神經(jīng)外科腸內(nèi)營養(yǎng)課件

早期腸內(nèi)營養(yǎng)新理念

早期腸內(nèi)營養(yǎng)新理念

1一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述2一.概述

1.營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療過程中，營養(yǎng)不良會降低機(jī)體抵抗力，減弱病人的手術(shù)和麻醉耐受能力，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病死亡率。延長病人的住院時(shí)間，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本和費(fèi)用的進(jìn)一步提高。然而，目前臨床住院病人營養(yǎng)不良和醫(yī)源性營養(yǎng)不良的現(xiàn)象比較突出

一.概述1.營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療過32.重型顱腦損傷病人如何在傷后和術(shù)后盡早補(bǔ)充足夠營養(yǎng)、防治傷后早期的代謝紊亂及急性期后的低蛋白血癥，是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師面臨的難題之一。但由于重型顱腦損傷病人傷后早期禁食、控制人液量，以及顱腦損傷及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的胃腸道功能障礙和機(jī)體代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)施中較為困難。2.重型顱腦損傷病人如何在傷后和術(shù)后盡早補(bǔ)充足夠4一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述5二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)于20世紀(jì)70年代在中國開始被應(yīng)用于臨床。2O世紀(jì)60年代，在歐洲和美國腸外營養(yǎng)(par—enteralnutrition，PN)已被較普遍地應(yīng)用于臨床，在北京和上海PN也被應(yīng)用于極少數(shù)患者。其方法是經(jīng)中心靜脈途徑為機(jī)體提供糖、氨基酸和長鏈脂肪乳膠等代謝底物。二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutriti6③近30年來，PN和EN已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展領(lǐng)域之一，同時(shí)也促進(jìn)了包括危重癥醫(yī)學(xué)在內(nèi)的很多新學(xué)科的發(fā)展。然而，隨著時(shí)間推移，人們開始觀察到由于不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用營養(yǎng)支持導(dǎo)致的不良后果。③近30年來，PN和EN已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)7一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述8

1991年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine)發(fā)表的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無營養(yǎng)不良的手術(shù)患者接受PN后其臨床結(jié)局并無改善，甚至感染并發(fā)癥的發(fā)生率更高。該研究第一次對夸大營養(yǎng)支持臨床有效性的傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)。這個(gè)研究的重要性在于明確的把營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與營養(yǎng)評價(jià)聯(lián)系了起來。三.腸外營養(yǎng)的弊端三.腸外營養(yǎng)的弊端9腸外營養(yǎng)的弊端主要包括：感染糖代謝紊亂、血電解質(zhì)平衡紊亂消化道潰瘍費(fèi)用高腸外營養(yǎng)的弊端主要包括：感染10所以，腸外營養(yǎng)而論，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，同時(shí)又存在胃腸功能衰竭時(shí)（不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者），才宜使用腸外營養(yǎng)藥支持，并可獲得臨床效益。所以，腸外營養(yǎng)而論，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人11一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述12四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用1.神經(jīng)外科常見需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療疾病:顱腦外傷(最常見)顱腦腫瘤昏迷病人高血壓腦出血腦動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血……四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用1.神經(jīng)外科常見需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療疾病:132.顱腦損傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2.顱腦損傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)14加重腦水腫創(chuàng)傷愈合緩慢阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)嚴(yán)重影響肺功能及通氣量3.營養(yǎng)治療不足的危害加重腦水腫3.營養(yǎng)治療不足的危害15病人在術(shù)中或術(shù)后對失血的耐受明顯下降免疫應(yīng)答能力下降，并發(fā)癥增加容易發(fā)生多器官功能障礙高死亡率高致殘率病人在術(shù)中或術(shù)后對失血的耐受明顯下降16重癥腦外傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率

高達(dá)40%-80%！重癥腦外傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率

高達(dá)40%-80%！174.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)間的選擇當(dāng)需要營養(yǎng)支持時(shí)，只要病人能夠耐受，就應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)中度或重度腦損傷病人應(yīng)在早開始營養(yǎng)支持一般顱腦損傷早期（腦外傷48~72小時(shí)）就可開始4.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)間的選擇當(dāng)需要營養(yǎng)支持時(shí)，只要病人能夠耐受185.神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周5.神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有196.輸注速度開始時(shí)滴注速度較慢，為25-40毫升/小時(shí)。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)，每3-4小時(shí)檢查病人的耐受性

