十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀

關(guān)于十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度解讀前言

制度就是在人類社會當(dāng)中，用來衡量人們行為規(guī)范的準(zhǔn)則醫(yī)院規(guī)章制度不但建立和維持了醫(yī)院正常的工作秩序，也是保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，提升醫(yī)院科學(xué)管理，防范醫(yī)療差錯，維護(hù)工作人員切實(shí)利益的基本條件第2頁,共136頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療核心制度醫(yī)務(wù)人員在正常醫(yī)療活動中必須遵守的規(guī)則有關(guān)權(quán)利義務(wù)的設(shè)定協(xié)調(diào)和處理醫(yī)療及其它各項(xiàng)工作的依據(jù)

“核心”有二層涵義：“基本的”“重要的”

第3頁,共136頁，2024年2月25日，星期天作用:（1）規(guī)范診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量（2）防范醫(yī)療差錯，保障醫(yī)療安全（3）維護(hù)醫(yī)務(wù)人員利益的自律維權(quán)目的：提升醫(yī)院科學(xué)管理水平，建立和維持醫(yī)院正常的工作秩序第4頁,共136頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療核心制度—當(dāng)前現(xiàn)狀醫(yī)院的醫(yī)療核心制度不完善醫(yī)務(wù)人員不熟知醫(yī)療核心制度醫(yī)療核心制度執(zhí)行不力第5頁,共136頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)療核心制度—內(nèi)容2005年衛(wèi)生部開展“醫(yī)院管理年活動”，提出醫(yī)療核心制度包括:首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班與交接班制度、手術(shù)分級制度等12項(xiàng)制度第6頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2012年“醫(yī)療質(zhì)量荊楚行”活動中又增加:臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術(shù)安全核查制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、圍手術(shù)期關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理制度與危急值報(bào)告制度等6項(xiàng)制度第7頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理辦法

第8頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

1、首診負(fù)責(zé)制度

2、三級醫(yī)師查房制度3、會診制度

4、分級護(hù)理制度5、值班和交班制度

6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術(shù)前討論制度9、死亡病例討論制度

2016年修訂的18項(xiàng)核心制度

第9頁,共136頁，2024年2月25日，星期天新版的核心制度（10--18項(xiàng)）10、查對制度11、手術(shù)安全核查制度12、手術(shù)分級管理制度13、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14、危急值報(bào)告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度

18、信息安全管理制度第10頁,共136頁，2024年2月25日，星期天首診負(fù)責(zé)制1第11頁,共136頁，2024年2月25日，星期天首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)：第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底第12頁,共136頁，2024年2月25日，星期天首診醫(yī)師：①按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄；②對診斷已明確的病人應(yīng)積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應(yīng)對癥治療，同時及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療第13頁,共136頁，2024年2月25日，星期天診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行遇危重病人需搶救時：首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救第14頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的：首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷、檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護(hù)士護(hù)送并做好交接手續(xù)醫(yī)務(wù)處：對全院首診負(fù)責(zé)制度實(shí)施情況實(shí)行全程監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時通報(bào)和處理第15頁,共136頁，2024年2月25日，星期天急診病人就診：首診醫(yī)師應(yīng)做好病程記錄，完善有關(guān)檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關(guān)科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉(zhuǎn)科凡不認(rèn)真執(zhí)行本制度而造成醫(yī)療差錯、醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，給醫(yī)院造成直接經(jīng)濟(jì)損失者，由當(dāng)事人承擔(dān)責(zé)任第16頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師查房制度2第17頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級醫(yī)師查房制度三級醫(yī)師副主任以上醫(yī)師

主治醫(yī)師

住院醫(yī)師第18頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級醫(yī)師查房制度新入院患者：住院醫(yī)師：8小時內(nèi)查看病人主治醫(yī)師：48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見主任醫(yī)師：72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見

