診斷概要課件

第九章婦產(chǎn)科診斷概要第九章婦產(chǎn)科診斷概要1第一節(jié)婦產(chǎn)科四診要點及

體格檢查

第一節(jié)婦產(chǎn)科四診要點及

體格檢查2

一、婦產(chǎn)科四診要點

（一）問診問診是診察疾病的重要方法之一。在婦產(chǎn)科疾病的診察中，要熟練掌握與婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)有關的問診內(nèi)容。

一、婦產(chǎn)科四診要點3

1．年齡：不同年齡段的婦女，由于生理上的差異，在病理上各有特點，在治療上也需要考慮年齡因素，決定不同的治療方案。

1．年齡：不同年齡段的婦女，由于生理42．主訴：主訴應包括兩個要素，即

主要病證性質(zhì)和發(fā)生時間。要求文字簡練、精確，在疾病診斷上有重要價值。

2．主訴：主訴應包括兩個要素，即5

3．現(xiàn)病史：主要包括

發(fā)病原因或誘因、

開始癥狀、發(fā)展過程、診療經(jīng)過及現(xiàn)有癥狀等。

4．既往史：包括既往的各種病史。

3．現(xiàn)病史：主要包括65．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)行天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及末次月經(jīng)日期，及必要時的末次前月經(jīng)日期。5．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周7

6．帶下史：主要詢問帶下量、色、質(zhì)、氣味等情況。

7．婚產(chǎn)史：包括結婚年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)及異常產(chǎn)情況、避孕措施及配偶健康情況。6．帶下史：主要詢問帶下量、色、質(zhì)、氣8

8．家族史：重點了解有無遺傳性、家族性及傳染性疾病，如腫瘤、肝炎、肺結核等。

9．個人生活史：包括職業(yè)、工作環(huán)境、生活習慣、嗜好、家庭情況等。

8．家族史：重點了解有無遺傳性、家族性9

（二）望診

（1）—（3）：略。

（二）望診10

（4）望月經(jīng)：經(jīng)量過多，多屬血熱或氣虛；經(jīng)量過少，多屬血虛、腎虛或寒凝血滯；經(jīng)量時多時少，多屬氣郁或腎虛。（4）望月經(jīng)：11

經(jīng)色紫紅或鮮紅，多屬血熱；經(jīng)色淡紅，多屬氣虛或血虛；經(jīng)色紫黯，多屬瘀滯。經(jīng)色紫紅或鮮紅，多屬血熱；12經(jīng)質(zhì)粘稠，多屬瘀、熱；經(jīng)質(zhì)稀薄，多屬于虛、寒；夾紫黯血塊，多屬血瘀。

經(jīng)質(zhì)粘稠，多屬瘀、熱；13

（5）望帶下：帶下量多，是屬病態(tài)。

（5）望帶下：14

若帶下色白，多屬脾虛或腎虛；

帶下色黃，多屬濕熱或濕毒；

帶下色赤或赤白相兼，多屬血熱或邪毒。

若帶下色白，多屬脾虛或腎虛；15

帶下清稀，多屬脾虛或腎虛；

帶下粘稠，多屬濕熱。

帶下清稀，多屬脾虛或腎虛；16

（6）望惡露：惡露量多、色淡、質(zhì)稀者，多屬氣虛；色鮮紅或紫紅者、質(zhì)粘稠者，多屬血熱；色紫黑有塊者，多屬血瘀。（6）望惡露：17

（三）聞診（略）

18

（四）切診

1．脈診

（1）月經(jīng)脈：滑利。

（2）妊娠脈：六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

（3）臨產(chǎn)脈：六脈浮大而滑，尺脈轉急。

（4）產(chǎn)后脈：虛緩平和。（四）切診19

2．按診（略）

20

二、體格檢查

（一）全身檢查（略）

（二）腹部檢查（略）

（三）盆腔檢查

二、體格檢查21

1．基本要求：檢查前排空膀胱；一患者一個臀墊；一般取膀胱截石位；

動作輕柔；

經(jīng)期不做檢查（異常出血者除外)；無性生活者禁做雙合診及陰道窺器檢查。1．基本要求：22

膀胱截石位膀胱截石位23

大約從公元前

4

世紀開始，在治療膀胱結石時，患者取現(xiàn)在截石位這種體位后，醫(yī)生從陰囊和肛門間橫行切口進入膀胱取石，截石位是因為“切開取石”而來。這種方法一直延續(xù)

2000

多年，直到1720年才有人提出經(jīng)腹部切口進入膀胱取石，而到19世紀，經(jīng)腹部切口進入膀胱取石才成為經(jīng)典切口。而這種體位仍然以“膀胱截石位”這一名稱繼續(xù)沿用大約從公元前4世紀開始，在治療膀胱結石時，患者取24

2．檢查方法：（1）外陰檢查：觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，皮膚、粘膜色澤及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮；2．檢查方法：25陰道前庭、尿道及陰道口色澤及質(zhì)地變化，有無潰瘍、贅生物或腫塊；處女膜是否完整，有無陰道壁及子宮脫垂或尿失禁等。陰道前庭、尿道及陰道口色澤及質(zhì)地變化，26

（2）陰道窺器檢查：觀察子宮頸大小、顏色、外口形狀，有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉及腫塊；（2）陰道窺器檢查：觀察子宮頸大小、顏色、27注意子宮頸管內(nèi)有無異常分泌物或出血。宮頸脫落細胞檢查和宮頸分泌物檢查于此時采集標本。注意子宮頸管內(nèi)有無異常分泌物或出血。宮頸脫落28

