損傷患者的護理

關(guān)于損傷患者的護理第一頁，共七十六頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要概述護理評估急救處理治療配合

第二頁，共七十六頁，2022年，8月28日概述世界上蛇類有2700種毒蛇600余種我國毒蛇約50種劇毒的10余種以南方農(nóng)村和沿海地區(qū)較常見，夏、秋兩季多見，咬傷部位以四肢為常見第三頁，共七十六頁，2022年，8月28日毒蛇咬傷是指人體被毒蛇咬傷，其毒液由傷口進(jìn)入人體內(nèi)而引起的一種急性全身性中毒性疾病。本病發(fā)病急，演變快，不及時救治，可危及生命。毒蛇頭部多呈三角形，尾短而鈍，身體斑紋色澤鮮明，多有一對長又尖的毒牙。咬傷后皮膚留下大而深的牙痕，3-4個。無毒蛇頭部橢圓形，色彩斑紋不鮮明，無毒牙，牙痕小，呈鋸齒狀。概述第四頁，共七十六頁，2022年，8月28日概述神經(jīng)毒為主:金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇、響尾蛇等血循毒為主:五步蛇、竹葉青、蝰蛇、龜殼蛇等混合毒:眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等第五頁，共七十六頁，2022年，8月28日概述神經(jīng)毒：可麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木，阻斷運動神經(jīng)與橫紋肌之間的神經(jīng)傳導(dǎo)，引起橫紋肌弛緩性麻痹第六頁，共七十六頁，2022年，8月28日概述血循毒：種類多，成分復(fù)雜①心臟毒素：主要損害心肌細(xì)胞、毛細(xì)血管壁，導(dǎo)致嚴(yán)重出血②細(xì)胞毒素：作用于細(xì)胞膜引起溶血、肢體組織溶解③凝血毒：具有凝血酶樣作用，且促凝活性常不能被肝素抑制④抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纖維蛋白溶解作用，可引起嚴(yán)重出血第七頁，共七十六頁，2022年，8月28日治療要點:緊急處理是阻止蛇毒吸收和排出蛇毒，局部處理包括切開、沖洗、排毒等，全身治療包括口服抗蛇毒藥及注射抗蛇毒血清等。概述第八頁，共七十六頁，2022年，8月28日護理評估（一）健康史1．評估毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間2．評估傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度3．評估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果4．如有心臟驟停，積極評估復(fù)蘇效果第九頁，共七十六頁，2022年，8月28日二、護理評估（二）身體狀況1.神經(jīng)毒▲見于金環(huán)蛇，銀環(huán)蛇，海蛇等▲臨床特點：

蛇毒吸收快局部癥狀不明顯，易被忽視一旦出現(xiàn)全身中毒癥狀，則病情危重第十頁，共七十六頁，2022年，8月28日1、神經(jīng)毒損傷▲神經(jīng)毒癥狀①局部僅有麻癢感或麻木感。不紅、不腫、無疼痛②咬傷后1～3小時開始出現(xiàn)全身中毒癥狀：嗜睡，四肢無力、視物模糊，眼險下垂，聲音嘶啞、張口及吞咽困難、共濟失調(diào)等第十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日1、神經(jīng)毒損傷▲神經(jīng)毒癥狀③重癥有癱瘓、昏迷、休克和呼吸麻痹等④病程較短，若能度過1～2天的危險期，很快痊愈第十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日少女為給弟弟湊學(xué)費拾菌被毒蛇咬傷第十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、血循毒損傷

▲見于竹葉青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇為血液及循環(huán)系統(tǒng)的中毒癥狀

▲臨床特點：

局部癥狀重全身中毒癥狀明顯發(fā)病急(2-3小時)第十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、血循毒損傷▲血循毒癥狀①局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴出血、水皰，皮下瘀斑甚至局部組織壞死，并迅速向肢體上端蔓延，附近或區(qū)域淋巴結(jié)腫痛第十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍第十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日第十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日2、血循毒損傷▲血循毒癥狀②全身癥狀有胸悶、心悸、氣促、發(fā)熱、煩躁、昏迷及全身廣泛性出血③嚴(yán)重者黃疽、少尿或無尿、心律紊亂、血壓下降，甚至多器官功能衰竭第十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日3、肌肉毒損傷海蛇咬傷除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿患者出現(xiàn)肌肉大量壞死，引起高鉀血癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。幸存者肌力恢復(fù)較慢第二十頁，共七十六頁，2022年，8月28日4、混合毒損傷▲見于眼鏡蛇、眼鏡王蛇、蝮蛇等▲同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)▲臨床特點:

發(fā)病急局部與全身癥狀均較明顯第二十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日診斷▲毒蛇咬傷的診斷程序

