第二篇-肺結(jié)核課件

肺結(jié)核肺結(jié)核1概述Generalintroductionpulmonarytuberculosis是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病?？汕旨霸S多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）最為常見(jiàn)。1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)概述Generalintroductionpulmona2

流行病學(xué)最古老的傳染病之一5000年歷史：新石器時(shí)代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱結(jié)核

2100年前，馬王堆一號(hào)漢墓女尸，脊柱、肺結(jié)核

全球疫情：全世界1/3人感染結(jié)核菌（20億）、結(jié)核病人2000萬(wàn)，死亡200-300萬(wàn)/年，由于AIDS/HIV流行，多耐藥結(jié)核菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”我國(guó)疫情：我國(guó)70年代末開(kāi)始曾進(jìn)行四次全國(guó)抽樣流行病單調(diào)查。流行病學(xué)最古老的傳染病之一5000年歷史：3流行病學(xué)世界第2位高感染率5億高肺結(jié)核患病率500萬(wàn)高耐藥率初始耐藥18.6%，獲得性耐藥46.5%，初始耐多藥7.6%，獲得性耐多藥17.1%

死亡人數(shù)多13萬(wàn)遞降率低中青年患病多15~35歲地區(qū)患病差異大實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低流行病學(xué)世界第2位4二病因和發(fā)病機(jī)理（一）結(jié)核菌

1．多形性2．抗酸性3．生長(zhǎng)緩慢4．抵抗力強(qiáng)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類(lèi)脂蛋白質(zhì)和多糖）

二病因和發(fā)病機(jī)理（一）結(jié)核菌

5病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用（圖1）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用（圖1）6二病因和發(fā)病機(jī)理傳染源1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）2．含菌痰液干燥－塵土

感染途徑

1.呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑

2.經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)

3.其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見(jiàn)易感人群二病因和發(fā)病機(jī)理傳染源7

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)

2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。（三）人體的反應(yīng)性8（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初9Koch現(xiàn)象

這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見(jiàn)于人體Koch現(xiàn)象這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反10

病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)。病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力11（一）基本病理改變滲出增殖（一）基本病理改變121．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性132．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞14外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀肺結(jié)核病（結(jié)核結(jié)節(jié)）15（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死16組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死17干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成液化與空洞形成18通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播散播散19消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變消散（三）病變愈合改變20

滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖21

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化纖維化22

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化鈣化23臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

臨床表現(xiàn)（一）癥狀24（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

（二）體征?25望觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核望浸潤(rùn)性肺結(jié)核26望觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望結(jié)核性胸膜炎27望觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎望干酪樣肺炎28望觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺望繼發(fā)性肺結(jié)核29（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性。

方法：普通30（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,31輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)輔32

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線(xiàn)檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線(xiàn)33（一）類(lèi)型五型

診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型（一）類(lèi)型五型

診斷要點(diǎn)肺34(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核35原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征1、發(fā)生：初次感染結(jié)核菌2、臨床特點(diǎn)：

1)多見(jiàn)于兒童、青少年或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人;2)多有結(jié)核病家庭接觸病史。

3)起病隱慝,癥狀短暫并輕微；

4)結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性

5)多見(jiàn)于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmon36X線(xiàn)胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)

原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺門(mén)帶狀影；腫大肺門(mén)淋巴結(jié)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線(xiàn)胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴37男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性X線(xiàn)胸片:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。臨床資料－－－例1

原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征男性，14歲，臨床資料－－－例1原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型38患者山區(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素?zé)o效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。臨床資料

例

2

X線(xiàn)胸部正位片：右上縱隔腫塊，邊界尚清，兩肺彌漫性結(jié)節(jié)，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊。側(cè)位胸片：中上縱隔區(qū)密度增高，邊緣不清，肺彌散性結(jié)節(jié)?；颊呱絽^(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱39住院期間：右鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺，抽出豆腐渣樣物質(zhì)(干酪樣)，細(xì)菌學(xué)抗酸染色涂片：陽(yáng)性。臨床資料

例2

住院期間：臨床資料

例240(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核41

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

1、發(fā)生：原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái),

繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核尤于機(jī)體抵抗力低下或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時(shí)2、臨床特點(diǎn)：1)多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年，尤營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑小兒;2)起病急，全身中毒癥狀重，呼吸困難;3)常伴有原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎(約一半)4)典型X線(xiàn)胸片:兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影