（如胃儲留量）?？漳c喂養(yǎng)，每4-6小時(shí)診視病人1次。如病人無不適，可每12-24小時(shí)增加500毫升。

一般逐漸增加輸注速度至100-125毫升/小時(shí)。用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵（復(fù)爾凱800）控制下24小時(shí)

持續(xù)輸注為佳。6.輸注速度開始時(shí)滴注速度較慢，為25-40毫升/小時(shí)20一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述21五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1）降低高代謝，改善氮平衡2）保護(hù)肝腸功能3）降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率4）減少感染等并發(fā)癥，改善預(yù)后5）費(fèi)用低五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1）降低高代謝，改善氮平衡22早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天血清白蛋白較腸外營養(yǎng)組顯著提高早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天血清白蛋白23早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天GPT值較腸外營養(yǎng)組顯著降低早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天GPT值較24早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)感染情況較腸外營養(yǎng)組顯著減少早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)感染情況較腸外營養(yǎng)組顯著25早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)組消化道出血較腸外營養(yǎng)組顯著減少早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低腸內(nèi)營養(yǎng)組消化道出血較腸外營養(yǎng)組顯著減26早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少并發(fā)癥改善預(yù)后傷后14天及傷后28天腸內(nèi)營養(yǎng)組GCS評分均顯著高于對照組早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少傷后14天及傷后28天腸內(nèi)營養(yǎng)組GCS27腸內(nèi)營養(yǎng)可增加蛋白質(zhì)含量

改善負(fù)氮平衡高蛋白熱卡制劑組負(fù)氮平衡顯著低于對照組腸內(nèi)營養(yǎng)可增加蛋白質(zhì)含量

改善負(fù)氮平衡高蛋白熱卡制劑組負(fù)氮平28一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述29六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則常見并發(fā)癥:胃腸道并發(fā)癥－惡心,嘔吐,腹瀉感染性并發(fā)癥－吸入性肺炎,污染機(jī)械性并發(fā)癥－喂養(yǎng)堵管代謝性并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥:301.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因1.纖維攝入不足腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因31應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方應(yīng)用含纖維配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足32腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治33停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理停用可能會引起腹瀉的藥物1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用34惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味惡心胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留351.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養(yǎng)途徑惡心嘔吐的處理1.胃滁留1.盡量使用等滲配方惡心嘔吐的處理36灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方惡心嘔吐的處理1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味灌注速度由低到高惡心嘔吐的處理1.胃滁留37吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高38輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入的處理輸注中床頭始終需抬高30-45度床頭未抬高吸入的處理39原因1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞原因1.沖洗不夠喂養(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞40喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h

用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h

用41感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道吸入42吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置1.誤置喂養(yǎng)43配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔原因感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高原因44配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應(yīng)徹底清潔定時(shí)更換容器和管道每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方任何儲存的配方必需加蓋打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24小時(shí)常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度配方懸掛時(shí)間<8小時(shí)營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔不清潔器械污染的處理原則配置營養(yǎng)液和插管前應(yīng)充分洗手營養(yǎng)液溫度過高器械污染的處理原則45代謝性并發(fā)癥水代謝異常糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等體重迅速變化，皮膚干燥或水腫，血電解質(zhì)濃度上升或下降，尿相對密度上升或下降檢測血尿糖及電解質(zhì)濃度，監(jiān)測出入量。避免液體輸入過快。代謝性并發(fā)癥水代謝異常糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等體46代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。降低腸內(nèi)營養(yǎng)的滴注速度或適當(dāng)加用胰島素加以控制停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再行腸內(nèi)營養(yǎng)代謝性并發(fā)癥糖代謝異常糖尿病病人，應(yīng)激狀態(tài)下糖耐量下降等。降47置管后鼻和喉感不適失去食物

味覺，難忍營養(yǎng)液的味道，饑

餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干精神心理并發(fā)癥加強(qiáng)全面護(hù)理，向病人解釋腸內(nèi)營養(yǎng)管伺的重要性和意義。置管后鼻和喉感不適失去食物

味覺，難忍營養(yǎng)液的味道，饑

餓感48一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述49對消化道功能不全的病人

首選短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

七.神經(jīng)外科患者常用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑對消化道功能不全的病人

