第二章病因?qū)W與診斷課件

《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》腫瘤教研室方瑜《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》

腫瘤教研室徐鵬飛?《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》腫瘤教研室方瑜《中西醫(yī)結(jié)1第二章、腫瘤的病因?qū)W及診斷腫瘤的病因、發(fā)病學腫瘤的診斷?第二章、腫瘤的病因?qū)W及診斷腫瘤的病因、發(fā)病學?2教學目的和要求掌握環(huán)境因素致癌的重要性及意義，掌握腫瘤診斷常用的輔助檢查方法及診斷意義。熟悉腫瘤診斷常用的輔助檢查的診斷原理了解癌瘤的發(fā)病因素及癌變原理。?教學目的和要求掌握環(huán)境因素致癌的重要性及意義，掌握腫瘤診斷常3問題當今社會為什么患惡性腫瘤的人越來越多？為什么許多惡性腫瘤經(jīng)常不能被早期診斷？為什么每日吸大量紙煙的人并不都發(fā)生肺癌？?問題當今社會為什么患惡性腫瘤的人越來越多？?4一、腫瘤的病因?qū)W概說腫瘤病因?qū)W說外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素其他因素腫瘤病因和發(fā)病條件?一、腫瘤的病因?qū)W概說?5（一）概說：

腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動因，分為外因、內(nèi)因及其他因素。外因是指外環(huán)境的可能致癌因素，如化學、物理、生物性等因素；內(nèi)因是指機體抗腫瘤能力降低，或有利于外界致癌因素發(fā)揮作用的機體內(nèi)在因素，如遺傳、免疫、精神等因素。其他因素是指營養(yǎng)因素等。

?（一）概說：腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原6（二）腫瘤病因?qū)W說腫瘤病毒病因?qū)W說腫瘤遺傳病因?qū)W說基因突變學說基因調(diào)控失常學說?（二）腫瘤病因?qū)W說腫瘤病毒病因?qū)W說?7（三）外環(huán)境因素化學因素物理因素生物因素?（三）外環(huán)境因素化學因素?81、化學因素

化學致癌物（chemicalcarcinogen）:能引起人或動物形成腫瘤的化學物質(zhì)。目前已發(fā)現(xiàn)2000余種化學物質(zhì)對動物有致癌作用，它已成為最主要的腫瘤病因。據(jù)估計約80％人類癌癥的病因與化學因子有關(guān)。可來自煙草、食品、藥物、飲用水、以及工業(yè)、交通和生活污染。?1、化學因素

化學致癌物（chemicalcarcinog9（1）多環(huán)芳香烴類

是迄今已知的致癌物中數(shù)量最多、分布最廣、與人關(guān)系最密切、對人的健康威脅最大的一類化學致癌物，主要來源于煤焦油、煙煤、工業(yè)廢氣、汽車尾氣及烤肉、烤魚等，是污染大氣的主要成分之一。如3－4苯并芘、3－甲基膽蒽、二甲基苯并蒽等，它們常與肺癌、皮膚癌發(fā)生有關(guān)。?（1）多環(huán)芳香烴類

是迄今已知的致癌物中數(shù)量最多、分布最廣、10（2）亞硝胺類亞硝酰胺：化學性質(zhì)活潑，致癌作用強，是直接致癌物。亞硝胺類：間接致癌物，廣泛存在于自然界；環(huán)境中存在很多可以合成致癌性亞硝胺的前體物質(zhì)。主要來源于工業(yè)廢氣、汽車尾氣和腌制的肉、魚及蔬菜中。主要致食道癌、胃癌、肝癌等?（2）亞硝胺類亞硝酰胺：化學性質(zhì)活潑，致癌作用強，是直11（3）芳香胺與偶氮染料芳香胺偶氮染料是一類含氮和苯環(huán)的化合物，主要存在于著色劑、除草劑、人工合成染料等中。致癌作用較強。致膀胱癌、肝癌。奶油黃2-萘胺聯(lián)苯胺?（3）芳香胺與偶氮染料芳香胺偶氮染料是一類含氮和苯環(huán)的化合物12（4）苯見于橡膠廠、油漆廠、有機化工廠的工人中。與血液系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)病密切相關(guān)，主要引起急性非淋巴細胞白血病。?（4）苯見于橡膠廠、油漆廠、有機化工廠的工人中。?13（5）烷化劑化學性質(zhì)活潑、能直接與體內(nèi)大分子發(fā)生烷化反應。人類與其接觸主要為職業(yè)性接觸?？烧T發(fā)皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等腫瘤環(huán)磷酰胺、氮芥既是抗癌藥物，又可誘發(fā)繼發(fā)性腫瘤?（5）烷化劑化學性質(zhì)活潑、能直接與體內(nèi)大分子發(fā)生烷化反應。?14

鉻、鎳、砷、硒及其化合物均為人類確定致癌物。這些物質(zhì)可通過職業(yè)性接觸、周邊環(huán)境污染或食物攝入途徑而直接致癌，主要誘發(fā)皮膚腫瘤和呼吸系統(tǒng)腫瘤。

