上消化道出血護(hù)理查房

上消化道出血

護(hù)理查房

二、疾病相關(guān)知識(shí)介紹

上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝、胰、膽道病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。

上消化道大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者導(dǎo)致失血性休克而危及病人生命。是常見(jiàn)的臨床急癥，病死率高達(dá)8-13.7%。（一）病因：

1、胃十二指腸潰瘍2、急性糜爛出血性胃炎3、門脈高壓癥致食管胃底靜脈曲張破裂4、胃癌5、其他原因：膽道出血、賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血，等等。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：頭暈、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥、脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在80mmHg以下，嚴(yán)重者呈休克狀態(tài)4、老年人死亡率高（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。（二）臨床表現(xiàn)：1、嘔血、黑便2、失血性周圍循環(huán)衰竭3、氮質(zhì)血癥4、發(fā)熱5、血象1、失血性貧血；2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；失血量估計(jì)提綱簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程疾病相關(guān)知識(shí)介紹：（病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷及治療要點(diǎn)）護(hù)理計(jì)劃4.健康教育上消化道出血一、簡(jiǎn)要病史與護(hù)理病程

簡(jiǎn)要病史：

患者，趙宏順，男，56歲，因“”解黑便3天”于2020年2月9日入院。

既往史：頸椎病

體格檢查：T36.5℃P78次/分R19次/分BP88/60mmHg

神清，精神欠佳，貧血貌，輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)

胞:12.8×10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比:83.0%,淋巴細(xì)胞比率:14.1%，紅細(xì)胞:3.2x10^12/L，血紅蛋白98.0g/L，大便隱血實(shí)驗(yàn)：弱陽(yáng)性

中醫(yī)診斷:血癥(便血）——脾胃虛寒證

西醫(yī)診斷：上消化道出血

消化性潰瘍？

頸椎病

癥見(jiàn)黑便，面色不華，神倦懶言，舌淡，脈細(xì)。辨病當(dāng)屬中醫(yī)“便血”范疇，結(jié)合舌脈，四診合參。辨證為脾胃虛寒證。患者平素飲食不節(jié)，嗜食醇酒厚味，損傷脾胃，脾胃衰竭，血失統(tǒng)攝而引起便血。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)1.積極完善相關(guān)檢查，暫禁食，病重通知2.西醫(yī)給予制酸、止血、補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療3.中藥予以健脾溫中，養(yǎng)血止血之劑，可予黃土湯加減，擬方如下：

灶心土15g白術(shù)10g甘草6g熟地黃10g

阿膠10g黃芩10g艾葉10g白芨10gx3一日一劑

診療計(jì)劃：三、護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷排便異?；顒?dòng)無(wú)耐力組織灌流量的改變有體液不足的危險(xiǎn)焦慮知識(shí)缺乏P：排便異常：（與消化道大量出血、進(jìn)食減少有關(guān)）I：1.暫禁食水，無(wú)嘔吐或無(wú)明顯活動(dòng)性出血時(shí)，給予清淡無(wú)刺激的溫涼流質(zhì)2.觀察病人出血量3.觀察糞便的量、性狀、排便次數(shù)4.保持肛周皮膚衛(wèi)生O：2.10解黑便一次2.12解黑便一次2.13解褐色軟便一次2.14大便正常P：活動(dòng)無(wú)耐力（與血容量減少有關(guān)）I：1.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，告知患者可進(jìn)食含鉀高的食物，如橙汁，鯽魚湯等。

2.經(jīng)常巡視病人，及時(shí)了解并解決病人的身心需要，常需要的物品放在病人容易取放處，盡量減少不必要的體力活動(dòng)

3.保持床單元的平整，清潔，使病人感到舒適

4.等病情好轉(zhuǎn)，鼓勵(lì)病人逐漸增加活動(dòng)O：2.11患者可自行變換體位2.14患者能完成日常生活料理P：組織灌流量的改變（與消化道出血有關(guān)）I:1.臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，并給予心理安慰2.建立有效的靜脈通路，必要時(shí)給予兩路靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充血容量，適當(dāng)加快輸液速度

3.遵醫(yī)囑給予止血藥，并觀察用藥后的反應(yīng)

4.觀察并記錄病人嘔血及黑便的量，性質(zhì)5.密切觀察病人的面色，皮膚的溫濕度T

、P、R、BP隨時(shí)測(cè)量記錄O：1.2.11患者生命體征平穩(wěn)2.2.13患者為發(fā)生酸堿平衡失調(diào)P:有液體不足的危險(xiǎn)：(與消化道出血有關(guān))I:1.遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以滿足病人的生理需要量，恢復(fù)和維持血容量。2.監(jiān)測(cè)心率、呼吸、面色、血壓等情況3.加強(qiáng)觀察頭暈，乏力，心悸暈厥等失血性周圍循壞衰竭癥狀4.嚴(yán)密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈O:2.10患者營(yíng)養(yǎng)差，指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)2.14患者未出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)P:焦慮(與病情反復(fù)、擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān))I:1.熱情接待患者進(jìn)入病房2.盡量主動(dòng)滿足患者心理、生理需求，讓患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感3.針對(duì)患者的顧慮給予確認(rèn)，解釋或指導(dǎo)4.做好解釋工作，減輕患者緊張，心理不安和恐懼O:2.11焦慮改善2.13焦慮好轉(zhuǎn)2.14精神良好P:知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，規(guī)律生活及服藥等知識(shí)I：1.解釋疾病有關(guān)危險(xiǎn)因素2.針對(duì)疾病的程度，建議病人合理的飲食3.解釋各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)4.輔導(dǎo)病人的工作、活動(dòng)、休息、定期復(fù)查O：2.11解釋疾病的相關(guān)注意事項(xiàng)，家屬了解，患者不了解2.13再次講解時(shí)患者能夠理解2.14與患者及家屬交談中發(fā)現(xiàn)患者對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解健康教育1.上消化道出血的臨床過(guò)程及預(yù)后因引起出血的病因而異，應(yīng)幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，以減少再度出血的危險(xiǎn)。

2.注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物忌濃茶和咖啡飲料，避免過(guò)饑或暴飲暴食，避免粗糙、刺激性食物或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料等，合理飲