(根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查)1.是否為蛇咬傷

2.是否毒蛇咬傷

3.何種毒蛇咬傷

4.病情評估與分型第二十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日是否蛇咬傷毒蟲名稱相似癥狀鑒別要點

蜈蚣局部疼痛,有紅腫牙痕呈楔形,痕距小,

甚至組織壞死全身癥狀輕,傷口無麻木蝎子局部疼痛和麻木刺痕單個存在,可有流淚、流涎反應(yīng)毒蜘蛛傷口劇痛、麻木，無明顯傷痕，無蛇毒癥狀組織壞死，肌肉痙攣山螞蝗傷口流血不止傷口癢，局部不痛、無麻木、無紅腫，無全身反應(yīng)

第二十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日是否毒蛇咬傷

毒蛇咬傷無毒蛇咬傷

牙痕有一對或3-4個毒牙痕牙痕數(shù)目多，呈鋸齒狀

疼痛劇痛、灼痛、擴展快無明顯疼痛，不擴展（神經(jīng)毒毒蛇除外）腫脹紅腫迅速擴展（神經(jīng)毒蛇除外）紅腫不明顯，不擴展出血傷口出血多（血循環(huán)毒蛇）出血少，停止快，周圍有瘀斑，血泡無瘀斑、血泡壞死傷口局部皮膚發(fā)紫、壞死、除伴感染外，無壞死

潰瘍（神經(jīng)毒毒蛇除外）全身癥狀頭暈、視力模糊、疲倦、除精神緊張者可能出胸悶、呼吸困難、全身出血、現(xiàn)多汗、心悸、恐懼血壓下降等外，無全身癥狀實驗室檢查尿液等常有改變正常第二十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日是否毒蛇咬傷第二十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日何種毒蛇咬傷區(qū)域毒蛇咬傷流行病學(xué)特點病人或家屬提供（蛇體或相關(guān)資料）臨床表現(xiàn)（前述）實驗室鑒定（蛇傷診斷試劑盒）第二十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）心理狀況患者和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮和恐懼。（四）輔助檢查凝血功能和腎功能檢查見血小板減少，凝血酶原時間延長，血肌酐和血尿素氮增高等。二、護理評估第二十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日三、護理問題1.恐懼與擔(dān)憂預(yù)后有關(guān)。2.組織完整性損害與蛇毒破壞有關(guān)。3.有全身中毒的危險與蛇毒擴散有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥呼吸衰竭，循環(huán)衰竭，急性腎功能衰竭，各種感染等。第二十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日四、護理措施

（一）現(xiàn)場急救（二）一般護理（三）病情觀察（四）治療配合

1.局部處理（1）傷口處理（2）局部解毒

2.全身處理（1）一般治療：對癥與支持（2）解毒措施：抗蛇毒血清、中醫(yī)中藥（五）心理護理（六）健康指導(dǎo)

第二十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日（一）現(xiàn)場急救保持鎮(zhèn)靜，限制活動，盡快轉(zhuǎn)送至醫(yī)院早期結(jié)扎：在被咬傷肢體的上方近心端5CM扎緊，扎緊度以阻斷淋巴和靜脈回流為度，每15-30分鐘放松1-2分鐘(繩子、布條、止血帶或其他系帶)第三十頁，共七十六頁，2022年，8月28日毒蛇咬傷結(jié)扎位置第三十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日傷口沖洗：用生理鹽水、皂水或1：5000