觀察陰道壁粘膜顏色和皺襞，有無潰瘍、贅生物、囊腫及異常分泌物，陰道分泌物檢查于此時采集標本。

29

（3）雙合診：檢查者用一手（多以右手）的兩指（或一指）放入陰道，另一手在腹壁配合檢查，稱為雙合診。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、附件、子宮韌帶及宮旁結締組織是否異常。（3）雙合診：檢查者用一手（多以右手）30

（4）三合診：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。檢查者用一手的食指放入陰道，中指放入直腸，另一手在腹壁配合檢查。（4）三合診：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢31

（5）直腸—腹部診：檢查者以一手的食指放入直腸，另一手在腹壁配合檢查。一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診檢查的患者。

（5）直腸—腹部診：檢查者以一手的食指放32

3．記錄：完成盆腔檢查后，按解剖部位先后順序進行記錄。

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式。其他異常。

陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、質(zhì)、氣味。其他異常。

宮頸：大小、硬度，有無舉痛，有無糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、接觸性出血及腫塊。其他異常。3．記錄：完成盆腔檢查后，按解剖部位先后順序進33

宮體：位置、大小、形態(tài)、硬度及活動度，有無壓痛。其他異常。

附件：有無增厚、觸痛及腫塊。其他異常。若捫及腫塊，應記錄其位置、大小、硬度、表明光滑與否、活動度、有無壓痛及與子宮及盆壁的關系。宮體：位置、大小、形態(tài)、硬度及活動度，有無壓痛。其他異34

第二節(jié)辨證要點與常見證型

35

一、臟腑辨證

1．腎病辨證腎病在臨床上主要表現(xiàn)虛證，包括

腎氣虛、腎陰虛和腎陽虛，可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

一、臟腑辨證36

腎虛證必有“頭暈耳鳴，腰膝酸軟”證候。

腎氣虛者常兼小便頻數(shù)，精神不振，舌淡苔薄，脈沉細；腎虛證必有“頭暈耳鳴，腰膝酸軟”證候。37

腎陰虛者常兼手足心熱，顴赤唇紅，脈細數(shù)；

腎陽虛者常兼畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細而遲或沉弱。

腎陰虛者常兼手足心熱，顴赤唇紅，脈細數(shù)；38

2．肝病辨證

肝病在婦產(chǎn)科臨床上主要表現(xiàn)為實證和虛中夾實證，包括

肝氣郁結、肝郁化火、肝經(jīng)濕熱、肝陽上亢和肝風內(nèi)動，可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

2．肝病辨證39

肝實證多有“胸脅、乳房、少腹脹痛，煩躁易怒”證候。

肝氣郁結者常兼食欲不振，善太息，脈弦；

肝郁化火者常兼頭暈脹痛，目赤腫痛或頭暈目眩，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；肝實證多有“胸脅、乳房、少腹脹40

肝經(jīng)濕熱者常兼頭暈目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；

肝經(jīng)濕熱者常兼頭暈目眩，口苦咽干，便秘41

肝陽上亢和肝風內(nèi)動主要表現(xiàn)為虛中夾實證。

肝陽上亢者常見有頭暈頭痛，目眩心煩，四肢麻木，震顫，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細或弦而有力；

肝陽上亢和肝風內(nèi)動主要表現(xiàn)為虛42

肝風內(nèi)動者在肝陽上亢的基礎上，常兼四肢抽搐，角弓反張，或突然昏厥，不省人事，舌紅或絳，無苔或花剝，脈弦細而數(shù)。

肝風內(nèi)動者在肝陽上亢的基礎上，常兼四肢43

3．脾病辨證脾病在婦產(chǎn)科臨床上主要表現(xiàn)為虛證和虛中夾實證，包括

脾氣虛和脾陽虛（痰濕），可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

3．脾病辨證44

脾虛證多有“脘腹脹滿，不思飲食，四肢無力”證候。

脾氣虛者常兼口淡乏味，面色淡黃，舌淡苔薄白，脈緩弱；脾虛證多有“脘腹脹滿，不思飲45

脾陽虛者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮腫，舌淡苔白膩，脈緩滑無力。

痰濕內(nèi)盛者為虛中夾實證，在脾虛證的基礎上，常兼見頭暈目眩，心悸氣短，形體肥胖，苔膩，脈滑。

脾陽虛者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮46

二、氣血辨證

氣血由臟腑所化生，又是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎。臟腑病變可以影響氣血，氣血病變也可損傷臟腑。二、氣血辨證47

1．氣病辨證氣有推動、溫煦、防御、固攝、生發(fā)、氣化等多種生理功能。在病理上有

氣虛、氣陷、氣滯、氣逆等不同變化。1．氣病辨證48

（1）氣虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“氣短懶言，神疲乏力”，一般舌質(zhì)淡、苔薄，脈緩弱。

氣虛的進一步發(fā)展可致氣陷，常見

“

頭暈目眩，小腹空墜”

等證。

（1）氣虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“氣49

（2）氣滯證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“胸悶不舒，小腹脹痛”，一般舌象正常，脈弦。氣滯的進一步發(fā)展可致氣逆，常見“頭暈脹痛，惡心嘔吐”等證。（2）氣滯證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，50