（6）金屬類致癌物?（6）金屬類致癌物?15（7）其他對人類有潛在致癌作用的物質(zhì)，如：鉛、汞、農(nóng)藥中的滅蟻靈、666、除草劑、殺螨劑等。無根豆芽?（7）其他對人類有潛在致癌作用的物質(zhì)，如：鉛、汞、農(nóng)藥中的滅16物理致癌因素的種類很多，已證明有的具有直接致癌作用，有的只有間接（促癌）作用。但物理致癌因素引起人類惡性腫瘤比例很小，約為5％。2、物理致癌因素?物理致癌因素的種類很多，已證明有的具有直接致癌作17（1）電離輻射電離輻射粒子輻射（α粒子、電子、中子、β射線、γ射線、X射線等）電磁輻射（極低頻或極高頻的電磁場可能對人體有致癌作用）電離輻射產(chǎn)生電離形成自由基，造成染色體畸變；抑制機體免疫功能。容易引起皮膚癌、白血病、甲狀腺癌、肺癌等。?（1）電離輻射電離輻射?18（2）紫外線：長期照射紫外線或日光曝曬可使人或動物發(fā)生皮膚癌。機制：a.紫外線主要可以產(chǎn)生嘧啶二聚體，并使嘧啶二聚體位點發(fā)生改變，從而促使ras基因發(fā)生突變；b.可誘導p53基因突變c,能抑制人的免疫功能。?（2）紫外線：長期照射紫外線或日光曝曬可使人或動19（3）石棉石棉纖維是自然形成的水合礦物硅酸鹽，能結(jié)晶成纖維狀。與肺癌、間皮瘤、食道癌、胃腸道癌、胰腺癌、腎癌等腫瘤形成有關(guān)，主要與職業(yè)接觸有關(guān)。致癌機制：a.

石棉纖維可誘發(fā)突變，并產(chǎn)生大量多位點染色體異常；b,使原癌基因c-sis（PDGF-β）表達增強；c.石棉纖維中含鐵，鐵被細胞內(nèi)螯合物激活，加強氧化還原作用，氧自由基產(chǎn)生增加，造成核酸和染色體損傷；d.誘導細胞內(nèi)c-fos、c-jun等基因表達，激活細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路，為腫瘤啟動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

?（3）石棉石棉纖維是自然形成的水合礦物硅酸鹽，能203、生物因素（1）真菌感染真菌產(chǎn)生的黃曲霉素、雜色曲霉素等生物毒素是某些癌癥的主要病因。黃曲霉毒素B1對大鼠的致肝癌作用比奶油黃強900倍，比二甲基亞硝胺強75倍，是已知致癌物中最強的一種。我國江蘇啟東、廣西扶綏縣是我國肝癌的高發(fā)區(qū)，主要與當?shù)鼐用袷秤妹棺兊幕ㄉ?、玉米有關(guān)，它們當中含有大量黃曲霉毒素B1。?3、生物因素（1）真菌感染?21（2）病毒EB病毒（EBV）鼻咽癌人類乳頭狀瘤病毒（HPV）宮頸癌乙型肝炎病毒（HBV）肝癌?（2）病毒EB病毒（EBV）鼻咽癌?22（3）寄生蟲感染具有明顯區(qū)域性分布的寄生蟲感染與該區(qū)域中宿主的腫瘤發(fā)生有關(guān)。埃及血吸蟲膀胱癌日本血吸蟲大腸癌非洲瘧原蟲非洲伯基特氏淋巴瘤華支睪吸蟲肝細胞癌、膽管癌?（3）寄生蟲感染具有明顯區(qū)域性分布的寄生蟲感染與23（4）細菌感染

幽門螺桿菌感染與人胃腺癌的高發(fā)有關(guān)。致癌的機制一般認為與幽門螺桿菌感染后炎癥反應有關(guān)：a.炎性細胞釋放的內(nèi)源性NO和H2O2等活性氧，可誘發(fā)DNA損傷和細胞惡性轉(zhuǎn)化；b.炎癥過程中產(chǎn)生空泡毒素使胃粘膜上皮細胞變性壞死，同時又誘發(fā)細胞再生；c.炎癥改變體內(nèi)局部環(huán)境，胃酸pH升高，從而使化學致癌物（如亞硝胺）的內(nèi)源性合成、活化增加，起到致癌的作用。?（4）細菌感染幽門螺桿菌感染與人胃腺癌的高發(fā)有關(guān)24（四）內(nèi)環(huán)境因素遺傳因素精神因素免疫因素?（四）內(nèi)環(huán)境因素遺傳因素?251、遺傳因素

有些腫瘤有明顯的種族分布差異和家族聚集性，某些遺傳缺陷易導致腫瘤形成，遺傳因素在腫瘤發(fā)生中起著十分重要的作用。腫瘤是多基因多階段途徑協(xié)同作用的結(jié)果?1、遺傳因素

有些腫瘤有明顯的種族分布差異和家族聚集性，某些26（1）癌基因及抑癌基因癌基因是基因組中的一段核苷酸序列，能誘導細胞轉(zhuǎn)化，并使其獲得更多新生物學特征的基因。是細胞進行正常生命活動所必需的，稱為原癌基因。原癌基因一旦被激活，能使正常細胞轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约毎?，稱為癌基因。抑癌基因是存在于細胞基因組內(nèi)的一類能夠抑制細胞生長的核苷酸序列。它也是細胞正常的基因。?（1）癌基因及抑癌基因癌基因是基因組中的一段核苷酸序列，能誘27（2）常見的癌基因及抑癌基因ras基因族（肺癌、膀胱癌中高表達）myc基因（乳腺癌、宮頸癌中高表達）sis基因（神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤、肉瘤中高表達）cerbB2基因（在乳腺癌中高表達）p53基因（與60%人類腫瘤發(fā)病相關(guān)）Rb基因（視網(wǎng)膜母細胞瘤抑癌基因）p16基因（細胞周期相關(guān)的抑癌基因）WT基因（腎母細胞瘤的抑癌基因）?（2）常見的癌基因及抑癌基因ras基因族（肺癌、膀胱癌中高28精神因素與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，長期的憂慮和嚴重的精神創(chuàng)傷等高級神經(jīng)活動障礙，抑制機體免疫功能，為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供有利的條件。2、精神因素

?2、精神因素

?29腫瘤的發(fā)生與機體的免疫功能狀態(tài)是密切相關(guān)的；1964年Burnet提出了腫瘤免疫監(jiān)視學說，認為機體免疫系統(tǒng)能夠識別并通過細胞免疫等機制破壞帶有非自身標記的自身細胞（如腫瘤細胞）。各種原因造成機體的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別惡變細胞；在腫瘤局部形成了一個免疫深度抑制狀態(tài)的微環(huán)境，局部的免疫細胞功能嚴重抑制，腫瘤細胞可以逃脫機體免疫系統(tǒng)的排斥而不斷生長。3、免疫因素