入院患者查房第19頁,共136頁，2024年2月25日，星期天每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第20頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫(yī)師匯報(bào)及時修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷、各種醫(yī)療記錄，及時落實(shí)會診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義住院醫(yī)師第21頁,共136頁，2024年2月25日，星期天向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況；做好上級醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例住院醫(yī)師第22頁,共136頁，2024年2月25日，星期天每日查房一次，應(yīng)有本病房總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加對所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評定主治醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第23頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對危重病人應(yīng)隨時進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時進(jìn)行晚查房主治醫(yī)師第24頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對新入院病人必須進(jìn)行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時向科主任匯報(bào)并安排教授查房主治醫(yī)師第25頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時發(fā)現(xiàn)問題和處理問題主治醫(yī)師第26頁,共136頁，2024年2月25日，星期天檢查總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，簽發(fā)會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題主治醫(yī)師第27頁,共136頁，2024年2月25日，星期天注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長搞好病房管理主治醫(yī)師第28頁,共136頁，2024年2月25日，星期天每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)生堅(jiān)持查房科主任、主任醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度第29頁,共136頁，2024年2月25日，星期天解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平科主任、主任醫(yī)師第30頁,共136頁，2024年2月25日，星期天利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平聽取醫(yī)師、護(hù)士對醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平科主任、主任醫(yī)師第31頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級醫(yī)師查房制度第32頁,共136頁，2024年2月25日，星期天會診制度

會診制度3第33頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

科內(nèi)會診科間會診急診會診院內(nèi)大會診院外會診外出會診會診分類第34頁,共136頁，2024年2月25日，星期天科內(nèi)會診

對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲?、教學(xué)有意義的病例，由主治醫(yī)師提出，主任醫(yī)師或科主任召集本科有關(guān)醫(yī)務(wù)參加，進(jìn)行會診討論，進(jìn)一步明確診斷和統(tǒng)一診療意見。會診時，由管床醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄

會診制度第35頁,共136頁，2024年2月25日，星期天門診會診：根據(jù)病情，若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診會診制度科間會診第36頁,共136頁，2024年2月25日，星期天會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)科被邀請科室或再請其他有關(guān)科室會診科間會診第37頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

病房會診：院內(nèi)科間會診申請必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫(yī)師要求主治及以上醫(yī)師擔(dān)任，會診醫(yī)師接到會診通知單后應(yīng)簽收并注明時間，并于24小時內(nèi)前往會診。如有困難不能解決，應(yīng)請本科上級醫(yī)師協(xié)同處理科間會診會診制度第38頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫(yī)師簽字，送往會診科室申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）科間會診第39頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

被邀請科室會診時，病人的管床醫(yī)師陪同進(jìn)行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療科間會診第40頁,共136頁，2024年2月25日，星期天管床醫(yī)師或值班醫(yī)師對于本科難以處理、急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人由管床醫(yī)師或值班醫(yī)師通過HIS系統(tǒng)發(fā)出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫(yī)師必須在10分鐘內(nèi)到達(dá)申請科室進(jìn)行會診。會診時，申請醫(yī)師必須全程陪同，配合會診及搶救工作

急診會診會診制度第41頁,共136頁，2024年2月25日，星期天疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報(bào)醫(yī)務(wù)處。醫(yī)務(wù)處確定會診時間，并通知有關(guān)科室及人員

院內(nèi)大會診會診制度第42頁,共136頁，2024年2月25日，星期天會診由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)處參加，必要時主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長參加，由主治醫(yī)師報(bào)告病歷，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案

院內(nèi)大會診第43頁,共136頁，2024年2月25日，星期天本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫(yī)師填寫書面申請，科主任簽字送醫(yī)務(wù)處，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意后報(bào)主管醫(yī)療的醫(yī)療副院長批準(zhǔn)。經(jīng)醫(yī)務(wù)處與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會診時間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由科主任、醫(yī)務(wù)處主任或醫(yī)療副院長主持。主治醫(yī)師報(bào)告病情，管床醫(yī)師作詳細(xì)會診記錄院外會診會診制度第44頁,共136頁，2024年2月25日，星期天需轉(zhuǎn)外院會診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)處批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前院外會診第45頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

外院指定邀請我院醫(yī)師會診，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)我院醫(yī)務(wù)處同意，辦理外出會診手續(xù)后方可外出會診，否則由此發(fā)生的醫(yī)療糾紛或交通事故，由外出應(yīng)診醫(yī)師本人承擔(dān)一切責(zé)任外出會診會診制度第46頁,共136頁，2024年2月25日，星期天外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫(yī)務(wù)處）介紹信，經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，醫(yī)務(wù)處選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務(wù)并報(bào)醫(yī)務(wù)處。如遇疑難問題或病情復(fù)雜時，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處并進(jìn)一步選派專家協(xié)助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見

