-口腔門診病歷書寫解析-

上海市口腔臨床質(zhì)量控制中心/上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心

口腔門診病歷質(zhì)量督查表〔標(biāo)準(zhǔn)版〕復(fù)診口腔門診病歷質(zhì)量督查表

〔簡略版〕主訴：左上牙松動2年現(xiàn)病史：2年前左上牙出現(xiàn)腫痛，伴牙松動，抗感染治療后，腫痛消失，牙松動好轉(zhuǎn)，未作進一步診治，2年來反復(fù)腫痛屢次，牙松動明顯，咀嚼無力，今來求拔。既往史：有糖尿病史8年，目前血糖控制在8mmol/L，有高血壓史10年，目前藥物控制穩(wěn)定。余系統(tǒng)回憶無特殊，無藥物過敏史，未在月經(jīng)期。檢查：兩側(cè)面部對稱，張口度正常，頜下淋巴結(jié)無腫大。27牙齦無紅腫，松動III°，無叩痛，牙齦萎縮約達根長1/2，頰、腭側(cè)牙周袋深約6mm，牙體完整，未見齲壞。28缺失，粘膜完整，26、37牙齦無腫脹，牙結(jié)石++，松動I°，無叩痛，牙齦萎縮約達根長1/4，腭側(cè)牙周袋4mm。輔助檢查：全景片27牙槽嵴水平吸收至根長1/2，牙體完整，根尖無陰影，26、37牙槽嵴水平吸收至根長1/4，牙體完整，根尖無陰影。BP：130/80mmHg，心率76次/分，率齊。血常規(guī)檢查：根本正常；凝血試驗檢查：根本正常。診斷：26、27、37牙周炎處理：建議27拔除，26、37進一步牙周治療。2%利多卡因4ml行左上前后齒槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉+局部浸潤麻醉，拔除27，手術(shù)順利，術(shù)中出血少。拔牙后本卷須知已告知。簽名蓋章主訴：左側(cè)牙自發(fā)性疼痛2天現(xiàn)病史：2天前左側(cè)牙出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，陣發(fā)性加重，夜間尤甚，疼痛向左側(cè)面部放散，伴有冷熱刺激痛，2天來自服散利痛共6片，無效，未做任何治療。既往史：平素體健，系統(tǒng)性回憶無特殊，無藥物過敏史。檢查：兩側(cè)面部對稱，張口度正常。35遠(yuǎn)中鄰牙合面深齲，穿髓，探痛〔+++〕，冷刺激疼痛，輕度叩痛，無松動，牙齦色澤正常。輔助檢查：RVG示：35遠(yuǎn)中鄰牙合面深齲，近髓腔，根尖部無陰影，根形態(tài)正常。診斷：35急性牙髓炎處理：建議35根管治療2%利多卡因4ml行左下齒槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉下35去齲盡，擴開髓頂，去除根髓，成形，插針片示35根長20mm，擴大根管至40號，0.9%NS10ml沖洗，吸干，置FC棉捻一根，牙膠暫封。本卷須知已告知，下周復(fù)診簽名蓋章主訴：右下牙齦腫痛三天現(xiàn)病史：三天前患者感右下牙齦開始腫痛，未作任何治療，三天來腫痛加重，伴張口困難，發(fā)熱，T38℃既往史：平素體健，無系統(tǒng)疾病病史，無藥物過敏史。檢查：口外，兩側(cè)面部根本對稱，張口度2.5cm，右頜下淋巴結(jié)腫大，約1cm*1cm大小，質(zhì)中有觸痛，活動；口內(nèi)，48近中斜位、低位阻生，遠(yuǎn)中覆蓋齦瓣，充血，腫脹，觸痛明顯，無波動，齦袋內(nèi)有少量膿性分泌物。47遠(yuǎn)中鄰面未探及齲壞，無松動。輔助檢查：暫缺診斷：48急性冠周炎處理：頭孢克月虧分散片0.1*6*2Sig：0.2Bidpo甲硝唑片0.2*40Sig：0.2tidpo安乃近片0.5*24Sig：0.5prnpo局部沖洗，置碘甘油棉片建議炎癥消除后，攝全景片，拔除48簽名蓋章主訴：右下牙拔除后3個月現(xiàn)病史：患者3個月前因右下牙折裂而拔除，術(shù)后愈合良好，無疼痛及不適，目前因咀嚼不便要求修復(fù)。既往史：平素體健，無系統(tǒng)疾病病史，無藥物過敏史。檢查：兩側(cè)面部對稱，張口度正常，46缺失，傷口愈合良好，粘膜完整，牙槽嵴寬度減少約1/4，高度下降約1/4,45、47基牙牙體完整，牙齦正常，無松動，無叩痛，牙位正常。輔助檢查：牙片示：46缺失，牙槽窩內(nèi)有新骨小梁形成，未見殘片、殘根，45、47牙體完整，牙槽骨正常，根部正常。診斷：右下牙列缺損處理：建議45-47烤瓷冠橋修復(fù)。告知治療方案，取得患者同意。今2%利多卡因4ml行右下齒槽神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯麻醉，

45、47牙體制備