?3、免疫因素?30（五）其他因素由于膳食的不平衡導致營養(yǎng)失調(diào)，從而失去了正常食物營養(yǎng)成分的保護作用。食品粗糙、長期缺鐵和營養(yǎng)不足時發(fā)生食管癌和胃癌危險性增加。高脂肪、高熱量飲食與乳腺癌和大腸癌發(fā)病相關(guān)。?（五）其他因素由于膳食的不平衡導致營養(yǎng)失調(diào)，從而失去了正常食31

環(huán)境

宿主病因（六）腫瘤病因和發(fā)病條件?環(huán)境宿主病因（六）腫瘤病因和發(fā)病條件?32化學致癌物物理因素生物因素遺傳易感性基因突變/遺傳性改變癌變?化學致癌物物理因素生物因素遺傳易感性基因突變/癌變?33二、腫瘤的診斷概述一般檢查實驗室檢查腫瘤的影像學檢查腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標志物檢查細胞病理學檢查

?二、腫瘤的診斷概述?34七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療業(yè)界估計由于錯誤診療大約使15%的癌癥病人加速死亡。統(tǒng)計資料：三級醫(yī)院癌癥不規(guī)范診治率為53.21％，二級醫(yī)院為66.49％，一級醫(yī)院竟高達96.69％。?七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療業(yè)界估計由于錯誤診療大約使15%的35（一）概述診斷：是指通過辨認去判斷的意思。醫(yī)學上表示通過病史、體征和其他各種醫(yī)學檢查手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，也即通過疾病的表現(xiàn)來認識疾病內(nèi)在屬性的一道程序。臨床診斷：包括病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。?（一）概述診斷：是指通過辨認去判斷的意思。醫(yī)學上表示通過病史36病史（要求全面、準確、客觀）年齡職業(yè)生活習慣婚育史家族史既往史體檢臨床表現(xiàn)（二）一般檢查?（二）一般檢查?371、癌瘤的自覺癥狀腫塊疼痛病理性分泌物潰瘍發(fā)熱咳嗽黃疸惡病質(zhì)?1、癌瘤的自覺癥狀腫塊?382、癌癥早期預警信號1.腫塊增大，不痛不癢2.慢性潰瘍，久治不愈3.吞咽不暢，胸口悶脹4.心口嘈雜，上腹飽脹5.肝區(qū)疼痛，反復發(fā)作6.咳嗽痰血，胸痛發(fā)熱7.鼻涕帶血，鼻塞耳鳴8.便帶粘血，變細變形9.乳房腫塊，乳頭溢液10.白帶增多，陰道流血11.無痛血尿，間歇出現(xiàn)12.貧血發(fā)生，淋巴腫大?2、癌癥早期預警信號1.腫塊增大，不痛不癢7.鼻涕帶血，鼻塞393、體格檢查

局部檢查

1.腫塊檢查

部位大小形狀邊界硬度表面

活動度

壓痛皮膚溫度

動感和血管雜音

2.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查

全身檢查：視診、觸診、叩診、聽診、聞診、問診常見的全身表現(xiàn)：①阻塞癥狀②壓迫癥狀③破壞器官結(jié)構(gòu)與功能④發(fā)熱、消瘦、貧血、乏力⑤疼痛⑥全身異常表現(xiàn)或綜合征?3、體格檢查

局部檢查

1.腫塊檢查

40（三）實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)生化學檢查：血沉、堿性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、酸性糖蛋白等。

?（三）實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)?41（四）腫瘤的影像學檢查應用X線、造影、超聲波、核素、CT、MRI等各種方法成像。檢查有無腫塊及其所在部位、形狀及大小，以判斷有無腫瘤及其性質(zhì)。?（四）腫瘤的影像學檢查應用X線、造影、超聲波、核42Ⅹ線成像原理Ⅹ線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體組織結(jié)構(gòu)有密度和厚度的差別，故Ⅹ線透過人體不同組織結(jié)構(gòu)時，被吸收的程度不同，到達熒光屏或Ⅹ線片上的Ⅹ線量出現(xiàn)差異，從而形成黑白對比不同的影像。?Ⅹ線成像原理Ⅹ線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體43(1)透視與平片。鉬靶X片可檢查軟組織如乳腺；(2)造影檢查。有空腔器管造影、血管造影及空氣造影等方法；(3)特殊X線顯影術(shù)。如硒靜電X線和鉬靶，應用于軟組織及乳腺組織。

X線檢查?X線檢查?44X線檢查右上肺鱗狀細胞癌食管癌（蕈傘型）?X線檢查右上肺鱗狀細胞癌食管癌（蕈傘型）?45電子計算機斷層掃描(CT)檢查原理：CT（computedtomography）是用Ⅹ線束對人體某解剖部位的層面進行掃描，由探測器收集信息，經(jīng)計算機處理后，而獲得重建圖像。根據(jù)所顯示的密度及CT值以判斷腫塊性質(zhì)。用于顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。

?電子計算機斷層掃描(CT)檢查原理：CT（computed46右下肺周圍型肺癌

腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。?右下肺周圍型肺癌腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。47MRI顯像原理：MRI（magneticresonanceimaging)是磁共振成像術(shù)的英文縮寫，它是利用射頻脈沖激發(fā)機體的原子核引起共振并發(fā)生相位的變化及能量吸收的轉(zhuǎn)化，從而產(chǎn)生一系列信號，將這些信號收集并進行轉(zhuǎn)化，計算機處理而得到相應的圖像。特點：具有優(yōu)良的軟組織對比度。多平面直接成像的優(yōu)點。對腫瘤的定位、定性、手術(shù)方案的制訂及預后估計有重要的意義。