外出會診第47頁,共136頁，2024年2月25日，星期天會診注意事項(xiàng)：1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征，必須由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審核同意會診制度第48頁,共136頁，2024年2月25日，星期天3、切實(shí)提高會診質(zhì)量，做好會診前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。管床醫(yī)師要詳細(xì)介紹病歷，會診人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)學(xué)術(shù)民主。主持人要綜合分析會診意見，進(jìn)行小結(jié)，提出具體診療方案第49頁,共136頁，2024年2月25日，星期天會診制度

分級護(hù)理制度4第50頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一級護(hù)理二級護(hù)理

三級護(hù)理特級護(hù)理護(hù)理分級第51頁,共136頁，2024年2月25日，星期天分級護(hù)理制度病情依據(jù)：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷特級護(hù)理第52頁,共136頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理要求：1、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準(zhǔn)備搶救2、制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意水電解質(zhì)平衡3、認(rèn)真細(xì)致做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病員安全特級護(hù)理第53頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一級護(hù)理病情依據(jù)：1、病重、病危、各種大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者2、各種內(nèi)臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭休克，極度衰竭3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰兒、晚期癌癥化療期分級護(hù)理制度第54頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一級護(hù)理護(hù)理要求：1、嚴(yán)格臥床休息，解決生活上的各種需要2、嚴(yán)密觀察病情，經(jīng)常巡視病人，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制訂護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)效果以及做好各項(xiàng)護(hù)理記錄第55頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一級護(hù)理3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細(xì)致地護(hù)理4、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止發(fā)生并發(fā)癥，保持室內(nèi)清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵病人進(jìn)食第56頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二級護(hù)理病情依據(jù)：1、危重期已過，特殊復(fù)雜及大手術(shù)后病情穩(wěn)定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理者2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者3、一般手術(shù)后、輕型先兆子癇等分級護(hù)理制度第57頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二級護(hù)理護(hù)理要求：1、臥床休息，可在床上或室內(nèi)、外作較輕的活動。協(xié)助并指導(dǎo)病人保持“六潔”，提高生活自理能力2、注意觀察病情變化，按常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經(jīng)常巡視病房，及時做好護(hù)理記錄第58頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二級護(hù)理護(hù)理要求：3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實(shí)做好具體的出院指導(dǎo)

第59頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級護(hù)理病情依據(jù)：1、一般慢性病2、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，術(shù)后恢復(fù)期，正常孕婦等3、各種疾病恢復(fù)期、即將出院的病人分級護(hù)理制度第60頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三級護(hù)理護(hù)理要求：1、指導(dǎo)病人離床下地活動，生活自理2、定時巡視病房，觀察病情，常規(guī)測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發(fā)現(xiàn)異常，及時報(bào)告醫(yī)師，采取相應(yīng)措施3、向病人宣講醫(yī)院規(guī)章制度及有關(guān)飲食、情志、活動鍛煉等，養(yǎng)生、健康保健知識4、切實(shí)做好具體的出院指導(dǎo)第61頁,共136頁，2024年2月25日，星期天值班與交接班制度值班與交接班制度5第62頁,共136頁，2024年2月25日，星期天值班與交接班制度一、各科室必須設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必須本著嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度和對患者高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效地進(jìn)行第63頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二、值班醫(yī)師必須具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事件的能力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立承擔(dān)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必須經(jīng)所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班第64頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)師排班表》輪流值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)處。如確有特殊情況需要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位第65頁,共136頁，2024年2月25日，星期天四、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時間及假日全科臨時性醫(yī)療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應(yīng)協(xié)助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要第66頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必須在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接到通知后必須在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)及時報(bào)請上級醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必須短時間離開病區(qū)時，必須向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)第67頁,共136頁，2024年2月25日，星期天六、三線值班醫(yī)師均必須保證值班時間內(nèi)通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴(yán)肅處理第68頁,共136頁，2024年2月25日，星期天七、交接班內(nèi)容應(yīng)包括：新入院患者、危重患者、當(dāng)日手術(shù)患者、病情發(fā)生變化患者、其他需要提醒值班醫(yī)師注意觀察的患者。各科室醫(yī)師在交班前應(yīng)將上述患者的情況和觀察注意事項(xiàng)記入醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作第69頁,共136頁，2024年2月25日，星期天八、值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據(jù)病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應(yīng)注明時間?？浦魅螒?yīng)定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應(yīng)由科室長期妥善保存第70頁,共136頁，2024年2月25日，星期天九、病區(qū)每日晨會集體交班一次。值班醫(yī)師應(yīng)詳實(shí)匯報(bào)急診入院、手術(shù)、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉(zhuǎn)歸等情況。危重患者還應(yīng)做到床邊交班?？浦魅螒?yīng)予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘

第71頁,共136頁，2024年2月25日，星期天十、臨床值班醫(yī)師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術(shù)等日常工作，結(jié)束后方可休息。節(jié)假日值班者在節(jié)假后安排補(bǔ)休。醫(yī)技科室值班休息可根據(jù)本科室具體情況給予安排第72頁,共136頁，2024年2月25日，星期天病例討論制度疑難病例討論術(shù)前討論死亡病例討論第73頁,共136頁，2024年2月25日，星期天病例討論制度

疑難病例討論制度6第74頁,共136頁，2024年2月25日，星期天凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加（至少有一名護(hù)士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)處組織會診或全院病例討論，以確定診療措施疑難病例討論第75頁,共136頁，2024年2月25日，星期天管床醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備管床醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，最后將確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中疑難病例討論第76頁,共136頁，2024年2月25日，星期天病例討論制度

術(shù)前討論制度7第77頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行正規(guī)術(shù)前討論術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加術(shù)前討論第78頁,共136頁，2024年2月25日，星期天討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了術(shù)前告知和手術(shù)同意書簽字手續(xù)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合和要求；術(shù)后注意事項(xiàng)；患者思想情況與要求等。檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷術(shù)前討論第79頁,共136頁，2024年2月25日，星期天對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，或病情復(fù)雜，需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前討論第80頁,共136頁，2024年2月25日，星期天病例討論制度

死亡病例討論制度8第81頁,共136頁，2024年2月25日，星期天凡死亡病例，一般應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)組織病例討論，特殊病例應(yīng)及時組織討論已進(jìn)行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報(bào)告后進(jìn)行，但一般不超過二周死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，必要時，醫(yī)務(wù)處派人參加。死亡病例討論必須設(shè)專門記錄本記錄，并摘要記入病歷死亡病例討論第82頁,共136頁，2024年2月25日，星期天死亡病例討論必須明確以下問題：一、死亡原因二、診斷是否正確三、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時四、從中汲取哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)五、今后的努力方向

死亡病例討論第83頁,共136頁，2024年2月25日，星期天急危重患者搶救制度9第84頁,共136頁，2024年2月25日，星期天危重患者搶救制度一、各科室應(yīng)制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范或預(yù)案，并建立定期培訓(xùn)考核制度二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況（如管床醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)。重大搶救應(yīng)由科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴(yán)肅認(rèn)真，分工協(xié)作第85頁,共136頁，2024年2月25日，星期天三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上四、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或重大搶救事件應(yīng)及時通知科主任、醫(yī)務(wù)處和院領(lǐng)導(dǎo)?？浦魅?、醫(yī)務(wù)處或院領(lǐng)導(dǎo)按照突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和重大急救應(yīng)急預(yù)案組織搶救。各急救小組成員要保證及時到位第86頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、管床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字第87頁,共136頁，2024年2月25日，星期天六、在搶救危重病人時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明第88頁,共136頁，2024年2月25日，星期天七、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修第89頁,共136頁，2024年2月25日，星期天查對制度10第90頁,共136頁，2024年2月25日，星期天查對制度一、臨床科室的查對：1、開醫(yī)囑、處方或治療操作前的查對；2、執(zhí)行醫(yī)囑前的查對；3、給藥前的查對；4、輸血前的查對二、手術(shù)室的查對：1、接患者時的查對；2、手術(shù)前的查對；3、深部或體腔手術(shù)，要查對器械和物品三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發(fā)藥時查對第91頁,共136頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)安全核查制度11第92頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作第93頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，并互相監(jiān)督第94頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容第95頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告第96頁,共136頁，2024年2月25日，星期天（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名第97頁,共136頁，2024年2月25日，星期天六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查第98頁,共136頁，2024年2月25日，星期天八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。應(yīng)加強(qiáng)對本科室手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)第99頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)分級管理制度12第100頁,共136頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)分級—四級一級手術(shù)二級手術(shù)三級手術(shù)四級手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低過程簡單技術(shù)難度低有一定風(fēng)險(xiǎn)過程復(fù)雜程度一般有一定技術(shù)難度風(fēng)險(xiǎn)較高過程較復(fù)雜難度較大風(fēng)險(xiǎn)高過程復(fù)雜難度大第101頁,共136頁，2024年2月25日，星期天低年資住院醫(yī)師：住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以上或獲碩士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上住院醫(yī)師1手術(shù)醫(yī)師分級—四級第102頁,共136頁，2024年2月25日，星期天低年資主治醫(yī)師：主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或獲博士學(xué)位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以上或獲博士學(xué)位、從事住院醫(yī)師崗位工作2年以上主治醫(yī)師2第103頁,共136頁，2024年2月25日，星期天低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)或博士后、從事副主任醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以上副主任醫(yī)師34主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者第104頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)二、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)三、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)四、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)各級手術(shù)醫(yī)師權(quán)限第105頁,共136頁，2024年2月25日，星期天五、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)六、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)七、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)第106頁,共136頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)以及不同情況、不同類別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵手術(shù)審批權(quán)限第107頁,共136頁，2024年2月25日，星期天1、一級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單2、二級手術(shù)：由醫(yī)療組長審批，高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單3、三級手術(shù)：由醫(yī)療組長或科主任審批，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單4、四級手術(shù)：由科主任審批，由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單手術(shù)審批權(quán)限—常規(guī)手術(shù)第108頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度13第109頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、探索使用技術(shù)：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)二、限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)三、一般診療技術(shù)：指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度—分類第110頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、醫(yī)院由技術(shù)委員會全面負(fù)責(zé)新技術(shù)項(xiàng)目的理論和技術(shù)論證，并提供權(quán)威性的評價。包括：提出醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入政策建議；技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)；和限制度使用技木項(xiàng)目技術(shù)評估，并出具評估報(bào)告；對重大技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目實(shí)施效果嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)的臨床準(zhǔn)入制度新技術(shù)新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度—程序第111頁,共136頁，2024年2月25日，星期天二、凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先須由所在科室進(jìn)行可行性研究，在經(jīng)科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術(shù)、新項(xiàng)目申請表”交醫(yī)務(wù)處審核，集體評估和社會影響評估，以及其他與技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)的咨詢工作第112頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