首選短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑七.神經(jīng)外科患50對消化道功能完整的病人首選整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑富含膳食纖維，保護(hù)腸粘膜，維護(hù)腸道功能改善腸道功能，雙向調(diào)節(jié)便秘和腹瀉更低產(chǎn)氣量，減少腹脹發(fā)生，病人耐受性好改善糖耐量，降低高血糖風(fēng)險(xiǎn)對消化道功能完整的病人51對液體攝入量受限或能量需求較高的病人宜選用高熱卡配方

高能量密度（1.5kcal/ml）高蛋白（6g/100ml）對液體攝入量受限或能量需求較高的病人宜選用高熱卡配方高能量密52無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需要限制水的攝入？標(biāo)準(zhǔn)配方腸外營養(yǎng)經(jīng)口進(jìn)食(能攝入80％以上的營養(yǎng))短肽制劑高熱卡配方是否整蛋白配方有是否是否神經(jīng)外科患者營養(yǎng)治療決策流程圖無病人能經(jīng)口進(jìn)食嗎?胃腸是否有功能？消化吸收功能是否正常？需53結(jié)論:早期即行腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)；應(yīng)激期適當(dāng)減少葡萄糖的供給，可提高腦外科危重病人的救治成功率，降低并發(fā)癥和病死率。結(jié)論:早期即行腸內(nèi)營養(yǎng)，逐漸過渡到完全腸內(nèi)54謝謝!!謝謝!!55早期腸內(nèi)營養(yǎng)新理念

早期腸內(nèi)營養(yǎng)新理念

56一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述57一.概述

1.營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療過程中，營養(yǎng)不良會降低機(jī)體抵抗力，減弱病人的手術(shù)和麻醉耐受能力，增加并發(fā)癥的發(fā)生率和疾病死亡率。延長病人的住院時(shí)間，最終導(dǎo)致醫(yī)療成本和費(fèi)用的進(jìn)一步提高。然而，目前臨床住院病人營養(yǎng)不良和醫(yī)源性營養(yǎng)不良的現(xiàn)象比較突出

一.概述1.營養(yǎng)是生命的物質(zhì)基礎(chǔ)，在疾病的治療過582.重型顱腦損傷病人如何在傷后和術(shù)后盡早補(bǔ)充足夠營養(yǎng)、防治傷后早期的代謝紊亂及急性期后的低蛋白血癥，是神經(jīng)外科臨床醫(yī)師面臨的難題之一。但由于重型顱腦損傷病人傷后早期禁食、控制人液量，以及顱腦損傷及其并發(fā)癥所導(dǎo)致的胃腸道功能障礙和機(jī)體代謝紊亂，使?fàn)I養(yǎng)支持治療在臨床實(shí)施中較為困難。2.重型顱腦損傷病人如何在傷后和術(shù)后盡早補(bǔ)充足夠59一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述60二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutrition，EN)于20世紀(jì)70年代在中國開始被應(yīng)用于臨床。2O世紀(jì)60年代，在歐洲和美國腸外營養(yǎng)(par—enteralnutrition，PN)已被較普遍地應(yīng)用于臨床，在北京和上海PN也被應(yīng)用于極少數(shù)患者。其方法是經(jīng)中心靜脈途徑為機(jī)體提供糖、氨基酸和長鏈脂肪乳膠等代謝底物。二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)(enteralnutriti61③近30年來，PN和EN已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展領(lǐng)域之一，同時(shí)也促進(jìn)了包括危重癥醫(yī)學(xué)在內(nèi)的很多新學(xué)科的發(fā)展。然而，隨著時(shí)間推移，人們開始觀察到由于不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用營養(yǎng)支持導(dǎo)致的不良后果。③近30年來，PN和EN已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)的重要發(fā)62一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述63