?MRI顯像原理：MRI（magne48MRI膠質(zhì)瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象T1-CET1-CE?MRI膠質(zhì)瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化MRI還可顯示冠狀位和49超聲顯像

原理：超聲波通過人體組織器官，利用各種組織密度不同引起超聲波的反射也不同的原理，通過接收回聲并用計算機處理以獲得顯示組織臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖像。有助于了解腫瘤部位范圍及判斷陰影性質(zhì)，對判斷囊性與實質(zhì)性腫塊很有價值。類型有A型、B型、M型、D型四種超聲診斷儀。

?超聲顯像原理：超聲波通過人體組織器官，利用各種50放射性核素顯像

原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的時間后放射性藥物能選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備在體外顯示放射性藥物分布情況。根據(jù)放射性藥物濃集于病變區(qū)的強度來判斷有無病變，放射性濃集高于鄰近正常組織者為“熱區(qū)”顯像，反之稱為“冷區(qū)”顯像。分類：1.正電子發(fā)射計算機斷層（PET）2.單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)?放射性核素顯像原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的51什么是PET？PET(Positronemissiontomography）是一種把標記有反映生命基本活動的放射性標記物(正電子核素如11C、18F)注入人體后，在人體外進行觀察體內(nèi)的生物化學反應的儀器。PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)。它是目前臨床上用以診斷和指導治療腫瘤、心臟病和神經(jīng)精神疾病這三大威脅人類生命疾病的最優(yōu)手段。?什么是PET？PET(Positronemissiont52PET-CT?PET-CT?53PET-CT病例

PET-CT示左下肺占位，術(shù)后病理為低分化鱗癌?PET-CT病例PET-CT示左下肺占位，術(shù)后病理為低分化54什么是SPECT？SPECT(singlephotonemissioncomputedtomography）它是利用常規(guī)的放射性核素，如99mTc（锝）、131I（碘），這些核素在衰變中發(fā)射的γ光子是單方向，也是單個的。它與PET對照而言，稱之為單光子發(fā)射型斷層。包括放射性核素骨掃描、放射性核素肝掃描、放射性核素肺掃描等。?什么是SPECT？SPECT(singlephotone55骨ECT骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常早于癥狀出現(xiàn)3-6個月?骨ECT骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常56

（四）腫瘤的內(nèi)鏡診斷應用內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變的改變。確定病變的部位、范圍、形狀，并可取細胞或組織行病理學檢查診斷。包括有：食管鏡

、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等。優(yōu)點：直觀、照相、刷檢、活檢?（四）腫瘤的內(nèi)鏡診斷應用內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔器官、57氣管原發(fā)鱗癌激光治療后肺癌的纖支鏡表現(xiàn)?氣管原發(fā)鱗癌激光治療后肺癌的纖支鏡表現(xiàn)?58（五）腫瘤標志物檢查

概念：腫瘤組織自身產(chǎn)生的，可反映腫瘤存在和生長的一類生化物質(zhì)稱為腫瘤標志物。來源：腫瘤細胞的代謝產(chǎn)物；分化紊亂的細胞基因產(chǎn)物；腫瘤細胞壞死崩解釋放入血循環(huán)的物質(zhì)。分類

腫瘤抗原類

AFP、CEA、CA125、CA19-9

酶類

乳酸脫氫酶、

神經(jīng)元特異烯醇化酶

激素類

人絨毛膜促性腺激素

其他生化物

香草扁桃酸、血清M蛋白

宿主反應類

血清唾液酸、抗EB病毒相關(guān)抗原的抗體

?（五）腫瘤標志物檢查

概念：腫瘤組織自身產(chǎn)生的，可反映腫瘤59主要腫瘤的常用多標記組合肝癌：首選AFP、CEA和CA19-9肺癌：首選CEA小細胞肺癌：首選NSE乳腺癌：首選CA15-3和CEA前列腺癌：首選PSA、PAP胰腺癌：首選CA19-9和CEA胃癌：首選CEA和CA19-9卵巢癌：首選CA125,CEA子宮頸癌：首選SCC,CEA和HCG。睪丸癌：首選HCG、CEA和AFP等。膀胱癌：首選TPA和CEA等。?主要腫瘤的常用多標記組合肝癌：首選AFP、CEA和CA19-60（六）細胞病理學檢查

病理學檢查為腫瘤最可靠、最具有價值的診斷方式，也是決定臨床治療方案的依據(jù)。病理組織學是診斷惡性腫瘤的金標準，它較細胞學診斷更準確、更可靠。組織采集途徑：直接活檢、術(shù)后標本送檢、尸檢。