5)結(jié)合菌素試驗(yàn)常陰性，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陽(yáng)性

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

42血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺結(jié)核3)典型X線(xiàn)胸片(三均勻)兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenous43雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣分布均勻，密度均勻，大小均勻。雙肺彌漫性栗粒樣分布均勻，44亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核機(jī)體抵抗力低下與正常交替2、臨床特點(diǎn)：

1)多見(jiàn)于成年人;2)全身中毒癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞

4)典型X線(xiàn)胸片:“

老中青三結(jié)合”:

大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主

(新鮮滲出＋陳舊硬結(jié)＋鈣化病灶并存)

亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核45患者男性，工人，33歲，3個(gè)月前無(wú)誘因發(fā)熱，體溫達(dá)38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，以感冒治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而來(lái)就診。痰抗酸桿菌涂片：陽(yáng)性。X線(xiàn)胸片示：兩肺野粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者男性，工人，33歲，X線(xiàn)胸片示：血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ46X線(xiàn)胸片示/胸部CT示：

兩肺野見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)X線(xiàn)胸片示/胸部CT示：

兩肺野見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野47患者60歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后發(fā)熱，體溫38.7℃,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽(yáng)性。X線(xiàn)胸片：雙側(cè)中上肺野見(jiàn)(三不均)：

分布不均、大小不一、新舊不一密度不均的斑片狀及點(diǎn)狀陰影。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者60歲，男性，X線(xiàn)胸片：雙側(cè)中上肺野見(jiàn)(三不均)：血行播48（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。49滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核50增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。增生性病變51浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核52干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周?chē)?、一?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類(lèi)型干酪樣肺炎53第二篇--肺結(jié)核課件54第二篇--肺結(jié)核課件55結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化。周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶。結(jié)核球56右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球57左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化58慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影59第二篇--肺結(jié)核課件60第二篇--肺結(jié)核課件61（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型62肺外結(jié)核(Ⅴ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)63（一）臨床類(lèi)型（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿(mǎn)療程者；不規(guī)則化療未滿(mǎn)一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者。肺結(jié)核的記錄方式（一）臨床類(lèi)型肺結(jié)核的記錄方式64（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟病（六）并存?。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

（五）并發(fā)癥65繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎朐汉蟛樘?，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史。類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性66血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)核桿菌。類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不67（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型與肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核

周?chē)团c結(jié)核球

（三）肺膿腫慢纖洞型

（四）支擴(kuò)，慢支

（五）縱膈和肺門(mén)疾病

（六）其他發(fā)熱性疾病鑒別診斷

（一）肺炎浸潤(rùn)型干酪性肺炎

（二）肺癌68右上肺肺炎右上肺肺炎69肺癌肺癌70肺結(jié)核肺癌肺結(jié)核肺癌71右上肺肺膿腫右上肺肺膿腫72支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張73

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。

2、化療藥物

治療

（一）化療(原則、藥物、方案)

1、化療原則早期74

一線(xiàn)藥物，二線(xiàn)藥物

a.異煙肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.鏈霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗結(jié)核藥物一線(xiàn)藥物，二線(xiàn)藥物

a.異煙肼（iso75表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃腸不適，肝功能損害，高尿酸血癥，關(guān)節(jié)痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺聽(tīng)力障礙，眩暈，腎功能損害蛋白合成0.75～1.0S，SM鏈霉素肝功能損害，過(guò)敏反應(yīng)mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周?chē)窠?jīng)炎，偶有肝功能損害DNA合成0.3H，INH異煙肼主要不良反應(yīng)制菌作用機(jī)制每日劑量（g）縮寫(xiě)藥名注：﹡體重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié)；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后減至15mg/kg表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng)視神經(jīng)炎R(shí)NA76初治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZE/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

復(fù)治涂陽(yáng)方案①每日用藥方案：2HRZSE/4～6HRE②間歇用藥方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂陰方案①每日用藥方案：2HRZ/4HR②間歇用藥方案：2H3R3Z3/4H3R3

統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陽(yáng)方案統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案77

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線(xiàn)