危急值報(bào)告制度14第113頁,共136頁，2024年2月25日，星期天一、檢驗(yàn)科“危急值”項(xiàng)目及范圍二、心電圖“危急值”項(xiàng)目及范圍三、醫(yī)學(xué)影像科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍四、病理科“危急值”項(xiàng)目及報(bào)告范圍危急值報(bào)告制度—分類及范圍第114頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

接收報(bào)告者應(yīng)及時將報(bào)告交該患者的管床醫(yī)師，若管床醫(yī)師不在病房，立即通知科主任或病區(qū)現(xiàn)場年資最高醫(yī)師

1、門、急診醫(yī)護(hù)人員接到“危急值”電話時應(yīng)及時通知患者或家屬取報(bào)告并及時就診；一時無法通知患者時，應(yīng)及時向門診部、醫(yī)務(wù)處報(bào)告，值班期間應(yīng)向總值班報(bào)告。必要時門診部應(yīng)幫助尋找該患者，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)危急值報(bào)告制度—處理時限第115頁,共136頁，2024年2月25日，星期天2、普通“危急值”報(bào)告當(dāng)日晚5點(diǎn)前必須有第一次點(diǎn)擊，急診“危急值”在急診報(bào)告后2個小時內(nèi)完成第一次點(diǎn)擊3、接到“危急值”報(bào)告后15分鐘以內(nèi)管床醫(yī)師對“危急值”報(bào)告的應(yīng)答，應(yīng)見醫(yī)囑或病程記錄。接收人負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)并做好相應(yīng)記錄第116頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

病歷管理制度15第117頁,共136頁，2024年2月25日，星期天患者在門診診療過程中，接診醫(yī)師應(yīng)及時、準(zhǔn)確、規(guī)范、完整地書寫和完成門診病歷，相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應(yīng)書寫詳盡病歷管理制度—門診病歷第118頁,共136頁，2024年2月25日，星期天患者離院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復(fù)診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字第119頁,共136頁，2024年2月25日，星期天患者如需要收住院治療，接診醫(yī)師應(yīng)規(guī)范填寫住院證，內(nèi)容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走第120頁,共136頁，2024年2月25日，星期天患者出院后，住院科室應(yīng)盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內(nèi)送病案室病案室接收科室病歷資料時必須逐份認(rèn)真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進(jìn)行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時內(nèi)送回病歷管理制度—出院病歷第121頁,共136頁，2024年2月25日，星期天病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)第122頁,共136頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物分級管理制度16第123頁,共136頁，2024年2月25日，星期天