?（六）細胞病理學檢查病理學檢查為腫瘤最可靠、最具有價值的診61細胞學檢查

(1)體液自然脫落細胞。取胸水、腹水、尿液沉渣及痰液與陰道涂片；

(2)粘膜細胞。食道拉網(wǎng)、胃粘膜洗脫液、宮頸括片及內(nèi)窺鏡下腫瘤表面刷脫落細胞。

(3)細針穿涂片或超聲導向穿刺涂片。

?細胞學檢查(1)體液自然脫落細胞。取胸水、腹水、尿液沉62細胞學檢查四級分法Ⅰ級：無異型或不正常細胞；Ⅱ級：細胞學有異型，但無惡性證據(jù)；Ⅲ級：細胞學有可疑癌細胞；Ⅳ級：細胞學找見癌細胞。?細胞學檢查四級分法Ⅰ級：無異型或不正常細胞；?63對未知事物充滿好奇！?對未知事物充滿好奇！?64復習思考題現(xiàn)代醫(yī)學認為癌瘤的病因分為哪些？常見的化學致癌物有哪幾類？放射性核素診斷腫瘤的原理是什么？細胞學和病理學分級診斷的標準是什么？?復習思考題現(xiàn)代醫(yī)學認為癌瘤的病因分為哪些？?65消除隱患，確保安全，保障穩(wěn)定，促進發(fā)展。1月-231月-23Wednesday,January4,2023人民消防人民辦，辦好消防為人民。03:57:3103:57:3103:571/4/20233:57:31AM做好安全工作，樹立企業(yè)形象。1月-2303:57:3103:57Jan-2304-Jan-23絆人的樁不在高，違章的事不在小。03:57:3103:57:3103:57Wednesday,January4,2023人人保安全，家家笑開顏。1月-231月-2303:57:3103:57:31January4,2023每項振作求質(zhì)量，產(chǎn)品質(zhì)量有保障。2023年1月4日3:57上午1月-231月-23人人有專職，工人有程序，檢查有標準，做好留證據(jù)。04一月20233:57:31上午03:57:311月-23由前至后一條拉，從上到下一條心。一月233:57上午1月-2303:57January4,2023創(chuàng)名牌、奪優(yōu)質(zhì)，全廠員工齊努力。2023/1/43:57:3103:57:3104January2023質(zhì)量放松,勞而無功.安全發(fā)展，國泰民安。3:57:31上午3:57上午03:57:311月-23讀安全書，做安全人。體系有效運行，銷售蒸蒸日上。1月-231月-2303:5703:57:3103:57:31Jan-23同心協(xié)力，提高品質(zhì)。2023/1/43:57:31Wednesday,January4,2023質(zhì)量是制造出來的，而不是檢驗出來的。1月-232023/1/43:57:311月-23謝謝大家！消除隱患，確保安全，保障穩(wěn)定，促進發(fā)展。12月-2212月-66《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》腫瘤教研室方瑜《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》

腫瘤教研室徐鵬飛?《中西醫(yī)結(jié)合腫瘤病學》腫瘤教研室方瑜《中西醫(yī)結(jié)67第二章、腫瘤的病因?qū)W及診斷腫瘤的病因、發(fā)病學腫瘤的診斷?第二章、腫瘤的病因?qū)W及診斷腫瘤的病因、發(fā)病學?68教學目的和要求掌握環(huán)境因素致癌的重要性及意義，掌握腫瘤診斷常用的輔助檢查方法及診斷意義。熟悉腫瘤診斷常用的輔助檢查的診斷原理了解癌瘤的發(fā)病因素及癌變原理。?教學目的和要求掌握環(huán)境因素致癌的重要性及意義，掌握腫瘤診斷常69問題當今社會為什么患惡性腫瘤的人越來越多？為什么許多惡性腫瘤經(jīng)常不能被早期診斷？為什么每日吸大量紙煙的人并不都發(fā)生肺癌？?問題當今社會為什么患惡性腫瘤的人越來越多？?70一、腫瘤的病因?qū)W概說腫瘤病因?qū)W說外環(huán)境因素內(nèi)環(huán)境因素其他因素腫瘤病因和發(fā)病條件?一、腫瘤的病因?qū)W概說?71（一）概說：

腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原始動因，分為外因、內(nèi)因及其他因素。外因是指外環(huán)境的可能致癌因素，如化學、物理、生物性等因素；內(nèi)因是指機體抗腫瘤能力降低，或有利于外界致癌因素發(fā)揮作用的機體內(nèi)在因素，如遺傳、免疫、精神等因素。其他因素是指營養(yǎng)因素等。

?（一）概說：腫瘤的病因是指腫瘤發(fā)生的原72（二）腫瘤病因?qū)W說腫瘤病毒病因?qū)W說腫瘤遺傳病因?qū)W說基因突變學說基因調(diào)控失常學說?（二）腫瘤病因?qū)W說腫瘤病毒病因?qū)W說?73（三）外環(huán)境因素化學因素物理因素生物因素?（三）外環(huán)境因素化學因素?741、化學因素

化學致癌物（chemicalcarcinogen）:能引起人或動物形成腫瘤的化學物質(zhì)。目前已發(fā)現(xiàn)2000余種化學物質(zhì)對動物有致癌作用，它已成為最主要的腫瘤病因。據(jù)估計約80％人類癌癥的病因與化學因子有關(guān)?？蓙碜詿煵?、食品、藥物、飲用水、以及工業(yè)、交通和生活污染。?1、化學因素

化學致癌物（chemicalcarcinog75（1）多環(huán)芳香烴類

是迄今已知的致癌物中數(shù)量最多、分布最廣、與人關(guān)系最密切、對人的健康威脅最大的一類化學致癌物，主要來源于煤焦油、煙煤、工業(yè)廢氣、汽車尾氣及烤肉、烤魚等，是污染大氣的主要成分之一。如3－4苯并芘、3－甲基膽蒽、二甲基苯并蒽等，它們常與肺癌、皮膚癌發(fā)生有關(guān)。?（1）多環(huán)芳香烴類

是迄今已知的致癌物中數(shù)量最多、分布最廣、76（2）亞硝胺類亞硝酰胺：化學性質(zhì)活潑，致癌作用強，是直接致癌物。亞硝胺類：間接致癌物，廣泛存在于自然界；環(huán)境中存在很多可以合成致癌性亞硝胺的前體物質(zhì)。主要來源于工業(yè)廢氣、汽車尾氣和腌制的肉、魚及蔬菜中。主要致食道癌、胃癌、肝癌等?（2）亞硝胺類亞硝酰胺：化學性質(zhì)活潑，致癌作用強，是直77（3）芳香胺與偶氮染料芳香胺偶氮染料是一類含氮和苯環(huán)的化合物，主要存在于著色劑、除草劑、人工合成染料等中。致癌作用較強。致膀胱癌、肝癌。奶油黃2-萘胺聯(lián)苯胺?（3）芳香胺與偶氮染料芳香胺偶氮染料是一類含氮和苯環(huán)的化合物78（4）苯見于橡膠廠、油漆廠、有機化工廠的工人中。與血液系統(tǒng)的惡性腫瘤發(fā)病密切相關(guān)，主要引起急性非淋巴細胞白血病。?（4）苯見于橡膠廠、油漆廠、有機化工廠的工人中。?79（5）烷化劑化學性質(zhì)活潑、能直接與體內(nèi)大分子發(fā)生烷化反應。人類與其接觸主要為職業(yè)性接觸?？烧T發(fā)皮膚、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等腫瘤環(huán)磷酰胺、氮芥既是抗癌藥物，又可誘發(fā)繼發(fā)性腫瘤?（5）烷化劑化學性質(zhì)活潑、能直接與體內(nèi)大分子發(fā)生烷化反應。?80

