經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件

經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇1理想的經(jīng)皮腎穿刺需要滿足的條件安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）有效：解除梗阻，能夠取出盡量多的結(jié)石理想的經(jīng)皮腎穿刺安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）2重要的毗鄰關(guān)系肝脾結(jié)腸胸膜重要的毗鄰關(guān)系肝脾3腎周器官損傷胸膜：液氣胸腸：結(jié)腸損傷，偶有十二指腸損傷肝脾損傷：大出血腎周器官損傷胸膜：液氣胸4胸膜下界體表投影

腋中線10肋肩胛線11肋損傷主要原因：穿刺點(diǎn)過高--10肋間穿刺既往開放手術(shù)史，組織粘連12肋短小或缺如，誤判體表標(biāo)志如何避免？胸膜腔：潛在的腔隙7天后竇道成熟、包裹胸膜下界體表投影

5主要原因：穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)腎后結(jié)腸：老年女性，左側(cè)腎下極，瘦長體型主要原因：6防治避免過于靠近腹側(cè)的穿刺B超協(xié)助定位單純穿孔：禁食、引流2周拔除對穿：逐步拔除腹膜炎：開放手術(shù)曠置，改道手術(shù)防治避免過于靠近腹側(cè)的穿刺7因此注意穿刺區(qū)域選擇

肩胛下線與腋后線區(qū)域，不超過十肋因此注意穿刺區(qū)域選擇

肩胛下線與腋后線區(qū)域8大致方向知道了

如何一擊中標(biāo)？大致方向知道了如何一擊中標(biāo)？9靶：腎靶：腎10工具工具11X線B超X線B超12優(yōu)點(diǎn)：無輻射，占地少，簡便積水?dāng)U張的腎盞穿刺比較容易多普勒彩超：避免血管損傷缺點(diǎn)：無法監(jiān)測導(dǎo)絲位置以及擴(kuò)張過程對于復(fù)雜病例，術(shù)中殘石評估存在困難需要影像學(xué)支持的操作，如狹窄擴(kuò)張，輸尿管閉鎖復(fù)通優(yōu)點(diǎn)：13直觀，大局觀：一個(gè)平面可以對整個(gè)集合系統(tǒng)顯示可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)（適合復(fù)雜病例的處理）X線（談虎色變?）直觀，大局觀：一個(gè)平面可以對整個(gè)集合系統(tǒng)顯示X線（談虎色14以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU術(shù)中逆行造影術(shù)中穿刺造影

基礎(chǔ)：解剖學(xué)以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU15腎小盞（單個(gè)或多個(gè)）------腎大盞

再由腎大盞引流進(jìn)腎盂腎小盞（單個(gè)或多個(gè)）------腎大盞

16結(jié)構(gòu)復(fù)雜長的短的粗的細(xì)的單一的繁復(fù)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜長的短的17基本特點(diǎn)目標(biāo)越大，越好穿刺操作細(xì)長的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易基本特點(diǎn)18腎盂腎盞系統(tǒng)（SAMPAIO分型）A型B型腎盂腎盞系統(tǒng)（SAMPAIO分型）A型19常見的復(fù)雜結(jié)構(gòu)常見的復(fù)雜結(jié)構(gòu)20經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件21上中下極的特點(diǎn)腎臟好比蠶豆上下兩級：扁、尖，形成長的腎盞盞頸尾端多個(gè)小盞成簇中間厚實(shí)：前后分叉的前后組盞多組結(jié)構(gòu)重疊上中下極的特點(diǎn)腎臟好比蠶豆22腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞引流95.7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對的腎盞引流57.9％鑄型的腎下極是由兩排成對的腎盞引流而42.1％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞引流腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞引流23在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：二維三維CT重建：三維通過二維平面構(gòu)想三維結(jié)構(gòu)：對比研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查24經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件25經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件26二維的圖片能夠看出三維效果嗎？二維的圖片能夠看出三維效果嗎？27IVUIVU28逆行造影逆行造影291.前后盞俯臥位下，后組盞對著術(shù)者，前組盞伸向腹側(cè)因此，穿刺后組盞更容易，也有利于操作1.前后盞俯臥位下，后組盞對著術(shù)者，前組盞伸向腹側(cè)30一般規(guī)律但前后組腎盞并不非常規(guī)則并非所有的內(nèi)側(cè)盞都是后組盞！后組投影靠內(nèi)側(cè)前組投影靠外側(cè)一般規(guī)律但前后組腎盞并不非常規(guī)則后組投影前組投影31左腎中極腎盞的后面觀：A.靠中的是后組盞？B.鑄型顯示后組盞更細(xì)長，投影因而更靠外側(cè)左腎中極腎盞的后面觀：32前盞或者后盞？角度：45-60大致與腎盞長軸方向一致合理的點(diǎn)、角度，以最短路徑進(jìn)入