治療失敗

臨床治愈

病情判斷，療效考核，治療失敗

考核指標(biāo)：癥狀，痰菌，X線(xiàn)

治療失敗

臨床78結(jié)核病患者的營(yíng)養(yǎng)法則：三高兩禁高熱、高蛋白質(zhì)、高維生素、禁煙酒對(duì)癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療（二）其他治療（二）其他治療79對(duì)癥治療（咯血）小量咯血休息、鎮(zhèn)靜、止血中等或大量咯血患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血（垂體后葉素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

對(duì)癥治療（咯血）小量咯血80糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者在使用有效抗結(jié)核藥物的同時(shí)，加用糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)重者81肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效多重耐藥的厚壁空洞大塊干酪灶結(jié)核性膿胸支氣管胸膜瘺大量咯血結(jié)核球與肺癌難以鑒別

肺結(jié)核的外科手術(shù)治療合理化療后治療無(wú)效82預(yù)防

建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗預(yù)防

建立健全防治機(jī)構(gòu)，管好病人，種好卡介苗83第二篇--肺結(jié)核課件84肺結(jié)核肺結(jié)核85概述Generalintroductionpulmonarytuberculosis是結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。可侵及許多臟器，以肺部受累形成肺結(jié)核（pulmonarytuberculosis）最為常見(jiàn)。1993年WHO宣布肺結(jié)核處于“全球緊急狀態(tài)”，并制定和啟動(dòng)特別項(xiàng)目以積極推行全程督導(dǎo)短程化學(xué)治療（directlyobservedtreatmentshort-course,DOTS)概述Generalintroductionpulmona86

流行病學(xué)最古老的傳染病之一5000年歷史：新石器時(shí)代，埃及金字塔的木乃伊，脊柱結(jié)核

2100年前，馬王堆一號(hào)漢墓女尸，脊柱、肺結(jié)核

全球疫情：全世界1/3人感染結(jié)核菌（20億）、結(jié)核病人2000萬(wàn)，死亡200-300萬(wàn)/年，由于AIDS/HIV流行，多耐藥結(jié)核菌及患病人數(shù)迅速增多。WHO1993年宣布：“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”，1998年再次提出：“遏制結(jié)核病行動(dòng)刻不容緩”我國(guó)疫情：我國(guó)70年代末開(kāi)始曾進(jìn)行四次全國(guó)抽樣流行病單調(diào)查。流行病學(xué)最古老的傳染病之一5000年歷史：87流行病學(xué)世界第2位高感染率5億高肺結(jié)核患病率500萬(wàn)高耐藥率初始耐藥18.6%，獲得性耐藥46.5%，初始耐多藥7.6%，獲得性耐多藥17.1%

死亡人數(shù)多13萬(wàn)遞降率低中青年患病多15~35歲地區(qū)患病差異大實(shí)施DOTS項(xiàng)目的地區(qū)患病率低流行病學(xué)世界第2位88二病因和發(fā)病機(jī)理（一）結(jié)核菌

1．多形性2．抗酸性3．生長(zhǎng)緩慢4．抵抗力強(qiáng)5．菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜（類(lèi)脂蛋白質(zhì)和多糖）

二病因和發(fā)病機(jī)理（一）結(jié)核菌

89病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用（圖1）病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用（圖1）90二病因和發(fā)病機(jī)理傳染源1．排菌病人含菌飛沬（微滴核）2．含菌痰液干燥－塵土

感染途徑

1.呼吸道傳播，肺結(jié)核的主要傳染途徑

2.經(jīng)消化道進(jìn)入體內(nèi)

3.其他：經(jīng)皮膚、泌尿生殖系統(tǒng)等，很少見(jiàn)易感人群二病因和發(fā)病機(jī)理傳染源91

（三）人體的反應(yīng)性

1、免疫與變態(tài)反應(yīng)

結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。

IV型變態(tài)反應(yīng)

2、初感染與再感染

Koch現(xiàn)象：機(jī)體對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。（三）人體的反應(yīng)性92（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初次++10至14天后局部紅腫，表淺潰爛，然后愈合結(jié)痂Koch現(xiàn)象（3~6周后）再次2至3天后局部紅腫,潰爛，播至全身、死亡初93Koch現(xiàn)象