鉻、鎳、砷、硒及其化合物均為人類確定致癌物。這些物質(zhì)可通過職業(yè)性接觸、周邊環(huán)境污染或食物攝入途徑而直接致癌，主要誘發(fā)皮膚腫瘤和呼吸系統(tǒng)腫瘤。

（6）金屬類致癌物?（6）金屬類致癌物?81（7）其他對人類有潛在致癌作用的物質(zhì)，如：鉛、汞、農(nóng)藥中的滅蟻靈、666、除草劑、殺螨劑等。無根豆芽?（7）其他對人類有潛在致癌作用的物質(zhì)，如：鉛、汞、農(nóng)藥中的滅82物理致癌因素的種類很多，已證明有的具有直接致癌作用，有的只有間接（促癌）作用。但物理致癌因素引起人類惡性腫瘤比例很小，約為5％。2、物理致癌因素?物理致癌因素的種類很多，已證明有的具有直接致癌作83（1）電離輻射電離輻射粒子輻射（α粒子、電子、中子、β射線、γ射線、X射線等）電磁輻射（極低頻或極高頻的電磁場可能對人體有致癌作用）電離輻射產(chǎn)生電離形成自由基，造成染色體畸變；抑制機體免疫功能。容易引起皮膚癌、白血病、甲狀腺癌、肺癌等。?（1）電離輻射電離輻射?84（2）紫外線：長期照射紫外線或日光曝曬可使人或動物發(fā)生皮膚癌。機制：a.紫外線主要可以產(chǎn)生嘧啶二聚體，并使嘧啶二聚體位點發(fā)生改變，從而促使ras基因發(fā)生突變；b.可誘導p53基因突變c,能抑制人的免疫功能。?（2）紫外線：長期照射紫外線或日光曝曬可使人或動85（3）石棉石棉纖維是自然形成的水合礦物硅酸鹽，能結(jié)晶成纖維狀。與肺癌、間皮瘤、食道癌、胃腸道癌、胰腺癌、腎癌等腫瘤形成有關(guān)，主要與職業(yè)接觸有關(guān)。致癌機制：a.

石棉纖維可誘發(fā)突變，并產(chǎn)生大量多位點染色體異常；b,使原癌基因c-sis（PDGF-β）表達增強；c.石棉纖維中含鐵，鐵被細胞內(nèi)螯合物激活，加強氧化還原作用，氧自由基產(chǎn)生增加，造成核酸和染色體損傷；d.誘導細胞內(nèi)c-fos、c-jun等基因表達，激活細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導通路，為腫瘤啟動提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

?（3）石棉石棉纖維是自然形成的水合礦物硅酸鹽，能863、生物因素（1）真菌感染真菌產(chǎn)生的黃曲霉素、雜色曲霉素等生物毒素是某些癌癥的主要病因。黃曲霉毒素B1對大鼠的致肝癌作用比奶油黃強900倍，比二甲基亞硝胺強75倍，是已知致癌物中最強的一種。我國江蘇啟東、廣西扶綏縣是我國肝癌的高發(fā)區(qū)，主要與當?shù)鼐用袷秤妹棺兊幕ㄉ?、玉米有關(guān)，它們當中含有大量黃曲霉毒素B1。?3、生物因素（1）真菌感染?87（2）病毒EB病毒（EBV）鼻咽癌人類乳頭狀瘤病毒（HPV）宮頸癌乙型肝炎病毒（HBV）肝癌?（2）病毒EB病毒（EBV）鼻咽癌?88（3）寄生蟲感染具有明顯區(qū)域性分布的寄生蟲感染與該區(qū)域中宿主的腫瘤發(fā)生有關(guān)。埃及血吸蟲膀胱癌日本血吸蟲大腸癌非洲瘧原蟲非洲伯基特氏淋巴瘤華支睪吸蟲肝細胞癌、膽管癌?（3）寄生蟲感染具有明顯區(qū)域性分布的寄生蟲感染與89（4）細菌感染

幽門螺桿菌感染與人胃腺癌的高發(fā)有關(guān)。致癌的機制一般認為與幽門螺桿菌感染后炎癥反應有關(guān)：a.炎性細胞釋放的內(nèi)源性NO和H2O2等活性氧，可誘發(fā)DNA損傷和細胞惡性轉(zhuǎn)化；b.炎癥過程中產(chǎn)生空泡毒素使胃粘膜上皮細胞變性壞死，同時又誘發(fā)細胞再生；c.炎癥改變體內(nèi)局部環(huán)境，胃酸pH升高，從而使化學致癌物（如亞硝胺）的內(nèi)源性合成、活化增加，起到致癌的作用。?（4）細菌感染幽門螺桿菌感染與人胃腺癌的高發(fā)有關(guān)90（四）內(nèi)環(huán)境因素遺傳因素精神因素免疫因素?（四）內(nèi)環(huán)境因素遺傳因素?911、遺傳因素

有些腫瘤有明顯的種族分布差異和家族聚集性，某些遺傳缺陷易導致腫瘤形成，遺傳因素在腫瘤發(fā)生中起著十分重要的作用。腫瘤是多基因多階段途徑協(xié)同作用的結(jié)果?1、遺傳因素

