慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件

慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理1慢性腎衰：見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，腎衰竭終末階段又稱尿毒癥。

概述慢性腎衰：概述2BUN與Cr慢性腎功能不全病情分期BUN與Cr慢性腎功能不全病情分期3255075100內(nèi)生肌酐清除率CCr占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)4病因原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰病因原發(fā)性腎臟疾病任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，5病因慢性腎炎

是我國最常見的病因糖尿病腎病是國外最常見的病因病因6臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)早期往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀（SCr↑）殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期8臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有尿臭味上消化道出血等臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀：9臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。

促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因出血傾向：皮膚、黏膜出血等血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱

易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)：10臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因1）高血壓：大部分病人有不同程度高血壓

2）心衰：最常見死因，與高血壓、心肌病的形成有關(guān)

3）心包炎：尿素癥毒素沉著所致，胸痛，血性4）動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，主要死因之一

臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因11臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠等晚期：周圍神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)）以下肢常見

肢端襪套樣分布的感覺喪失尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：12臨床表現(xiàn)5、腎性骨?。菏侵改蚨景Y時(shí)骨骼改變的總稱，與缺乏活性維生素D3、營養(yǎng)不良、繼發(fā)甲旁亢等有關(guān)可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

臨床表現(xiàn)5、腎性骨病：是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，與缺13臨床表現(xiàn)6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長（Kussmaul呼吸）尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容8、內(nèi)分泌失調(diào)：臨床表現(xiàn)6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：14尿毒癥面容尿毒癥面容15臨床表現(xiàn)9、代謝失調(diào)及其他：脂代謝異常：TC正常TG、LDL、VLDL升高高尿酸血癥：GFR<20，對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見

體溫過低：基礎(chǔ)代謝率常降低（低于正常人約1℃）

糖代謝異常：空腹血糖正?；蜉p度升高

臨床表現(xiàn)9、代謝失調(diào)及其他：16痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)血紅蛋白<80g/L，終末期降至20-30g/L2.尿液檢查

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)18實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.血生化低鈉和鈉潴留，高鉀或低鉀，代謝性酸中毒，

低鈣高磷血癥（尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂）

血肌酐、尿素氮增高4.腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查19六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。延緩慢腎衰的發(fā)展1.飲食治療2.必需氨基酸的應(yīng)用3.控制全身性或腎小球高壓力（ACEI、ARB）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療20六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、葡萄糖酸鈣、碳酸鈣（限磷）。

維持水鈉平衡：

水腫、高血壓：限鹽（＜3g/d）、限水：補(bǔ)液量（前一日尿量加400－700ml）。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療21六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3，注意補(bǔ)鈣。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療22六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。

高血壓

限鹽限水＋利尿劑（主要）

其他首選ACEI

CCB、?受體阻滯劑、透析。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療23六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療透析尿毒癥性心包炎心力衰竭24六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：促紅細(xì)胞生成素（腎衰性貧血）對(duì)癥治療

腎性骨?。夯钚詖itD3（骨化三醇）、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療25六、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。六、治療要點(diǎn)感染261.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：蛋白攝入不足、消化功能紊亂3.有感染的危險(xiǎn)：WBC功能異常等4.活動(dòng)無耐力：貧血、心臟病變護(hù)理診斷1.體液過多護(hù)理診斷271.水腫減輕或消退，腎功能改善2.能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)3.知道引起感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防感染的措施，無感染發(fā)生4.活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理目標(biāo)1.水腫減輕或消退，腎功能改善護(hù)理目標(biāo)28一、一般護(hù)理

1.合理安排休息臥床為主，適當(dāng)活動(dòng)、防壓瘡、靜脈血栓等的形成2.護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免患者過度勞累3.指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)護(hù)理措施一、一般護(hù)理護(hù)理措施29

高熱量、富含維生素、低蛋白易消化1.供給富含必需氨基酸的高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白

根據(jù)GFR調(diào)節(jié)攝入量2.高熱量：30kcal/kg.d

護(hù)理措施二、飲食護(hù)理高熱量、富含維生素、低蛋白易消化護(hù)理措施二、飲食護(hù)理30

3.高鉀血癥，嚴(yán)格限制鉀的攝入4.其它補(bǔ)充鈣、鐵、維生素維生素C、維生素B族和葉酸的攝取低磷飲食＜600mg/d護(hù)理措施二、飲食護(hù)理護(hù)理措施二、飲食護(hù)理31限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

GFR10～20：0.6g/kg.d

5～10：0.4g/kg.d

<5：0.3g/kg.d

＞20：加5g/d

盡量減少植物蛋白攝入護(hù)理措施二、飲食護(hù)理限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

32高鉀血癥：①中度升高，首要治療引起高鉀的原因和限鉀攝入②K+＞6.5mmol/L，可出現(xiàn)癥狀，須緊急處理：心電監(jiān)護(hù)首先用10%葡萄糖酸鈣20ml稀釋后緩慢靜注；繼之用5%NaHCO3100ml靜注，5分鐘注完；然后用50%GS50～100ml/加胰島素6～12u