這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反應(yīng)的現(xiàn)象。同樣也見(jiàn)于人體Koch現(xiàn)象這種對(duì)結(jié)核菌初感染與再感染不同反94

病理改變

取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌的過(guò)敏反應(yīng)。病理改變?nèi)Q于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力95（一）基本病理改變滲出增殖（一）基本病理改變961．滲出性病變

病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類(lèi)上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞?？顾崛旧梢园l(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉、大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎。

1．滲出性病變病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性972．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞（Langhansgiantcell）

郎罕斯巨細(xì)胞：體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部。2．增殖性病變（結(jié)核結(jié)節(jié)〕結(jié)節(jié)中央：郎罕斯巨細(xì)胞郎罕斯巨細(xì)胞98外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀排列和包繞周?chē)毫馨图?xì)胞和漿細(xì)胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑：為0.1至數(shù)毫米，可相互融合肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）外圍：類(lèi)上皮細(xì)胞成層狀肺結(jié)核?。ńY(jié)核結(jié)節(jié)）99（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死液化與空洞形成播散（二）病變進(jìn)展改變干酪樣壞死100組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱(chēng)干酪樣壞死干酪樣壞死組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、干酪樣壞死101干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核桿菌液化與空洞形成液化與空洞形成102通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散通過(guò)支氣管播散到其他肺部播散播散103消散纖維化鈣化（三）病變愈合改變消散（三）病變愈合改變104

滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索消散滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖105

肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶

纖維化纖維化106

肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類(lèi)物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶。鈣化鈣化107臨床表現(xiàn)（一）癥狀全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱

臨床表現(xiàn)（一）癥狀108（二）體征取決于病變性質(zhì)和范圍?

（二）體征?109望觸叩聽(tīng)浸潤(rùn)性肺結(jié)核望浸潤(rùn)性肺結(jié)核110望觸叩聽(tīng)結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液望結(jié)核性胸膜炎111望觸叩聽(tīng)干酪樣肺炎望干酪樣肺炎112望觸叩聽(tīng)繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺望繼發(fā)性肺結(jié)核113（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性。

方法：普通胸片，特殊體位、斷層、支氣管造影，CT。

（二）結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)

方法：痰涂、集菌、培養(yǎng)、接種、聚合酶鏈。

（三）纖維支氣管鏡檢查

實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

（一）影像學(xué)

特點(diǎn)：“新老”并存，無(wú)特異性。

方法：普通114（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,OT)

結(jié)素的純蛋白衍化物(purifiedproteinderivativePPD)

方法：左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml(5IU)48～72h

結(jié)果判斷：硬結(jié)直徑<5mm陰性，5～9mm弱陽(yáng)性，10～19mm陽(yáng)性，≥20mm或水泡、硬結(jié)、壞死強(qiáng)陽(yáng)性。（四）結(jié)核菌素試驗(yàn)

舊結(jié)素(oldtuberculin,115輔助檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)輔116

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線(xiàn)檢查痰檢查

確定有無(wú)活動(dòng)性分類(lèi)（傳染性）治療

診斷標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核的診斷程序可疑癥狀胸部X線(xiàn)117（一）類(lèi)型五型

診斷要點(diǎn)原發(fā)肺結(jié)核I型血行播散型肺結(jié)核II型繼發(fā)性肺結(jié)核III型結(jié)核性胸膜炎IV型肺外結(jié)核V型肺結(jié)核分型（一）類(lèi)型五型

診斷要點(diǎn)肺118(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶+引流淋巴管炎+腫大的肺門(mén)淋巴結(jié)胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(一)原發(fā)型肺結(jié)核含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核119原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征1、發(fā)生：初次感染結(jié)核菌2、臨床特點(diǎn)：

1)多見(jiàn)于兒童、青少年或邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村的成人;2)多有結(jié)核病家庭接觸病史。

3)起病隱慝,癥狀短暫并輕微；

4)結(jié)核菌素試驗(yàn)多為強(qiáng)陽(yáng)性

5)多見(jiàn)于肺部通氣好的部位(上葉底部、中葉和下葉上部）原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmon120X線(xiàn)胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)