2．血病辨證血有內(nèi)榮臟腑，外潤肌膚而充養(yǎng)精神的生理功能。在病理上有

血虛、血瘀、血寒、血熱等不同變化。

2．血病辨證51

（1）血虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻，皮膚不潤，面色蒼白或萎黃”，一般舌淡苔少，脈細無力。

（1）血虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，52

（2）血瘀證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“刺痛拒按，痛有定處，皮膚干燥或甲錯，腹內(nèi)積塊”，一般舌紫黯，脈弦澀。

（2）血瘀證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其53

（3）血寒證：有

虛寒與實寒之分，均可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

（3）血寒證：有54

虛寒證主要證候為“腹痛綿綿，喜溫喜按”，一般舌淡苔白潤，脈沉遲無力。實寒證主要證候為“面色青白，形寒肢冷”，一般舌黯苔白，脈沉緊。虛寒證主要證候為“腹痛綿綿，喜55

（4）血熱證：有

虛熱與實熱之分，均可導致多種婦產(chǎn)科疾病。（4）血熱證：有56

虛熱證主要證候為“面色潮紅，五心煩熱”，一般舌紅苔少，脈細數(shù)無力。

實熱證主要證候為“頭暈面赤，口渴心煩”，一般舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。虛熱證主要證候為“面色潮紅，五57

三、經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)病的辨證要點

1．月經(jīng)病的辨證要點應重在月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、氣味以及下腹疼痛性質(zhì)，結合舌脈、兼證進行辨證。

三、經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)病的辨證要點58

2．帶下病的辨證要點

應根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味以及有無陰癢或腫痛，結合舌脈、兼證進行辨證。

2．帶下病的辨證要點59

3．妊娠病的辨證要點妊娠病證候復雜，應根據(jù)主證，結合舌脈、兼證辨證，同時應注意此期“陰血偏虛，陽氣偏盛”的特點。3．妊娠病的辨證要點60

4．產(chǎn)時病的辨證要點

產(chǎn)時是用氣動血耗津的最多時期，臨證應根據(jù)氣血特點進行辨證。

4．產(chǎn)時病的辨證要點615．產(chǎn)后病的辨證要點

產(chǎn)后病的特點是“亡血傷津，多虛多瘀”。應根據(jù)氣血特點，結合舌脈、兼證進行辨證，重點應注意“產(chǎn)后三審”，即

審小腹痛、大便、乳汁分泌及飲食情況。5．產(chǎn)后病的辨證要點62

第三節(jié)臨床常見癥狀的鑒別診斷第三節(jié)臨床常見癥狀的63

一、陰道出血為婦產(chǎn)科最常見的主訴之一。女性生殖道任何部位均可發(fā)生出血，其中絕大多數(shù)出血來自于子宮。一、陰道出血64

1．原因陰道出血的原因可歸納為6類：

（1）卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：表現(xiàn)為有排卵性和無排卵性功血。1．原因65（2）與妊娠有關的疾病：常見的有流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、產(chǎn)后胎盤部分殘留、胎盤息肉和子宮復舊不全等。（2）與妊娠有關的疾?。撼Ｒ姷挠辛?6

（3）生殖器炎癥：包括外陰潰瘍、陰道炎、子宮頸炎、宮頸息肉和子宮內(nèi)膜炎等。

（4）生殖器腫瘤：包括子宮肌瘤及生殖道各部位的惡性腫瘤等。

（3）生殖器炎癥：包括外陰潰瘍、陰道炎、67

（5）損傷、異物和藥物：包括生殖道創(chuàng)傷、放置宮內(nèi)節(jié)育器和激素使用不當?shù)纫鸬年幍莱鲅?。?）損傷、異物和藥物：包括生殖道68（6）全身其他疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病及肝功能損害等，均可導致子宮出血。

（6）全身其他疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、69

2．臨床表現(xiàn)陰道出血大致表現(xiàn)為以下形式：

（1）經(jīng)量增多：常見病因為子宮肌瘤、子宮肌腺病、排卵性功血、放置宮內(nèi)節(jié)育器等。

（2）周期不規(guī)則的陰道出血：常見病因為無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤等。2．臨床表現(xiàn)70

（3）無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤所引起。

（4）停經(jīng)后陰道出血：育齡期婦女應首先考慮與妊娠相關疾病。其他可見于無排卵性功血及生殖道惡性腫瘤等。（3）無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道出血：71

（5）陰道出血伴白帶增多：常見于晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和子宮粘膜下肌瘤伴感染。

（6）性交后出血：可見于早期宮頸癌、宮頸息肉和子宮粘膜下肌瘤。

（7）經(jīng)間出血：常見于排卵期出血。

（5）陰道出血伴白帶增多：常見于晚期宮頸癌、子72

（8）經(jīng)間或經(jīng)后點滴出血：常見于放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜異位癥等。

（9）絕經(jīng)多年后陰道出血：可見于老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜癌等。

（10）間歇性陰道排出血水：可見于輸卵管癌。（8）經(jīng)間或經(jīng)后點滴出血：常見于放置宮內(nèi)73

二、帶下異常白帶量顯著增多，且性狀也有改變，稱病理性白帶。常見的有以下幾種：

（1）無色透明白帶：常見于慢性宮頸炎、卵巢功能失調(diào)、陰道腺病，也可見于宮頸腺癌等疾病。

二、帶下異常74

（2）白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶：常見于滴蟲性陰道炎。

（3）凝乳塊狀白帶：常見于外陰陰道假絲酵母菌病。

（2）白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶：常見于75

（4）灰色均質(zhì)魚腥味白帶：常見于細菌性陰道病。

（5）膿樣白帶：常見于滴蟲或淋菌引起的急性陰道炎、宮頸炎、宮頸管炎；也可見于宮腔積膿、宮頸癌、陰道癌或陰道內(nèi)異物殘留。

（4）灰色均質(zhì)魚腥味白帶：常見于細菌性陰76

（6）血性白帶：常見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸息肉、宮頸重度糜爛、子宮粘膜下肌瘤及置宮內(nèi)節(jié)育器等。