有些腫瘤有明顯的種族分布差異和家族聚集性，某些92（1）癌基因及抑癌基因癌基因是基因組中的一段核苷酸序列，能誘導細胞轉(zhuǎn)化，并使其獲得更多新生物學特征的基因。是細胞進行正常生命活動所必需的，稱為原癌基因。原癌基因一旦被激活，能使正常細胞轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒约毎?，稱為癌基因。抑癌基因是存在于細胞基因組內(nèi)的一類能夠抑制細胞生長的核苷酸序列。它也是細胞正常的基因。?（1）癌基因及抑癌基因癌基因是基因組中的一段核苷酸序列，能誘93（2）常見的癌基因及抑癌基因ras基因族（肺癌、膀胱癌中高表達）myc基因（乳腺癌、宮頸癌中高表達）sis基因（神經(jīng)膠質(zhì)細胞瘤、肉瘤中高表達）cerbB2基因（在乳腺癌中高表達）p53基因（與60%人類腫瘤發(fā)病相關(guān)）Rb基因（視網(wǎng)膜母細胞瘤抑癌基因）p16基因（細胞周期相關(guān)的抑癌基因）WT基因（腎母細胞瘤的抑癌基因）?（2）常見的癌基因及抑癌基因ras基因族（肺癌、膀胱癌中高94精神因素與腫瘤發(fā)生、發(fā)展有關(guān)，長期的憂慮和嚴重的精神創(chuàng)傷等高級神經(jīng)活動障礙，抑制機體免疫功能，為腫瘤的發(fā)生發(fā)展提供有利的條件。2、精神因素

?2、精神因素

?95腫瘤的發(fā)生與機體的免疫功能狀態(tài)是密切相關(guān)的；1964年Burnet提出了腫瘤免疫監(jiān)視學說，認為機體免疫系統(tǒng)能夠識別并通過細胞免疫等機制破壞帶有非自身標記的自身細胞（如腫瘤細胞）。各種原因造成機體的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別惡變細胞；在腫瘤局部形成了一個免疫深度抑制狀態(tài)的微環(huán)境，局部的免疫細胞功能嚴重抑制，腫瘤細胞可以逃脫機體免疫系統(tǒng)的排斥而不斷生長。3、免疫因素

?3、免疫因素?96（五）其他因素由于膳食的不平衡導致營養(yǎng)失調(diào)，從而失去了正常食物營養(yǎng)成分的保護作用。食品粗糙、長期缺鐵和營養(yǎng)不足時發(fā)生食管癌和胃癌危險性增加。高脂肪、高熱量飲食與乳腺癌和大腸癌發(fā)病相關(guān)。?（五）其他因素由于膳食的不平衡導致營養(yǎng)失調(diào)，從而失去了正常食97

環(huán)境

宿主病因（六）腫瘤病因和發(fā)病條件?環(huán)境宿主病因（六）腫瘤病因和發(fā)病條件?98化學致癌物物理因素生物因素遺傳易感性基因突變/遺傳性改變癌變?化學致癌物物理因素生物因素遺傳易感性基因突變/癌變?99二、腫瘤的診斷概述一般檢查實驗室檢查腫瘤的影像學檢查腫瘤的內(nèi)鏡診斷腫瘤標志物檢查細胞病理學檢查

?二、腫瘤的診斷概述?100七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療業(yè)界估計由于錯誤診療大約使15%的癌癥病人加速死亡。統(tǒng)計資料：三級醫(yī)院癌癥不規(guī)范診治率為53.21％，二級醫(yī)院為66.49％，一級醫(yī)院竟高達96.69％。?七成癌癥患者遭遇不規(guī)范診療業(yè)界估計由于錯誤診療大約使15%的101（一）概述診斷：是指通過辨認去判斷的意思。醫(yī)學上表示通過病史、體征和其他各種醫(yī)學檢查手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，也即通過疾病的表現(xiàn)來認識疾病內(nèi)在屬性的一道程序。臨床診斷：包括病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查。?（一）概述診斷：是指通過辨認去判斷的意思。醫(yī)學上表示通過病史102病史（要求全面、準確、客觀）年齡職業(yè)生活習慣婚育史家族史既往史體檢臨床表現(xiàn)（二）一般檢查?（二）一般檢查?1031、癌瘤的自覺癥狀腫塊疼痛病理性分泌物潰瘍發(fā)熱咳嗽黃疸惡病質(zhì)?1、癌瘤的自覺癥狀腫塊?1042、癌癥早期預警信號1.腫塊增大，不痛不癢2.慢性潰瘍，久治不愈3.吞咽不暢，胸口悶脹4.心口嘈雜，上腹飽脹5.肝區(qū)疼痛，反復發(fā)作6.咳嗽痰血，胸痛發(fā)熱7.鼻涕帶血，鼻塞耳鳴8.便帶粘血，變細變形9.乳房腫塊，乳頭溢液10.白帶增多，陰道流血11.無痛血尿，間歇出現(xiàn)12.貧血發(fā)生，淋巴腫大?2、癌癥早期預警信號1.腫塊增大，不痛不癢7.鼻涕帶血，鼻塞1053、體格檢查

局部檢查

1.腫塊檢查

部位大小形狀邊界硬度表面

活動度

壓痛皮膚溫度

動感和血管雜音

2.區(qū)域淋巴結(jié)或轉(zhuǎn)移灶的檢查

全身檢查：視診、觸診、叩診、聽診、聞診、問診常見的全身表現(xiàn)：①阻塞癥狀②壓迫癥狀③破壞器官結(jié)構(gòu)與功能④發(fā)熱、消瘦、貧血、乏力⑤疼痛⑥全身異常表現(xiàn)或綜合征?3、體格檢查

局部檢查

1.腫塊檢查

106（三）實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)生化學檢查：血沉、堿性磷酸酶(AKP)、酸性磷酸酶、乳酸脫氫酶、酸性糖蛋白等。