離子交換樹脂口服經(jīng)上述處理無效應(yīng)即作透析（是最有效的療法）護(hù)理措施高鉀血癥：護(hù)理措施33三、病情觀察

1.一般癥狀的觀察2.水電酸堿及腎功能的監(jiān)測3.各系統(tǒng)癥狀的觀察護(hù)理措施三、病情觀察護(hù)理措施34四、防治感染

1.安置單人病房，防止交互感染

2.協(xié)助病人保持清潔

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作

4.準(zhǔn)確留取標(biāo)本及時(shí)送檢

5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，遵醫(yī)囑處理護(hù)理措施四、防治感染護(hù)理措施35五、用藥護(hù)理

1.遵醫(yī)囑使用藥物，注意觀察藥物副作用

2.靜脈輸入必需氨基酸時(shí)，注意輸液速度并保護(hù)好血管

護(hù)理措施五、用藥護(hù)理護(hù)理措施36六、透析護(hù)理

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，應(yīng)開始透析血液透析腹膜透析

護(hù)理措施六、透析護(hù)理護(hù)理措施37慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件38慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理培訓(xùn)課件391.通過系統(tǒng)的治療護(hù)理，患者水腫是否減輕，尿量、血尿素氮、肌酐是否恢復(fù)正常2.患者營養(yǎng)狀況有無改善3.患者是否有發(fā)生感染的危險(xiǎn)因素，出現(xiàn)感染能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)和得到合理處理4.活動(dòng)耐力是否增強(qiáng)，日常自理有無不適感護(hù)理評(píng)價(jià)1.通過系統(tǒng)的治療護(hù)理，患者水腫是否減輕，尿量、血尿素氮、肌40告知疾病的進(jìn)展及透析的重要性定期復(fù)診避免感染等各種誘因合理飲食、保證營養(yǎng)積極治療原發(fā)病病情變化及時(shí)就診健康指導(dǎo)告知疾病的進(jìn)展及透析的重要性健康指導(dǎo)41謝謝！謝謝！42慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理慢性腎衰竭病人的醫(yī)療護(hù)理43慢性腎衰：見于各種腎臟疾病的晚期，由于腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電紊亂酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，腎衰竭終末階段又稱尿毒癥。

概述慢性腎衰：概述44BUN與Cr慢性腎功能不全病情分期BUN與Cr慢性腎功能不全病情分期45255075100內(nèi)生肌酐清除率CCr占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)46病因原發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病尿路梗阻性腎病任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，均能引起腎衰病因原發(fā)性腎臟疾病任何能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能者，47病因慢性腎炎

是我國最常見的病因糖尿病腎病是國外最常見的病因病因48臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)49臨床表現(xiàn)早期往往僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀（SCr↑）殘余腎單位不能調(diào)節(jié)適應(yīng)機(jī)體要求時(shí)，出現(xiàn)腎衰癥狀腎衰病變十分復(fù)雜，可累及人體各個(gè)臟器，構(gòu)成尿毒癥表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期50臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀：1、胃腸道：是最早、最常見癥狀厭食（食欲不振最早）惡心、嘔吐、腹脹舌、口腔潰瘍

口腔有尿臭味上消化道出血等臨床表現(xiàn)各系統(tǒng)癥狀：51臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)：貧血：是尿毒癥病人必有的癥狀。

促紅細(xì)胞生成素（EPO）減少為主要原因出血傾向：皮膚、黏膜出血等血小板破壞增多，出血時(shí)間延長等有關(guān)白細(xì)胞異常：減少，趨化、吞噬和殺菌能力減弱

易發(fā)生感染，透析后可改善臨床表現(xiàn)2、血液系統(tǒng)：52臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因1）高血壓：大部分病人有不同程度高血壓

2）心衰：最常見死因，與高血壓、心肌病的形成有關(guān)

3）心包炎：尿素癥毒素沉著所致，胸痛，血性4）動(dòng)脈粥樣硬化：進(jìn)展迅速，主要死因之一

臨床表現(xiàn)3、心血管系統(tǒng)：是腎衰最常見的死因53臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：早期：疲乏、失眠等晚期：周圍神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)）以下肢常見

肢端襪套樣分布的感覺喪失尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。“尿毒癥不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕致不斷活動(dòng)下肢。臨床表現(xiàn)4、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：54臨床表現(xiàn)5、腎性骨病：是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，與缺乏活性維生素D3、營養(yǎng)不良、繼發(fā)甲旁亢等有關(guān)可引起自發(fā)性骨折有癥狀者少見，如骨酸痛、行走不便等