（7）水樣白帶：可見于晚期宮頸癌、陰道癌、輸卵管癌及子宮粘膜下肌瘤伴感染。（6）血性白帶：常見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜77

三、下腹疼痛也為婦產(chǎn)科常見癥狀。

（1）起病緩急：起病緩而逐漸加劇者，多為內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤引起；三、下腹疼痛78

急驟發(fā)病者，可見于卵巢囊腫蒂扭轉或囊腫破裂；反復隱痛后突然撕裂樣劇痛，常見于異位妊娠破裂或流產(chǎn)。急驟發(fā)病者，可見于卵巢囊腫蒂扭79

（2）疼痛部位：下腹正中疼痛，多為子宮病變；

一側下腹痛，多為該側附件病變（右側應除外闌尾炎）；（2）疼痛部位：下腹正中疼痛，多為子80

兩側下腹痛，常見于子宮附件炎性病變；

整個下腹或全腹痛，可見于卵巢囊腫破裂、異位妊娠破裂或盆腔腹膜炎。兩側下腹痛，常見于子宮附件炎性81

（3）疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛多為炎性病變；

頑固性疼痛多為晚期癌癥；陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；（3）疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛多為炎性82

陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；

撕裂樣疼痛多為卵巢囊腫破裂或異位妊娠破裂；

墜痛可見于宮腔積血或積膿。陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；83

（4）疼痛時間：排卵期一側下腹隱痛，多為排卵痛；

經(jīng)期腹痛常見于原發(fā)性痛經(jīng)及子宮內(nèi)膜異位癥；（4）疼痛時間：排卵期一側下腹隱痛，84

周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，多為經(jīng)血排出受阻。

（5）放射部位：放射至肩部，多為腹腔內(nèi)出血；周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，多為經(jīng)85

放射至腰骶部多為宮頸、子宮病變；放射至腹股溝及大腿內(nèi)側，可見于該側子宮附件病變。放射至腰骶部多為宮頸、子宮病86

（6）伴隨癥狀：有停經(jīng)史者，多為與妊娠有關的病變；伴惡心嘔吐者，常見于卵巢囊腫蒂扭轉；（6）伴隨癥狀：有停經(jīng)史者，多為與87伴發(fā)熱者，常見于盆腔炎癥；有休克癥狀者，多為腹腔內(nèi)出血；伴肛門墜脹者，多有盆腔積液；伴惡液質(zhì)者，多為晚期癌癥。伴發(fā)熱者，常見于盆腔炎癥；88

四、下腹部腫塊女性的下腹部腫塊，以生殖系統(tǒng)疾病多見，也可由腸道、泌尿系統(tǒng)及腹壁病變引起。臨床應首先辨別腫塊的來源，其次要鑒別腫塊的性質(zhì)。四、下腹部腫塊89

（1）子宮增大表現(xiàn)為下腹正中的包塊，且與宮頸相連。應注意鑒別妊娠子宮、子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮畸形、子宮積血或積膿，以及子宮惡性腫瘤等。（1）子宮增大90

