抬空而不碰到床單。在床上或者椅子上時(shí)經(jīng)常滑落，需要大力幫助下重新擺體位。痙攣、攣縮或躁動(dòng)不安通常導(dǎo)致摩擦。2有潛在問題：軀體移動(dòng)乏力，或者需要一些幫助。在移動(dòng)過程中，皮膚在一定程度上會(huì)碰到床單，椅子，約束帶或其它設(shè)施。在床上或椅子上可保持相對(duì)好的位置，偶爾會(huì)滑落下來。3無明顯問題：能獨(dú)立在床上和椅子上移動(dòng)，并具有足夠的肌肉力量在移動(dòng)時(shí)完全抬空軀體。在床上和椅子上總能保持良好的位置。第三十八頁，共五十七頁，2022年，8月28日案例患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。第三十九頁，共五十七頁，2022年，8月28日1.感知能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：由于意識(shí)水平下降或用鎮(zhèn)靜藥后或體表大部分痛覺能力受限所致對(duì)疼痛刺激無反應(yīng)。嚴(yán)重受限：對(duì)疼痛有反應(yīng)，但只能用呻呤，煩躁不安表示，不能用語言表達(dá)不舒適或痛覺能力受損＞1/2體表面積。輕度受限：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，但不能總是用語言表達(dá)不舒適，或有1-2個(gè)肢體感受疼痛或不舒適的能力受損。無損害：對(duì)指令性語言有反應(yīng)，無感覺受損。第四十頁，共五十七頁，2022年，8月28日2.潮濕程度患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。持續(xù)潮濕：每次移動(dòng)或翻動(dòng)病人時(shí)幾乎總是看到皮膚被分泌物，尿液等浸濕非常潮濕：皮膚頻繁受潮，床單至少每班更換一次。

偶爾潮濕：皮膚偶爾潮濕，要求額外更換床單大約每日一次。

罕見潮濕：皮膚通常是干的，床單按常規(guī)時(shí)間更換。第四十一頁，共五十七頁，2022年，8月28日3.活動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。臥床 ：被限制在床上。坐椅子：步行活動(dòng)嚴(yán)重受限或不能步行活動(dòng)，不能耐受自身的體重和／或 必須借助椅子或輪椅活動(dòng)。偶爾步行：白天偶爾步行但距離非常短，需借助輔助設(shè)施或獨(dú)立行走。大部分時(shí)間在床上或椅子上。經(jīng)常步行：在白天清醒時(shí)室外步行每日至少2次，室內(nèi)步行至少每2小時(shí)一次。第四十二頁，共五十七頁，2022年，8月28日4.移動(dòng)能力患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。完全受限：在沒有人幫助的情況下，病人完全不能改變身體或四肢的位置。非常受限：偶爾能輕微改變身體或四肢的位置，但不能經(jīng)常改變或獨(dú)立地改變體位。 輕微受限：盡管只是輕微改變身體或四肢位置，但可經(jīng)常移動(dòng)且獨(dú)立進(jìn)行。不受限：可獨(dú)立進(jìn)行主要的體位改變，且經(jīng)常隨意改變。第四十三頁，共五十七頁，2022年，8月28日5.營(yíng)養(yǎng)攝取能力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，消瘦，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。非常差：從未吃過完整的一餐;罕見每餐所吃食物＞1/3所供食物；每天吃兩餐或蛋白質(zhì)較少的食物；攝取水分較少或未將湯類列入食譜作為日常補(bǔ)充；禁食和或一直喝清流質(zhì)或靜脈輸液＞5天?？赡懿蛔悖汉币姵酝暌徊停灰话銉H吃所供食物的1/2；蛋白質(zhì)攝入僅包括每日3人份肉類或日常量；偶爾吃加餐或接受較少量的流質(zhì)飲食或鼻飼飲食。充足：大多數(shù)時(shí)間所吃食物＞1/2所供食物；每日所吃蛋白質(zhì)共達(dá)4人份；偶爾少吃一餐，但常常會(huì)加餐；在鼻飼或TPN期間能滿足大部分營(yíng)養(yǎng)需求。豐富：每餐均能吃完或基本吃完；從不少吃一餐；每天通常吃≥4人份的肉類；不要求加餐。第四十四頁，共五十七頁，2022年，8月28日6.摩擦力和剪切力

患者男性，85歲，有腦中風(fēng)，感知受限，對(duì)疼痛有反應(yīng)，只能呻呤表示，翻身移位需要護(hù)士幫助，每日在椅子上坐4小時(shí)，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進(jìn)食1∕3量，大小便失禁，每日更換床單3次。存在問題：需要協(xié)助才能移動(dòng)病人；移動(dòng)病人時(shí)皮膚與床單表面沒有完全托起會(huì)發(fā)生摩擦力；病人坐床上或椅子時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)向下滑動(dòng)；肌肉痙攣，收縮或躁動(dòng)不安時(shí)會(huì)產(chǎn)生持續(xù)存在的摩擦力。潛在問題：很費(fèi)力地移動(dòng)病人會(huì)增加摩擦；在移動(dòng)病人期間，皮膚可能有某種程度上的滑動(dòng)去抵抗床單，椅子，約束帶或其他裝置所產(chǎn)生的阻力；在床上或椅子上大部分時(shí)間能保持良好的體位，但偶爾有向下滑動(dòng)。不存在問題：在床上或椅子里能夠獨(dú)立移動(dòng)；移動(dòng)期間有足夠的肌力完全抬舉身體及肢體；在床上和椅子上的所有內(nèi)都能保持良好的體位。第四十五頁，共五十七頁，2022年，8月28日評(píng)分說明評(píng)估由責(zé)任護(hù)士完成。評(píng)分≤9分為極高危，需每天評(píng)估。10-12分為高危，三日評(píng)估。13-14分為中度高危，每周評(píng)估一次。15-18分為低度高危，2周評(píng)估一次。≤12分分別報(bào)護(hù)理部備案，護(hù)理部鑒定后科護(hù)士長(zhǎng)定期進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)。如已發(fā)生壓瘡，不管評(píng)分多少均要上報(bào)護(hù)理部。第四十六頁，共五十七頁，2