臨床表現(xiàn)5、腎性骨病：是指尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，與缺55臨床表現(xiàn)6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：酸中毒時(shí)呼吸深而長（Kussmaul呼吸）尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對(duì)稱性蝴蝶狀陰影。7、皮膚癥狀：皮膚搔癢、尿素霜沉積、尿毒癥面容8、內(nèi)分泌失調(diào)：臨床表現(xiàn)6、呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：56尿毒癥面容尿毒癥面容57臨床表現(xiàn)9、代謝失調(diào)及其他：脂代謝異常：TC正常TG、LDL、VLDL升高高尿酸血癥：GFR<20，對(duì)尿酸的清除受損發(fā)生痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的少見

體溫過低：基礎(chǔ)代謝率常降低（低于正常人約1℃）

糖代謝異常：空腹血糖正?；蜉p度升高

臨床表現(xiàn)9、代謝失調(diào)及其他：58痛風(fēng)結(jié)節(jié)痛風(fēng)結(jié)節(jié)59實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)血紅蛋白<80g/L，終末期降至20-30g/L2.尿液檢查

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.血常規(guī)60實(shí)驗(yàn)室及其他檢查3.血生化低鈉和鈉潴留，高鉀或低鉀，代謝性酸中毒，

低鈣高磷血癥（尿毒癥的特征性電解質(zhì)紊亂）

血肌酐、尿素氮增高4.腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查61六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療控制感染；解除尿路梗阻；糾正心力衰竭和水電解質(zhì)紊亂等。延緩慢腎衰的發(fā)展1.飲食治療2.必需氨基酸的應(yīng)用3.控制全身性或腎小球高壓力（ACEI、ARB）

低蛋白飲食可減輕癥狀和延緩腎功能惡化六、治療要點(diǎn)病因和加重因素的治療62六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鈣磷平衡：口服活性維生素D3、葡萄糖酸鈣、碳酸鈣（限磷）。

維持水鈉平衡：

水腫、高血壓：限鹽（＜3g/d）、限水：補(bǔ)液量（前一日尿量加400－700ml）。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療63六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)：

維持鉀平衡：

低鉀：口服K＋鹽或含K＋食物。

高鉀：限制K＋鹽攝入、葡萄糖酸鈣20ml或

NaHCO3100ml靜推、透析。

糾正代謝性酸中毒：口服或靜注NaHCO3，注意補(bǔ)鈣。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療64六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：

高脂血癥

低脂飲食，藥物治療。

高血壓

限鹽限水＋利尿劑（主要）

其他首選ACEI

CCB、?受體阻滯劑、透析。六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療65六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

心血管系統(tǒng)：透析心包穿刺切開引流限鹽限水利尿劑、血管擴(kuò)張劑洋地黃透析尿毒癥性心包炎心力衰竭六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療透析尿毒癥性心包炎心力衰竭66六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療

血液系統(tǒng)：

貧血：促紅細(xì)胞生成素（腎衰性貧血）對(duì)癥治療

腎性骨病：活性vitD3（骨化三醇）、甲狀旁腺次全切除。對(duì)癥治療

消化系統(tǒng)：嗎丁啉、西沙比利、西咪替丁。

六、治療要點(diǎn)對(duì)癥治療67六、治療要點(diǎn)感染應(yīng)用敏感且腎毒性小的抗生素。

透析血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植嚴(yán)格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。六、治療要點(diǎn)感染681.體液過多2.營養(yǎng)失調(diào)：蛋白攝入不足、消化功能紊亂3.有感染的危險(xiǎn)：WBC功能異常等4.活動(dòng)無耐力：貧血、心臟病變護(hù)理診斷1.體液過多護(hù)理診斷691.水腫減輕或消退，腎功能改善2.能攝入足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)3.知道引起感染的危險(xiǎn)因素和預(yù)防感染的措施，無感染發(fā)生4.活動(dòng)耐力增強(qiáng)護(hù)理目標(biāo)1.水腫減輕或消退，腎功能改善護(hù)理目標(biāo)70一、一般護(hù)理

1.合理安排休息臥床為主，適當(dāng)活動(dòng)、防壓瘡、靜脈血栓等的形成2.護(hù)理操作集中進(jìn)行，避免患者過度勞累3.指導(dǎo)病人合理安排活動(dòng)護(hù)理措施一、一般護(hù)理護(hù)理措施71

高熱量、富含維生素、低蛋白易消化1.供給富含必需氨基酸的高生物價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白

根據(jù)GFR調(diào)節(jié)攝入量2.高熱量：30kcal/kg.d

護(hù)理措施二、飲食護(hù)理高熱量、富含維生素、低蛋白易消化護(hù)理措施二、飲食護(hù)理72

3.高鉀血癥，嚴(yán)格限制鉀的攝入4.其它補(bǔ)充鈣、鐵、維生素維生素C、維生素B族和葉酸的攝取低磷飲食＜600mg/d護(hù)理措施二、飲食護(hù)理護(hù)理措施二、飲食護(hù)理73限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整

GFR10～20：0.6g/kg.d

5～10：0.4g/kg.d

<5：0.3g/kg.d

＞20：加5g/d

盡量減少植物蛋白攝入護(hù)理措施二、飲食護(hù)理限制蛋白飲食:蛋白入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整