（2）附件腫塊

表現(xiàn)為盆腔一側或兩側的包塊。

應注意鑒別輸卵管妊娠、附件炎性腫塊、卵巢非贅生性囊腫，以及卵巢贅生性腫物。（2）附件腫塊91

（3）其它

凡盆腔及腹腔腫塊，還應注意鑒別婦產(chǎn)科以外的疾病。

常見的有腸道疾病、泌尿系統(tǒng)疾病、腹壁腫物，以及腹腔內(nèi)的包裹性積液等。（3）其它92

五、發(fā)熱

在婦產(chǎn)科疾病中，發(fā)熱多數(shù)由感染性疾病引起。臨床常見病主要為產(chǎn)褥感染和急性盆腔炎。

產(chǎn)褥感染發(fā)生于產(chǎn)褥期，同時伴有下腹痛及惡露異常；五、發(fā)熱93

急性盆腔炎常有慢性盆腔炎病史，或有近期盆腔手術、宮腔手術或不潔性交史，同時伴有下腹痛及帶下異常。

若表現(xiàn)為午后低熱，伴盜汗、疲倦、消瘦等，還應注意排出生殖器官結核。

急性盆腔炎常有慢性盆腔炎病史，或有近期盆腔手術、宮94樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。1月-231月-23Monday,January2,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。23:43:2823:43:2823:431/2/202311:43:28PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2323:43:2823:43Jan-2302-Jan-23加強交通建設管理，確保工程建設質(zhì)量。23:43:2823:43:2823:43Monday,January2,2023安全在于心細，事故出在麻痹。1月-231月-2323:43:2823:43:28January2,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年1月2日11:43下午1月-231月-23追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。02一月202311:43:28下午23:43:281月-23嚴格把控質(zhì)量關，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2311:43下午1月-2323:43January2,2023作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/1/223:43:2823:43:2802January2023好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。11:43:28下午11:43下午23:43:281月-23專注今天，好好努力，剩下的交給時間。1月-231月-2323:4323:43:2823:43:28Jan-23牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2023/1/223:43:28Monday,January2,2023相信相信得力量。1月-232023/1/223:43:281月-23謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2295樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。1月-231月-23Monday,January2,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。23:43:2823:43:2823:431/2/202311:43:28PM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。1月-2323:43:2823:43Jan-2302-Jan-23加強交通建設管理，確保工程建設質(zhì)量。23:43:2823:43:2823:43Monday,January2,2023安全在于心細，事故出在麻痹。1月-231月-2323:43:2823:43:28January2,2023踏實肯干，努力奮斗。2023年1月2日11:43下午1月-231月-23追求至善憑技術開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務樹立形象。02一月202311:43:28下午23:43:281月-23嚴格把控質(zhì)量關，讓生產(chǎn)更加有保障。一月2311:43下午1月-2323:43January2,2023作業(yè)標準記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/1/223:43:2823:43:2802January2023好的事情馬上就會到來，一切都是最好的安排。11:43:28下午11:43下午23:43:281月-23專注今天，好好努力，剩下的交給時間。1月-231月-2323:4323:43:2823:43:28Jan-23牢記安全之責，善謀安全之策，力務安全之實。2023/1/223:43:28Monday,January2,2023相信相信得力量。1月-232023/1/223:43:281月-23謝謝大家！樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。12月-2212月-2296第九章婦產(chǎn)科診斷概要第九章婦產(chǎn)科診斷概要97第一節(jié)婦產(chǎn)科四診要點及

體格檢查

第一節(jié)婦產(chǎn)科四診要點及

體格檢查98

一、婦產(chǎn)科四診要點

（一）問診問診是診察疾病的重要方法之一。在婦產(chǎn)科疾病的診察中，要熟練掌握與婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)有關的問診內(nèi)容。

一、婦產(chǎn)科四診要點99

1．年齡：不同年齡段的婦女，由于生理上的差異，在病理上各有特點，在治療上也需要考慮年齡因素，決定不同的治療方案。

1．年齡：不同年齡段的婦女，由于生理1002．主訴：主訴應包括兩個要素，即

主要病證性質(zhì)和發(fā)生時間。要求文字簡練、精確，在疾病診斷上有重要價值。

2．主訴：主訴應包括兩個要素，即101

3．現(xiàn)病史：主要包括

發(fā)病原因或誘因、

開始癥狀、發(fā)展過程、診療經(jīng)過及現(xiàn)有癥狀等。

4．既往史：包括既往的各種病史。

3．現(xiàn)病史：主要包括1025．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)行天數(shù)、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)及末次月經(jīng)日期，及必要時的末次前月經(jīng)日期。5．月經(jīng)史：包括初潮年齡、月經(jīng)周103

6．帶下史：主要詢問帶下量、色、質(zhì)、氣味等情況。

7．婚產(chǎn)史：包括結婚年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、流產(chǎn)及異常產(chǎn)情況、避孕措施及配偶健康情況。6．帶下史：主要詢問帶下量、色、質(zhì)、氣104

8．家族史：重點了解有無遺傳性、家族性及傳染性疾病，如腫瘤、肝炎、肺結核等。

9．個人生活史：包括職業(yè)、工作環(huán)境、生活習慣、嗜好、家庭情況等。

8．家族史：重點了解有無遺傳性、家族性105

（二）望診

（1）—（3）：略。

（二）望診106

（4）望月經(jīng)：經(jīng)量過多，多屬血熱或氣虛；經(jīng)量過少，多屬血虛、腎虛或寒凝血滯；經(jīng)量時多時少，多屬氣郁或腎虛。（4）望月經(jīng)：107

經(jīng)色紫紅或鮮紅，多屬血熱；經(jīng)色淡紅，多屬氣虛或血虛；經(jīng)色紫黯，多屬瘀滯。經(jīng)色紫紅或鮮紅，多屬血熱；108經(jīng)質(zhì)粘稠，多屬瘀、熱；經(jīng)質(zhì)稀薄，多屬于虛、寒；夾紫黯血塊，多屬血瘀。

經(jīng)質(zhì)粘稠，多屬瘀、熱；109

（5）望帶下：帶下量多，是屬病態(tài)。

（5）望帶下：110

若帶下色白，多屬脾虛或腎虛；

帶下色黃，多屬濕熱或濕毒；

帶下色赤或赤白相兼，多屬血熱或邪毒。

若帶下色白，多屬脾虛或腎虛；111

帶下清稀，多屬脾虛或腎虛；

帶下粘稠，多屬濕熱。

帶下清稀，多屬脾虛或腎虛；112

（6）望惡露：惡露量多、色淡、質(zhì)稀者，多屬氣虛；色鮮紅或紫紅者、質(zhì)粘稠者，多屬血熱；色紫黑有塊者，多屬血瘀。（6）望惡露：113

（三）聞診（略）

114

（四）切診

1．脈診

（1）月經(jīng)脈：滑利。

（2）妊娠脈：六脈平和滑利，按之不絕，尺脈尤甚。

（3）臨產(chǎn)脈：六脈浮大而滑，尺脈轉急。

（4）產(chǎn)后脈：虛緩平和。（四）切診115

2．按診（略）

116

二、體格檢查

（一）全身檢查（略）

（二）腹部檢查（略）

（三）盆腔檢查

二、體格檢查117

1．基本要求：檢查前排空膀胱；一患者一個臀墊；一般取膀胱截石位；

動作輕柔；

經(jīng)期不做檢查（異常出血者除外)；無性生活者禁做雙合診及陰道窺器檢查。1．基本要求：118

膀胱截石位膀胱截石位119

大約從公元前

4

世紀開始，在治療膀胱結石時，患者取現(xiàn)在截石位這種體位后，醫(yī)生從陰囊和肛門間橫行切口進入膀胱取石，截石位是因為“切開取石”而來。這種方法一直延續(xù)