前盞或者后盞？角度：45-60合理的點(diǎn)、角度，以最短路徑進(jìn)入332.交叉的腎盞交叉腎盞出現(xiàn)在中極在造影片中，出現(xiàn)中空的影像2.交叉的腎盞交叉腎盞出現(xiàn)在中極343.垂直的小盞11.4％存在垂直的腎小盞直接進(jìn)腎盂或大盞。這些小盞可能在投影中與其他部位的影像重疊。潛在的目標(biāo)腎盞，但要注意區(qū)分前后盞的關(guān)系和是否靠近腎盂！3.垂直的小盞11.4％存在垂直的腎小盞直接進(jìn)腎盂或大盞。35經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件36經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件374.奇特的上下極腎盞引流4.奇特的上下極腎盞引流38典型：典型：39集合系統(tǒng)的角度問題集合系統(tǒng)的角度問題40經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件41KUBIVP逆行造影KUBIVP42經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件43我們能走多遠(yuǎn)？我們能走多遠(yuǎn)？44中盞后組腎盞入路中盞后組腎盞入路45制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道46多通道多通道47多通道：Y通道多通道：Y通道48爭議：角度問題角度不合理腎臟損傷？個(gè)人觀點(diǎn)：前后盞殘留小結(jié)石適可而止！爭議：角度問題角度不合理49腎臟的另一套脈管系統(tǒng)腎臟的另一套脈管系統(tǒng)50經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件51越靠近腎門，血管越粗，損傷是災(zāi)難性的！腎盞頸部，二級血管，介入治療腎盞穹窿部，三級末梢血管，損傷出血少越靠近腎門，血管越粗，損傷是災(zāi)難性的！52穿刺腎盞盞頸存在巨大風(fēng)險(xiǎn)穿刺腎盞盞頸存在巨大風(fēng)險(xiǎn)53沿著腎盞長徑方向，從腎盞穹窿部穿刺沿著腎盞長徑方向，從腎盞穹窿部穿刺54如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位退針造影如何在C臂X光下確定穿刺部位是盞的穹窿部而不是盞頸？交叉定位55牛眼征：交叉定位確認(rèn)從穹窿部入針，并判斷穿刺深度牛眼征：56實(shí)例探討如果是你在做，你打算怎么穿刺？為什么？實(shí)例探討57病例1病例158直接穿刺腎盞憩室結(jié)石

腹側(cè)的腎盞憩室難以處理直接穿刺腎盞憩室結(jié)石

59病例2病例260通過層次判斷前后

選擇容易的部位穿刺通過層次判斷前后

選擇容易的部位穿刺61病例3病例362經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件63病例4病例464尷尬的過程…尷尬的過程…65反思：反思：66病例5病例567穿哪里？穿哪里？68不要局限于固有思維不要局限于固有思維69個(gè)人分享個(gè)人分享70個(gè)人分享個(gè)人分享71謝謝支持！THANKS!gzgyzhong@163.com謝謝支持！THAN72經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇73理想的經(jīng)皮腎穿刺需要滿足的條件安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）有效：解除梗阻，能夠取出盡量多的結(jié)石理想的經(jīng)皮腎穿刺安全：創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少（出血、副損傷）74重要的毗鄰關(guān)系肝脾結(jié)腸胸膜重要的毗鄰關(guān)系肝脾75腎周器官損傷胸膜：液氣胸腸：結(jié)腸損傷，偶有十二指腸損傷肝脾損傷：大出血腎周器官損傷胸膜：液氣胸76胸膜下界體表投影

腋中線10肋肩胛線11肋損傷主要原因：穿刺點(diǎn)過高--10肋間穿刺既往開放手術(shù)史，組織粘連12肋短小或缺如，誤判體表標(biāo)志如何避免？胸膜腔：潛在的腔隙7天后竇道成熟、包裹胸膜下界體表投影

77主要原因：穿刺點(diǎn)靠近腹側(cè)腎后結(jié)腸：老年女性，左側(cè)腎下極，瘦長體型主要原因：78防治避免過于靠近腹側(cè)的穿刺B超協(xié)助定位單純穿孔：禁食、引流2周拔除對穿：逐步拔除腹膜炎：開放手術(shù)曠置，改道手術(shù)防治避免過于靠近腹側(cè)的穿刺79因此注意穿刺區(qū)域選擇

肩胛下線與腋后線區(qū)域，不超過十肋因此注意穿刺區(qū)域選擇

肩胛下線與腋后線區(qū)域80大致方向知道了

如何一擊中標(biāo)？大致方向知道了如何一擊中標(biāo)？81靶：腎靶：腎82工具工具83X線B超X線B超84優(yōu)點(diǎn)：無輻射，占地少，簡便積水?dāng)U張的腎盞穿刺比較容易多普勒彩超：避免血管損傷缺點(diǎn)：無法監(jiān)測導(dǎo)絲位置以及擴(kuò)張過程對于復(fù)雜病例，術(shù)中殘石評估存在困難需要影像學(xué)支持的操作，如狹窄擴(kuò)張，輸尿管閉鎖復(fù)通優(yōu)點(diǎn)：85直觀，大局觀：一個(gè)平面可以對整個(gè)集合系統(tǒng)顯示可透視導(dǎo)絲的位置，避免穿刺損傷集合系統(tǒng)（適合復(fù)雜病例的處理）X線（談虎色變?）直觀，大局觀：一個(gè)平面可以對整個(gè)集合系統(tǒng)顯示X線（談虎色86以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU術(shù)中逆行造影術(shù)中穿刺造影