?（三）實驗室檢查血、尿、糞常規(guī)?107（四）腫瘤的影像學檢查應用X線、造影、超聲波、核素、CT、MRI等各種方法成像。檢查有無腫塊及其所在部位、形狀及大小，以判斷有無腫瘤及其性質(zhì)。?（四）腫瘤的影像學檢查應用X線、造影、超聲波、核108Ⅹ線成像原理Ⅹ線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體組織結(jié)構(gòu)有密度和厚度的差別，故Ⅹ線透過人體不同組織結(jié)構(gòu)時，被吸收的程度不同，到達熒光屏或Ⅹ線片上的Ⅹ線量出現(xiàn)差異，從而形成黑白對比不同的影像。?Ⅹ線成像原理Ⅹ線具有穿透性、熒光作用和感光作用等特性，而人體109(1)透視與平片。鉬靶X片可檢查軟組織如乳腺；(2)造影檢查。有空腔器管造影、血管造影及空氣造影等方法；(3)特殊X線顯影術(shù)。如硒靜電X線和鉬靶，應用于軟組織及乳腺組織。

X線檢查?X線檢查?110X線檢查右上肺鱗狀細胞癌食管癌（蕈傘型）?X線檢查右上肺鱗狀細胞癌食管癌（蕈傘型）?111電子計算機斷層掃描(CT)檢查原理：CT（computedtomography）是用Ⅹ線束對人體某解剖部位的層面進行掃描，由探測器收集信息，經(jīng)計算機處理后，而獲得重建圖像。根據(jù)所顯示的密度及CT值以判斷腫塊性質(zhì)。用于顱內(nèi)腫瘤、實質(zhì)性臟器腫瘤、實質(zhì)性腫塊及淋巴結(jié)等的鑒別診斷。

?電子計算機斷層掃描(CT)檢查原理：CT（computed112右下肺周圍型肺癌

腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。?右下肺周圍型肺癌腫塊明顯呈分葉狀，中心有不規(guī)則低密度區(qū)。113MRI顯像原理：MRI（magneticresonanceimaging)是磁共振成像術(shù)的英文縮寫，它是利用射頻脈沖激發(fā)機體的原子核引起共振并發(fā)生相位的變化及能量吸收的轉(zhuǎn)化，從而產(chǎn)生一系列信號，將這些信號收集并進行轉(zhuǎn)化，計算機處理而得到相應的圖像。特點：具有優(yōu)良的軟組織對比度。多平面直接成像的優(yōu)點。對腫瘤的定位、定性、手術(shù)方案的制訂及預后估計有重要的意義。

?MRI顯像原理：MRI（magne114MRI膠質(zhì)瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化MRI還可顯示冠狀位和矢狀位圖象T1-CET1-CE?MRI膠質(zhì)瘤:T1增強示腫塊花環(huán)樣強化MRI還可顯示冠狀位和115超聲顯像

原理：超聲波通過人體組織器官，利用各種組織密度不同引起超聲波的反射也不同的原理，通過接收回聲并用計算機處理以獲得顯示組織臟器內(nèi)部結(jié)構(gòu)的斷面圖像。有助于了解腫瘤部位范圍及判斷陰影性質(zhì)，對判斷囊性與實質(zhì)性腫塊很有價值。類型有A型、B型、M型、D型四種超聲診斷儀。

?超聲顯像原理：超聲波通過人體組織器官，利用各種116放射性核素顯像

原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的時間后放射性藥物能選擇性濃集于某一器官或腫瘤病變區(qū)，用顯像設(shè)備在體外顯示放射性藥物分布情況。根據(jù)放射性藥物濃集于病變區(qū)的強度來判斷有無病變，放射性濃集高于鄰近正常組織者為“熱區(qū)”顯像，反之稱為“冷區(qū)”顯像。分類：1.正電子發(fā)射計算機斷層（PET）2.單光子發(fā)射計算機斷層(SPECT)?放射性核素顯像原理：向人體內(nèi)引入放射性核素藥物，間隔一定的117什么是PET？PET(Positronemissiontomography）是一種把標記有反映生命基本活動的放射性標記物(正電子核素如11C、18F)注入人體后，在人體外進行觀察體內(nèi)的生物化學反應的儀器。PET技術(shù)是目前唯一的用解剖形態(tài)方式進行功能、代謝和受體顯像的技術(shù)。它是目前臨床上用以診斷和指導治療腫瘤、心臟病和神經(jīng)精神疾病這三大威脅人類生命疾病的最優(yōu)手段。?什么是PET？PET(Positronemissiont118PET-CT?PET-CT?119PET-CT病例

PET-CT示左下肺占位，術(shù)后病理為低分化鱗癌?PET-CT病例PET-CT示左下肺占位，術(shù)后病理為低分化120什么是SPECT？SPECT(singlephotonemissioncomputedtomography）它是利用常規(guī)的放射性核素，如99mTc（锝）、131I（碘），這些核素在衰變中發(fā)射的γ光子是單方向，也是單個的。它與PET對照而言，稱之為單光子發(fā)射型斷層。包括放射性核素骨掃描、放射性核素肝掃描、放射性核素肺掃描等。?什么是SPECT？SPECT(singlephotone121骨ECT骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常早于癥狀出現(xiàn)3-6個月?骨ECT骨ECT示多個椎體放射性核素濃聚骨ECT敏感性高,常122

（四）腫瘤的內(nèi)鏡診斷應用內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔器官、胸、腹腔以及縱隔的腫瘤或其他病變的改變。確定病變的部位、范圍、形狀，并可取細胞或組織行病理學檢查診斷。包括有：食管鏡

、支氣管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡鏡、膀胱鏡、腹腔鏡等。優(yōu)點：直觀、照相、刷檢、活檢?（四）腫瘤的內(nèi)鏡診斷應用內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔器官、123氣管原發(fā)鱗癌激光治療