2000

多年，直到1720年才有人提出經(jīng)腹部切口進入膀胱取石，而到19世紀，經(jīng)腹部切口進入膀胱取石才成為經(jīng)典切口。而這種體位仍然以“膀胱截石位”這一名稱繼續(xù)沿用大約從公元前4世紀開始，在治療膀胱結石時，患者取120

2．檢查方法：（1）外陰檢查：觀察外陰發(fā)育及陰毛多少和分布情況，有無畸形、水腫、皮炎、潰瘍、贅生物或腫塊，皮膚、粘膜色澤及質(zhì)地變化，有無增厚、變薄或萎縮；2．檢查方法：121陰道前庭、尿道及陰道口色澤及質(zhì)地變化，有無潰瘍、贅生物或腫塊；處女膜是否完整，有無陰道壁及子宮脫垂或尿失禁等。陰道前庭、尿道及陰道口色澤及質(zhì)地變化，122

（2）陰道窺器檢查：觀察子宮頸大小、顏色、外口形狀，有無出血、糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉及腫塊；（2）陰道窺器檢查：觀察子宮頸大小、顏色、123注意子宮頸管內(nèi)有無異常分泌物或出血。宮頸脫落細胞檢查和宮頸分泌物檢查于此時采集標本。注意子宮頸管內(nèi)有無異常分泌物或出血。宮頸脫落124

觀察陰道壁粘膜顏色和皺襞，有無潰瘍、贅生物、囊腫及異常分泌物，陰道分泌物檢查于此時采集標本。

125

（3）雙合診：檢查者用一手（多以右手）的兩指（或一指）放入陰道，另一手在腹壁配合檢查，稱為雙合診。目的在于捫清陰道、宮頸、宮體、附件、子宮韌帶及宮旁結締組織是否異常。（3）雙合診：檢查者用一手（多以右手）126

（4）三合診：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢查。檢查者用一手的食指放入陰道，中指放入直腸，另一手在腹壁配合檢查。（4）三合診：即腹部、陰道、直腸聯(lián)合檢127

（5）直腸—腹部診：檢查者以一手的食指放入直腸，另一手在腹壁配合檢查。一般適用于未婚、陰道閉鎖或因其他原因不宜行雙合診檢查的患者。

（5）直腸—腹部診：檢查者以一手的食指放128

3．記錄：完成盆腔檢查后，按解剖部位先后順序進行記錄。

外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式。其他異常。

陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物量、色、質(zhì)、氣味。其他異常。

宮頸：大小、硬度，有無舉痛，有無糜爛、撕裂、外翻、腺囊腫、息肉、接觸性出血及腫塊。其他異常。3．記錄：完成盆腔檢查后，按解剖部位先后順序進129

宮體：位置、大小、形態(tài)、硬度及活動度，有無壓痛。其他異常。

附件：有無增厚、觸痛及腫塊。其他異常。若捫及腫塊，應記錄其位置、大小、硬度、表明光滑與否、活動度、有無壓痛及與子宮及盆壁的關系。宮體：位置、大小、形態(tài)、硬度及活動度，有無壓痛。其他異130

第二節(jié)辨證要點與常見證型

131

一、臟腑辨證

1．腎病辨證腎病在臨床上主要表現(xiàn)虛證，包括

腎氣虛、腎陰虛和腎陽虛，可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

一、臟腑辨證132

腎虛證必有“頭暈耳鳴，腰膝酸軟”證候。

腎氣虛者常兼小便頻數(shù)，精神不振，舌淡苔薄，脈沉細；腎虛證必有“頭暈耳鳴，腰膝酸軟”證候。133

腎陰虛者常兼手足心熱，顴赤唇紅，脈細數(shù)；

腎陽虛者常兼畏寒肢冷，小便清長，夜尿多，舌淡苔白，脈沉細而遲或沉弱。

腎陰虛者常兼手足心熱，顴赤唇紅，脈細數(shù)；134

2．肝病辨證

肝病在婦產(chǎn)科臨床上主要表現(xiàn)為實證和虛中夾實證，包括

肝氣郁結、肝郁化火、肝經(jīng)濕熱、肝陽上亢和肝風內(nèi)動，可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

2．肝病辨證135

肝實證多有“胸脅、乳房、少腹脹痛，煩躁易怒”證候。

肝氣郁結者常兼食欲不振，善太息，脈弦；

肝郁化火者常兼頭暈脹痛，目赤腫痛或頭暈目眩，口苦咽干，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)；肝實證多有“胸脅、乳房、少腹脹136

肝經(jīng)濕熱者常兼頭暈目眩，口苦咽干，便秘溲赤，舌紅，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)；