1991年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》(NewEnglandJournalofMedicine)發(fā)表的隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前無營養(yǎng)不良的手術(shù)患者接受PN后其臨床結(jié)局并無改善，甚至感染并發(fā)癥的發(fā)生率更高。該研究第一次對夸大營養(yǎng)支持臨床有效性的傳統(tǒng)觀念提出了挑戰(zhàn)。這個(gè)研究的重要性在于明確的把營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥與營養(yǎng)評價(jià)聯(lián)系了起來。三.腸外營養(yǎng)的弊端三.腸外營養(yǎng)的弊端64腸外營養(yǎng)的弊端主要包括：感染糖代謝紊亂、血電解質(zhì)平衡紊亂消化道潰瘍費(fèi)用高腸外營養(yǎng)的弊端主要包括：感染65所以，腸外營養(yǎng)而論，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人，同時(shí)又存在胃腸功能衰竭時(shí)（不能進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者），才宜使用腸外營養(yǎng)藥支持，并可獲得臨床效益。所以，腸外營養(yǎng)而論，只有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的病人66一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述67四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用1.神經(jīng)外科常見需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療疾病:顱腦外傷(最常見)顱腦腫瘤昏迷病人高血壓腦出血腦動脈瘤蛛網(wǎng)膜下腔出血……四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用1.神經(jīng)外科常見需要腸內(nèi)營養(yǎng)治療疾病:682.顱腦損傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)自噬代謝胃腸黏膜的缺血缺氧性損害胃腸蠕動障礙胃腸黏膜屏障功能受到破壞低蛋白血癥營養(yǎng)不良應(yīng)激性潰瘍消化道出血胃排空延遲胃癱全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）2.顱腦損傷患者營養(yǎng)代謝與腸道功能改變的情況應(yīng)激狀態(tài)69加重腦水腫創(chuàng)傷愈合緩慢阻礙腦組織結(jié)構(gòu)和功能的恢復(fù)嚴(yán)重影響肺功能及通氣量3.營養(yǎng)治療不足的危害加重腦水腫3.營養(yǎng)治療不足的危害70病人在術(shù)中或術(shù)后對失血的耐受明顯下降免疫應(yīng)答能力下降，并發(fā)癥增加容易發(fā)生多器官功能障礙高死亡率高致殘率病人在術(shù)中或術(shù)后對失血的耐受明顯下降71重癥腦外傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率

高達(dá)40%-80%！重癥腦外傷患者應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率

高達(dá)40%-80%！724.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)間的選擇當(dāng)需要營養(yǎng)支持時(shí)，只要病人能夠耐受，就應(yīng)使用腸內(nèi)營養(yǎng)中度或重度腦損傷病人應(yīng)在早開始營養(yǎng)支持一般顱腦損傷早期（腦外傷48~72小時(shí)）就可開始4.腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)間的選擇當(dāng)需要營養(yǎng)支持時(shí)，只要病人能夠耐受735.神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有無鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG）時(shí)間長于6周5.神經(jīng)外科病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇流程表腸內(nèi)營養(yǎng)途徑誤吸危險(xiǎn)有746.輸注速度開始時(shí)滴注速度較慢，為25-40毫升/小時(shí)。胃內(nèi)喂養(yǎng)開始時(shí)，每3-4小時(shí)檢查病人的耐受性

（如胃儲留量）?？漳c喂養(yǎng)，每4-6小時(shí)診視病人1次。如病人無不適，可每12-24小時(shí)增加500毫升。

一般逐漸增加輸注速度至100-125毫升/小時(shí)。用腸內(nèi)營養(yǎng)輸液泵（復(fù)爾凱800）控制下24小時(shí)

持續(xù)輸注為佳。6.輸注速度開始時(shí)滴注速度較慢，為25-40毫升/小時(shí)75一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述76五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1）降低高代謝，改善氮平衡2）保護(hù)肝腸功能3）降低應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率4）減少感染等并發(fā)癥，改善預(yù)后5）費(fèi)用低五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)1）降低高代謝，改善氮平衡77早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天血清白蛋白較腸外營養(yǎng)組顯著提高早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天血清白蛋白78早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天GPT值較腸外營養(yǎng)組顯著降低早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)治療后第10天GPT值較79早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝改善氮平衡和保護(hù)肝功能腸內(nèi)營養(yǎng)感染情況較腸外營養(yǎng)組顯著減少早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低高代謝腸內(nèi)營養(yǎng)感染情況較腸外營養(yǎng)組顯著80早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率腸內(nèi)營養(yǎng)組消化道出血較腸外營養(yǎng)組顯著減少早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可降低腸內(nèi)營養(yǎng)組消化道出血較腸外營養(yǎng)組顯著減81早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少并發(fā)癥改善預(yù)后傷后14天及傷后28天腸內(nèi)營養(yǎng)組GCS評分均顯著高于對照組早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)可減少傷后14天及傷后28天腸內(nèi)營養(yǎng)組GCS82腸內(nèi)營養(yǎng)可增加蛋白質(zhì)含量