原發(fā)病灶：緊靠胸膜，范圍小，直徑：2－3mm；引流淋巴管炎：病灶向肺門(mén)帶狀影；腫大肺門(mén)淋巴結(jié)：原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核X線(xiàn)胸片特點(diǎn):(原發(fā)綜合征)原發(fā)型肺結(jié)核原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴121男性，14歲，午后發(fā)熱2周，體溫最高37.5℃，伴夜間盜汗、咳嗽、咳少許白粘痰。OT試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性X線(xiàn)胸片:左肺下野內(nèi)帶小片狀模糊陰影，左肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、邊緣光滑。在兩者之間有條索狀陰影，三者形成典型的啞鈴狀。臨床資料－－－例1

原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型)

(Primarypulmonarytuberoulosis)原發(fā)綜合征男性，14歲，臨床資料－－－例1原發(fā)型肺結(jié)核(Ⅰ型122患者山區(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱，靜滴大量頭孢菌素?zé)o效，外院擬診“晚期惡性腫瘤”。臨床資料

例

2

X線(xiàn)胸部正位片：右上縱隔腫塊，邊界尚清，兩肺彌漫性結(jié)節(jié)，密度不均，大小不等，右鎖骨上軟組織腫塊。側(cè)位胸片：中上縱隔區(qū)密度增高，邊緣不清，肺彌散性結(jié)節(jié)。患者山區(qū)農(nóng)民，女性，29歲，低熱、消瘦1年余，近1月間斷高熱123住院期間：右鎖骨上窩淋巴結(jié)穿刺，抽出豆腐渣樣物質(zhì)(干酪樣)，細(xì)菌學(xué)抗酸染色涂片：陽(yáng)性。臨床資料

例2

住院期間：臨床資料

例2124(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核(二)血行播散型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核125

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

1、發(fā)生：原發(fā)性肺結(jié)核發(fā)展而來(lái),

繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核尤于機(jī)體抵抗力低下或結(jié)核菌量大,毒力強(qiáng)時(shí)2、臨床特點(diǎn)：1)多見(jiàn)于嬰幼兒、青少年，尤營(yíng)養(yǎng)不良、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑小兒;2)起病急，全身中毒癥狀重，呼吸困難;3)常伴有原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎(約一半)4)典型X線(xiàn)胸片:兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影

5)結(jié)合菌素試驗(yàn)常陰性，病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)陽(yáng)性

血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

126血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)(一)急性血行播散型肺結(jié)核3)典型X線(xiàn)胸片(三均勻)兩肺滿(mǎn)布均勻粟粒狀影：大小一致(直徑1－3mm)密度相等，分布均勻，邊緣模糊,可融合。一般發(fā)病兩周出現(xiàn).血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenous127雙肺彌漫性栗粒樣改變，呈毛玻璃樣分布均勻，密度均勻，大小均勻。雙肺彌漫性栗粒樣分布均勻，128亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核機(jī)體抵抗力低下與正常交替2、臨床特點(diǎn)：

1)多見(jiàn)于成年人;2)全身中毒癥狀較上者輕;3)病情發(fā)展慢,但時(shí)好時(shí)壞

4)典型X線(xiàn)胸片:“

老中青三結(jié)合”:

大小不一、新舊不一、分布不均，且以中上肺野為主

(新鮮滲出＋陳舊硬結(jié)＋鈣化病灶并存)

亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核1、發(fā)生：繼發(fā)于肺內(nèi)或肺外結(jié)核129患者男性，工人，33歲，3個(gè)月前無(wú)誘因發(fā)熱，體溫達(dá)38～40℃，以午后為著，伴有盜汗，無(wú)咳嗽、咳痰，以感冒治療不見(jiàn)好轉(zhuǎn)而來(lái)就診。痰抗酸桿菌涂片：陽(yáng)性。X線(xiàn)胸片示：兩肺野粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者男性，工人，33歲，X線(xiàn)胸片示：血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ130X線(xiàn)胸片示/胸部CT示：

兩肺野見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野病灶明顯多于中下肺野。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)X線(xiàn)胸片示/胸部CT示：

兩肺野見(jiàn)粟粒樣結(jié)節(jié)性病灶，兩上肺野131患者60歲，男性，反復(fù)咳嗽、咳痰，伴間斷咯血1年余，加重一周入院，咯血量100～200ml，伴午后發(fā)熱，體溫38.7℃,夜間盜汗，纖支鏡檢查示：雙上肺支氣管粘膜充血水腫明顯，伴血性分泌物。纖支鏡刷檢：抗酸染色涂片陽(yáng)性。X線(xiàn)胸片：雙側(cè)中上肺野見(jiàn)(三不均)：