肝經(jīng)濕熱者常兼頭暈目眩，口苦咽干，便秘137

肝陽上亢和肝風內(nèi)動主要表現(xiàn)為虛中夾實證。

肝陽上亢者常見有頭暈頭痛，目眩心煩，四肢麻木，震顫，手足心熱，舌紅少苔，脈弦細或弦而有力；

肝陽上亢和肝風內(nèi)動主要表現(xiàn)為虛138

肝風內(nèi)動者在肝陽上亢的基礎上，常兼四肢抽搐，角弓反張，或突然昏厥，不省人事，舌紅或絳，無苔或花剝，脈弦細而數(shù)。

肝風內(nèi)動者在肝陽上亢的基礎上，常兼四肢139

3．脾病辨證脾病在婦產(chǎn)科臨床上主要表現(xiàn)為虛證和虛中夾實證，包括

脾氣虛和脾陽虛（痰濕），可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

3．脾病辨證140

脾虛證多有“脘腹脹滿，不思飲食，四肢無力”證候。

脾氣虛者常兼口淡乏味，面色淡黃，舌淡苔薄白，脈緩弱；脾虛證多有“脘腹脹滿，不思飲141

脾陽虛者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮腫，舌淡苔白膩，脈緩滑無力。

痰濕內(nèi)盛者為虛中夾實證，在脾虛證的基礎上，常兼見頭暈目眩，心悸氣短，形體肥胖，苔膩，脈滑。

脾陽虛者常兼畏寒肢冷，大便溏泄，甚則浮142

二、氣血辨證

氣血由臟腑所化生，又是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎。臟腑病變可以影響氣血，氣血病變也可損傷臟腑。二、氣血辨證143

1．氣病辨證氣有推動、溫煦、防御、固攝、生發(fā)、氣化等多種生理功能。在病理上有

氣虛、氣陷、氣滯、氣逆等不同變化。1．氣病辨證144

（1）氣虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“氣短懶言，神疲乏力”，一般舌質(zhì)淡、苔薄，脈緩弱。

氣虛的進一步發(fā)展可致氣陷，常見

“

頭暈目眩，小腹空墜”

等證。

（1）氣虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“氣145

（2）氣滯證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“胸悶不舒，小腹脹痛”，一般舌象正常，脈弦。氣滯的進一步發(fā)展可致氣逆，常見“頭暈脹痛，惡心嘔吐”等證。（2）氣滯證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，146

2．血病辨證血有內(nèi)榮臟腑，外潤肌膚而充養(yǎng)精神的生理功能。在病理上有

血虛、血瘀、血寒、血熱等不同變化。

2．血病辨證147

（1）血虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“頭暈眼花，心悸少寐，手足發(fā)麻，皮膚不潤，面色蒼白或萎黃”，一般舌淡苔少，脈細無力。

（1）血虛證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，148

（2）血瘀證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其主要證候為“刺痛拒按，痛有定處，皮膚干燥或甲錯，腹內(nèi)積塊”，一般舌紫黯，脈弦澀。

（2）血瘀證：可導致多種婦產(chǎn)科疾病，其149

（3）血寒證：有

虛寒與實寒之分，均可導致多種婦產(chǎn)科疾病。

（3）血寒證：有150

虛寒證主要證候為“腹痛綿綿，喜溫喜按”，一般舌淡苔白潤，脈沉遲無力。實寒證主要證候為“面色青白，形寒肢冷”，一般舌黯苔白，脈沉緊。虛寒證主要證候為“腹痛綿綿，喜151

（4）血熱證：有

虛熱與實熱之分，均可導致多種婦產(chǎn)科疾病。（4）血熱證：有152

虛熱證主要證候為“面色潮紅，五心煩熱”，一般舌紅苔少，脈細數(shù)無力。

實熱證主要證候為“頭暈面赤，口渴心煩”，一般舌紅苔黃，脈滑數(shù)或洪數(shù)。虛熱證主要證候為“面色潮紅，五153

三、經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)病的辨證要點

1．月經(jīng)病的辨證要點應重在月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)、氣味以及下腹疼痛性質(zhì)，結合舌脈、兼證進行辨證。

三、經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)病的辨證要點154

2．帶下病的辨證要點

應根據(jù)帶下的量、色、質(zhì)、氣味以及有無陰癢或腫痛，結合舌脈、兼證進行辨證。

2．帶下病的辨證要點155

3．妊娠病的辨證要點妊娠病證候復雜，應根據(jù)主證，結合舌脈、兼證辨證，同時應注意此期“陰血偏虛，陽氣偏盛”的特點。3．妊娠病的辨證要點156

4．產(chǎn)時病的辨證要點

產(chǎn)時是用氣動血耗津的最多時期，臨證應根據(jù)氣血特點進行辨證。

4．產(chǎn)時病的辨證要點1575．產(chǎn)后病的辨證要點

產(chǎn)后病的特點是“亡血傷津，多虛多瘀”。應根據(jù)氣血特點，結合舌脈、兼證進行辨證，重點應注意“產(chǎn)后三審”，即

審小腹痛、大便、乳汁分泌及飲食情況。5．產(chǎn)后病的辨證要點158

第三節(jié)臨床常見癥狀的鑒別診斷第三節(jié)臨床常見癥狀的159

一、陰道出血為婦產(chǎn)科最常見的主訴之一。女性生殖道任何部位均可發(fā)生出血，其中絕大多數(shù)出血來自于子宮。一、陰道出血160

1．原因陰道出血的原因可歸納為6類：

（1）卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)：表現(xiàn)為有排卵性和無排卵性功血。1．原因161（2）與妊娠有關的疾?。撼Ｒ姷挠辛鳟a(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎、產(chǎn)后胎盤部分殘留、胎盤息肉和子宮復舊不全等。（2）與妊娠有關的疾?。撼Ｒ姷挠辛?62