基礎(chǔ)：解剖學(xué)以下的內(nèi)容主要基于X線術(shù)前IVU87腎小盞（單個(gè)或多個(gè)）------腎大盞

再由腎大盞引流進(jìn)腎盂腎小盞（單個(gè)或多個(gè)）------腎大盞

88結(jié)構(gòu)復(fù)雜長的短的粗的細(xì)的單一的繁復(fù)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜長的短的89基本特點(diǎn)目標(biāo)越大，越好穿刺操作細(xì)長的腎盞，穿刺困難，經(jīng)皮腎通道鞘進(jìn)入后受限制，操作困難腎盞頸寬大且短，穿刺、內(nèi)鏡操作都較為容易基本特點(diǎn)90腎盂腎盞系統(tǒng)（SAMPAIO分型）A型B型腎盂腎盞系統(tǒng)（SAMPAIO分型）A型91常見的復(fù)雜結(jié)構(gòu)常見的復(fù)雜結(jié)構(gòu)92經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件93上中下極的特點(diǎn)腎臟好比蠶豆上下兩級：扁、尖，形成長的腎盞盞頸尾端多個(gè)小盞成簇中間厚實(shí)：前后分叉的前后組盞多組結(jié)構(gòu)重疊上中下極的特點(diǎn)腎臟好比蠶豆94腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞引流95.7％的鑄型腎中極（腎門部位）是由兩排（前和后）成對的腎盞引流57.9％鑄型的腎下極是由兩排成對的腎盞引流而42.1％的鑄型各極是由單個(gè)腎盞引流腎盞的引流98.6％鑄型的上極是由單一的腎盞引流95在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查一樣是必要的。IVP、逆行造影、穿刺造影：二維三維CT重建：三維通過二維平面構(gòu)想三維結(jié)構(gòu)：對比研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)在上尿道的腔內(nèi)操作前，理解透徹腎盂腎盞空間解剖結(jié)構(gòu)與其他檢查96經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件97經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件98二維的圖片能夠看出三維效果嗎？二維的圖片能夠看出三維效果嗎？99IVUIVU100逆行造影逆行造影1011.前后盞俯臥位下，后組盞對著術(shù)者，前組盞伸向腹側(cè)因此，穿刺后組盞更容易，也有利于操作1.前后盞俯臥位下，后組盞對著術(shù)者，前組盞伸向腹側(cè)102一般規(guī)律但前后組腎盞并不非常規(guī)則并非所有的內(nèi)側(cè)盞都是后組盞！后組投影靠內(nèi)側(cè)前組投影靠外側(cè)一般規(guī)律但前后組腎盞并不非常規(guī)則后組投影前組投影103左腎中極腎盞的后面觀：A.靠中的是后組盞？B.鑄型顯示后組盞更細(xì)長，投影因而更靠外側(cè)左腎中極腎盞的后面觀：104前盞或者后盞？角度：45-60大致與腎盞長軸方向一致合理的點(diǎn)、角度，以最短路徑進(jìn)入

前盞或者后盞？角度：45-60合理的點(diǎn)、角度，以最短路徑進(jìn)入1052.交叉的腎盞交叉腎盞出現(xiàn)在中極在造影片中，出現(xiàn)中空的影像2.交叉的腎盞交叉腎盞出現(xiàn)在中極1063.垂直的小盞11.4％存在垂直的腎小盞直接進(jìn)腎盂或大盞。這些小盞可能在投影中與其他部位的影像重疊。潛在的目標(biāo)腎盞，但要注意區(qū)分前后盞的關(guān)系和是否靠近腎盂！3.垂直的小盞11.4％存在垂直的腎小盞直接進(jìn)腎盂或大盞。107經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件108經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件1094.奇特的上下極腎盞引流4.奇特的上下極腎盞引流110典型：典型：111集合系統(tǒng)的角度問題集合系統(tǒng)的角度問題112經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件113KUBIVP逆行造影KUBIVP114經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件115我們能走多遠(yuǎn)？我們能走多遠(yuǎn)？116中盞后組腎盞入路中盞后組腎盞入路117制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道制定合理的PCNL計(jì)劃

必要時(shí)多通道118多通道多通道119多通道：Y通道多通道：Y通道120爭議：角度問題角度不合理腎臟損傷？個(gè)人觀點(diǎn)：前后盞殘留小結(jié)石適可而止！爭議：角度問題角度不合理121腎臟的另一套脈管系統(tǒng)腎臟的另一套脈管系統(tǒng)122經(jīng)皮腎穿刺點(diǎn)的選擇培訓(xùn)課件1