分布不均、大小不一、新舊不一密度不均的斑片狀及點(diǎn)狀陰影。血行播散型肺結(jié)核(Ⅱ型)

(Hemotogenouspulmonarytuberculosis)患者60歲，男性，X線(xiàn)胸片：雙側(cè)中上肺野見(jiàn)(三不均)：血行播132（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核，干酪樣肺炎，結(jié)核球，纖維空洞性肺結(jié)核等。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核多位于兩肺上葉后段或下葉背段。133滲出性病變呈小斑片狀，密度不均，邊緣模糊不清，或?yàn)槊Ａ訚B出，周邊有小的播散性結(jié)節(jié)，沿支氣管血管束分布局部肺小葉間隔的增厚、支氣管血管束增粗和支氣管管壁增厚浸潤(rùn)性肺結(jié)核滲出性病變浸潤(rùn)性肺結(jié)核134增生性病變病變可為一個(gè)或幾個(gè)，密度增高，清楚。多數(shù)與肺內(nèi)滲出性病變、空洞性病變同時(shí)存在。增生性病變135浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核136干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影，可占據(jù)一個(gè)肺大葉，其內(nèi)密度不均，有多發(fā)的蟲(chóng)蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞。病變周?chē)⒁粋?cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見(jiàn)支氣管播散病灶，呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像，沿支氣管血管束分布。特殊類(lèi)型干酪樣肺炎137第二篇--肺結(jié)核課件138第二篇--肺結(jié)核課件139結(jié)核球通常邊緣光滑，或不太光滑，有小的棘狀突起。多數(shù)密度均勻，中心可見(jiàn)鈣化。周?chē)捎谢驘o(wú)衛(wèi)星病灶。結(jié)核球140右上肺結(jié)核球右上肺結(jié)核球141左上肺結(jié)核球鈣化左上肺結(jié)核球鈣化142慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影周?chē)写罅坷w維條索肺門(mén)區(qū)血管扭曲，還可見(jiàn)曲張型支氣管擴(kuò)張兩下肺有肺氣腫征象或伴多發(fā)散在增殖、纖維化灶嚴(yán)重者可見(jiàn)主肺動(dòng)脈、左右肺動(dòng)脈明顯擴(kuò)張慢性纖維空洞性肺結(jié)核一側(cè)或二側(cè)肺上葉厚壁空洞影143第二篇--肺結(jié)核課件144第二篇--肺結(jié)核課件145（四）結(jié)核性胸膜炎IV型（四）結(jié)核性胸膜炎IV型146肺外結(jié)核(Ⅴ型)肺外結(jié)核(Ⅴ型)147（一）臨床類(lèi)型（二）病變部位及范圍

（三）痰菌檢查：陽(yáng)性（+），陰性（－）

（四）化療史

1、初治：未開(kāi)始治療者；正在治療但未滿(mǎn)療程者；不規(guī)則化療未滿(mǎn)一月者。

2、復(fù)治：初治失敗者；規(guī)則化療后痰菌又復(fù)陽(yáng)者；不規(guī)則化療超過(guò)一月者；慢性排菌者。肺結(jié)核的記錄方式（一）臨床類(lèi)型肺結(jié)核的記錄方式148（五）并發(fā)癥可并發(fā)膿氣胸、肺氣腫、自發(fā)性氣胸、支氣管擴(kuò)張、繼發(fā)感染及肺原性心臟?。┎⒋娌。ㄆ撸┦中g(shù)如：原發(fā)型肺結(jié)核、右中、涂（-）、初治；

（五）并發(fā)癥149繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治

18歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月就診，門(mén)診胸片提示右中肺結(jié)核（滲出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無(wú)肺結(jié)核病史。類(lèi)型病變部位及范圍痰菌化療史并發(fā)癥并存癥手術(shù)繼發(fā)型肺結(jié)核（浸潤(rùn)性）、右中、涂（-）、初治18歲青年男性150血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、復(fù)治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后。

35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個(gè)療程至臨床痊愈；有糖尿病