（3）生殖器炎癥：包括外陰潰瘍、陰道炎、子宮頸炎、宮頸息肉和子宮內(nèi)膜炎等。

（4）生殖器腫瘤：包括子宮肌瘤及生殖道各部位的惡性腫瘤等。

（3）生殖器炎癥：包括外陰潰瘍、陰道炎、163

（5）損傷、異物和藥物：包括生殖道創(chuàng)傷、放置宮內(nèi)節(jié)育器和激素使用不當?shù)纫鸬年幍莱鲅?。?）損傷、異物和藥物：包括生殖道164（6）全身其他疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病及肝功能損害等，均可導致子宮出血。

（6）全身其他疾?。喝缪“鍦p少性紫癜、165

2．臨床表現(xiàn)陰道出血大致表現(xiàn)為以下形式：

（1）經(jīng)量增多：常見病因為子宮肌瘤、子宮肌腺病、排卵性功血、放置宮內(nèi)節(jié)育器等。

（2）周期不規(guī)則的陰道出血：常見病因為無排卵性功血、生殖道惡性腫瘤等。2．臨床表現(xiàn)166

（3）無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤所引起。

（4）停經(jīng)后陰道出血：育齡期婦女應首先考慮與妊娠相關疾病。其他可見于無排卵性功血及生殖道惡性腫瘤等。（3）無任何周期可辨的長期持續(xù)陰道出血：167

（5）陰道出血伴白帶增多：常見于晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌和子宮粘膜下肌瘤伴感染。

（6）性交后出血：可見于早期宮頸癌、宮頸息肉和子宮粘膜下肌瘤。

（7）經(jīng)間出血：常見于排卵期出血。

（5）陰道出血伴白帶增多：常見于晚期宮頸癌、子168

（8）經(jīng)間或經(jīng)后點滴出血：常見于放置宮內(nèi)節(jié)育器、子宮內(nèi)膜異位癥等。

（9）絕經(jīng)多年后陰道出血：可見于老年性陰道炎、子宮內(nèi)膜癌等。

（10）間歇性陰道排出血水：可見于輸卵管癌。（8）經(jīng)間或經(jīng)后點滴出血：常見于放置宮內(nèi)169

二、帶下異常白帶量顯著增多，且性狀也有改變，稱病理性白帶。常見的有以下幾種：

（1）無色透明白帶：常見于慢性宮頸炎、卵巢功能失調(diào)、陰道腺病，也可見于宮頸腺癌等疾病。

二、帶下異常170

（2）白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶：常見于滴蟲性陰道炎。

（3）凝乳塊狀白帶：常見于外陰陰道假絲酵母菌病。

（2）白色或灰黃色泡沫狀稀薄白帶：常見于171

（4）灰色均質(zhì)魚腥味白帶：常見于細菌性陰道病。

（5）膿樣白帶：常見于滴蟲或淋菌引起的急性陰道炎、宮頸炎、宮頸管炎；也可見于宮腔積膿、宮頸癌、陰道癌或陰道內(nèi)異物殘留。

（4）灰色均質(zhì)魚腥味白帶：常見于細菌性陰172

（6）血性白帶：常見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸息肉、宮頸重度糜爛、子宮粘膜下肌瘤及置宮內(nèi)節(jié)育器等。

（7）水樣白帶：可見于晚期宮頸癌、陰道癌、輸卵管癌及子宮粘膜下肌瘤伴感染。（6）血性白帶：常見于宮頸癌、子宮內(nèi)膜173

三、下腹疼痛也為婦產(chǎn)科常見癥狀。

（1）起病緩急：起病緩而逐漸加劇者，多為內(nèi)生殖器炎癥或惡性腫瘤引起；三、下腹疼痛174

急驟發(fā)病者，可見于卵巢囊腫蒂扭轉或囊腫破裂；反復隱痛后突然撕裂樣劇痛，常見于異位妊娠破裂或流產(chǎn)。急驟發(fā)病者，可見于卵巢囊腫蒂扭175

（2）疼痛部位：下腹正中疼痛，多為子宮病變；

一側下腹痛，多為該側附件病變（右側應除外闌尾炎）；（2）疼痛部位：下腹正中疼痛，多為子176

兩側下腹痛，常見于子宮附件炎性病變；

整個下腹或全腹痛，可見于卵巢囊腫破裂、異位妊娠破裂或盆腔腹膜炎。兩側下腹痛，常見于子宮附件炎性177

（3）疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛多為炎性病變；

頑固性疼痛多為晚期癌癥；陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；（3）疼痛性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛多為炎性178

陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；

撕裂樣疼痛多為卵巢囊腫破裂或異位妊娠破裂；

墜痛可見于宮腔積血或積膿。陣發(fā)性絞痛多為空腔器官痙攣；179

（4）疼痛時間：排卵期一側下腹隱痛，多為排卵痛；

經(jīng)期腹痛常見于原發(fā)性痛經(jīng)及子宮內(nèi)膜異位癥；（4）疼痛時間：排卵期一側下腹隱痛，180

周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，多為經(jīng)血排出受阻。

（5）放射部位：放射至肩部，多為腹腔內(nèi)出血；周期性下腹痛而無月經(jīng)來潮，多為經(jīng)181

放射至腰骶部多為宮頸、子宮病變；放射至腹股溝及大腿內(nèi)側，可見于該側子宮附件病變。放射至腰骶部多為宮頸、子宮病182

（6）伴隨癥狀：有停經(jīng)史者，多為與妊娠有關的病變；