高錳酸鉀溶液，可作負(fù)壓吸引。局部切開擴創(chuàng)排毒：以牙痕為中心作十字形或縱形切口，長約2～3cm，深達(dá)皮下但不傷及肌膜，使淋巴液及血液外滲。切開清創(chuàng)：傷口較深并有污染者，或傷口組織有壞死時。（一）現(xiàn)場急救第三十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日（二）一般護理1.注意心理護理。2.臥床休息，傷肢保持下垂，防止在床沿上受壓使神經(jīng)受損。3.密切觀察生命體征變化，有無休克、昏迷、癱瘓和廣泛出血現(xiàn)象。第三十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日（三）病情觀察觀察全身情況：呼吸困難、肌肉癱瘓等是否有溶血和出血癥狀觀察患肢情況，是否綁扎綁扎應(yīng)密切觀察局部血運，防止肢體缺血壞死患肢是否保持低位觀察傷口出血、腫脹、滲出情況等。第三十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日（四）治療配合1.局部處理（1）傷口濕敷及中草藥外敷：高滲鹽水或1:5000高錳酸鉀濕敷，利于引流和消腫。及時換藥，保持肢體下垂，敷中草藥時不可封住傷口，妨礙毒液流出，避免感染。（2）局部封閉療法：及早用0.5%普魯卡因5-20ML加地米或胰蛋白酶2000u，在牙痕周圍注射，深大肌肉層，或于綁扎上端進(jìn)行封閉。12-24H重復(fù)一次，發(fā)生過敏反應(yīng)，用異丙嗪25MG肌肉注射。第三十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日2.全身處理（1）一般治療：對癥支持，營養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡，利尿排毒，防止腦水腫和心功能衰竭等并發(fā)癥。注射TAT，抗生素，按危重患者處理。（2）解毒措施：內(nèi)服南通蛇藥片或其他蛇藥、中草藥等。抗蛇毒血清特異性較高，效果確切，應(yīng)用越早則療效越好，但注射前必須做過敏試驗。有單價和多價兩種，單價對已知毒蛇效果好，否則用多價。（四）治療配合第三十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日（五）心理護理護士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜態(tài)度，詳細(xì)解釋各種處理措施，減輕患者及家屬的焦慮。（六）健康指導(dǎo)1.宣傳、普及毒蛇咬傷知識，了解掌握毒蛇活動規(guī)律，傷后自救方法。2.加強患肢護理，傷后頭兩天患肢要放低，保持創(chuàng)口清潔與引流通暢，病情好轉(zhuǎn)適當(dāng)抬高患肢以利消腫。外敷藥物不要遮蓋傷口。四、護理措施第三十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日局部解毒（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶):在傷口及周圍皮下進(jìn)行浸潤注射或做環(huán)形封閉（2）依地酸鈣鈉：浸潤注射

（3）相應(yīng)的抗蛇毒血清：浸潤注射

（4）蛇藥制劑：藥片以水溶化后涂于傷口周圍

第三十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗蛇毒血清治療毒蛇咬傷的首選特效藥物應(yīng)在毒蛇咬傷后24小時內(nèi)（最好在6～8小時內(nèi)）應(yīng)用，應(yīng)用愈早、效果愈好一般用單價抗蛇毒血清，一時不能辨別由何種毒蛇咬傷，可用多價血清第三十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗蛇毒血清如病情進(jìn)行性加重，應(yīng)重復(fù)應(yīng)用，或重新評估毒蛇的種類，必要時聯(lián)用多種抗蛇毒血清抗蛇毒血清只能中和未與組織耙器官結(jié)合的游離蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和組織器官結(jié)合，損傷器官功能，抗蛇毒血清對受損器官無保護作用第四十頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗蛇毒血清國內(nèi)目前有四種單價抗蛇毒血清：眼鏡蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、銀環(huán)蛇抗毒素及五步蛇抗毒素抗蛇毒血清制備困難、種類少，特異性高第四十一頁，共七十六頁，2022年，8月28日抗蛇毒血清第四十二頁，共七十六頁，2022年，8月28日中醫(yī)中藥治療南通蛇藥、上海蛇藥、廣東蛇藥、群生蛇藥、吳江蛇藥等口服劑量一般首次加倍，以后每隔4～6小時再服，3～5日為一療程

第四十三頁，共七十六頁，2022年，8月28日

蛇藥

第四十四頁，共七十六頁，2022年，8月28日對癥與支持治療糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素沖擊治療預(yù)防感染血液凈化技術(shù)已取得較滿意的療效第四十五頁，共七十六頁，2022年，8月28日對癥與支持治療持續(xù)血液灌流適應(yīng)癥：

1.致死性毒蛇咬傷短時間出現(xiàn)全身中毒癥狀；

2.無針對性同種抗蛇毒血清，死亡率高的毒蛇傷；

3.已出現(xiàn)MODS，尤其少尿或無尿者；

4.時間一般在2～24小時內(nèi)效果好。第四十六頁，共七十六頁，2022年，8月28日對癥與支持治療休克、腎功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、彌散性血管內(nèi)凝血、水電解質(zhì)紊亂等多臟器衰竭等進(jìn)一步治療第四十七頁，共七十六頁，2022年，8月28日重慶孕婦散步被毒蛇咬傷剖腹產(chǎn)下中毒嬰兒（2005年09月28日）

產(chǎn)婦20歲，懷孕36周。晚飯后被蛇咬傷，次日被送到合川市急救中心，因沒解蛇毒藥，轉(zhuǎn)重慶市急救中心急診室。蛇毒血清是異體蛋白，對孕婦和胎兒均有影響。剖腹產(chǎn)后，即為產(chǎn)婦注射抗蛇毒血清。在同年5月，整個重慶沒有抗蛇毒血清，之所以全城沒有抗蛇毒血清，只因這種藥很不常用，存儲成本又高，從純市場的角度看，收益太小。

第四十八頁，共七十六頁，2022年，8月28日第四十九頁，共七十六頁，2022年，8月28日第五十頁，共七十六頁，2022年，8月28日第五十一頁，共七十六頁，20