改善負(fù)氮平衡高蛋白熱卡制劑組負(fù)氮平衡顯著低于對照組腸內(nèi)營養(yǎng)可增加蛋白質(zhì)含量

改善負(fù)氮平衡高蛋白熱卡制劑組負(fù)氮平83一.概述二.腸內(nèi)營養(yǎng)的發(fā)展三.腸外營養(yǎng)的弊端四．腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用五．腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則七.神經(jīng)外科患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑一.概述84六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥及處理原則常見并發(fā)癥:胃腸道并發(fā)癥－惡心,嘔吐,腹瀉感染性并發(fā)癥－吸入性肺炎,污染機(jī)械性并發(fā)癥－喂養(yǎng)堵管代謝性并發(fā)癥精神心理并發(fā)癥六.腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥常見并發(fā)癥:851.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因1.纖維攝入不足腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)有關(guān)原因86應(yīng)用含纖維配方灌注速度由低到高衛(wèi)生規(guī)范的操作盡可能用等滲配方應(yīng)用水解程度更高的配方應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用低脂配方延緩胃排空將配方稍加溫胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高滲配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方應(yīng)用含纖維配方胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理1.纖維攝入不足87腹瀉腹脹腸蠕動亢進(jìn)胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等腹瀉胃腸道并發(fā)癥-腹瀉與管飼喂養(yǎng)無關(guān)原因1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治88停用可能會引起腹瀉的藥物應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實(shí)施，滴速由低到高。3.必要時(shí)補(bǔ)充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等2.低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等胃腸道并發(fā)癥-腹瀉的處理停用可能會引起腹瀉的藥物1.同時(shí)進(jìn)行的藥物治療,如抗菌素濫用89惡心嘔吐胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味惡心胃腸道并發(fā)癥-惡心嘔吐原因1.胃滁留901.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味1.盡量使用等滲配方2.床頭抬高3.灌注速度由低到高4.加用胃動力藥5.改變喂養(yǎng)途徑惡心嘔吐的處理1.胃滁留1.盡量使用等滲配方惡心嘔吐的處理91灌注速度由低到高用低脂配方脂肪熱量<30-40%改用無乳糖配方盡可能用整蛋白配方惡心嘔吐的處理1.胃滁留2.快速灌注高滲配方3.配方脂肪成分過高4.不耐受乳糖5.腸內(nèi)配方的氣味灌注速度由低到高惡心嘔吐的處理1.胃滁留92吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、

食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入原因機(jī)械并發(fā)癥-吸入床頭未抬高93輸注中床頭始終需抬高30-45度輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置該用胃造口或空腸造口置管該用較細(xì)軟伺入管如>100ml,停止輸入2-8h,然后在減慢速度或稀釋下恢復(fù)床頭未抬高喂養(yǎng)管位置不當(dāng)高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）胃排空延遲或胃儲留吸入的處理輸注中床頭始終需抬高30-45度床頭未抬高吸入的處理94原因1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬镂桂B(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞原因1.沖洗不夠喂養(yǎng)管堵塞機(jī)械并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞95喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠2.喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3.經(jīng)常給予不適當(dāng)?shù)乃幬锩看屋斪⒑蠡蛎枯斪?-8h

用20-50ml清水沖洗使用復(fù)爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)

勻速輸注盡可能應(yīng)用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管,給藥時(shí)應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。喂養(yǎng)管堵塞處理原則1.沖洗不夠每次輸注后或每輸注2-8h

用96感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎原因感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道吸入97吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置2.定時(shí)檢查胃滁留量，必要時(shí)改用空腸管1.誤置喂養(yǎng)管,或喂養(yǎng)管退入食道2.胃食道反流,常與胃排空延緩?fù)瑫r(shí)發(fā)生；嘔吐反射減弱吸入性肺炎的處理原則重新置管,并確定喂養(yǎng)管的位置1.誤置喂養(yǎng)98配方溶液及輸液器械污染感染性并發(fā)癥-污染營養(yǎng)液溫度過高營養(yǎng)液在室溫中時(shí)間過長細(xì)菌繁殖3.輸液器械不清潔4.口腔